Vol ou hypocondrie

Introduction La démence associée à la maladie d'Alzheimer peut entraîner une persécution des délires, du vol ou des présomptions de délire. La démence dans la maladie d'Alzheimer est une maladie dégénérative neurologique dégénérative progressive. Sur le plan clinique, il se caractérise par des troubles de la mémoire, l'aphasie, une mauvaise utilisation, une perte de reconnaissance, une déficience visuelle, un dysfonctionnement de l'exécutif, ainsi que des modifications de la personnalité et du comportement, telles que la démence de la personnalité. Dans le passé, les personnes âgées de 65 ans étaient appelées démences préséniles, et après 65 ans, elles étaient appelées démences séniles. Les principales modifications pathologiques de cette maladie sont latrophie corticale cérébrale, la neurofibrose et la dégénérescence des cellules nerveuses cérébrales et des plaques séniles, qui sont des maladies courantes chez les personnes âgées.

Cause

(1) Causes de la maladie

D'après les données épidémiologiques existantes, la DA peut constituer un groupe hétérogène de maladies qui se manifestent sous divers facteurs, notamment des facteurs biologiques et psychosociaux. Bien que la neuropathologie de la MA, en particulier la recherche en biologie moléculaire, ait beaucoup progressé, ce qui jette des bases pour létude de la physiopathologie et de létiologie de la MA, elle en est encore au stade exploratoire et létiologie de la MA est loin dêtre élucidée. Des études épidémiologiques ont analysé les facteurs de risque de la MA, en fournissant des indices permettant de déterminer la cause, mais les facteurs de risque ne sont pas la cause. D'après les recherches actuelles, il existe plus de 30 facteurs et hypothèses possibles de la maladie d'Alzheimer, tels que antécédents familiaux, traumatisme crânien chez une femme, faible niveau d'instruction, maladie de la thyroïde, âge maternel trop élevé ou trop bas et infection virale. La discussion de différents aspects dune même question peut être correcte et ne pas sexclure mutuellement. D'après les recherches actuelles, il peut y avoir différentes raisons à la MA. Les facteurs suivants sont liés à la pathogenèse de cette maladie:

Histoire familiale

La plupart des études épidémiologiques suggèrent que les antécédents familiaux sont un facteur de risque de la MA. Chez certains patients, les membres de la famille atteints de la même maladie sont plus nombreux que la population en général et le risque de maladie congénitale est également accru. D'autres études génétiques ont confirmé que la maladie pourrait être causée par des gènes autosomiques dominants. Récemment, grâce à des études de cartographie des gènes, il a été découvert que le gène pathogène de l'amyloïde dans le cerveau se situe sur le chromosome 21. On peut voir que la démence est liée à l'hérédité, mais il est difficile de déterminer l'ampleur de l'effet génétique. En raison de l'apparition tardive de la maladie d'Alzheimer, il n'y a pas de rapports de jumeaux basés sur la population en général. La même prévalence rapportée dans un petit nombre d'études de jumeaux âgés à un seul ovaire (MT) n'est pas très élevée. La plupart des rapports suggèrent l'existence d'un phénomène de regroupement familial dans la maladie d'Alzheimer et la relation entre la maladie d'Alzheimer et les antécédents familiaux positifs de parents au premier degré est également très positive.

Selon les données disponibles, dans huit études cas-témoins, la DA était associée à des antécédents de démence chez des parents au premier degré et aucune association n'était retrouvée dans l'autre. Une nouvelle analyse de 11 études cas-témoins menées en Europe a montré que si au moins un parent au premier degré était atteint de démence, le risque de démence était plus de trois fois supérieur. L'étude de la fréquence de distribution du génotype de l'apolipoprotéine E (Apo E) dans la population renforce la pathogenèse des facteurs génétiques de la MA. L'allèle Apo E 4 s'est révélé être un facteur de risque important pour la MA. La fréquence du gène Apo E 4 était significativement augmentée à la fois chez les familles et chez les sporadiques. La fréquence du gène Apo E 4 chez les patients AD reconnus par l'autopsie est d'environ 40%, contre environ 16% dans la population de contrôle normale, et le risque de MA avec un allèle 4 est deux à trois fois supérieur à celui de la population générale. Le risque de porter deux allèles 4 est environ huit fois supérieur à celui de la population en général. Il est maintenant clair que l'allèle Apo E4 n'est pas un facteur nécessaire dans la pathogenèse de la MA et son effet prédictif sur la pathogenèse de la MA reste à confirmer par des études prospectives. L'analyse de l'auteur peut être associée à la collecte de la maladie d'Alzheimer à apparition tardive, suggérant que le regroupement familial pourrait constituer un facteur de risque important pour la maladie d'Alzheimer à l'apparition précoce. Cependant, cette interprétation des résultats positifs doit être prudente et lagrégation familiale nest pas un véritable facteur génétique. Ainsi, les facteurs génétiques ne sont pas le seul facteur dans la pathogenèse de la MA.

2. Quelques maladies physiques

Telles que les maladies de la thyroïde, les maladies du système immunitaire, l'épilepsie, la migraine, etc., ont été étudiées en tant que facteur de risque de la MA. Chez les patients ayant des antécédents d'hypothyroïdie, le risque relatif de développer une MA est de 2,3. Avant l'apparition de la maladie d'Alzheimer, il y avait des crises convulsives (le risque relatif était de 1,6). Les antécédents de migraine ou de mal de tête grave nont rien à voir avec la MA. De nombreuses études ont montré que les antécédents de dépression, notamment ceux de personnes âgées, constituent un facteur de risque de MA. Une étude cas-témoins récente suggère que d'autres troubles fonctionnels, tels que la schizophrénie et la psychose paranoïde, sont associés à la dépression. Une comparaison des antécédents d'infections du système nerveux central, tels qu'une encéphalite, une méningite, une infection par le virus de l'herpès et des antécédents d'exposition au bétail et des antécédents de consommation d'animaux par des animaux n'a pas permis de démontrer que ces facteurs étaient associés à la MA. Les produits chimiques étudiés comme facteurs de risque de la MA comprennent les sels de métaux lourds, les solvants organiques, les pesticides et les produits pharmaceutiques. Le rôle de l'aluminium est un sujet de préoccupation, car les expériences sur les animaux ont montré que les sels d'aluminium avaient un impact sur l'apprentissage et la mémoire, et des études épidémiologiques suggèrent que la prévalence de la démence est liée à la quantité d'aluminium contenue dans l'eau de boisson. Selon les résultats préliminaires d'une étude sur la prévalence de la démence en France, Michel et ses collaborateurs ont indiqué que l'aluminium était un facteur de risque de MA, mais une analyse plus poussée a démenti ce résultat. Flaten et ses collaborateurs (1990) ont signalé que la présence de l'aluminium dans l'eau potable était associée à la démence. Depuis lors, plusieurs études n'ont pas permis de confirmer que l'aluminium était un facteur de risque de la MA. Des études cas-témoins portant sur des personnes ayant déjà été exposées aux métaux lourds, notamment à l'aluminium, n'ont révélé aucun métal lourd associé à la maladie d'Alzheimer. Cela peut être dû à l'accumulation de neurotoxines telles que l'aluminium ou le silicium dans le corps, ce qui accélère le processus de vieillissement. Cependant, bien que laluminium soit une substance neurotoxique, il na pas été considéré comme un facteur de risque de MA dans les études existantes. Il a été rapporté que le tabagisme n'est pas un facteur de risque pour la MA, mais protège plutôt la MA. Et certains auteurs n'ont pas trouvé la relation entre les deux. Les fumeurs souffrant moins de DA peuvent être dus à leur courte espérance de vie et mourront sils sont âgés.

