Résection radicale pour cholangiocarcinome élevé

Résection radicale du cholangiocarcinome élevé pour le traitement chirurgical du cancer des voies biliaires supérieures. Le carcinome des voies biliaires proximales ou le carcinome des voies biliaires hilaires est le site le plus répandu des cancers des voies extra-hépatiques des voies biliaires.Le développement des techniques modernes de diagnostic par imagerie est en augmentation. L'amélioration de la compréhension du cholangiocarcinome hilaire, le diagnostic précoce et la résection chirurgicale approfondie sont des avancées importantes dans la chirurgie biliaire actuelle. Traitement des maladies: cholangiocarcinome Indication La résection radicale de cholangiocarcinome élevé est applicable à: 1. Le diagnostic clinique est que l'extrémité supérieure du canal biliaire implique la bifurcation du canal hépatique.S'il n'y a pas de contre-indication chirurgicale et que l'état de santé général du patient peut tolérer une intervention chirurgicale et des conditions médicales appropriées, il convient de choisir une résection radicale. 2. Il peut y avoir une résection chirurgicale de l'une des métastases intrahépatiques ou de la métastase ganglionnaire du ligament duodénal hépatique. 3. Les patients atteints du syndrome d'élargissement-atrophie du lobe hépatique doivent subir une hépatectomie en même temps. 4. Diagnostic de l'adénome papillaire du canal biliaire, de l'adénocarcinome papillaire, du cancer de la bifurcation du canal hépatique hautement différencié, en l'absence de chirurgie radicale pour la première fois, pas de contre-indication chirurgicale, il est possible d'effectuer une résection réopératoire. Contre-indications 1. Métastases locales des tumeurs, telles que limplantation de tumeurs par voie intrapéritonéale, les nodules tumoraux sur lomentum et le transfert à lombilic le long du ligament rond du foie. 2. Les métastases ganglionnaires autres que le ligament hépatoduodénal ne peuvent pas être incluses dans le champ de la résection radicale. 3. Métastases intrahépatiques bilatérales. 4. Invasion de la branche secondaire du conduit bilatéral hépatique. 5. L'angiographie montre l'implication de l'artère hépatique bilatérale, de la veine porte ou de son tronc. 6. jaunisse obstructive sévère, l'état général est très mauvais, ne peut pas tolérer une intervention chirurgicale importante. 7. En cas d'hépatite virale, de lésions diffuses du parenchyme hépatique, une hépatectomie étendue doit être très prudente lors d'une résection radicale. 8. Les patients atteints de cholangite aiguë doivent dabord drainer les voies biliaires afin de contrôler linfection Le taux de mortalité par résection radicale et hépatectomie chez les patients atteints de cholangite aiguë est élevé. Préparation préopératoire 1. L'emplacement et l'étendue de l'obstruction biliaire doivent être estimés avec précision, à l'aide de méthodes non invasives telles que l'échographie en mode B, la tomodensitométrie, la CPM, etc. Si nécessaire, une PTC et une CPRE peuvent être réalisées avant la chirurgie. Cependant, des précautions doivent être prises pour éviter les complications telles que les infections biliaires et les fuites biliaires. 2. Si des PTC et des PTCD ont été pratiqués avant une intervention chirurgicale, celle-ci doit être opérée à un stade précoce, après 2 à 3 semaines, une infection biliaire fatale peut survenir en raison d'un retard de la chirurgie et la fonction hépatique ne peut être atteinte même après 2 à 3 semaines de drainage. Restaurer 3. Les PTCD préopératoires ne sont généralement utilisés que chez les patients présentant un ictère obstructif sévère et létat général de la situation est trop mauvais pour permettre une intervention chirurgicale à temps.Le drainage doit éviter toute infection, perte deau et électrolytes. S'il peut être drainé à travers l'endoscope, l'effet est meilleur que le PTCD. 4. Les patients présentant une perte de poids évidente et une malnutrition ont commencé à renforcer leur supplément nutritionnel par voie intraveineuse une semaine avant la chirurgie pour corriger lhypokaliémie, lhyponatrémie, lanémie, lhypoprotéinémie et la supplémentation en vitamine K11. 