Clipping d'anévrisme de l'artère communicante antérieure

Les anévrismes communicants antérieurs sont les anévrismes intracrâniens les plus courants, représentant environ un tiers de tous les anévrismes intracrâniens, mais dans notre rapport, ils sont inférieurs aux anévrismes communicants postérieurs. La structure artérielle de la région de l'artère communicante antérieure est complexe et peut être liée aux artères suivantes lorsqu'il s'agit d'anévrismes: 1 segment antérieur gauche et droit de l'artère cérébrale antérieure (A1); 2 artère communicante antérieure; 3 artère hypothalamique (2 à 5). 4 segments distaux de l'artère cérébrale antérieure gauche et droite (A2); 5 artères de retour Heubner gauche et droite; 6 artères iliaques frontales gauche et droite; 7 artères frontales gauche et droite; 8 provenant du segment proximal de l'artère iliaque; 9 troisième branche A2. Les relations vasculaires complexes créent des difficultés pour la chirurgie. Il existe également de nombreuses variations dans l'origine de ces artères, qui sont souvent mal connues en chirurgie. Les anévrismes communicants antérieurs se produisent à la corne distale de la jonction de l'artère cérébrale antérieure et de l'artère communicante antérieure. Chez 80% des patients présentant des anévrismes communicants antérieurs, le diamètre du segment A1 de l'artère cérébrale antérieure n'est pas égal. En raison de l'impact du flux sanguin, les anévrismes se produisent principalement du côté le plus large du segment A1, et seulement 2% des patients atteints d'anévrisme se produisent du côté le plus petit du segment A1. Yasargil a signalé 375 cas d'anévrysme communicant antérieur, dont 52,5% à la jonction de l'artère gauche et de l'artère communicante antérieure, 28,8% à la jonction des artères communicantes antérieure et antérieure et 18,7% au centre. Il existe également de nombreuses variations anatomiques dans l'artère communicante antérieure elle-même, qu'il convient de noter lorsqu'il s'agit d'anévrismes. Le sommet de l'anévrisme antérieur communiquant peut être dirigé dans les directions suivantes: 1 pointant vers l'avant (12,8%), c.-à-d. Le chiasme ou le nodule en forme de selle et y adhérant éventuellement, 2 pointant vers le haut (22,7%), situé dans la fissure longitudinale entre les deux hémisphères Par exemple, à partir de l'approche ptérionale, le segment A2 controlatéral et l'artère de retour peuvent être obscurcis et les artères frontales et frontales peuvent adhérer à la tumeur: 3 points à l'arrière (34,4%), situés entre les deux côtés A2; Plateau inférieur (14,1%), dans plus de 5 directions (16%), la tumeur est multi-lobée et le sommet de la tumeur pointe dans plus de deux directions. Voir l'image de l'anévrisme communicant antérieur. Traitement des maladies: anévrismes intracrâniens Indication La coupure d'anévrisme communicant antérieur est applicable aux: 1. Lanévrisme communicant antérieur est légèrement atteint, appartenant aux stades de Hunt et de Hess de niveau I à III et peut être opéré dans les 3 jours. 2. L'anévrisme communicant antérieur est gravement malade et appartient aux grades IV à V. L'opération est réalisée lorsque l'état est stable ou amélioré. 3. Si un hématome intracrânien mettant en jeu le pronostic vital survient après la rupture de l'anévrisme communicant antérieur, une intervention chirurgicale doit être effectuée immédiatement. 4. Anévrisme de communication antérieur inexpliqué découvert par hasard. Contre-indications 1. L'anévrisme communicant antérieur est gravement malade et se trouve dans un état de mort subite (grade V). 2. Les patients présentant un vasospasme cérébral grave et un dème cérébral après la rupture d'un anévrisme peuvent être différés. 3. Le patient a des maladies systémiques graves telles que maladie cardiaque, diabète, maladie rénale, maladie pulmonaire, etc., et ne peut tolérer la craniotomie. Préparation préopératoire 1. Scanner de la tête, observez la répartition du sang dans lespace sous-arachnoïdien, en portant une attention particulière à la présence ou à l'absence d'hémisphères. 