3. Niveau d'éducation

De plus en plus de rapports font état du faible niveau d'éducation et de la prévalence accrue de la démence. Shanghai a rapporté que la prévalence de la démence et de la DA était de 6,9% et que l'âge scolaire était de 1,2% supérieur à 6 ans. Une récente enquête épidémiologique italienne présente des résultats similaires. Cependant, dans une étude cas-témoin japonaise, aucune association n'a été trouvée entre les niveaux d'éducation et les sous-types de démence et / ou de démence. Il n'y a pas d'explication raisonnable à cela. Certains spécialistes pensent que cela est dû à des erreurs systématiques. Étant donné que la plupart des études épidémiologiques utilisent un test de dépistage en deux étapes, un test de diagnostic est effectué sur les patients séropositifs pour le dépistage, de sorte que les personnes faiblement analphabètes ou peu éduquées peuvent obtenir des scores faibles au test de dépistage et une saisie facile du diagnostic. Le stade de l'examen sexuel est diagnostiqué comme une démence, ce qui augmente la prévalence. En fait, ces personnes peuvent ne pas avoir de déclin cognitif du tout. On pense que cela est dû aux caractéristiques biologiques de l'analphabète lui-même, et non à l'éducation, et que l'éducation est liée à la situation socio-économique, ce qui complique encore la situation. Cependant, Zhang Mingyuan et ses collaborateurs (1990) ont utilisé différentes valeurs seuils de dépistage en fonction des différents niveaux d'éducation des sujets de dépistage lors du dépistage afin d'éviter de telles erreurs systématiques, de sorte que la prévalence de la démence demeurait élevée chez les personnes peu scolarisées. Plusieurs études ont confirmé ce résultat depuis lors. Le faible niveau d'éducation et l'étiologie de la maladie d'Alzheimer ne sont toujours pas clairs, ce qui pourrait s'expliquer par le fait que l'éducation et la formation précoces ont favorisé le développement des synapses corticales, augmenté le nombre de synapses et augmenté la «réserve cérébrale», retardant ainsi la démence. Temps de diagnostic. Certaines observations cliniques corroborent cette hypothèse: par exemple, les patients présentant une AD élevée peuvent conserver certaines fonctions cognitives, même à un stade avancé, et leur durée du diagnostic à la mort est relativement courte. Une faible scolarité a une relation similaire avec la démence vasculaire et d'autres démences secondaires.

4. Traumatisme crânien

Traumatisme crânien fait référence à un traumatisme crânien avec perturbation consciente. Un traumatisme cérébral a été signalé comme facteur de risque de MA. Sur les 12 études cas-témoins, 3 étaient significativement associées 4, AD avait plus d'antécédents traumatiques que le groupe témoin, mais il n'y avait pas de signification statistique, et les 5 autres n'ont trouvé aucune association. Cependant, une étude de suivi récente sur une lésion cérébrale grave a suscité plus d'intérêt. Robert et ses collaborateurs ont suivi le suivi moyen des patients présentant une lésion cérébrale traumatique grave pendant 25 ans, de sorte qu'environ un tiers des patients présentaient un dépôt de type amyloïde semblable à celui de la MA dans le tissu cérébral. Des études cliniques et épidémiologiques suggèrent que des lésions cérébrales graves pourraient être lune des causes de certaines AD. Selon les données actuelles, le traumatisme crânien pourrait constituer un facteur de risque de MA, mais ce nest pas certain.

5. L'âge de la mère est trop élevé ou trop bas (plus de 40 ans ou moins de 20 ans)

En raison du syndrome de Down (DS), il peut s'agir d'un facteur de risque de MA, et le risque de DS augmente avec l'âge de la mère. Il y a eu 9 études cas-témoins, dont certaines étaient liées, certaines différentes, mais non statistiquement significatives, ou aucune, et certaines n'étaient considérées que comme des facteurs de risque pour une DA sporadique.

6. Autre

L'échec progressif du système immunitaire, une détoxification avec facultés affaiblies et une infection à lentivirus, ainsi que des facteurs sociaux et psychologiques tels que le veuvage, l'isolement, des difficultés économiques et des bosses peuvent être la cause de la maladie.

(deux) pathogenèse

Facteur génétique

La DS présente des modifications pathologiques similaires dans la MA. Si la DS a un taux de MA d'environ 100% chez l'adulte, il est connu que le gène pathogène de la DS est situé sur le chromosome 21, ce qui présente un grand intérêt pour la recherche sur la génétique de la MA. Cependant, l'étude de la génétique de la MA est difficile: la plupart des chercheurs ont constaté que le risque de MA chez les patients de familles comptant un membre de la famille était environ 3 à 4 fois plus élevé que celui de la population en général. St. George-Hyslop et al. (1989) ont examiné les données de recherche sur la famille AD et ont constaté que les membres de la famille couraient un risque d'AD, 14,4% pour les parents et 3,8% à 13,9% pour les frères et surs. En utilisant une analyse statistique sur la durée de vie, le risque de MA chez les parents au premier degré de FAD atteignait 50%, tandis que celui dans le groupe témoin n'était que de 10%. Ces données confirment certains FAD à début précoce, qui sont un groupe de transmission autosomique dominante dominante liée à l'âge; Il existe une famille exclusivement féminine, ce qui est rare pour exclure l'héritage lié à l'X, et la plupart des cas sporadiques peuvent être le résultat d'interactions entre la susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux.

