Pose d'un défibrillateur automatique implantable

La mort cardiaque subite est devenue un problème important dans les urgences cardiaques. Aux États-Unis seulement, environ 400 000 à 600 000 personnes meurent chaque année de mort subite d'origine cardiaque, dont plus de 80% surviennent chez des patients atteints de coronaropathie; 80 à 90% d'entre elles sont causées par une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire. Environ 140 000 personnes meurent chaque année d'une mort cardiaque subite en Chine. La plupart des morts subites surviennent à l'extérieur de l'hôpital ou de la clinique: environ un tiers des patients meurent quelques minutes à quelques heures après le début de la maladie, ce qui rend difficile leur transport vers un service médical. La cause directe de la plupart des décès cardiaques est une fibrillation ventriculaire et non un arrêt cardiaque. La tachycardie ventriculaire se produit avant la fibrillation ventriculaire et il est difficile à détecter car l'apparition de la tachycardie ventriculaire est extrêmement transitoire et se transforme en une fibrillation ventriculaire mortelle. La tachycardie ventriculaire ou la fibrillation ventriculaire est la première manifestation clinique de la maladie coronarienne chez 20 à 25% des patients coronariens. Des essais cliniques à grande échelle ont confirmé que les patients souffrant de coronaropathie ou d'ancien infarctus du myocarde, de ventricules prématurés fréquents (10 / h) et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche réduite présentaient un taux de mortalité de 30% sur deux ans. Des études multicentriques ont montré qu'un défibrillateur cardioverteur enterré avait un effet significatif sur la prévention de la mort subite due à une tachycardie ventriculaire et / ou à une fibrillation ventriculaire (VI / VF). En 1980, Miroski et Mower ont commencé à appliquer le DCI à la clinique. La tachycardie ou la fibrillation ventriculaire clinique a été bien documentée par des études cliniques portant sur la reconnaissance et la conversion ou la défibrillation du DCI. Au début des années 90, plusieurs essais multicentriques ont comparé le DIC et le traitement médicamenteux chez des patients à haut risque. Ces études prospectives multicentriques randomisées démontrent clairement que le DAI réduit de manière significative le taux global de mortalité et de mort subite chez les patients présentant un risque de mort subite par arythmie et suggère que le DAI devrait être le premier choix pour le traitement des arythmies malignes. La Chine s'est développée rapidement depuis l'application du système ICC par le thorax veineux en 1996. Fin 2000, le DCI avait été implanté chez 208 patients, dont le DCI à chambre double. Cependant, comparé aux pays développés, le nombre d'implants présente toujours un écart important: avec le développement continu de l'économie chinoise et la promotion continue de la technologie du DCI, le traitement par DCI entrera dans une phase de développement rapide en Chine dans un proche avenir. La conception et la mise au point du DCI ont suivi trois étapes: la première étape ne comporte quune réponse de défibrillation charge-décharge à une arythmie ventriculaire. La deuxième phase de lICD a ajouté les fonctionnalités programmatiques de nombreux projets, même avec une stimulation de soutien anti-bradycardie. La troisième phase du DCI a ajouté un programme de stimulation anti-tachycardie. Ce dernier traite l'arythmie ventriculaire rapide avec un niveau de traitement.Pour la tachycardie ventriculaire, la toute première stimulation anti-tachycardie, l'inefficacité et / ou la conversion en fibrillation ventriculaire, un choc électrique à basse énergie est appliqué. Chocs de premiers secours à haute énergie, lorsque la fréquence cardiaque est trop lente, en fonction de vos besoins. De plus, le DAI dispose d'une fonction de stockage d'informations qui stocke les patients souffrant d'arythmie ventriculaire en vue d'une analyse ultérieure. De plus, le DAI à double chambre (DDD-DAI) a également été appliqué cliniquement. Le DAI à double chambre augmente l'électrode auriculaire pour séparer plus efficacement la tachycardie ventriculaire de la