Transplantation de foie de donneur vivant

La greffe de foie a été proposée pour la première fois par Tack Cannon en 1956. En 1960, Moore et ses collaborateurs ont achevé une étude expérimentale sur la transplantation de foie danimal. En 1963, Starzl a terminé la première greffe de foie orthotopique humaine au monde pour une atrésie des voies biliaires congénitale. À cette époque, en raison du manque dexpérience clinique et de médicaments anti-rejet efficaces, le taux de survie à 1 an de la greffe de foie initiale était inférieur à 20%. Après les années 1980, grâce aux progrès de la technologie de transplantation, l'utilisation de la technologie de dérivation et l'introduction de la cyclosporine (CsA) au cours de la période sans foie ont augmenté le taux de survie à un an après une greffe du foie de 60% à 75%. En particulier, l'effet de la transplantation hépatique chez les enfants est supérieur à celui des adultes et le taux de survie à 2 ans atteint 80%. Outre le facteur âge, la différence de maladie primaire est une raison plus importante: l'atrésie biliaire, suivie des maladies métaboliques et des maladies sclérosantes, constitue la principale cible de la greffe du foie chez les enfants. Les tumeurs malignes du foie sont rares chez les enfants, avec un taux de survie. Lamélioration de la technologie de transplantation hépatique est devenue un traitement acceptable pour les maladies du foie en phase terminale. En 1987, lUniversité du Wisconsin a mis au point une solution de conservation des organes, la solution UW, pour prolonger la durée de lischémie froide du foie à 24 heures, ce qui a considérablement amélioré la qualité de la conservation du foie des donneurs et réduit de manière significative le greffon primaire sans fonction. Complications causées par la préservation du foie. Lémergence de liquide UW a prolongé la préservation du foie du donneur, et de nouvelles techniques telles que la greffe de foie à volume réduit, la greffe de foie par la fente palatine et la greffe de foie de donneur vivant sont apparues. Le Japon a introduit en 1989 un nouvel immunosuppresseur FK506 à usage clinique, qui présente un taux élevé d'inversion du rejet réfractaire aigu et chronique réfractaire et peut être utilisé seul ou en association avec des hormones, en particulier pour le rejet de réfractaire CsA et hormono-réfractaire. Réaction. Alors que de nouveaux immunosuppresseurs puissants continuent dêtre poussés à la clinique, le taux de réussite de la transplantation hépatique a été grandement amélioré. En 1989, Tzakis a signalé pour la première fois la technique de ferroutage, qui a par la suite été saluée par de nombreux chercheurs, notamment chez les enfants transplantés du foie par orthotopie. Comme aucune phase hépatique nutilise pas la technologie à écoulement continu, les diverses perturbations physiopathologiques causées par le processus de pontage sont évitées et lincidence de complications postopératoires est considérablement réduite. Les données actuelles montrent que l'effet clinique de la transplantation hépatique orthotopique chez les enfants est supérieur à celui des adultes, ce qui peut être lié au délai d'apparition courte des enfants et à la différence de statut immunitaire entre les adultes. En raison de l'amélioration des techniques d'opération chirurgicale et de l'application de nouveaux agents immunosuppresseurs ces dernières années, l'application clinique de la greffe hépatique orthotopique chez les enfants a été rapidement développée et l'effet thérapeutique a été amélioré d'année en année. La première greffe de foie de donneur vivant au monde a été réalisée avec succès par le médecin australien Strong en 1989. Malgré les difficultés techniques et le risque élevé de chirurgie lors d'une greffe du foie d'un donneur vivant, les patients ont néanmoins accepté courageusement cette procédure en raison du grave manque de foie cadavérique et du fait que certains enfants atteints d'une maladie hépatique avancée sont décédés avant d'avoir attendu l'arrivée du foie. En particulier, en raison de la diversité des origines culturelles, certains pays et régions asiatiques nayant pas encore adopté de loi sur la mort cérébrale, il est difficile dobtenir un foie de donneur cadavérique. Cette technologie sest développée rapidement au Japon, à Hong Kong et à Taiwan. À la fin du stade génital, il est devenu une opération de routine dans certains centres de transplantation du foie. Wang Xuehao et ses collaborateurs ont rapporté 13 cas de transplantation de foie vivant en 2002, dont 10 étaient dus