5. Préparation du sel biliaire par voie orale. 6. Préparation intestinale d'antibiotiques. 7. Administration orale de ranitidine 150 mg avant la chirurgie. 8. Tube gastrique et cathéter à demeure. 9. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques, compte tenu des patients présentant un ictère obstructif, une insuffisance rénale aiguë peut survenir après la chirurgie, devrait éviter l'utilisation d'antibiotiques tels que les toxines Qingda présentant une néphrotoxicité. Procédure chirurgicale 1. En général, on utilise une longue incision oblique sous la marge costale droite: de l'extrémité antérieure de la 11e côte droite à la partie supérieure gauche de l'abdomen, le droit d'abdomen, le ligament sacré, le ligament rond du foie sont coupés et l'arc thoracique droit est tiré vers le haut avec un large rétracteur de côte. Les côtés gauche et droit de l'hile hépatique et du foie peuvent être révélés de manière satisfaisante; parfois, si les lobes gauche et droit du foie sont manifestement enflés, une incision à double nervure en forme de "crête" peut être utilisée pour améliorer l'exposition. 2. Exploration intrapéritonéale pour vérifier sil existe une ascite, une surface péritonéale, la présence ou non dimplants sur lomentum, des nodules cancéreux, des métastases péritonéales se manifestent dabord en premier dans la surface péritonéale du hile, parfois le long du ligament falciforme et du ligament rond Les métastases péritonéales ombilicales indiquent que la résection radicale n'a pas été réalisée. Les métastases étendues des ganglions lymphatiques du cholangiocarcinome hilaire sont rares.Il est plus fréquent que le tissu cancéreux s'infiltre dans le tissu environnant et forme une masse dure au niveau de l'hile hépatique.La biopsie pathologique congelée montre souvent l'infiltration de cellules cancéreuses dans le tissu conjonctif. Commun, est également la principale forme de métastase locale de cholangiocarcinome. Par conséquent, l'exploration chirurgicale révèle souvent que la frontière autour de la masse hépatique est floue, relativement fixe et difficile à déplacer, mais il ne s'agit pas d'un signe qui ne peut être enlevé chirurgicalement. L'un des marqueurs importants permettant de déterminer si un cancer de la bifurcation des voies biliaires peut être éliminé est la relation entre la tumeur et les vaisseaux sanguins importants dans le hile. L'exploration générale a une mode qui ne peut être conclue. La méthode d'examen consiste à utiliser l'index de la main gauche et le majeur pour s'étendre à l'arrière du hile hépatique, à toucher le trajet de l'artère hépatique et de l'artère hépatique droite, que la pulsation soit normale ou non, entourée de la tumeur, puis examinez la veine porte et ses branches gauche et droite, si la veine porte La résection chirurgicale est toujours possible, même si elle est molle et pleine, si le tissu cancéreux dur peut être touché derrière la veine porte, la veine porte a été entourée dun cancer et ne peut être enlevée de manière radicale. Pour vérifier la limite supérieure du cancer, il faut déterminer sil existe une violation de la branche secondaire du tube hépatique, sil existe une métastase intrahépatique et si une hépatectomie est nécessaire. Si le lobe hépatique présente une atrophie élargie, il sagit généralement dune atrophie du lobe gauche du foie, ce qui indique un blocage de la branche secondaire du conduit hépatique et souvent accompagné dune obstruction de la veine porte. Le cancer de la bifurcation provenant du conduit hépatique gauche a souvent Invasion de la branche gauche de la veine porte et obstruction vasculaire, la résection