2. Angiographie cérébrale entière, faites attention à la taille de la section A1 du tube des deux côtés, comme référence pour choisir le côté de lapproche. Au même moment, l'artère carotide controlatérale était comprimée au cours d'une angiographie carotide unilatérale afin d'observer la fonction de circulation collatérale de l'artère communicante antérieure. Procédure chirurgicale Approche point d'aile (1) La méthode d'incision et de craniotomie est la même que celle de l'anévrisme postérieur communicant. L'anévrisme communicant antérieur étant situé sur la ligne médiane, il est possible de l'atteindre par l'approche du point gauche ou droit. Généralement, les médecins droitiers entrent du côté droit. Les conditions suivantes doivent être saisies à partir du côté gauche: 1 Outre l'anévrisme communicant antérieur, il existe encore un anévrisme dans l'artère carotide interne gauche ou l'artère cérébrale moyenne pouvant bloquer plusieurs anévrismes en une approche; 2 il en existe un plus grand dans le lobe frontal gauche. L'hématome doit être retiré3; le plus grand anévrysme aortique se développe à partir de la jonction de l'artère cérébrale antérieure gauche et de l'artère communicante antérieure, et le sommet de la tumeur pointe vers le côté droit, tel que l'incapacité de séparer le cou du côté droit; Plus grand, il est lartère sanguine principale de lanévrysme.Pour contrôler la rupture de lanévrisme pendant la chirurgie, il est possible dy accéder par le côté gauche; 5 médecins gauchers estiment quil est facile de lopérer du côté gauche. (2) Anévrysme exposé: entrant le long de la fissure latérale, coupant l'arachnoïde du côté frontal de la fissure latérale, séparant la fissure latérale du côté médial, ouvrant le bassin de l'artère carotide et libérant le liquide céphalo-rachidien du chiasme optique. Si le cerveau n'est pas satisfait, il est possible de couper la membrane liliequiste entre l'artère carotide interne et le nerf optique et de libérer le liquide céphalo-rachidien situé dans la flaque située entre les pieds du cerveau et d'obtenir une exposition satisfaisante. L'artère carotide interne se trouve à l'extérieur du nerf optique et est explorée en arrière le long de l'artère carotide interne pour atteindre la bifurcation de l'artère carotide interne. Par exemple, le segment intracrânien de l'artère carotide interne est très court et le segment A1 de l'artère cérébrale antérieure est relativement droit et il est facile de se séparer le long du segment A1 pour atteindre la région de l'artère communicante antérieure. Si le segment de l'artère carotide interne est long et que le segment A1 est à nouveau courbé, seule une partie du segment A1 est exposée, afin de contrôler temporairement le saignement si nécessaire, sans séparer complètement le segment entier du segment A1. (3) Séparation des anévrismes: si le sommet de l'anévrisme antérieur communiquant pointe vers l'avant ou vers le bas, l'anévrisme peut être observé en séparant le chiasme optique et en ouvrant le bassin de la plaque d'extrémité. L'anévrisme est séparé du chiasma optique et l'anévrisme est révélé par des techniques de séparation. Si le sommet de l'anévrisme pointe vers le haut ou l'arrière, vous devez couper et retirer le dos droit du lobe frontal pour révéler l'anévrisme. Le site de l'incision est entouré par la structure suivante: 1 la limite entre le nerf optique et le lobe frontal (ou la limite entre Al et le lobe frontal), 2 le nerf olfactif et 3 de l'artère iliaque frontale. Cette zone a une forme triangulaire ou quadrangulaire et la longueur de la coupe est d'environ 1 cm. Tout d'abord, les vaisseaux sanguins sur la pie-mère sont électrocoagulés, la pie-mère est coupée et le tissu cérébral est aspiré jusqu'à ce que la pie-mère et la membrane arachnoïdienne situées à l'intérieur du lobe frontal puissent présenter des adhérences et des caillots sanguins, qui doivent être soigneusement séparés et aspirés. Le système vasculaire et l'anévrisme sont composés du complexe de l'artère communicante antérieure. En raison de l'orientation différente de l'anévrisme, l'opération lors de la séparation de