à la maladie de Wilson, les donneurs provenaient de la mère de lenfant malade, tous les donneurs navaient pas de complications après la chirurgie et 9 avaient une survie saine à long terme. Cette procédure est plus prometteuse dans la transplantation de foie chez les enfants. Les indications chirurgicales, les contre-indications et la gestion périopératoire sont les mêmes que celles décrites dans la section Transplantation hépatique orthotopique allogénique. La question la plus importante en matière de transplantation hépatique de donneur vivant est de savoir comment assurer la sécurité du donneur.Le donneur est soigneusement évalué avant une intervention chirurgicale.Lanatomie fine pendant lopération est la partie la plus importante. Routine sanguine, groupe sanguin, glycémie, fonction électrolytique et coagulante, une série de tests virologiques sériques (les patients atteints dhépatite B ne peuvent pas être choisis comme donneurs), un examen d'imagerie (y compris un scanner ou une IRM), si nécessaire, une PCM, une artère transhépatique ou Angiographie de l'artère mésentérique supérieure pour comprendre le mouvement et l'anatomie de la veine hépatique, de l'artère hépatique, de la veine porte et du tractus biliaire, en portant une attention particulière à la présence ou à l'absence de variation de l'artère hépatique. Si la CPRM nest pas réalisée avant la chirurgie, il est préférable de réaliser une cholangiographie en cours dopération afin de montrer la structure biliaire et la présence ou non de variations du tractus biliaire. Par exemple, certaines données d'image avant la chirurgie ne sont pas encore claires sur la direction ou la variation des vaisseaux sanguins.L'échographie B doit être préparée pour être confirmée au cours de la chirurgie. Ce n'est qu'après avoir clairement compris la direction de la veine porte, de la veine hépatique et de ses branches que le parenchyme La coupe est jugée avec précision. Tous les examens doivent être effectués sur une base volontaire.La transplantation de foie en direct implique la vie de deux organismes vivants et toutes les procédures juridiques doivent être complétées avant la chirurgie. Le groupe sanguin du donneur doit correspondre. Traitement des maladies: hépatoblastome pédiatrique insuffisance hépatique fulminante Indication La greffe de foie de donneur vivant vivant sapplique à: Maladie du foie en phase terminale En théorie, toutes les maladies du foie chez les enfants ne peuvent pas être guéries par tous les traitements utilisés en chirurgie interne conventionnelle et on s'attend à ce que le décès ne soit pas évité sur une courte période, c'est-à-dire que certaines transplantations du foie peuvent être envisagées pour certaines maladies du foie en phase terminale. Plus précisément, la bilirubine sérique> 256,5 µmol / L, le temps de prothrombine supérieur à 5 secondes et ne pouvant pas être corrigés par la vitamine K. Le taux de sérum albumine est inférieur à 25 g / L, ni l'encéphalopathie hépatique ne pouvant être maintenue par un traitement médicamenteux, Tous sont des indications pour une greffe de foie. Chez les enfants, principalement l'atrésie des voies biliaires et les troubles métaboliques congénitaux, tels que le déficit en 1 anti-trypsine, la glycogénose, le syndrome de dégénérescence hépatolenticulaire, etc., ce type de maladie représente environ 18% des transplantations hépatiques chez l'enfant Deuxièmement, la cirrhose biliaire primitive ou secondaire, le syndrome de Buka, la cholangite sclérosante, la fibrose hépatique avec cancer du foie. 2. malignité du foie L'hépatoblastome est plus fréquent chez les enfants et il est généralement approprié que la tumeur ne puisse pas être traitée par une hépatectomie conventionnelle et qu'il n'y ait pas de métastase distante en dehors du foie. Ce type denfant malade ne présente généralement pas de lésions graves de la fonction hépatique, un taux de réussite élevé et un taux de survie à court terme après une intervention chirurgicale, mais il est facile de rechuter après une greffe. 