Létude des jumeaux est une méthode importante de recherche en génétique clinique: Kallman (1956) a étudié 108 paires de jumeaux porteurs du même taux de maladie, 42,8% pour les jumeaux ovales simples et 8% pour les jumeaux ovales jumeaux. En raison de la grande différence d'âge entre l'occurrence de certains jumeaux simple ovale et jumeau ovale, des jumeaux atteints de maladies différentes peuvent être identiques par la suite. Par conséquent, on estime que lincidence des jumeaux monozygotes et jumeaux est denviron 40%, cest-à-dire quun des jumeaux est atteint de MA et que lautre a 40% de chances dêtre atteint de MA, mais le frère ou la soeur sera peut-être beaucoup plus tard. .

Le développement de la technologie de la génétique moléculaire a fourni de larges perspectives pour l'étiologie de la MA. On sait actuellement que les points de degré génétiques associés à la MA en ont au moins quatre: les locus de la MA à début précoce sont situés sur les chromosomes nos 1, 14 et 1, respectivement. Les gènes pathogènes possibles correspondants sont les gènes APP, S182 et STM-2. Le locus AD de type retardé est situé sur le chromosome 19 et le gène pathogène possible est le gène de l'apolipoprotéine E (Apo E). Cela suggère l'hétérogénéité de l'héritage de la maladie d'Alzheimer, c'est-à-dire que différents changements dans l'ADN entraînent les mêmes manifestations cliniques, ou que les génotypes sont différents et que les phénotypes sont identiques, comme suit:

(1) AD précoce: la plupart des nouvelles données proviennent détudes rares précoces, détudes sur les antécédents familiaux dAD ou de patients atteints de DS. Des progrès considérables ont été réalisés dans l'étude des gènes de la maladie associés à la maladie d'Alzheimer, et des mutations de trois gènes ont été associées à la maladie d'Alzheimer familiale autosomique dominante précoce. La mutation du gène APP sur le chromosome 21 est adjacente à la séquence bêta-amyloïde. L'APP est une protéine transmembranaire située sur la membrane cellulaire, le complexe de Golgi et les vésicules, et la bêta-amyloïde est partiellement située dans la membrane et partiellement à l'extérieur de la membrane. Chez des souris transgéniques et en culture cellulaire, l'expression mutée de l'APP a entraîné une production accrue de bêta-amyloïde et une production réduite d'APPP. La bêta-amyloïde élevée favorise la formation de plaques séniles et est associée à sa toxicité. Dans la transmutation neuronale causée par la mutation de l'APP, la diminution du niveau de SAPP peut jouer un rôle important, car celle-ci peut favoriser la survie des neurones et augmenter leur plasticité, ainsi que protéger les neurones des substances excitotoxiques et des dommages oxydatifs. La plupart des formes précoces de la maladie d'Alzheimer familiale ne sont pas causées par des mutations de l'APP. Les deux autres facteurs associés à la MA familiale précoce sont les gènes préséniline 1 et préséniline 2 (PS1, PS2). PS-1 est situé sur le chromosome 14 et PS-2 sur le chromosome 1. Les expressions PS-1 et PS-2 sont également des protéines transmembranaires situées sur le réticulum endoplasmique des neurones du cerveau. Des cultures cellulaires exprimant de la préséniline et des souris transgéniques ont montré que les mutations de la préséniline augmentent la production de bêta-amyloïde et augmentent la sensibilité neuronale aux dommages métaboliques et oxydatifs. L'activité pathogène provoquée par des mutations du gène de la préséniline peut inclure une perturbation de la régulation de Ca2 dans le réticulum endoplasmique.

(1987) 48 cas et 54 cas sur 8 générations, 20 cas sur 6 et 4 cas à dominance autosomique sur 23 cas et 1 gène de l'APP: St.George-Hyslop et al. Les familles de FAD génétiquement riches en graisse ont été analysées par liaison avec la sonde à ADN de chromosome 2l. Le locus AD de type précoce était localisé dans le chromosome 21q11.2-21q22.2 du chromosome 21. Schellenberg (1991) a mesuré le bras long du chromosome 21, le score de lod, le log de l'impair du couplage n'était que dans une AD précoce, alors que D21S13, D21S16 et D21S110 ont montré de petites valeurs positives, le reste étant négatif. Valeur. Il est suggéré que certains sous-groupes de la DA début précoce sont liés au chromosome 21 et que certaines localisations ne sont pas entièrement comprises.

Le A4 de SP est composé de 39 à 43 acides aminés codés par le gène APP.L'analyse de liaison localise également ce gène dans la région 21q11.2-21q22.2, ce qui suggère que le gène APP pourrait être impliqué dans la pathogenèse de la MA. Le gène APP contient 18 exons Au cours de la transcription, les colleurs APP770, APP751 et APP695 codant pour les acides aminés 770, 751 et 695 sont générés par épissage alternatif des 7ème, 8ème et 15ème exons. La bêta-amyloïde est les 16 et 17 exons du gène APP.

La mutation fait référence à une mutation dans une séquence de gènes et les changements structurels entraînent des anomalies de fonctionnement, affectant la qualité et la quantité de la protéine qu'elle exprime. Certaines des mutations consistent en une délétion partielle ou totale du gène, et d'autres sont dues à l'insertion de la séquence d'ADN étrangère, l'insertion a lieu dans l'exon et les modifications du code génétique, entraînant une modification importante de la séquence de la protéine. La mutation du gène APP la plus ancienne découverte s'est produite dans le 693ème codon de l'exon 17, correspondant au 22ème acide aminé de l'amyloïde, du glutamate à la glutamine. Plus tard, dans la deuxième famille AD de type précoce, une mutation du codon 717 de la valine en glycine a été découverte. Les mutations du gène APP ci-dessus sont localisées dans la région A4 ou dans des régions adjacentes, ce qui suggère que cette mutation du gène pourrait être liée à la formation de A4 et à la pathogenèse de la maladie d'Alzheimer. Cependant, la mutation du gène APP du 21ème chromosome n'a été observée que chez 2% à 3% des quelques patients atteints de FAD, et la plupart des FAD et des DA tardifs n'ont pas observé cette mutation.