du lobe hépatique gauche (souvent avec le lobe caudé) est nécessaire. Si le cholangiocarcinome provient de la bifurcation, les côtés gauche et droit du foie sont agrandis de façon symétrique.En l'absence de photos PTC avant la chirurgie, afin de déterminer la limite supérieure de l'invasion tumorale, des aiguilles fines peuvent être placées sur le côté gauche du foie et à l'intérieur du col du vésicule biliaire. La ponction et l'aspiration, si un liquide clair (ou de la bile) est obtenu, cela signifie que l'obstruction est en dessous, et il est possible d'effectuer la bifurcation du canal hépatique hilaire. Si l'induration métastatique sur le foie est toujours limitée à un côté de la tumeur, elle n'empêche pas la résection radicale, y compris l'hépatectomie. 3. Les vaisseaux sanguins importants du hilar sont "squelettiques". Lorsqu'il est déterminé que la résection radicale est réalisée, le péritoine situé en avant du ligament duodénal est tout dabord coupé au bord supérieur du duodénum. Selon la position de la pulsation de l'artère hépatique, l'artère hépatique a été isolée et l'artère hépatique a été extraite à l'aide d'un fin tube en caoutchouc silicone (tube en caoutchouc silicone pour perfusion intraveineuse profonde) et séparée vers le bas à la jonction avec l'artère gastroduodénale. Les tissus lymphatique, nerveux et adipeux situés à l'intérieur de l'artère hépatique ont été coupés et séparés de l'artère hépatique, puis progressivement séparés vers le haut. L'artère hépatique a été distraite, la lymphe, la graisse et le tissu conjonctif autour de la veine porte ont été coupés et le tronc de la veine porte a été montré.La veine porte a été séparée dans la gaine par une pince vasculaire à angle droit et la veine porte a été soulevée à travers un tube en caoutchouc silicone. Enfin, l'extrémité inférieure du canal biliaire principal est séparée au niveau du bord supérieur du pancréas et elle est soulevée avec un tube en caoutchouc silicone pour "squelettiser" la structure importante du ligament hépatoduodénal. En plus de la veine porte et de l'artère hépatique, le duodénum Le tissu conjonctif lymphatique, adipeux, nerveux et fibreux du ligament doit être retiré de la tumeur biliaire. Si la tumeur est située au plus profond du hile, s'il n'y a pas de grand écarteur costal approprié, le foie peut être retiré avant le traitement du hile hépatique afin d'accroître l'exposition du champ chirurgical. 4. Les variations anatomiques de l'artère hépatique sont plus courantes. Une variante commune est l'origine ectopique de l'artère hépatique droite, généralement dérivée de l'artère mésentérique supérieure: à ce moment, le vaisseau sanguin est situé profondément dans la veine porte, de l'arrière droit du canal biliaire principal jusqu'au triangle de la vésicule biliaire jusqu'à l'extrémité droite de la cannelure latérale du foie. Branche à la vésicule biliaire. Au cours de l'opération, vous devez toucher l'arrière droit du canal biliaire avec ou sans pulsations artérielles et, le cas échéant, séparer l'artère hépatique droite du tissu adipeux lymphoïde environnant et la tirer vers le haut avec un mince tube en caoutchouc silicone, à cause des lymphatiques et de la graisse sur le côté droit du conduit biliaire. Le tissu doit être retiré du canal biliaire. 5. Couper le canal biliaire commun. Au niveau du bord supérieur du pancréas, l'extrémité inférieure du canal biliaire commun est coupée entre les deux clamps vasculaires et la suture distale est fermée. Il est infiltré sous la membrane muqueuse et est difficile à trouver à l'il nu. L'extrémité supérieure du canal biliaire principal est tirée vers le haut et le canal biliaire est séparé de la paroi antérieure de la veine porte dans la gaine de la veine porte, ainsi que du tissu adipeux lymphatique autour de la veine porte, jusqu'à l'extrémité supérieure du canal biliaire. Une artère hépatique droite traverse l'arrière de la voie biliaire et est enveloppée dans la même gaine de tissu mou en vue d'une séparation plus poussée. 