Pontage aorto-iliaque abdominal et pontage aorte-fémoral abdominal

L'aorte abdominale et la sténose de l'artère radiale ne sont pas aussi courantes en Chine que dans les pays occidentaux et restent l'une des maladies les plus courantes en chirurgie vasculaire. La majorité de cette maladie est causée par l'athérosclérose et la gamme d'atteintes est régulière, principalement dans le segment aortique inférieur de l'aorte abdominale, impliquant l'artère iliaque commune bilatérale et l'artère iliaque interne. L'artère iliaque externe est moins touchée ou seulement Le segment initial est impliqué dans 1 à 2 cm. Cependant, la maladie est souvent évolutive, peut provoquer une occlusion près de la bifurcation aortique abdominale, mais peut aussi se propager de manière distale à l'artère iliaque externe, à l'artère fémorale commune et à l'artère fémorale superficielle ou même à l'artère iliaque, ne laissant que l'artère fémorale profonde comme membre inférieur. Fournir des vaisseaux sanguins. Heureusement, l'extrémité supérieure du segment inférieur de l'aorte abdominale, cest-à-dire près de lartère rénale, est rarement touchée, de sorte que la chirurgie de reconstruction peut être réalisée dans une plage facilement révélée. L'angiographie aortique abdominale est la méthode de diagnostic qualitative et localisée la plus fiable. Il existe deux méthodes chirurgicales principales: l'endartériectomie et le pontage vasculaire. Les deux procédures ont des avantages et des inconvénients. L'ablation de l'endomètre peut être réalisée par voie extra-péritonéale, relativement sûre, avec moins de complications, aucun corps étranger et moins susceptible à l'infection, mais uniquement pour les personnes présentant des lésions relativement limitées, avec une durée d'intervention plus longue et les gros vaisseaux sanguins libres perdant plus de sang. Big. Le pontage vasculaire nécessite une application abdominale ou extra-péritonéale, la plage libre vasculaire est petite, l'opération est relativement simple, la durée de l'opération est courte et elle n'est pas limitée par l'étendue de la lésion, mais il reste des corps étrangers et une infection peut se produire. Étant donné que la maladie a tendance à progresser, lexfoliation de lendomètre ne peut parfois pas empêcher la lésion de se propager jusquà son extrémité distale, ce qui affecte leffet à long terme. Cest pourquoi ces dernières années, on a utilisé plus de pontages et moins dablations pour lendomètre. Si la sténose sévère de l'aorte abdominale est presque complète, mais qu'elle est malade ou urgente, il est parfois nécessaire de recourir à un pontage extra-anatomique, tel que le pont artère fémorale radiale et l'artère fémoroforale. Chirurgie de pont. Traitement des maladies: coarctation aortique abdominale Indication La sténose ou l'occlusion artérielle est large et l'exfoliation de l'endomètre est difficile à atteindre à des fins thérapeutiques. Contre-indications En raison de mauvais état général ne peut pas tolérer une chirurgie majeure, ou il y a une infection péritonéale ne devrait pas être une grande chirurgie abdominale. Préparation préopératoire 1. Préparer la peau du xiphoïde au tiers inférieur de la cuisse En raison de la possibilité de modifier le schéma au cours de la chirurgie, la technique de pontage de lartère aortique-fémorale est modifiée. 2. Usage prophylactique d'antibiotiques. Procédure chirurgicale 1. Incision: Faites une grande incision médiane de la xiphoïde à la symphyse pubienne. Si le pont artère abdominale-fémorale est requis, une incision bilatérale de la racine de la cuisse est ajoutée. L'incision est dirigée vers l'artère fémorale, l'extrémité supérieure est à plus de 1 cm du ligament inguinal et, si nécessaire, elle peut être étendue vers l'extérieur; l'extrémité inférieure doit dépasser la bifurcation de l'artère fémorale (Fig. 1.17.10.2.2-2). Il n'est pas nécessaire de couper le ligament inguinal et de le tirer vers le haut. 2. Exposez l'aorte abdominale: utilisez un tampon de gaze salin pour envelopper