Locus du chromosome 214 et gènes AD3, S182: Depuis la découverte de certaines mutations de type précoce de la famille des AD de type AD en 1991, les scientifiques s'efforcent de trouver d'autres gènes apparentés dans la MA. En utilisant une analyse de liaison de marqueur de polymorphisme en répétition tandem courte, il a été trouvé qu'un autre locus pathogène d'une AD précoce était situé dans la région 14q24.3 du bras long du chromosome 14. Le logarithme de l'avantage de liaison obtenu par les neuf familles est Z = 9,01 (Z> 3 est chaîné). Jusqu'à présent, 11 familles précoces ont découvert que la DA de type précoce était liée au chromosome 14. Des gènes apparentés (AD3 et S182, différents chercheurs peuvent utiliser des noms différents pour le même gène) ont été clonés et sont des gènes autosomiques dominants dont les mutations pourraient être à l'origine de 70% à 80% des AD précoces.

Locus du chromosome 31 et gène STM2 ou E5-1: L'analyse de la séquence de toute la région codante du gène STM2 du chromosome 1 a été réalisée sur 4 patients de la famille VG (Valga German), ce qui a entraîné une mutation du nucléoside 141, codon L'acide est muté par A T (AAC ATC), c'est-à-dire N141 I. Ce gène s'appelle le gène STM2 ou E5-1. Les gènes STM2 / E5-1 et S182 situés sur le chromosome 14 codent des protéines transmembranaires, qui sont toutes autosomiques dominantes. Dans la structure moléculaire, il existe une forte homologie dans le site de la mutation, qui peut appartenir à une famille de gènes. Le gène AD du chromosome 14 est appelé gène S182 de la préséniline-2 (PS-2). De 80% à 80% de la DA précoce est causée par la mutation de ce gène. Le gène AD sur le chromosome 1 est appelé gène Presenilin-2 (PS-2), et STM2 / E5-1 est associé à un petit sous-groupe de VG dans l'AD précoce. La découverte de la préséniline est une percée majeure dans le domaine de la recherche sur la MA parmi ces dernières années et est devenue un point chaud de la recherche sur la MA.

(2) AD d'apparition tardive: locus du chromosome 19 et gène de l'apolipoprotéine (Apo E.) Dans l'AD d'apparition tardive sporadique plus commun, le gène Apo E (Apo E4) est une étude en cours sur la biologie moléculaire et la génétique moléculaire. Point chaud On sait que l'Apo E est une protéine plasmatique associée aux lipides sanguins et constitue un facteur de risque d'hyperlipidémie et d'artériosclérose. Apo E est impliqué dans le métabolisme des lipides dans le cerveau et peut jouer un rôle dans la régénération des lésions du système nerveux périphérique et central.

Dans l'étude génétique de la maladie d'Alzheimer tardive, le gène Apo E s'est révélé être un gène de risque important pour la maladie d'Alzheimer tardive. Le gène Apo E est situé sur le chromosome 19 au site 19q13.2, et lApo E codée est une protéine liée au transport des lipides ayant une masse moléculaire relative de 34 × 103, composée de 299 acides aminés et riche en arginine. C'est l'un des composants des particules de lipoprotéines de basse densité. Dans le cerveau, Apo E est produit par les astrocytes et joue un rôle important dans le transport local des lipides dans les tissus cérébraux, en particulier après une lésion neuronale et une dégénérescence, le métabolisme et la réparation des phospholipides de myéline. Apo E a trois sous-types communs, E2, E3 et E4, qui sont codés par trois allèles complexes 2, 3 et 4, respectivement. La différence entre les sous-types de protéines Apo E 3 ne diffère que par les acides aminés aux positions 112 et 158. Cette différence est due au polymorphisme de base unique du gène Apo E à ces deux positions de codon. Bien que les fréquences de distribution des allèles Apo E soient différentes dans différentes populations, 3 est la plus courante, suivie de 4 et 2 est moins commune. La distribution de fréquence de l'allèle Apo E dans les blancs normaux était la suivante: 2, 8%, 3, 78%, 4, 149%. Selon les rapports, la distribution dans la population Han normale est la suivante: 2, 4%, 3, 83%, 4, 13%. De nombreuses études ont confirmé que la fréquence de l'allèle Apo E4 est significativement élevée dans la MA familiale et sporadique. La fréquence de l'allèle Apo E4 était la plus élevée dans la MA familiale, environ 50%. L'Apo E4 des patients atteints de MA diagnostiqués par autopsie était également élevé, et la fréquence de la MA sporadique était de 24% à 40%. D'autres études ont montré que l'allèle Apo E4 est associé de manière significative à la maladie d'Alzheimer à déclenchement tardif. Le risque d'utiliser la MA avec l'allèle Apo E4 est augmenté et l'âge d'apparition avancé. Il est intéressant de noter que lallèle Apo E2 semble avoir un effet protecteur, et le fait de porter ce gène réduit le risque de maladie et retarde lapparition de la maladie. Le génotype de l'allèle Apo E 4 / 4 présente le risque de maladie le plus élevé, qui peut être multiplié par 4 à 8. Le risque d'individus 2 / 3 est inférieur à celui d'individus 3 / 3 et les individus 2 / 4 et 3 / 3 sont malades. Il n'y a pas de différence significative de risque. L'allèle 4 n'est qu'un facteur de risque, mais le portage de l'allèle 4 ne signifie pas nécessairement que la MA est causée par le diabète. Preuve. Par conséquent, il peut y avoir plusieurs gènes ou d'autres facteurs qui contribuent à l'apparition de la MA.