6. Vésicule biliaire libre. En partant du bas de la vésicule biliaire, la vésicule biliaire a été libérée de manière rétrograde et l'adhérence et l'hémorragie du lit de la vésicule biliaire ont été ligaturées une à une. Traction du bas de la vésicule biliaire, séparation du cou de la vésicule biliaire et adhésion du foie, si le cancer est situé dans la bifurcation du canal hépatique, vous pouvez trouver le segment antérieur droit dilaté du canal biliaire dans la partie postérieure supérieure du cou de la vésicule biliaire; si le cancer a envahi le côté droit de la seconde Lorsque le tube hépatique est classé, on constate que le bloc dur de la pièce est profondément étendu dans le foie dans la direction du conduit hépatique et quil nya pas de frontière claire avec le tissu environnant. La relation entre le système de conduits à l'extrémité droite du hile hépatique est souvent mutée. Il est habituel davoir la position la plus basse de la veine porte droite, et lartère hépatique droite entre le tronc droit de la veine porte et le canal hépatique droit peut être déterminée en touchant sa pulsation. Les variations courantes incluent: 1 branche porte droite de la veine porte trop tôt, la position est basse, la veine porte droite est très courte, 2 branches antérieure et postérieure droite de l'artère hépatique droite sont trop tôt 3, l'artère hépatique droite ectopique est située à l'arrière du col de la vésicule biliaire Entrez dans le hile hépatique droit 4; sil sagit dun conduit hépatique droit fendu, il nya pas de tronc de conduit hépatique droit et le conduit hépatique postérieur droit sort souvent de la partie bifurcation, il est donc difficile à trouver à cette étape. La relation anatomique du système tubaire dans le hile est compliquée, la variation est importante, il est difficile à prédire et, en cas d'obstruction tumorale, la relation anatomique locale est modifiée, de sorte que la séparation doit être soigneusement effectuée et que l'aiguille fine est utilisée occasionnellement. Ponction par aspiration pour déterminer si la structure rencontrée est un vaisseau sanguin ou un canal biliaire afin d'éviter tout saignement causé par une lésion vasculaire. 7. Tirez la vésicule biliaire libre et le canal biliaire vers le bas, accrochez le bord inférieur du lobe du foie, coupez la capsule hépatique au bord d'attaque du sillon hépatique hépatique, séparez-la sous la capsule, ouvrez le parenchyme du foie et le foie Le panneau de porte est abaissé. Lors de la séparation de la plaque hilaire, celle-ci doit être placée sous la capsule hépatique afin d'éviter toute pénétration dans le parenchyme hépatique et des saignements importants dans la branche antérieure gauche de la veine hépatique lésée. Ensuite, l'extrémité libre de la vésicule biliaire et le canal biliaire principal sont relevés et une traction est appliquée, et l'extrémité supérieure du canal biliaire est progressivement séparée des branches gauche et droite de l'artère hépatique droite et de la veine porte. Dans un cas antérieur, la tumeur peut être ramifiée à partir de la veine porte. Ouvert. Le canal biliaire hépatique est enroulé autour du tissu fibreux de la gaine de Glisson au niveau du hile hépatique, ce qui est difficile à séparer. Dans le cholangiocarcinome, les cellules cancéreuses s'infiltrent dans le tissu conjonctif autour du canal biliaire, de sorte que le canal biliaire ne peut pas être isolé séparément, mais doit être connecté au canal biliaire environnant. Les tissus et le hile hépatique ont été enlevés. 