le petit intestin sur le côté droit, coupez le ligament du fléchisseur et tirez le duodénum vers le coin supérieur droit. Le péritoine était coupé le long de l'aorte abdominale du côté gauche de la racine mésentérique. Il existe de nombreux vaisseaux lymphatiques devant l'aorte abdominale, qui doivent être coupés pour prévenir les fuites lymphatiques après la chirurgie. Continuez à vous dissocier jusqu'à la veine rénale gauche et, si nécessaire, libérez-la d'une section et tirez-la pour augmenter l'exposition. La lésion est en position haute et doit parfois couper la veine rénale gauche. Près de la veine cave inférieure pour couper la veine rénale gauche, ne provoque généralement pas d'obstruction grave du reflux. La veine mésentérique est déplacée vers le haut sur le côté gauche de la ligne médiane et est tirée vers la gauche. L'aorte proximale de la sténose est relativement normale et la paroi des vaisseaux sanguins est molle, elle peut être utilisée comme anastomose bout-à-bout de l'aorte vasculaire artificielle.Il n'est pas nécessaire de libérer de l'aorte sur toute la circonférence. Cependant, si l'aorte a toujours une intima épaissie qui provoque un rétrécissement de la lumière, elle doit être coupée et une anastomose de bout en bout. Pour ce faire, il convient de couper une ou deux paires d'artères lombaires et de libérer complètement une section de 2 à 3 cm de l'aorte. 3. Exploration de l'artère radiale: Si l'artère iliaque totale ou externe est intacte, elle peut y être pontée, ce qui présente les avantages suivants: moins de traumatismes, moins de vaisseaux sanguins artificiels ne s'étendent et ne fléchissent et moins de risques d'infection de la plaie. Cependant, les maladies occlusives artérielles continuent à se propager et sur le plan clinique, l'effet de pontage de l'artère fémorale à long terme est meilleur que celui de l'artère radiale et il est donc recommandé de réaliser un pontage aéro-fémoral abdominal. 4. Traitement de pré-coagulation des vaisseaux sanguins artificiels: Que ce soit avec des vaisseaux sanguins artificiels tissés ou tissés, un traitement de pré-coagulation est requis pour fermer les pores entre les fibres sans fuite de sang et pour former un revêtement lisse en fibrine sur la paroi interne de la cavité Le risque de thrombose. Actuellement, la plupart des vaisseaux sanguins en polyester tissé sont utilisés et la pré-coagulation devrait suffire. Tout dabord, sélectionnez le vaisseau sanguin artificiel à chevrons ayant un diamètre identique ou légèrement inférieur à celui de laorte abdominale, puis fixez les extrémités des deux bras minces au disque incurvé. On prélève 100 ml de sang de l'aorte abdominale ou de la veine cave inférieure avant l'héparinisation systémique, on l'inhale dans un dispositif sensible au nez pointu (aiguille vide) ou une seringue et on la fixe avec un vaisseau sanguin artificiel à la verticale et on perfuse lentement le sang. À ce stade, la paroi du vaisseau est progressivement humidifiée et suinte hors du sang. Continuez à injecter du sang (le sang qui s'écoule sur la plaque incurvée peut être réutilisé) jusqu'à ce que la fuite de sang cesse. Le sang utilisé pour la perfusion se solidifiera dans les 2 à 3 minutes suivantes: si le vaisseau sanguin artificiel n'est toujours pas prêt, un nouveau sang peut être prélevé. Une fois que la fuite de sang a cessé, les pinces vasculaires qui retiennent les deux bras minces sont retirées, le sang est libéré et lavé à plusieurs reprises avec une solution saline d'héparine pour éliminer les caillots dans la lumière et mis de côté. 5. Établissez un tunnel: Si vous souhaitez établir un pont avec l'artère fémorale, démarrez le tunnel tout en pré-coagulant le vaisseau sanguin artificiel. L'uretère à travers l'artère radiale est d'abord séparé de la partie postérieure et les doigts de l'opérateur sont étroitement attachés à la paroi antérieure de l'artère iliaque et à la paroi antérieure de l'artère iliaque externe. L'autre doigt est séparé de la paroi antérieure de l'artère fémorale de la base de la cuisse jusqu'à ce que les deux doigts se rencontrent. Utilisez une grande pince à cintrer pour passer dans le tunnel de bas en haut, puis faites passer un ruban adhésif ou un fin tube en latex à travers le tunnel. 