3. insuffisance hépatique fulminante Le pronostic de cette maladie est extrêmement mauvais. La transplantation hépatique peut sauver la vie de certains enfants malades. En raison de la difficulté d'obtenir un foie de donneur idéal pour une greffe du foie en urgence, une greffe du foie par un parent est actuellement disponible. Quelle que soit la cause des modifications du stade final de la maladie du foie, une greffe du foie doit être réalisée avant une insuffisance hépatique extrême afin de réduire la mortalité chirurgicale et les complications postopératoires. Les données montrent que les principales cibles des transplantations hépatiques chez les moins de 15 ans sont l'atrésie des voies biliaires (50%), les maladies métaboliques (16%) et les maladies à sclérose en plaques (12%), tandis que les tumeurs malignes ne représentent que 7%. En raison du manque de foie de donneur, de greffe de foie parentale, c'est-à-dire d'ablation d'une partie du foie adulte (prenant généralement le lobe externe gauche du foie) au cours des dernières années, la transplantation orthotopique a porté ses fruits chez les récepteurs pédiatriques. Cette méthode a ouvert de nouvelles perspectives pour la transplantation hépatique en pédiatrie. Contre-indications 1. Une tumeur maligne autre que le foie. 2. Infection grave d'organes importants autres que le système hépatobiliaire. 3. Maladies systémiques, telles que maladies cardiovasculaires congénitales, insuffisance rénale, etc. 4. Thrombose de la veine porte. 5. Insuffisance hépatique fulminante L'antigène de l'hépatite B (AgHBs et AgHBe) est positif et le taux de récurrence postopératoire de l'hépatite est presque de 100%, mais il peut encore survivre à long terme grâce à un traitement médical efficace. Préparation préopératoire 1. Compréhension globale de l'état général des enfants malades Mesurer le poids corporel et la taille du receveur, effectuer des examens par B-échographie et scanner pour comprendre la taille du foie est nécessaire pour sélectionner un donneur de la bonne taille. Comparée à la transplantation cardiaque et rénale, l'incidence de rejet après transplantation hépatique est faible, de sorte que l'appariement des tissus est généralement basé sur l'appariement des groupes sanguins A, B, O. Les récepteurs négatifs au cytomégalovirus (CMV) sériques sont mieux reçus des foies de donneurs négatifs au CMV Si les foies de donneurs positifs au CMV sont reçus, le risque d'infection par le CMV après une transplantation hépatique augmente considérablement. Si le petit receveur de la maladie doit être implanté dans le foie du donneur adulte après l'hépatectomie, selon l'espace disponible, il peut être envisagé de réduire le volume de la greffe du foie ou d'avoir les indications pour retirer la rate en même temps. L'hôpital de l'auteur avait l'habitude d'implanter chez un enfant de 14 ans un foie de donneur adulte, prélevé en même temps que le foie atteint et en bonne santé depuis 3 ans et 4 mois. 2. Évaluation préopératoire du système hépatobiliaire Une variété de méthodes d'imagerie et diverses méthodes expérimentales (échographie B, scanner, IRM ou MRCP) doivent être utilisées pour clarifier le diagnostic de maladie primaire. Les analyses de sang suivantes doivent être effectuées systématiquement: 1 marqueurs sérologiques de lhépatite B, HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBc-Ab et HBV-DNA, 2 marqueurs du virus de lhépatite C, HCV-Ab et HCV-ARN, 3 anticorps anti-nucléaires (ANA); 4 anticorps anti-mitochondriaux (AMA); anticorps anti-virus 5EB; 6 cytomégalovirus (CMV); 7 alpha fétoprotéine (AFP); 8 antigène carcino-embryonnaire (CEA); 9 anticorps anti-VIH; 10 fonction hépatique, fonction rénale, Glycémie, coagulation sanguine, détermination de K +, Na +, Cl- dans le sang. Pour les enfants suspects de thrombose veineuse porte ou veineuse mésentérique, une échographie Doppler couleur est nécessaire pour examiner les veines susmentionnées, y compris la veine cave. 3. Contrôle préopératoire complet des fonctions organiques du receveur Vérifiez le cur, les reins, les poumons, le système sanguin, le système gastro-intestinal, etc. 4. Évaluation psychologique et sociologique des enfants malades et de leurs familles avant une chirurgie Assurez-vous qu'ils ont une compréhension approfondie et une coopération approfondie sur la complexité, les risques et les problèmes liés à la chirurgie. 5. Dans l'attente du foie du donneur, il est nécessaire de traiter activement et efficacement diverses complications causées par la maladie primaire du receveur. 