On a récemment découvert que le gène de l'alpha-1 antichymotrypsine (ACT) pouvait influer sur le risque associé au gène Apo E. Le génotype Apo E était 4 / 4 et le risque d'individus ACT de génotype A / A était significativement accru. Il a également été démontré précédemment que le génotype Apo E pouvait affecter lâge de début des patients atteints de MA avec des mutations APP, et que lâge de début du génotype 4 / 4 était significativement avancé. Le mécanisme par lequel Apo E affecte la pathogenèse de la MA n'est pas certain. En laboratoire, Apo E se lie à la fois à la protéine tau et à la substance bêta-amyloïde. On a émis lhypothèse que lApo E se lie à la bêta amyloïde pour favoriser la formation de plaques séniles et influer sur le métabolisme de la bêta-amyloïde, tandis que lApo EII empêche lhyperphosphorylation de tau et évite la formation de TNF. Jusqu'à présent, plusieurs gènes ont été impliqués dans la pathogenèse de la MA. Cette hétérogénéité génétique de l'étiologie de la MA suggère que cette maladie pourrait ne pas être une maladie, peut-être une collection de plusieurs maladies. Il existe de nombreux gènes dits à risque associés à la maladie d'Alzheimer à début tardif, tels que le gène ACT, le gène de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE), le gène de la 2-macroglobuline (a2M), le gène du transporteur 5-HT, le gène mitochondrial, etc. Le rôle de ces gènes n'a pas encore été élucidé.

Des mutations du gène de la protéine tau peuvent provoquer une démence frontotemporale familiale, mais jusqu'à présent, il n'a pas été démontré que la MA avait une mutation de la protéine tau. La maladie de Creutzfeldt-Jacob (MCJ), ou encéphalopathie spongiforme humaine, est une forme rare de démence. L'incidence annuelle de la MCJ est d'environ un sur un million, ce qui peut être divisé en deux catégories: héréditaire et acquise, et la MCJ héréditaire représente entre 5% et 10%. La MCJ héréditaire est causée à 70% par une mutation de 100 K du gène PRNP.

Ce qui précède montre que Apo E4 a la fréquence la plus élevée au Nigeria, suivi du Soudan et que la population chinoise (Beijing) a la fréquence la plus faible, soit 4.

Environ les 2/3 des patients AD ont au moins un allèle Apo E4 et deux patients génétiquement deux allèles Apo E4 ont la possibilité de développer une AD avec deux allèles Apo E3 ou Apo E2. 8 fois. On estime qu'un quart de la population mondiale est un allèle Apo E4 hétérozygote. Les 2% à 3% restants sont homozygotes et le risque de développer une MA chez les homozygotes atteint 90%. Le gène Apo F4 permet non seulement de prédire qui peut être atteint de la maladie d'Alzheimer, mais a également un effet sur la dose, qui se manifeste par l'âge du début. Corder et ses collaborateurs (1994) ont signalé un groupe de généalogies AD de type retardé avec une copie supplémentaire du gène 4. L'âge d'apparition de la MA est de 7 à 9 ans plus tôt. L'âge moyen d'apparition du gène 4 était de 84,3 ans, 75% pour un gène E4 et 68,4 ans pour deux patients.

Le gène Apo E a été détecté chez 1 000 personnes âgées (âge moyen 85 ans) atteintes de multiples maladies.La fréquence du gène Apo E4 était significativement corrélée à la diminution des scores au test cognitif MMSE. Le risque relatif des scores aux tests cognitifs était significativement affecté par la dose du gène Apo E4. Bien que l'Apo E soit un facteur de risque d'hyperlipidémie et d'artériosclérose, la dose du gène Apo E4 n'augmente pas le risque relatif de maladie cérébrovasculaire, alors que le risque de démence associée à une maladie cérébrovasculaire avec l'allèle Apo E4 augmente. Les auteurs ont également observé leffet du gène Aoo E sur le déclin cognitif chez certains patients: ceux avec lallèle Apo E4 présentaient un score au MMSE beaucoup plus bas que ceux ne présentant pas Apo E4 à 6 mois de suivi.

Cependant, certains centenaires porteurs du gène Apo E4 ne souffrent pas de démence et environ 40% des patients atteints de la maladie d'Alzheimer n'ont pas l'allèle 4. De plus, le suivi des gènes contenant Apo E4 n'a pas été atteint pendant 20 ans, de sorte que, selon les données actuelles, le gène Apo E4 pourrait n'être qu'un facteur de risque pour la MA et non la cause de la MA. À l'instar des maladies polygéniques telles que les maladies coronariennes et les tumeurs, les facteurs environnementaux peuvent déclencher l'activation ou la mutation de gènes.

En résumé, les données disponibles indiquent que les loci AD précoces se situent sur les chromosomes 21, 14 et 1, respectivement, et que les gènes correspondants sont APP (liée à la formation de A4), S182 (préséniline-1, 70% à 80% de lAD précoce). Mutations génétiques causées) et STM2 / E5-1 (la préséniline-2 est associée à lAD précoce de VG). Le locus AD de type retardé est situé sur le chromosome 19 et le gène correspondant est Apo E. En résumé, la MA a une hétérogénéité génétique, indiquant qu'elle ne peut pas être un héritage d'un gène unique, mais peut être une interaction de facteurs génétiques et environnementaux, est un désordre multigénique. La transmission génétique ne peut expliquer la plupart des cas de MA dans la population générale.

2. Cytosquelette et synapse

Les cellules neuronales et les cellules gliales de la démence sénile présentent des modifications structurelles. Ces changements incluent la mort des cellules nerveuses, la contraction et l'enflure dendritiques, la réduction de la synapse et les réponses des cellules gliales. Les voies de signalisation cellulaire qui contrôlent la croissance et l'activité des cellules changent également. Le cytosquelette contient de nombreuses tailles différentes de polymères et de composants protéiques. Le polymère est divisé en microfilaments (6 nm de diamètre) composés d'actine et de filaments moyens (10-15 nm de diamètre) constitués d'une ou de plusieurs protéines spéciales du filament, différentes dans différentes cellules (par exemple dans les neurones). Protéine de neurofilament et fibrine gliale dans les astrocytes; microtubules (25 nm de diamètre) composés de tubuline. Outre les protéines filamenteuses qui forment le cytosquelette, les cellules possèdent également des protéines qui se lient au cytosquelette, lesquelles régulent la polymérisation et la dépolymérisation des protéines de neurofilaments. Les neurones expriment plusieurs protéines liées aux microtubules (MAP) qui sont réparties dans différentes parties d'une structure cellulaire complexe: par exemple, MAP-2 est présente dans les dendrites et non dans les axones, et tau est présente dans les axones. Pas dans les dendrites.