6. Héparinisation Héparine a été injectée par voie intraveineuse à une dose de 100 U / kg. Vérifiez la présence ou l'absence de caillots ou de fragments de fibrine dans la lumière du vaisseau artificiel.Si possible, retirez-le avec une pince et rincez à l'héparine. La partie du bras en excès de vaisseau sanguin artificiel est coupée en fonction des besoins réels. 7. Anastomose proximale de bout en bout pour l'anastomose de bout en bout.Les extrémités supérieure et inférieure de l'anastomose doivent être contrôlées à l'aide d'une pince.L'extrémité inférieure de la pince doit être inclinée de manière à bloquer l'artère lombaire en même temps. Vous pouvez également utiliser de grandes pinces Satinsky, mais lorsque lanastomose est légèrement petite, il est préférable de diviser les deux clamps. La paroi antérieure de l'aorte abdominale était coupée entre les deux clamps pour former un trou elliptique. Coupez l'extrémité épaisse du vaisseau sanguin artificiel en biseau et réalisez une anastomose avec une ligne 3-0 ou 4-0 à une seule aiguille à un seul brin et non absorbante. La suture commence à la racine de la pente, c'est-à-dire l'extrémité distale, et le premier point (ou la première aiguille est utilisée pour le valgus) est noué. Continuez ensuite à suturer d'un côté jusqu'à ce que l'extrémité du biseau soit l'extrémité centripète. Ensuite, utilisez la même méthode pour coudre lautre côté et liez les deux lignes à la pointe. Notez que lors de la suture de l'aorte abdominale, l'aiguille doit être insérée depuis l'endomètre et l'aiguille doit être retirée de l'adventice, faute de quoi un risque de stripping de l'intima est possible. Anastomose de bout en bout plus couramment utilisée, lavantage est que la membrane active située près de la membrane interne épaissie peut être correctement exfoliée pour améliorer la qualité de lanastomose. Une fois que l'aorte transversale a été dissociée, l'extrémité distale a été fermée par une ligne de non-absorption à 3 brins à un seul brin et deux rangées de sutures ont été réalisées, une rangée de crachats horizontaux et une rangée de sutures continues ordinaires. Ou il peut être noué par une ligne de couture continue. L'extrémité proximale est anastomosée au vaisseau sanguin artificiel en partant du milieu de la paroi postérieure, en continuant une suture en valgus, les deux lignes atteignant la paroi antérieure puis se nouant l'une l'autre. 8. Vérifiez l'anastomose de l'anastomose: les pinces d'occlusion aortiques ouvertes sont immédiatement resserrées et le vaisseau sanguin artificiel est rempli de sang. Le vaisseau sanguin artificiel est serré près de l'anastomose et la pince vasculaire des deux bras minces (c'est-à-dire l'extrémité distale) est retirée, ce qui permet au sang de se vider complètement. Ouvrez à nouveau la pince docclusion aortique abdominale. Si la fuite de sang est grave, elle peut être re-bloquée et une réparation de suture intermittente dans la fuite de sang; si la fuite de sang n'est pas grave, la pince de blocage peut être retirée et l'anastomose peut être arrêtée en appuyant sur la gaze pendant un moment. 9. Coupe de la partie distale du vaisseau sanguin artificiel: Selon le pont de l'artère radiale ou de l'artère fémorale, les deux bras minces du vaisseau sanguin artificiel sont respectivement raccourcis à la longueur requise. Après la pression du flux sanguin artériel dans les vaisseaux sanguins en polyester, les rides annulaires des vaisseaux sanguins saplatissent partiellement et les vaisseaux sanguins sallongent, en particulier dans les vaisseaux sanguins artificiels domestiques. Pendant la coupe, le vaisseau sanguin doit être étiré, mesuré et coupé pour éviter toute distorsion indue après la transfusion sanguine. Par exemple, si le pont de l'artère fémorale est