6. Organisation de l'équipe de transplantation hépatique La transplantation hépatique est un travail très compliqué et délicat. Lorganisation de léquipe de transplantation hépatique préopératoire est très importante et consiste généralement en un foie de donneur, un foie et une anesthésie. Chirurgie, laboratoire, hématologie, microbiologie et immunisation, banque de sang, pathologie, radiologie, pharmacie, etc., la coopération entre tous ces départements devrait être expérimentée sur des animaux avant la transplantation clinique du foie. Procédure chirurgicale 1. Acquisition du foie d'un donneur Lors d'une greffe du foie chez l'adulte, prendre le lobe gauche du foie comme foie d'un donneur n'est généralement pas suffisant, mais cela est réalisable chez les enfants, adultes ayant subi une greffe du foie hépatique gauche ou droit. À l'heure actuelle, il n'existe pas de norme reconnue concernant le volume minimal de foie des donneurs requis pour la survie des récepteurs au pays et à l'étranger.Selon l'expérience du professeur Fan Shangda, le volume minimal de foie des donneurs est de 40% du volume hépatique estimé du receveur. À l'heure actuelle, la chirurgie du donneur élimine systématiquement les transfusions de sang autologue ou les transfusions sanguines.Le temps opératoire a été considérablement raccourci par rapport au stade initial du développement. Il n'est pas nécessaire de transférer le receveur. Après l'abdomen, le foie doit être libéré selon la méthode conventionnelle d'hépatectomie et le premier et le second hile hépatique doivent être disséqués séparément.Si le foie hépatique droit est préparé, la veine hépatique droite, la veine hépatique droite, l'artère hépatique droite et le conduit hépatique droit doivent être disséqués. Attention à libérer. Lors de la détermination de la ligne tangentielle de l'hépatectomie, l'hile hépatique droit peut être temporairement bloqué, le changement de couleur du foie est utilisé comme limite et il est coupé à l'aide d'un couteau à ultrasons. Il nya pas didentification uniforme permettant de savoir si la veine hépatique moyenne reste dans la transplantation hépatique droite. Normalement, la veine hépatique moyenne doit être incluse. En raison du drainage des segments V et VIII des veines médianes, une congestion hépatique droite peut être provoquée. Affecter sa fonction hépatique. Couper le parenchyme du foie avec un scalpel à ultrasons est une tâche fastidieuse, mais son principal avantage est de ne pas bloquer le flux sanguin dans le foie pendant la chirurgie et d'éviter les dommages au foie causés par l'ischémie et la reperfusion. Une fois le parenchyme hépatique coupé et séparé, la veine porte droite a été perfusée (solution de Lactate Ringer), placée dans un pot contenant des miettes de glace et la solution UW a été utilisée pour perfuser la veine porte droite et les voies biliaires, ce qui est bénéfique. Une sténose biliaire postopératoire est survenue. Afin de réduire les dommages à l'intima de l'artère hépatique afin de réduire le risque de thrombose après la chirurgie, l'artère hépatique peut être irriguée. Avant de placer le donneur, il faut examiner soigneusement le petit canal biliaire du foie (on peut l'observer par l'injection de vésicule biliaire) et le traitement de suture correspondant. La section hépatique gauche restante doit être soigneusement arrêtée pour arrêter et ouvrir tous les canaux biliaires ouverts. 2. implantation hépatique Si le foie du donneur parental conserve la veine hépatique, la veine hépatique droite est d'abord anastomosée à la veine cave inférieure ou à la veine hépatique droite du receveur, puis la veine hépatique est anastomosée à la veine hépatique gauche du receveur. Avant la fin de l'anastomose, l'albumine est perfusée dans la veine porte pour éliminer l'accumulation de gaz dans la lumière et la solution de conservation restante, afin de prévenir une éventuelle embolie aérienne et une hyperkaliémie, suivies d'une anastomose de la veine porte et de l'artère hépatique. Une fois lanastomose veineuse terminée, la technique du facteur de dilatation doit être utilisée lors du nouage pour faciliter la dilatation de lanastomose après louverture du flux sanguin et pour prévenir la sténose anastomotique. L'anastomose de la veine hépatique doit être adaptée à la longueur. Si la veine droite est trop longue, le débit sanguin peut être déformé après guérison. En raison de la petite artère hépatique chez les enfants, les techniques de microchirurgie peuvent être appliquées pendant l'anastomose. Une fois lanastomose vasculaire terminée et le flux sanguin rétabli, le flux sanguin est contrôlé par échographie Doppler pendant lopération.La reconstruction du canal biliaire peut être réalisée par anastomose de bout en bout ou anastomose biliaire. En ce qui concerne le problème de pontage veineux peropératoire, il a été démontré quaucune technique de transfusion nest appliquée et que la circulation peut être maintenue efficacement pendant 2 heures. Quant à la dysfonction rénale, elle peut progressivement se rétablir après la chirurgie et l'hémodialyse est réalisable une fois que l'insuffisance rénale est survenue. Complication Les complications les plus courantes après une greffe du foie sont les complications pulmonaires, les hémorragies intra-abdominales et vasculaires, les complications biliaires, le rejet et la transplantation du foie non fonctionnelle. 