l'anévrisme est également différente. L'anévrisme dont le sommet de la tumeur est dirigé vers l'avant est situé au-dessus du chiasma optique, le lobe frontal est visible et le sommet de la tumeur adhère au chiasme optique ou au nodule en forme de selle. Parfois, il y a un arachnoïde entre l'anévrisme et le chiasme optique, il existe une interface entre eux facile à séparer, parfois l'adhérence est serrée et difficile à séparer: dans ce cas, il n'est pas nécessaire de les séparer pour provoquer la rupture de l'anévrisme. Le segment A1 de gauche est souvent recouvert et le segment A2 de gauche peut être révélé en premier. L'artère communicante antérieure est séparée de manière inverse et le segment A1 de gauche est révélé ici. Les anévrismes dont le sommet de la tumeur est dirigé vers le haut sont plus faciles à exposer et certains anévrismes sont directement couverts et doivent être coupés. Le segment proximal contralatéral A2 et l'artère de retour de Heubner peuvent être recouverts, le segment distal de A2 pouvant être séparé en premier et la région de l'artère communicante antérieure pouvant être séparée de manière inverse. L'anévrisme peut être légèrement poussé en avant pour voir la région de l'artère communicante antérieure. Poussez vers l'avant pour voir la relation entre l'A2 gauche et l'artère communicante antérieure. L'anévrisme avec le haut de la tumeur dirigé vers l'arrière est révélé par une incision et le dos droit, mais l'A2 de gauche est souvent masqué et il faut appuyer légèrement sur l'anévrisme pour le révéler. Les anévrismes adhèrent souvent aux artères frontales ou frontales. Normalement, la coupe de l'artère frontale ne provoque pas de conséquences néfastes, mais l'artère frontale doit être préservée autant que possible. L'anévrisme dont le sommet de la tumeur est dirigé vers le bas est dirigé vers l'hypothalamus.Il est facile d'exposer A1 et A2, mais il est facile de blesser l'artère hypothalamique.Ces petits perforateurs peuvent être situés devant ou derrière l'anévrisme. Endommagé ou coupé ensemble. (4) Clip anévrisme: il faut également opérer selon la direction de l'anévrisme. L'anévrisme avec le haut de la tumeur pointant vers l'avant, après avoir séparé l'anévrisme, sélectionnez le clip de la tumeur approprié, ouvrez la lame du clip de la tumeur, une pièce s'étend entre le cou et le chiasme optique et l'autre au-dessus du cou de la tumeur. L'artère communicante antérieure est parallèle et pincée lentement (l'artère hypothalamique pénétrante est située derrière l'artère et n'est pas pincée). Après le découpage, la capsule tumorale a été perforée avec une aiguille fine pour vérifier que le découpage était complet. L'anévrisme avec le sommet de la tumeur dirigé vers le haut doit souvent être ouvert et l'anévrisme est révélé dans la fissure longitudinale du côté médial du lobe frontal. La pince tumorale est parallèle à l'artère communicante antérieure et le cou est pincé. L'anévrisme dont le sommet de la tumeur est dirigé vers le dos doit être coupé droit pour révéler l'anévrisme, et le cou est séparé entre les deux côtés A2. L'artère perforante hypothalamique se situe derrière la tumeur.Pour éviter tout blocage, il est préférable de séparer la face postérieure de l'anévrisme, de pousser la tumeur vers l'avant, de la séparer de l'artère perforante hypothalamique, puis de couper le cou. L'anévrisme avec le sommet de la tumeur dirigé vers le bas est souvent situé sous le complexe de l'artère communicante antérieure et l'artère perforante hypothalamique passe au-dessus de celui-ci. La pince tumorale doit traverser les interstices des artères et éviter avec précaution lartère perforante hypothalamique qui serre le cou. Dans le cas d'un anévrisme complexe, le sommet de la tumeur peut pointer dans n'importe quelle direction entre les directions ci-dessus ou peut être multilobé dans de multiples directions. Faire face à cet anévrisme devrait adopter une approche différente selon la situation. La coagulation bipolaire rétrécit le cou, facilite l'identification du cou et facilite le clipsage. Elle nécessite parfois plusieurs clips tumoraux ou un clip tumoral en boucle (fenêtre) pour couper complètement le cou. Ceux qui ne peuvent pas être coupés peuvent être traités par d'autres méthodes, telles que la méthode de renforcement de la paroi tumorale et la méthode d'occlusion du thrombus. Yasargil utilise une "méthode de coupure graduelle" dans le traitement des anévrismes communicants antérieurs, qui peuvent bloquer un anévrisme complexe. 