chambre supérieure, et peut effectuer une thérapie de stimulation anti-tachycardie au débit ambiant et fournit un système de stimulation à double chambre. Tous ces traitements peuvent être sélectionnés et paramétrés par programmation in vitro. Les produits équivalents à ces trois étapes sont appelés les DAI de première, deuxième et troisième générations. LICD de 3ème génération est composé dun générateur dimpulsions et dun fil-électrode. Le fil d'électrode est implanté par voie intraveineuse, avec une configuration bipolaire composée d'une électrode ventriculaire droite et d'une électrode annulaire séparée pour détecter la fréquence cardiaque. Certaines électrodes transveineuses ont deux électrodes de défibrillation et un choc électrique est effectué entre les deux électrodes. Une électrode en feuille sous-cutanée ou un réseau d'électrodes sous-cutanées peuvent être ajoutés lorsque le seuil de défibrillation de l'électrode transveineuse est trop élevé. À lheure actuelle, lapplication clinique du DCI a pour fonction didentifier et de traiter la tachyarythmie et la bradycardie, quel que soit le modèle, et toutes utilisent lélectrode transveineuse et la paroi thoracique. La FDA américaine a officiellement approuvé le système de DAI à thorax non ouvert de troisième génération, qui est utilisé depuis 1994 dans les applications cliniques et utilise le système de défibrillation monopolaire par voie intraveineuse. La différence est que la fibrillation ventriculaire est nécessaire pour tester le seuil de défibrillation lors de l'implantation d'un DCI. Le futur DCI évoluera dans une direction multifonctionnelle, allant du traitement actuel unique de larythmie ventriculaire rapide à diverses arythmies, y compris larythmie ventriculaire rapide, loreillette auriculaire, larythmie lente, linsuffisance cardiaque et dautres traitements. Ce dispositif de thérapie multifonction augmentera le fil délectrode intracardiaque de 3 à 4 et deviendra un DAI à 3 ou 4 cavités. Pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de bloc interne, un DAI à 3 cavités ventriculaires biventriculaires peut être utilisé pour traiter l'arythmie, et le double ventricule peut améliorer la fonction cardiaque. Un DIC à trois cavités à double chambre peut être utilisé.En plus de la défibrillation ventriculaire et auriculaire, une stimulation synchronisée à deux compartiments peut également prévenir l'apparition de la fibrillation auriculaire. En outre, cet appareil polyvalent sera équipé dun système dadministration de médicaments empêchant lapparition dune tachyarythmie atriale et ventriculaire et le traitement adjuvant de linsuffisance cardiaque. Traiter les maladies: mort subite chez les personnes âgées Indication 1. Indications claires de classe I (1) Arrêt cardiaque causé par une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire causée par des causes non transitoires ou réversibles. (2) tachycardie ventriculaire persistante spontanée. (3) Les patients présentant une syncope inexpliquée, un examen électrophysiologique cardiaque peuvent induire une tachycardie ventriculaire continue ou une fibrillation ventriculaire, et le traitement médicamenteux est inefficace ou intolérant. (4) La tachycardie ventriculaire non soutenue causée par un ancien infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque gauche (fraction d'éjection du ventricule gauche <0,35), un examen électrophysiologique cardiaque peut induire une tachycardie ventriculaire continue ou une fibrillation ventriculaire, ne peut pas être classée selon le rythme anti-cardiaque de type 1 Inhibiteurs de médicaments anormaux. 2. Indications relatives de classe II (1) Le syndrome du QT long congénital ou d'autres maladies héréditaires familiales telles que l'arythmie provoquée par une dysplasie auriculaire droite, le syndrome de Brugada, etc., provoqué par des médicaments ne peuvent pas contrôler efficacement les arythmies malignes. (2) Un ancien infarctus du myocarde ou une cardiomyopathie associé à une tachycardie ventriculaire non soutenue provoquée par une insuffisance cardiaque gauche, un examen électrophysiologique cardiaque peut induire une tachycardie ventriculaire continue ou une fibrillation ventriculaire. Contre-indications 1. Absence de confirmation d'épisodes récurrents de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire. 2. Tachycardie ventriculaire sans fin ou fibrillation ventriculaire. 