8. Le canal biliaire et la vésicule biliaire sont tirés vers la droite et le pont du tissu hépatique entre le lobe externe gauche et le lobe interne du foie est coupé, afin que la fissure hépatique gauche puisse être entièrement révélée. Le canal hépatique au-dessus de l'obstruction de la bifurcation du canal biliaire est dilaté, de sorte que le canal hépatique gauche peut être perforé dans la veine hépatique gauche avec une aiguille fine. En règle générale, la bile incolore et transparente du canal hépatique dilaté peut être facilement extraite pour atteindre le but de positionnement Séparer et séparer la branche gauche de la veine porte de la voie biliaire. Après la mise en place de la ponction, une ligne de traction a été suturée à environ 1 cm au-dessus de la limite de la tumeur pour couper la paroi antérieure du canal hépatique gauche. L'extrémité supérieure du canal biliaire est principalement du type d'un adénocarcinome bien différencié, de sorte que la frontière entre la tumeur et la paroi normale du canal biliaire est plus claire et plus facile à identifier: parfois, lorsque la frontière n'est pas assez claire, elle doit être coupée sur le canal biliaire mince et dilaté. Après incision du canal hépatique gauche, la circonférence est progressivement coupée transversalement jusquà ce quelle soit rompue transversalement. La fracture de lextrémité proximale est marquée par deux lignes de traction et lextrémité distale sert de traction pour faciliter lélimination de la bifurcation du canal biliaire. Lorsque vous coupez le canal hépatique gauche, veillez à ne pas endommager la branche gauche de la veine porte qui est en contact étroit avec la paroi postérieure. Les saignements au bout des voies biliaires doivent être suturés avec de fines lignes pour arrêter les saignements. L'extrémité du canal biliaire commun et le moignon du canal hépatique gauche sont utilisés comme traction et la bifurcation de la veine porte est séparée de la tumeur du canal biliaire le long de la paroi antérieure de la veine porte.Lorsque seule la bifurcation du canal biliaire est réalisée, les branches gauche et droite de la veine porte peuvent être conservées intactes; Si la veine porte est compromise, certaines des parois de la veine porte peuvent être retirées et réparées sous le contrôle d'une pince vasculaire non invasive. Lorsque le canal hépatique gauche est sectionné, si le plan de coupe est plus proche de la bifurcation du canal biliaire, l'extrémité gauche du portail hépatique peut ne comporter qu'une ouverture plus grande du canal hépatique gauche. Si le plan du canal hépatique gauche est plus proche de la fissure hépatique gauche, il existe plus d'un canal biliaire hépatique gauche s'ouvrant à l'extrémité gauche de l'hile hépatique, généralement 3 ou 4, incluant le lobe interne gauche, le lobe externe gauche et le lobe caudé. Ouvertures, parfois il existe des ouvertures séparées dans le segment supérieur gauche (segment II) et le canal inférieur du canal biliaire (segment III). 9. La longueur du tronc du conduit hépatique droit est courte, avec une moyenne denviron 0,84 cm, de sorte que la bifurcation du conduit hépatique peut impliquer louverture des conduits hépatiques antérieur et postérieur droit et, en outre, environ la moitié du conduit hépatique droit est schizophrénique, devant droit. Le canal hépatique postérieur droit ne se confond pas avec le tronc du canal hépatique droit, louverture du canal hépatique postérieur droit étant la plus commune en haut de la bifurcation, les canaux hépatiques antérieur droit et postérieur droit étant obstrués par la bifurcation. Lors de la séparation à droite, une aiguille fine doit être utilisée pour perforer la succion de temps en temps afin de déterminer le canal biliaire hépatique dilaté et la branche de la veine porte. Pour ceux dont on a déterminé qu'ils étaient des canaux biliaires hépatiques dilatés, ils peuvent être coupés et le segment final est marqué d'une ligne de traction, ce qui permet de le séparer progressivement du côté droit jusqu'à ce que le canal hépatique droit soit coupé. Vésicule biliaire, voies biliaires extrahépatiques, tissu lymphoïde adipeux hépatique, bifurcation