Au cours du vieillissement normal, il n'y a pas de changement significatif dans la teneur en protéines du cytosquelette (telles que les protéines de microtubules, d'actine et de neurofilament), mais la disposition du cytosquelette et les modifications post-traductionnelles des protéines du cytosquelette ont changé, par exemple, certains cerveaux. Le niveau de phosphorylation de la protéine tau est augmenté, en particulier dans les domaines liés à l'apprentissage et à la mémoire (tels que l'hippocampe et la base du cerveau antérieur). En outre, dans certains neurones, l'hydrolyse des protéines cytosquelettiques régulées par le calcium, telles que MAP-2 et la spectrine, augmente, ainsi que la protéine acide fibrillaire gliale. Plusieurs types danalyses de différentes synapses chez les rongeurs et les humains ont révélé que le nombre de synapses dans certaines régions du cerveau diminuait au cours du vieillissement, mais laugmentation du volume synaptique pouvait compenser cette réduction, et les synapses pouvaient avoir Reconstruction. "

Un changement neuropathologique important dans la MA, NFT, est le dépôt de protéines insolubles dans les neurones des systèmes corticaux et limbiques. Au microscope électronique, la protéine enchevêtrée est une hélice à double brin (PHF). Le PHF est étroitement couplé latéralement et hautement insoluble. Le composant principal de la double hélice est la protéine tau hautement phosphorylée. La protéine tau a une masse moléculaire relative de 50 000 à 60 000 et est une protéine se liant aux microtubules. Le gène codant pour cette protéine est situé sur le bras long du chromosome 17. La protéine tau joue un rôle important dans le maintien de la stabilité des microtubules dans les axones neuronaux, qui sont impliqués dans le transport de substances dans le neurone. Une caractéristique importante de la séquence d'acides aminés de la protéine tau est la séquence de 3 ou 4 séquences répétées C-terminales, qui forment le site de liaison aux microtubules. Après hyperphosphorylation de la protéine tau, sa fonction de liaison aux microtubules est affectée, ce qui est impliqué dans la formation de NFT, de fils neuronaux et de plaques séniles. On ignore encore comment la protéine tau est phosphorylée et comment elle est étroitement liée latéralement pour devenir très insoluble. Une activité anormale de la protéine kinase C et des neurones glutamatergiques peut être associée à une hyperphosphorylation de tau.

NFT est une accumulation filamenteuse de protéine tau formée dans le cytoplasme neuronal dégénéré. Le nombre de microtubules dans les neurones enchevêtrés est réduit et la configuration des protéines de liaison aux microtubules telles que MAP-2 et tau est souvent modifiée dans les cellules. La protéine tau est hyperphosphorylée dans NFT, probablement en raison d'une diminution de la déphosphorylation ou d'une oxydation directe des lipides et d'une modification de la liaison covalente d'un produit de peroxydation tel que le 4-hydroxynonénal en raison de modifications de l'activité de la phosphorylase.

La réduction de la synapse est lune des caractéristiques de la MA. Que la réduction synaptique ait lieu avant la mort cellulaire est incertain, mais il est certainement associé à une dégénérescence neuronale et à la mort. Il est de plus en plus évident qu'un empoisonnement par excitation dans les synapses peut conduire à une dégradation synaptique, pouvant entraîner la mort de cellules neuronales. L'accumulation de récepteurs du glutamate dans la membrane postsynaptique des dendrites de la moelle épinière est nettement accrue, ce qui indique un afflux important de Ca2 dans la transmission synaptique physiologique normale. Les modifications biochimiques associées au vieillissement (telles que l'augmentation de l'énergie et des niveaux d'oxydation des neurones) et les modifications biochimiques associées aux maladies (telles que l'amyloïde dans la MA) peuvent rendre les synapses sensibles à l'excitotoxicité.

3. Neurotransmetteurs du système nerveux central

Afin d'explorer la pathogenèse de la MA, le système nerveux central des patients atteints de MA a été étudié en profondeur. Ach (acétylcholine) agit comme neurotransmetteur dans certains neurones du cerveau et de la moelle épinière. La voie neuronale cholinergique des neurones du cerveau antérieur basal est liée à un large éventail de régions corticales et d'hippocampe, qui sont étroitement liées à l'apprentissage et à la mémoire. Depuis les années 1990, la concentration de neurotransmetteurs, le nombre de récepteurs et de neurotransmetteurs synthase dans le cerveau atteint de la maladie d'Alzheimer sont devenus le centre des recherches sur la maladie d'Alzheimer. Il a été bien établi que de nombreux neurotransmetteurs ou tempéraments importants sont largement perdus, en particulier dans le cortex cérébral et l'hippocampe. On pense généralement que la perte de mémoire par le symptôme principal de la MA est causée par la perte dacétylcholine, hypothèse de la fonction de la choline par la MA. Selon:

Dégénérescence et perte de neurones cholinergiques nbM étendus chez les patients atteints de D1AD;

2 Chez des centaines de patients atteints d'une MA confirmée, le taux d'acétylcholine et de sa synthase, la choline acétyltransférase (ChAT) dans le cerveau est faible et, dans certaines régions du cerveau, la ChAT peut être réduite à 30% du taux normal. La ChAT est localisée dans les neurones cholinergiques et est considérée comme un marqueur des neurones cholinergiques. Son activité est diminuée, ce qui indique une perte de neurones cholinergiques. Bien que l'activité de la ChAT diminue avec l'âge, la diminution de la MA est la plus significative. Il a été rapporté que la réduction de la ChAT est fortement corrélée à la perte de neurones cholinergiques et quelle est également associée à la fonction cognitive prénatale et à des modifications pathologiques du cerveau chez les patients atteints de la MA.

3 La scopolamine et latropine sont deux antagonistes des récepteurs cholinergiques muscariniques, ce qui peut provoquer une perte de mémoire et un déclin cognitif chez les jeunes normaux, à linstar de la perte de mémoire chez les patients atteints de MA;

La physostigmine, un inhibiteur de la cholinestérase, ou un agoniste des récepteurs muscariniques, l'arécoline peut inverser la perte de mémoire causée par la scopolamine;

5 Une lésion de nbM de rongeur avec une neurotoxine excitatrice peut provoquer un dysfonctionnement cholinergique chez les animaux, se traduisant par des troubles de l'apprentissage et de la mémoire. Actuellement, l'utilisation de médicaments pour favoriser la neurotransmission afin de compenser le manque de fonction de transmission a fait de grands progrès dans le traitement de la maladie de Parkinson. Par conséquent, il est souhaitable de découvrir des anomalies de neurotransmetteurs dans la MA afin de trouver un traitement efficace.