1. Prévention des complications pulmonaires Après son retour dans l'unité de soins intensifs après la chirurgie, l'intubation trachéale n'a pas pu être supprimée. Le réglage du ventilateur doit définir le nombre de ventilation assistée en fonction de la fréquence de respiration spontanée de l'enfant malade, de la détection continue de la saturation en saturation en oxygène du sang et du résultat de l'analyse des gaz sanguins. Chez l'adulte, il est généralement nécessaire d'aider la ventilation 2 fois sur 3 pour permettre une respiration spontanée. La saturation en oxygène doit être maintenue au-dessus de 95% et la concentration en oxygène doit être comprise entre 40% et 70% Pour permettre à l'enfant malade de se réveiller dès que possible, des mesures de préservation de la chaleur doivent être prises. L'intubation trachéale est généralement supprimée dans les 24 heures.Au stade initial suivant l'opération, les résultats de l'analyse des gaz sanguins doivent être obtenus dès que possible afin d'ajuster les réglages du ventilateur immédiatement.Après chaque réglage du ventilateur, l'analyse des gaz sanguins est revue périodiquement et le ventilateur est en conséquence Le réglage de précision, la ventilation minimale et les tests de pression maximale des voies respiratoires aident à évaluer les poumons. L'atélectasie est la plus susceptible de se produire après la chirurgie, principalement en raison d'une faible respiration autonome et de l'incapacité des sécrétions trachéales d'être efficacement évacuées. Par conséquent, un examen radiographique thoracique de routine doit être effectué tous les jours après la chirurgie.Une fois l'atélectasie apparue, il est nécessaire de renforcer la toux chez l'enfant malade, de lui retourner le dos régulièrement et de le laisser souffler un ballon afin de permettre une meilleure expansion des poumons. Le meilleur moyen de prévenir latélectasie est déviter une extubation prématurée. Bien entendu, il est également nécessaire de se référer aux paramètres d'analyse de l'oxygène dans le sang après l'arrêt. Après la greffe du foie, la réouverture du flux sanguin a considérablement augmenté le flux sanguin dans la veine cave inférieure par la veine hépatique, entraînant une augmentation significative de la précharge cardiaque.Au stade de la compensation de la fonction cardiaque, on observait uniquement une hypertension pulmonaire et une congestion pulmonaire. Une fois décompensée, l'insuffisance cardiaque survient. Le traitement médicamenteux pour dilater la veine afin de réduire la précharge doit être utilisé à cette fin, la participation de spécialistes en cardiologie étant indispensable. Au stade non extrait de l'intubation trachéale, la prise en charge de l'intubation trachéale est très importante: une fois que la radiographie thoracique montre une modification de l'inflammation pulmonaire, des antibiotiques efficaces doivent être sélectionnés de manière ciblée. Une importante quantité d'agents immunosuppresseurs postopératoires et l'application à long terme d'antibiotiques à large spectre peuvent entraîner une pneumonie fongique ou virale.Pour éviter ces problèmes, la meilleure solution consiste à rechercher l'immunosuppresseur dès que possible après l'opération. La quantité la plus appropriée et éviter l'utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre. Des agents antifongiques et antiviraux doivent être utilisés en cas dévénement. 2. Évaluation de la fonction hépatique L'évaluation fonctionnelle du foie greffé est une partie importante de la gestion postopératoire. En règle générale, un jugement complet peut être établi en fonction de la quantité de bile, de la couleur, de l'état mental de l'enfant malade, de la présence ou de l'absence d'acidose, ainsi que du rétablissement de la fonction hépatique et rénale et de la fonction de coagulation. La quantité et la couleur de la bile sont un indice important pour juger de la fonction du nouveau foie: le foie greffé avec une meilleure fonction devrait avoir plus de 100 ml de bile en 24 heures, et la bile est jaune doré et épais, la quantité de bile est très petite et sa couleur est vert pâle ou aqueux. Cela indique que la fonction hépatique est très mauvaise. Les taux sériques