des voies biliaires et résection tumorale, l'extrémité droite du hilar peut comporter 3 ou 4 ouvertures dilatées des voies biliaires hépatiques, toutes suturées pour faciliter l'identification. Lorsque la bifurcation du canal biliaire et la tumeur sont retirées du côté droit, en raison de la structure du canal hépatique à lobe caudé et du canal hépatique du lobe postérieur droit, il est nécessaire de tirer sur la vésicule biliaire, le canal biliaire principal et le canal hépatique gauche pour révéler le canal biliaire. Le côté profond de la fourche doit être perforé et aspiré, puis coupé, coupé et progressivement séparé du côté droit. Gardez la vésicule biliaire et les canaux biliaires à droite et coupez progressivement le canal biliaire hépatique dilaté. Enfin, toute la partie du canal biliaire extrahépatique et sa tumeur de bifurcation, la vésicule biliaire, la lymphe duodénal hépatique, la graisse, le tissu nerveux, parfois avec une partie du foie. Les ouvertures des canaux hépatiques gauche et droit étaient laissées au hile et devaient être reconstruites. Cependant, il est plus courant davoir de multiples ouvertures dans les canaux biliaires intrahépatiques de différentes tailles dans le sillon hilaire hépatique au-dessus de la bifurcation de la veine porte, qui peut aller jusquà 5 à 8, ce qui est étroitement lié à la branche de la veine porte, et doit être traité pendant la chirurgie. Veillez à ne pas vous blesser à la veine porte. 10. Les ouvertures adjacentes des canaux hépatiques aux extrémités gauche et droite du hile hépatique sont suturées ensemble par un fil fin pour former un canal biliaire plus grand. Parfois, si les extrémités des canaux hépatiques gauche et droit sont relativement proches, la portion de paroi latérale postérieure peut également être Rapprochés, deviennent la paroi arrière de l'orifice du foie. L'auteur préconise qu'après le retrait du cholangiocarcinome hilaire, un tube en caoutchouc de silicone en forme de U soit placé pendant une longue période. Par conséquent, les voies biliaires intrahépatiques épaisses gauches et droites sont généralement choisies, et les voies biliaires inférieures inférieure gauche et inférieure droite sont placées avec un tube en forme de U en caoutchouc de silicone, qui est tiré à travers les surfaces gauche et droite du foie. 11. Cousez le fil fin (de préférence une suture synthétique résorbable 4-0 avec une aiguille) sur la paroi antérieure de l'anastomose des voies biliaires, la suture est longue et l'aiguille est retenue, et la pince vasculaire est fixée dans l'ordre. Au-dessus de l'incision, comme traction lors de l'anastomose biliaire-intestinale et facilitant la suture de la paroi antérieure de l'anastomose. À ce stade, le traitement chirurgical du hilar est temporairement fermé. Il est conseillé de nettoyer le champ opératoire, d'éliminer le caillot de sang et d'arrêter soigneusement le saignement. La porte du foie est remplie d'un tampon humide pour un traitement ultérieur. 12. Soulevez le côlon transversal, trouvez l'extrémité supérieure du jéjunum dans l'abdomen supérieur gauche, faites une fistule de Roux-en-Y jejunum et fermez la suture avec une extrémité cassée. La longueur de la cheville est généralement d'environ 50 cm. Nous avons l'habitude de faire une anastomose biliaire avant le côlon pour simplifier l'opération. Après le traitement chirurgical sous le côlon transverse, tel que la coupe, l'anastomose du jéjunum, la fermeture de l'espace mésentérique, etc., la fistule intestinale est tirée vers le hile hépatique pour l'anastomose. 