utilisé, le ruban ou le tube en caoutchouc fin qui a été habité s'étend tout d'abord dans la grande pince de flexion du bas vers le haut, et l'extrémité du vaisseau sanguin artificiel est fixée à la partie triangulaire du fémur, en prenant soin d'éviter la distorsion en rotation, puis la coupe. Le vaisseau sanguin artificiel doit être coupé en un biseau en forme de S avec la racine tournée vers le haut et la pointe vers le bas. 10. Anastomose distale: sélectionnez le site anastomotique et la paroi du vaisseau est moins touchée. Le pontage de l'artère fémorale doit être fait autant que possible afin de réaliser la bifurcation de l'artère fémorale de manière à ce que l'ouverture de l'artère fémorale profonde soit clairement visible à partir de l'incision.Si nécessaire, l'exfoliation de l'endomètre peut être prolongée ou étendue jusqu'à l'ouverture de l'artère fémorale profonde Débit sanguin suffisant. La méthode de l'anastomose est la même que l'anastomose proximale. Seul le biseau fait face dans la direction opposée, c'est-à-dire que l'extrémité du biseau doit être dirigée vers l'extrémité télécentrique, avec une suture 5-0. Avant que la dernière aiguille de l'anastomose ne soit nouée, l'autre extrémité du vaisseau sanguin artificiel est serrée par la pince vasculaire contre la bifurcation et la pince de blocage située sous l'anastomose proximale est relâchée par intermittence et le flux sanguin est projeté à partir de la fente de l'anastomose. Le caillot de sang existant se précipite. Dans le même but, les pinces de blocage distales sont brièvement relâchées. Après confirmation qu'il n'y a pas de caillot, la suture est nouée pour compléter l'anastomose et les pinces de blocage susmentionnées sont retirées pour rétablir le flux sanguin dans les membres. La même méthode complète l'extrémité distale de l'anastomose controlatérale. 11. Traitement de l'artère mésentérique inférieure: Afin d'exposer et de disséquer l'aorte abdominale, il est généralement nécessaire de sectionner l'artère mésentérique inférieure (IMA), généralement sans provoquer d'ischémie dans le côlon gauche. Cependant, si l'angiographie préopératoire révèle que l'IMA est grossièrement déformé et que l'artère mésentérique supérieure n'a pas suffisamment de sang, il peut être nécessaire de replanter l'IMA sectionné. Lors de l'exploration chirurgicale, on peut essayer de bloquer le flux sanguin du côlon gauche au moyen d'IMA, et le test Doppler peropératoire est très utile. Si on juge à lavance quil doit être réimplanté, la paroi aortique de la racine IMA doit être retirée pour former une forme de trompette avec lIMA. L'écart dans l'aorte est suturé. À ce stade, essayez douvrir le bloqueur IMA: sil ya suffisamment de sang pour revenir, il nest pas nécessaire de replanter lIMA et vous pouvez le ligaturer. Sinon, il est implanté sur le vaisseau sanguin artificiel une fois le pont terminé. Heureusement, cette situation est rare. 12. Une fois l'hémostase terminée, fermez le péritoine postérieur et recouvrez les vaisseaux sanguins artificiels. L'incision était suturée couche par couche. Ne laissez pas le drainage. Complication 1. Saignements anastomotiques ou à la surface de la plaie. 2. Infection par incision, linfection par incision de la racine de la cuisse est plus courante. 3. La thrombose dans le pont artériel peut se propager à l'extrémité distale. 4. Des caillots sanguins exfoliés ou des plaques endométriales peuvent provoquer une embolisation artérielle distale des extrémités inférieures. 5. Dysfonction érectile. Ne dissipez pas largement la bifurcation de l'aorte abdominale (particulièrement à gauche) pour réduire les risques d'endommager le plexus nerveux. Il a été suggéré qu'une anastomose latéro-latérale de l'artère iliaque commune puisse être ajoutée au milieu de l'artère aorte-fémorale abdominale afin d'améliorer l'apport sanguin à l'artère épigastrique inférieure, ce qui est utile pour la prévention et le traitement de l'impuissance vasculogénique.

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