d'aminotransférase (ALT et AST) étaient positivement corrélés au degré de lésion d'ischémie hépatique.Après 2 à 3 jours, la transaminase avait atteint un pic puis avait rapidement diminué, indiquant que la fonction hépatique était bonne. Si la transaminase ne chute pas et continue d'augmenter, à plus de 500 U / L, voire à un ictère plus grave, cela indique une insuffisance hépatique. Les enfants insuffisants rénaux avant une chirurgie ont une bonne fonction hépatique après la transplantation et la fonction rénale peut être rétablie immédiatement ou progressivement. Une insuffisance rénale immédiate après une chirurgie indique souvent une insuffisance hépatique précoce. Pour le déséquilibre eau, électrolyte et acido-base qui peut survenir au début de la transplantation, la fonction hépatique est bonne et peut être corrigée dans les 24 à 48 heures. Lapparition dune acidose réfractaire indique un dysfonctionnement hépatique précoce. La fonction de coagulation est normale avant la chirurgie.Si la nouvelle fonction hépatique greffée est bonne, la fonction de coagulation peut redevenir normale le deuxième jour après la chirurgie.La fonction précoce de greffe du foie est principalement caractérisée par différents degrés de coma, dinsuffisance rénale et dacidose. Anomalies persistantes de la fonction de coagulation, peu ou pas de bile et élévation progressive de la transaminase sérique. Les principales raisons du non-fonctionnement de l'implantation hépatique peuvent être résumées comme suit: 1 le temps d'ischémie à chaud est trop long lorsque le foie du donneur est prélevé, 2 la lésion de perfusion et de préservation du foie du donneur 3, l'embolisation des gros vaisseaux sanguins après la transplantation, principalement l'embolisation de l'artère hépatique. Une seconde greffe du foie doit être effectuée dès que possible. 3. Traitement des saignements intra-abdominaux Les hémorragies intra-abdominales sont un problème fréquent après une greffe du foie, peut-être en raison de l'absence de certains liens techniques dans l'opération ou de l'incapacité du nouveau foie à synthétiser les facteurs de coagulation à un stade précoce après la greffe.Le diagnostic d'une hémorragie intra-abdominale dépend principalement de la vie de l'enfant malade. Les signes, l'hémodynamique, l'hématocrite et le drainage péritonéal ont été observés avec soin et de manière continue. Si le saignement est abondant et abondant sur une courte période, on peut estimer qu'il peut y avoir un saignement actif. Déconnectez-le de l'abdomen pour arrêter le saignement. Les points de saignement trouvés sont suturés ou pincés pour arrêter le saignement. Si la plaie est abondamment suintante et qu'il n'y a pas de point de saignement actif, utilisez de la chaleur. La gaze saline est emballée pendant 20 à 30 minutes, puis le couteau à argon est utilisé pour pulvériser la plaie ou le gel de fibrine.Après le traitement ci-dessus, le sang peut être arrêté. L'utilisation combinée de plasma frais congelé, de plaquettes, de sang frais et de divers médicaments hémostatiques est également très importante. Le plus important pour prévenir les saignements postopératoires est l'hémostase stricte à chaque étape de l'opération: l'anastomose de chaque vaisseau sanguin doit être infaillible. 4. Prévention de l'occlusion vasculaire La thrombose de l'artère hépatique chez les enfants transplantés du foie est plus probable que celle de l'adulte, car l'artère hépatique de l'enfant est plus fine. En raison d'une technique inappropriée d'anastomose ou de spasme artériel, la sténose anastomotique peut entraîner une thrombose et une obstruction complète de l'artère hépatique. Il peut provoquer une nécrose du foie, une élévation du taux de transaminase sérique, une diminution soudaine de la sécrétion de bile et une insuffisance hépatique aiguë sévère. La thrombose de lartère hépatique peut aussi être un processus récessif, avec fièvre répétée et augmentation progressive des transaminases. Comme les vaisseaux nutritifs des voies biliaires principales proviennent principalement de l'artère hépatique, une thrombose des artères hépatiques peut entraîner une arythmie du canal biliaire commun et des complications telles qu'une fuite de la bile et le rétrécissement final du canal biliaire. La méthode la plus efficace pour la confirmation clinique de l'embolisation de l'artère hépatique est l'échographie Doppler couleur.Si le débit sanguin de l'artère hépatique est pulsatile, il indique que l'artère hépatique n'est pas lisse et que l'angiographie coeliaque peut poser un