13. L'anastomose des voies biliaires jéjunales et hilaires consiste à suturer d'abord la paroi postérieure de l'anastomose. La suture est longue lorsque les sutures sont terminées. Une fois toutes les sutures terminées, le jéjunum est envoyé au hile hépatique et la suture est ligaturée. Comme la paroi de la voie biliaire hilaire et la bifurcation de la veine porte sont très proches et qu'après résection radicale, il ne reste aucun tissu mou résiduel dans la zone. Ainsi, lorsque la suture est insérée dans la paroi postérieure, un champ visuel clair doit être fourni pour empêcher la suture de pénétrer dans la paroi de la veine porte. En conséquence, des saignements sont survenus à lépoque ou après la chirurgie. Après le retrait du cholangiocarcinome supérieur, il existe souvent de multiples ouvertures des canaux biliaires intrahépatiques de différentes tailles au niveau du hile.Actuellement, nous ne faisons pas l'anastomose de chaque ouverture des canaux biliaires hépatiques et du jéjunum, ce qui prend beaucoup de temps et n'empêche pas la fuite de la bile après la chirurgie; Par conséquent, la méthode couramment utilisée consiste à associer l'ensemble de ces ouvertures aux canaux hépatiques à une fistule de Roux-en-Y jejunum. 14. Enfin, les sutures cousues à l'origine sur la paroi antérieure de l'ouverture du conduit hépatique ont été retirées et les bords d'attaque des incisions sur le jéjunum ont été cousus de l'extérieur à l'intérieur, l'un après l'autre, et les nuds ont été noués. Dans la lumière intestinale, la muqueuse intestinale est naturellement inversée. Dans des circonstances normales, en plus de la pose de tubes en forme de U, nous introduisons souvent un tube en forme de T dans d'autres canaux hépatiques plus étendus, qui sont généralement retirés au bout de 3 mois environ et dont le reste des tubes en forme de U sont longs. Temps de placer. Le tube de drainage et le drainage dans la cavité abdominale ne doivent pas traverser l'incision de la paroi abdominale principale, mais sont également extraits par la ponction. Parfois, lorsque le cholangiocarcinome supérieur est réséqué, il nya quun canal hépatique gauche dilaté et un canal hépatique droit souvrant dans le hile, mais la distance entre les deux est très grande et ne peut être suturée. La méthode de la jéjunostomie des voies biliaires hépatiques est réparée. C'est-à-dire que, dans le jejunum de Roux-en-Y, deux incisions correspondant aux ouvertures des canaux hépatiques gauche et droit ont été pratiquées jusqu'au bord mésentérique et que la muqueuse des canaux hépatiques droit et anastomosés était anastomosée à la muqueuse. Lorsque l'anastomose est réalisée, après que les couches postérieures des deux soient anastomosées, le tube de drainage est placé et enfin la paroi antérieure de l'anastomose est suturée. Pour de tels patients, nous préconisons la mise en place à long terme du tube en forme de U en caoutchouc de silicone transmembranaire dans les canaux hépatiques gauche et droit. Les deux extrémités du tube en forme de U passent respectivement dans les canaux hépatiques gauche et droit. Les deux extrémités du tube en forme de U sont souvent perforées à travers la surface du foie du lobe latéral inférieur gauche et du lobe inférieur droit. À la surface du foie, il est conseillé de coudre le tissu hépatique autour du tube de drainage pour éviter les fuites biliaires après la chirurgie. Le tube en forme de U coupe un côté du trou dans le foie et le jéjunum des deux côtés. Après la mise en place du tube en forme de U, les canaux hépatiques gauche et droit et le jéjunum sont respectivement anastomosés en utilisant la suture sur l'ouverture d'origine du canal biliaire et en passant à travers le bord coupant de la paroi jéjunale. Enfin, la fistule du jéjunum est suturée au hile, ce qui la rend naturelle et évite les angulations et les déformations. La position du tube en U après le retrait du cholangiocarcinome supérieur peut être choisie en fonction des résultats de l'opération. 