La plus ancienne découverte est que le système de neurones AD cholinergiques présente des anomalies spécifiques des neurotransmetteurs. Choline acétyltransférase (ChAT) réduite dans le cortex et l'hippocampe. La chAT est contenue dans les expectorations présynaptiques des neurones cholinergiques situés dans le noyau du cerveau antérieur. Le noyau du cerveau antérieur est principalement composé des noyaux gris centraux de Meynert et du noyau septal. Ces dommages neuronaux ont réduit la ChAT, entraînant une diminution de la synthèse de l'Ach dans le cortex et l'hippocampe. Ach est étroitement lié à la mémoire proche et la déficience de la mémoire est la principale manifestation clinique de la MA. Il est intéressant de noter que seuls les neurones cholinergiques castifs ont été endommagés dans la maladie d'Alzheimer et que les neurones cholinergiques situés dans les noyaux gris centraux et la moelle épinière n'étaient pas affectés. Les récepteurs cholinergiques dans le cortex cérébral humain sont principalement des récepteurs M1, représentant environ 80%. Le nombre de récepteurs M1 dans la MA est presque normal, et quelques études ont montré que les récepteurs M2 dans la MA étaient réduits et étaient associés au degré d'endommagement des neurones cholinergiques. Les nombres normaux de récepteurs M1 suggèrent que les anomalies du transmetteur cholinergique dans la MA pourraient être modulées par des mécanismes compensatoires. Certaines personnes pensent que les résultats du nombre de récepteurs peuvent ne pas être fiables, car même si le récepteur est normal, si le second messager de la cellule ne peut pas activer la protéine G, l'information ne peut pas être transmise à la cellule et les neurones ne peuvent pas être activés efficacement.

Le système de transmission cholinergique des patients AD est très dommageable, le transport de la choline, la synthèse et la libération de l'Ach sont réduites, et la liaison du récepteur M cholinergique à la protéine effectrice du GTP est réduite, en particulier l'agoniste du récepteur M active le nerf cortical. La capacité de la protéine de liaison au GrP dans la membrane cellulaire est diminuée. Laugmentation des niveaux de peroxydation lipidique membranaire dans les neurones peut entraîner une altération de la signalisation cholinergique, car lexposition de neurones corticaux en culture à la bêta-amyloïde Fe2 et le produit de peroxydation lipidique 4-hydroxynonénal aboutissent à une réaction cholinergique. La capacité de liaison du récepteur M à la protéine de liaison au GTP Gqll est altérée.

Le stress oxydatif provoque un dysfonctionnement de la dopamine et les radicaux libres oxygénés jouent un rôle majeur dans la pathogenèse de la maladie de Parkinson, mais le rôle du stress oxydatif dans les modifications de la signalisation de la dopamine reste flou. Des dommages liés à l'âge sont présents dans la liaison des récepteurs de la dopamine aux protéines effectrices du GTP. La plupart des patients atteints de MA n'avaient pas de perte évidente de neurones dopaminergiques dans le système nigrostriatal. Quelques études ont montré que les métabolites de la dopamine dans le liquide céphalo-rachidien des patients atteints de MA étaient réduits.

La norépinéphrine et la 5-HT sont les principaux neurotransmetteurs monoaminergiques dans le cerveau. Les neurones norépinéphrines sont principalement situés dans la tache bleue et les neurones 5-HT dans le noyau central. Les deux neurones sont largement projetés dans le cortex cérébral. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs à la norépinéphrine, chacun d'entre eux se liant à une protéine se liant au GTP. Il existe également plusieurs sous-types de récepteurs 5-HT, dont certains se lient au GTP et d'autres constituent des canaux ioniques de ligand. La quantité totale de noradrénaline et la recapture dans le cerveau des patients atteints de la MA ont diminué, le TH de la noradrénaline synthétique a diminué et les neurones de la tache bleue du tronc cérébral ont été perdus. Fait intéressant, la perte de neurones à points bleus est limitée aux neurones qui se projettent sur le cerveau antérieur, tandis que les neurones qui se projettent sur le cervelet et la moelle épinière sont normaux et ne présentent aucun changement pathologique dans la MA. L'ampleur des dommages causés aux neurones à points bleus et le degré de réduction de la noradrénaline ne sont pas liés à l'ampleur du déclin cognitif, mais sont associés aux symptômes émotionnels de la MA. Les neurones du noyau interstitiel des patients atteints de MA sont épuisés et les concentrations de 5-HT et de ses produits métaboliques dans le cortex et le liquide céphalorachidien sont réduites. Des modifications de la 5-HT peuvent être associées à des symptômes psychotiques non cognitifs de la MA, tels que la dépression et un comportement agressif.

Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur dans le cerveau humain. Le glutamate active le récepteur ionotrope, provoquant un influx de Ca2 et de Na. La suractivation du récepteur ionique du glutamate joue un rôle important dans la pathogenèse des accidents vasculaires cérébraux, de la MA, de la maladie de Parkinson et de la maladie de Huntington. À mesure que l'âge augmente, le niveau de récepteurs ionotropes du glutamate diminue, probablement en raison de la dégradation de neurones apparentés. Le rôle de la neurotransmission glutamatergique dans la mort neuronale, les déficits cérébraux liés à l'âge et à la maladie n'est pas bien compris. Le principal neurotransmetteur inhibiteur dans le cerveau humain est l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Dans les maladies neurodégénératives telles que la MA, les taux de glutamate décarboxylase diminuent et les sites de liaison au GABA diminuent. Le mécanisme d'action du système GABA dans diverses démences est actuellement mal compris.