diagnostic définitif. Prévention de la thrombose de l'artère hépatique généralement suivie d'une perfusion intraveineuse de dextran-40 (10 ml / h, perfusion intraveineuse continue pendant 1 à 2 semaines), ou d'une injection sous-cutanée d'héparine, tandis que d'aspirine orale (150 mg, 3 / j), de dipyridamole oral Pan Shengding) (75 mg, 3 / j), maintenu pendant 4 semaines. Une fois que l'embolisation de l'artère hépatique est réalisée, le diagnostic et le traitement d'urgence, une reconstruction réalisable de l'artère hépatique, c'est-à-dire l'artère hépatique du foie du donneur et l'anastomose en bout de l'aorte abdominale du receveur, et une transplantation secondaire du foie sont effectués dans certaines conditions. La thrombose de la veine porte est moins susceptible de se produire que la thrombose de l'artère hépatique, principalement en raison d'un fonctionnement incorrect de l'opération, tel que des dommages à la paroi du portail, une sténose anastomotique ou une distorsion après une anastomose. Les principales manifestations cliniques sont l'ischémie hépatique et l'hypertension portale, le dysfonctionnement du foie et la formation rapide d'ascites ventrales. L'échographie B peut être utilisée pour confirmer le diagnostic et il est possible de subir l'opération pour prendre la fiche.En cas d'insuffisance hépatique, la seconde transplantation du foie est réalisée. 5. Traiter les fuites de bile Les causes des fuites biliaires après la transplantation sont les suivantes: 1 lorsque l'extrémité commune de la voie biliaire principale est anastomosée, l'erreur d'opération anastomotique ou la tension anastomotique est trop élevée; 2 la nécrose ischémique de la paroi du canal biliaire, souvent due à la coupe du foie du donneur ou à la résection du foie de la maladie du receveur lorsque le canal biliaire est commun Une dissociation excessive nuit à la vascularisation. Une fois que la fuite de bile se produit, l'enfant peut présenter des signes de péritonite, de fièvre et un épanchement péritonéal. Le site qui fuit est le plus souvent situé dans lanastomose ou dans dautres parties de la voie biliaire éloignée de lanastomose, ou bien à la sortie du tube en T. Une petite fuite biliaire peut être guérie par un drainage abdominal efficace, une fuite biliaire sévère telle qu'une péritonite biliaire, une échographie-B indique une grande quantité d'épanchement dans la cavité abdominale, une intervention chirurgicale doit être effectuée immédiatement, une resynchronisation ou une déviation du canal biliaire commun, l'anastomose du jejunum Roux-Y. Si le moignon biliaire de la section du foie de la greffe du foie n'est pas ligaturé et provoque une fuite de bile, il doit être traité chirurgicalement. 6. réaction de rejet de contrôle La clé du succès de la greffe du foie réside dans le contrôle efficace du rejet immunitaire. Le rejet aigu se produit généralement 6 à 10 jours après la chirurgie ou à tout moment dans les 3 mois suivant la chirurgie. Il est cliniquement non spécifique et se caractérise principalement par la fièvre, l'apathie, les douleurs abdominales hautes, la jaunisse, l'aminotransférase sérique, la phosphatase alcaline, la y-glutamate transpeptidase et la bilirubine. L'échographie B peut provoquer une augmentation rapide du volume du foie, la quantité de drainage biliaire dans le tube en T est fortement réduite et la couleur est claire et fine. Une biopsie par aiguille fine doit être pratiquée en cas de rejet aigu cliniquement suspecté.Les modifications histologiques typiques sont un grand nombre de lymphocytes activés s'infiltrant autour de la région portale et s'étendant jusqu'au parenchyme hépatique.La veine centrale est entourée d'épithélium des voies biliaires et de l'endothélium vasculaire. Il existe un dème interstitiel et une cholestatique autour des lobules du foie. Une fois diagnostiqué, 1000 mg de méthylprednisolone ont été immédiatement traités par un traitement de choc pendant 2 à 3 jours, puis réduits à un traitement d'entretien. En cas de rejet réfractaire hormono-résistant, le traitement de choc par immunoglobuline anti-thymocyte (ATG) peut être utilisé pendant 4 à 5 jours, ainsi que par OKT3. Le traitement anti-rejet conventionnel après une chirurgie utilise principalement la "triple" thérapie, à savoir la méthylprednisolone + cyclosporine A + azathioprine. La méthylprednisolone a commencé à prendre 200 mg par voie intraveineuse à chaque fois, 4 / j, puis a diminué de 40 mg à 20 mg par jour, puis a diminué après un mois. Cyclosporine A 3 ~ 5 mg / (kg · j) par voie intraveineuse, azathioprine 1 ~ 1,5 mg / (kg · j). Les médicaments ci-dessus sont utilisés pendant 2 à 4 semaines. Les taux sanguins doivent être surveillés pendant le traitement. 