15. Si, lors de l'exploration chirurgicale, on trouve un canal hépatique secondaire sur un côté, il faut procéder simultanément à une résection du lobe hépatique ou à une hépatectomie moyenne. Cliniquement, l'hépatectomie gauche est le plus couramment utilisée. La méthode chirurgicale consiste à couper l'extrémité inférieure du canal biliaire principal et de la vésicule biliaire libre, à séparer le tissu lâche situé entre le canal biliaire postérieur et le devant de la veine porte, à couper d'abord la branche du conduit hépatique droit à l'extrémité droite du portail hépatique et à tirer le conduit biliaire vers la gauche pour séparer le foie. Les artères et les veines porte étaient droitières et la partie veineuse gauche de la veine porte était séparée.Le tronc de la veine porte était partiellement obstrué par une pince vasculaire non invasive, puis la veine porte gauche était sévèrement sectionnée. L'ouverture de la veine porte était suturée avec une suture vascularisée 3-0. 16. Du canal hépatique gauche à la fin du cholangiocarcinome au stade ultérieur, envahissant souvent le côté gauche de la veine porte et la rendant occluse, impliquant parfois la jonction avec le tronc de la veine porte. À ce stade, la paroi des vaisseaux sanguins dune partie de la veine porte peut être retirée, puis suturée et réparée avec une suture vasculaire, mais il faut veiller à ne pas rétrécir la lumière principale de la veine porte pour que le flux sanguin de la veine porte soit lisse. 17. Lorsque la veine porte gauche et lartère hépatique gauche sont coupées, le lobe gauche du foie est à létat ischémique et une ligne de démarcation nette apparaît entre les lobes gauche et droit, mais la limite est également grave lorsque le jaunisse obstructif profond et le foie sont gravement cholestatiques. Le foie est généralement coupé du côté gauche du lit de la vésicule biliaire au bord gauche de la veine cave inférieure.Lorsque le cholangiocarcinome a envahi et le lobe caudal, il doit être retiré en même temps que le lobe caudé. Lorsque le lobe caudé est retiré, la veine caudale courte du lobe caudal menant à la veine cave inférieure doit être séparée et coupée, la veine cave inférieure doit être séparée, puis le foie hépatique gauche doit être retiré. Lorsque le lobe gauche du foie est réséqué, il arrive parfois quil ne se trouve pas au centre de la fente hépatique, mais quil englobe une partie du lobe antérieur droit du foie. Il peut donc y avoir au moins deux ou trois ouvertures des canaux biliaires intrahépatiques dans la section du foie. 18. S'il y a plus d'ouvertures hépatiques des voies biliaires dans la section du foie, il est généralement difficile de les faire correspondre une à une avec le jéjunum, les bords des ouvertures adjacentes pouvant être fermés ensemble, puis l'ouverture du conduit hépatique correspondant collectivement à une fistule du jéjunum. Un tube de drainage est placé dans le canal biliaire intrahépatique et est tiré à travers le jéjunum. 19. Si le cholangiocarcinome hilaire envahit principalement le conduit hépatique droit, il est possible de retirer le lobe hépatique gauche, de retirer le lobe interne gauche et le lobe antérieur droit, ou deffectuer une hépatectomie droite ou une résection tricuspide droite, mais dans ce cas, si le patient Jaunisse grave, fonction hépatique médiocre et mauvais état général, le risque de chirurgie est important, il faut le mesurer avec soin; si le risque est trop grand, il convient de passer au drainage interne ou au drainage externe. Complication Outre les complications consécutives à une intervention chirurgicale majeure, les complications graves souvent associées à la résection du cholangiocarcinome hilaire sont les suivantes: 1. L'infection peut se produire dans l'aisselle inférieure, sous le foie et dans le tube en forme de U. 2. Une grande quantité d'ascite. 3. Saignement ulcère de stress. 4. Fuite de bile et même fistule biliaire à long terme. 5. Infection biliaire. 6. Insuffisance hépatique et rénale, en particulier chez les patients subissant une hépatectomie étendue après une cirrhose ou une hépatite virale.

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