Lésion vasculaire

Comme dautres organes, les vaisseaux sanguins du cerveau sont sujets à lathérosclérose, ce qui rend les vaisseaux sanguins enclins à locclusion et à la rupture, entraînant un accident vasculaire cérébral. C'est la pathogénie la plus importante de la démence vasculaire (DV). Les conséquences les plus courantes de la maladie cérébrovasculaire sont la perte neuronale et les troubles cognitifs. La diminution de la perfusion cérébrale joue un rôle important dans le déclin cognitif. Parmi les principales causes de démence sénile, la DMV occupe la deuxième place. À mesure que l'âge augmente, le débit sanguin cérébral diminue, tandis que le taux métabolique d'oxygène et de glucose diminue. Les changements structurels microvasculaires dans le vieillissement cérébral comprennent lépaississement des boucles de la membrane basale et de lintima de la paroi vasculaire, etc. Les facteurs biochimiques des modifications vasculaires peuvent inclure les dommages et la réponse inflammatoire des cellules endothéliales par les lipoprotéines de basse densité (LDL) oxydées. Les dommages causés aux cellules endothéliales ont une incidence sur le transport du glucose, ce qui permet aux macrophages de traverser facilement la barrière hémato-encéphalique. Lorsque l'âge augmente, la fonction de la barrière hémato-encéphalique est affaiblie, notamment l'amincissement de la paroi capillaire et la diminution du nombre de mitochondries dans les cellules endothéliales, ainsi que la fonction importante de transport des cellules endothéliales. Les dommages dans le cerveau des patients atteints de MA sont plus graves. La destruction vasculaire, en particulier celle des microvaisseaux cérébraux, peut entraîner des lésions neuronales et des troubles cognitifs. Le polymorphisme de l'apolipoprotéine E (Apo E) est associé à un risque accru de MA et d'artériosclérose, et le risque des deux maladies est élevé dans l'allèle 4, avec l'allèle 2. Ensuite, le risque est réduit. Cette association suggère que les modifications des lésions vasculaires jouent un rôle important dans le processus neurodégénératif de la MA.

5. Amyloïde

Les caractéristiques pathologiques de la MA Les plaques liées à l'âge sont des enchevêtrements sphériques consécutifs à une inflammation neuronale, comprenant des axones et des dendrites en dégénérescence, accompagnés par des astrocytes et des microglies. En outre, il contient également une variété de protéases. Le centre des plaques séniles est l'amyloïde bêta, un fragment de protéine précurseur de bêta-amyloïde (APP) contenant de 39 à 43 acides aminés. Des plaques séniles immatures sont observées dans de nombreuses régions du cerveau, et les plaques séniles immatures ont uniquement une bêta-amyloïde, mais pas de réponse neuro-inflammatoire. L'APP est une protéine transmembranaire dont la queue est située dans la cellule et le reste principalement à l'extérieur de la cellule. Le métabolisme normal de lAPP signifie que la-secrtétase clive le site près de la membrane cellulaire et que le site de restriction est situé au centre du fragment bêta de lamyloïde, de sorte que la voie métabolique normale ne produit pas de bêta-amyloïde. Seul un fragment d'APP relativement long, appelé APP soluble (SAPP), est produit, qui a un effet nutritif cellulaire. En outre, il existe deux sites de clivage enzymatique, à savoir les sites -sécrétase et -sécrétase. Le site est situé à l'extérieur du site et le site gamma est situé dans la membrane cellulaire à l'intérieur du site alpha. Ces deux sites ont été digérés pour former une -amyloïde de 39 à 43 acides aminés. Cependant, il nest pas encore possible dexpliquer tous les cas de MA avec le mécanisme ci-dessus Il existe trois mécanismes possibles pour la conversion du métabolisme de lAPP en bêta-amyloïde:

ADAPPAPP;

APPAPP;

APPAPPAD

4-hydroxynonenal4-hydroxynonenalNa -K Ca2 -ATPCa2 (DNA)NFTENFT

()MAD

ADADAPP

ELISAAD2743NakamuraAD(59)ADADMotter4237AD42tau

APPAD

6.

ADtauAD

ADDNARNAMeynertRNARNAADNFTtau

DNAHDADDNA8-DNADNADNAATP

(O2-)(MnSODtCu-Zn-SOD)O2-(H2O)H20Fe2 Cu2 FentonO2-H(peroxynitrite0N00-)(NO2-)O2-NOCa2 NOO2-HONOO-DNA

(30%40%)(DNA)AD

7.

AD3-CDNAADAD()ATP

N-4-(MPTP)ADC-ADADDNAADADAD(4-hydroxynoncnal)

8.

LCa2 NCa2 TCa2 10-8mol()()AD

Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 ATPCa2 ADCa2 (Fe2 )()Ca2

9.

AD--()(AD)AD17-AD

10.

(NGF)(bFGF)(BDNF)(IGF)ADbFGFbFGFBDNFMPTP(PD)bFGFsAPP(AD)Ca2

AD

11.

(1)NFTSPGarruto(1994)NFTstauADtautauAD

(2)AD-(Creutzfeldt-Jacob)ADAD

(3)1059AD87OR1.8(95%32.7)19881990126ICD-10 ADLogistic

(4)ADAD;AD

(5)(excitoxins)N MDA(N-methyl-D-aspartate)Cl-

AD

Chèque

Inspection connexe

CT

70(7375)(31)(1988)363656

CT

1.

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24

2.

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3.

()AD(Boston Naming Test)MMSEWernicke

4.()()

(Prosopaghosia)

5.

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6.

7.

EEGREM

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10.Klüver-Bucy(KBS)

70%KBS()

11.Capgras

30%10%13%40%50%

12.AD

(1)1(13);;;;;EEG;CT/MRI;PET/SPECT/

(2)2(210);;;;;;;EEG;CT/MRI;PET/SPECT/

(3)3(812);;EEG;CT/MRI;PET/SPECT/

AD()

AD

EEG

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WHOICDAPADSMCMACCMD(NINCDS)AD(ADRDA)AD(probable)(possible)(definite)ICD-10AD

CCMD-2-R

1.(Alzheimer)(290;F00)

(1)

(2)

(3)

2.(290.1;F00.0)

65

(Alzheimer)(290.0.290.2;F00.1)

65

3.(Alzheimer)(290.8;F00.2)

4.(Alzheimer)(290.8;F00.9) 3

Diagnostic différentiel

60

1.AD;AD

2.(Benign Senescent ForgetfulnessBSF)(age-associated memory impairmentAAMI);ADAAMIAAMI

AAMI

(1)50

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(3)

(4)

(5)

(6)1h(Crook TBartus RTFerris SH1986)

3.(VD)AD

4.

5.Creutzfelt-Jacob

6.(PD)1/3PDMynertPDPDAD

7.LewyNFTsADADPDLewy

ADChATPDPDLewyChATPDLewyChAT

8.(normal pressure hydrocephalusNPH)60

9.

10.Reding(1985)27%

;

PD;

;

()

(dementia syndrome of depressionDSD)

DSDAD

(1)DSD

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10.Klüver-Bucy(KBS) 70%KBS()

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12.AD

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2.(290.1;F00.0)

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