3. Tachycardie ventriculaire persistante pouvant être traitée par chirurgie ou ablation par cathéter, telle que la tachycardie ventriculaire idiopathique, la tachycardie ventriculaire réentrante en paquets, etc. 4. Arythmie rapide causée par des facteurs transitoires ou réversibles. 5. Maladie en fin de vie avec une espérance de vie 6 mois. 6. Un trouble mental important pouvant être aggravé par l'implantation d'un instrument ou ne pouvant pas faire l'objet d'un suivi systématique. 7. Maladie coronarienne avec dysfonction ventriculaire gauche et élargissement du QRS, mais pas de TV persistante ou non persistante spontanée ou induite, qui se préparent à un pontage coronarien d'urgence. 8. Fonction cardiaque de grade IV, insuffisance cardiaque congestive réfractaire au médicament, candidats à la transplantation cardiaque. Procédure chirurgicale Production de sachets Si le DAI est grand, il est conseillé de faire la poche entre le muscle grand pectoral et le muscle petit pectoral afin d'éviter des dommages à la peau. Pour lélectrode de défibrillation sans son étui, le sac peut être placé à la poitrine gauche ou à la poitrine droite, le DAI est utilisé comme électrode de défibrillation et la poitrine gauche convient. 2. Insérer le fil électrode Piquez la veine sous-clavière (ou le début de la veine) dans le fil-électrode de l'incision, de l'apex au sommet du ventricule droit, de manière à ce que l'extrémité distale de l'électrode à fil dans la cavité ventriculaire droite soit aussi longue que possible, de sorte que le courant circule davantage pendant le choc électrique. Couvrir le myocarde et améliorer l'efficacité. 3. Test d'électrode Le test des électrodes comprend lamplitude de londe R, le seuil de stimulation, limpédance de choc et le seuil de défibrillation. Lamplitude de londe R doit être égale ou supérieure à 5 mV, le seuil de stimulation doit être inférieur à 1,0 V et limpédance comprise entre 300 et 1200 . Si la position R de la position de l'électrode n'est toujours pas respectée, un fil d'électrode en spirale est requis. Une fois que le test ci-dessus satisfait aux exigences, le fil est fixé et le seuil de défibrillation (DFT) est déterminé. Déterminer la DFT implique deux étapes pour induire une fibrillation et une défibrillation ventriculaires. Il existe deux manières d'induire une fibrillation ventriculaire: l'une est un choc synchrone à onde T de basse énergie et l'autre, un stimulus en courant alternatif. Le choc électrique synchrone par onde T est généralement préféré, et les échecs passant à la stimulation par courant alternatif. La fibrillation ventriculaire est induite par un choc synchronisé par ondes T ou par un courant alternatif avec un intervalle de stimulation de 50 (ou 30) ms, puis testée pour la TFD. Le besoin en énergie de sortie de défibrillation est au moins 10 fois inférieur à l'énergie de sortie maximale de défibrillation ICD Si le seuil de défibrillation n'est pas atteint, une électrode à puce sous-cutanée ou une matrice de peau doit être ajoutée. À l'heure actuelle, l'énergie de choc maximale de la plupart des DAI est de 34J, de sorte que le DFT 24J répond aux exigences. Avant l'induction de la fibrillation ventriculaire, il est nécessaire de se préparer à la défibrillation externe. L'avantage d'utiliser un défibrillateur non manuel est qu'il ne détruit pas les conditions d'asepsie, qu'il n'est pas nécessaire de déplacer la tête de radiographie, que la défibrillation est rapide et qu'il peut être opéré pas à pas après la défibrillation. Anesthésie locale patients avec diazépam 20 ~ 30 mg avant fibrillation ventriculaire induite, de sorte que les patients dorment profondément. 4. incision de suture L'incision peut être suturée une fois que le DFT a satisfait aux exigences. Si la DFT est mesurée par ECD, le simulateur doit être retiré, puis le DAI placé dans le sac capsulaire et la suture doit être fixée à travers le petit trou rond situé sur le bord supérieur du DCI jusqu'au muscle majeur du muscle pectoral situé sur le bord supérieur du sac capsulaire, afin d'éviter tout déplacement. Fermer la procédure de diagnostic / traitement ICD et suturer les muscles, le tissu sous-cutané et la peau, couche par couche. 