7. Contrôler l'infection En général, les infections bactériennes et fongiques se produisent principalement 2 à 4 semaines après la transplantation du foie, tandis que les infections virales sont principalement des infections à cytomégalovirus (CMV), qui se produisent plus de 3 mois après la transplantation. Les principales raisons sont les suivantes: 1 Lutilisation dagents immunosuppresseurs, en particulier de fortes doses dhormones, réduit limmunité de lorganisme et favorise linfection 2; le blocage de la veine porte peropératoire entraîne une congestion intestinale, une hypoxie et des lésions de la barrière de défense intestinale. Translocation bactérienne intestinale dans la cavité abdominale 3, reconstruction du flux sanguin dans le foie et ouverture, un grand nombre de bactéries et d'endotoxines dans la veine porte, 4 contamination par le processus de l'anastomose des voies biliaires 5, utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre conduisant à une infection fongique. Parmi les infections bactériennes, les bactéries les plus courantes sont Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Pneumococci et Staphylococcus aureus. Cependant, la plupart d'entre elles sont des infections mixtes et leurs manifestations cliniques peuvent inclure une infection pulmonaire, une incision et une infection intra-abdominale, un abcès du foie, une infection des voies biliaires et une bactériémie et une septicémie systémiques graves. Pour l'infection des différentes parties mentionnées ci-dessus, selon le test de culture bactérienne et de sensibilité au médicament, l'utilisation rationnelle des antibiotiques. Le drainage se produit immédiatement dans la cavité abdominale ou dans le foie avec un abcès localisé. Les infections fongiques surviennent principalement chez les enfants ayant subi une transplantation hépatique précoce avec un dysfonctionnement du foie ou une infection bactérienne postopératoire précoce. Les champignons communs sont Candida et Aspergillus. Les manifestations cliniques sont une forte fièvre, le traitement anti-infectieux est généralement inefficace, les poumons sont ombrés sur la radiographie thoracique et des champignons se trouvent dans lincision, la bile du tube de drainage et lascite. Afin de prévenir les infections fongiques, un traitement de décontamination intestinale est envisageable pendant la période périopératoire et le fluconazole peut être administré par voie orale. En cas dinfection fongique, vous pouvez utiliser Dafukang. Le médicament a une toxicité hépatique et rénale et ne doit pas être utilisé pendant une longue période, il ne doit pas dépasser 2 semaines au maximum. Linfection à cytomégalovirus est plus fréquente chez les enfants après une greffe de foie. La raison en est que les 2/3 de la population naturelle sont des porteurs asymptomatiques du CMV, en raison de la faible immunité du corps après la transplantation, de l'activation virale ou de l'introduction par transfusion sanguine. La probabilité de morbidité est plus élevée lorsque l'anticorps anti-CMV du donneur est positif et que l'anticorps anti-récepteur du CMV est négatif. Les principales manifestations cliniques sont la fièvre, la leucopénie, la thrombocytopénie, une fonction hépatique anormale, une diarrhée peut survenir chez l'enfant malade, c'est-à-dire une entérite à CMV, ainsi qu'une pneumonie focale. Le diagnostic utilise l'anticorps monoclonal et la méthode de liaison précoce à l'antigène du virus, et le virus positif au CMV peut être détecté par un test d'immunofluorescence indirecte et la manifestation clinique peut être confirmée. Actuellement, la perfusion intraveineuse de ganciclovir est couramment utilisée dans le traitement et limmunoglobuline anti-CMV est également appliquée. 8. Prévention et traitement de l'insuffisance rénale La plupart des cas surviennent dans la semaine qui suit la chirurgie, environ la moitié des enfants sont causés par l'application de chondroïtine A (CSA), les autres causes étant un traumatisme grave, un choc hémorragique, la fonction hépatique du donneur et des antibiotiques néphrotoxiques. Les manifestations cliniques sont une oligurie ou une anurie, et l'azote uréique du sang et la créatinine sont progressivement élevés. La première application de diurétiques en traitement, si elle nest pas corrigée, envisage lhémodialyse.

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