2. Approche interhémisphérique (1) Incision: incision coronale ou semi-coronale, l'incision est cachée dans la racine des cheveux. Certaines personnes ont également pratiqué une incision transversale le long des rides de la peau à l'extérieur de la racine des cheveux. (2) Craniotomie: le crâne est percé de 4 trous et le premier trou est percé dans la ligne médiane, ce qui rend difficile le passage par le guide de scie à fil. Le deuxième trou a été foré à gauche du sinus sagittal, le troisième trou était à 3 cm à droite du sinus sagittal et le quatrième trou était à 3 cm au-dessus de la ligne médiane. Il peut également être ouvert avec une trépan de 3 cm de diamètre avec son centre à droite. (3) Incision de la dure-mère: La dure-mère est coupée le long du bord de la fenêtre de l'os et retournée au sinus sagittal. (4) Exposer un anévrisme: tirer le cerveau du côté droit et le laisser du sinus sagittal supérieur et de la paralysie cérébrale. À ce stade, vous pouvez rencontrer deux problèmes: 1 le bombement du cerveau nest pas facile à retirer, et la différence par rapport à lapproche ptérionale est quil est impossible douvrir le bassin cérébral pour libérer le liquide céphalorachidien, de percer le ventricule pour drainer le ventricule ou dabsorber lentement le Le liquide céphalo-rachidien qui sort de la fente et du corps calleux doit être patient et ne pas obliger le tissu cérébral à causer un traumatisme. En cas d'intervention microscopique, l'anévrisme peut être révélé en éloignant simplement le cerveau du sinus sagittal de 1,5 à 2 cm. 2 Parfois, une électrocoagulation est nécessaire pour couper 1 à 2 veines de pont traversant le sinus sagittal. Peu à peu profondes le long de la fissure longitudinale, on peut voir les artères péri-orbitales des deux côtés avant le corps calleux, et le décollement inverse peut atteindre la région de l'artère communicante antérieure, située à environ 6 cm de profondeur de l'incision durale. Cette approche permet de révéler facilement le segment A2 des deux côtés, mais ne peut pas révéler le segment A1 en premier lieu, mais il est parfois nécessaire dabsorber une partie du tissu cérébral pour visualiser le segment A1. . Cependant, cela est moins fréquent dans les opérations de microchirurgie. Cette approche permet dexposer facilement les anévrismes, en particulier les artères pointant vers lavant, le haut et larrière de la tumeur, ainsi que de retirer lhématome des lobes médial et frontal et déviter les lésions du nerf olfactif. Complication Ischémie cérébrale Lors de l'opération, les artères constituant le complexe de l'artère communicante antérieure ou l'artère perforante de ces artères sont bloquées de manière erronée, ce qui peut provoquer une ischémie dans la région de l'irrigation sanguine et un dysfonctionnement nerveux. 2. Troubles électrolytiques Une lésion ou une ischémie de l'hypothalamus peut provoquer un déséquilibre électrolytique, tel qu'une hypernatrémie ou un syndrome d'hyponatrémie, un diabète insipide. 3. symptômes mentaux Une ischémie septale transparente peut être à l'origine du syndrome de Korsakoff: le patient est conscient mais montre des signes de déficit de mémoire, de confusion et de fiction. Certains sont temporaires et d'autres sont permanents. Norlén a rapporté un traitement chirurgical de 33 cas d'anévrismes communicants antérieurs et 17 (51,5%) ont développé le syndrome de Coxsack, dont 5 (15,2%) étaient permanents. Yesargil a rapporté 375 cas de chirurgie d'un anévrisme communicant antérieur, 71 (15,9%) ont présenté des symptômes psychiatriques temporaires après la chirurgie et 5 (1,3%) ont présenté des anomalies permanentes.

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