5. Définir et entrer les paramètres de travail Une fois l'incision terminée, vous devez réinitialiser et entrer les paramètres de travail du DAI. En fait, lors de la détermination de la DFT, il est également nécessaire de définir et de saisir les paramètres de travail. Les principes de réglage étant les mêmes, les étapes générales sont les suivantes: (1) Définissez la zone de travail: en fonction de l'attaque d'arythmie rapide et des caractéristiques de traitement du patient, définissez 2 à 3 zones de travail (une zone de fibrillation ventriculaire, 1 à 2 zones de fréquence ventriculaire). (2) Mise en place dun programme de diagnostic rapide de larythmie 1 Définissez le seuil de fréquence pour chaque zone de travail.La zone de fibrillation ventriculaire est généralement comprise entre 200 et 250 fois / min. Le seuil de fréquence de la tachycardie ventriculaire est 10 à 20 fois inférieur à la fréquence des épisodes cliniques et la différence de fréquence entre les deux régions de la tachycardie ventriculaire est au moins 20 fois / min. 2 définissez la durée de la fibrillation ventriculaire et de la tachycardie ventriculaire, la durée de reconnaissance initiale de la fibrillation ventriculaire est définie sur 18/24 ou 12/16 cycles cardiaques ou dans les 5 s; la ré-identification est plus courte que la reconnaissance initiale et peut être définie sur 9/12. Habituellement, la durée de la tachycardie ventriculaire est comprise entre 16 et 20 cycles cardiaques ou dans les 5 s. Trois normes soudaines et stables, sujettes à la tachycardie, ajoutent des normes soudaines, des antécédents de fibrillation auriculaire et des normes de stabilité. 4 Définissez les critères de ré-identification, la durée de l'arythmie doit être plus courte que la durée de reconnaissance initiale. (3) mise en place d'un programme de traitement rapide de l'arythmie 1 fibrillation ventriculaire ne peut être qu'une cardioversion, l'énergie du premier choc est supérieure de 5 ~ 10J à la DFT Pour des raisons de sécurité, l'énergie maximale (30 ~ 34J) sera utilisée dès le 2e démarrage et les 1 ou 2 dernières fois peuvent être utilisés pour moduler le choc électrique. Sexe. La tachycardie ventriculaire est généralement traitée avec une méthode d'échelle de choc électrique ATP-basse énergie à haute énergie. ATP: La méthode ATP met fin à la tachycardie ventriculaire de 180 fois / min ou moins et le cycle de stimulation peut être démarré par une courte impulsion.La circonférence de stimulation débute à environ 80% de la circonférence de la tachycardie, soit 4 à 10 par rafale. Impulsion, la matrice est décrémentée de 10 ms, le périmètre minimal est limité à 200 ms et un total de 4 à 5 matrices est défini. Le second ensemble de procédures ATP peut utiliser le mode de stimulation avec une circonférence décroissante: la circonférence de stimulation commence à 90% de la circonférence de la tachycardie.Chaque rafale compte de 3 à 4 impulsions et un total de 3 à 4 groupes sont configurés. Peut être décrémenté par 10ms. Choc électrique: après la mise en place du programme en ATP, la première énergie est comprise entre 1 et 10 J, la deuxième fois entre 5 et 10 J et la troisième énergie est disponible pour la troisième fois. Les paramètres ATP et lénergie de choc sont de préférence définis en se référant aux résultats électrophysiologiques préopératoires ou peropératoires. (4) Définissez les paramètres du travail de stimulation de la bradycardie. (5) Définissez les paramètres de travail de stockage des informations. Lorsque le volume de stockage est important, il affecte la durée de vie du DAI (notez les invites du programmateur), mais au moins lECG avant chaque épisode de tachyarythmie, lépisode et le processus de terminaison doivent être enregistrés pour analyser le schéma de crise et son ajustement. Paramètres de travail. Une fois le programme de travail saisi, le résultat est imprimé et confirmé.

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