Mycose fongoïde

Introduction à la mycose fongoïde Mycosisfungoides (MF) est une tumeur maligne d'origine des cellules T, également appelée granulomafungoides, un lymphome cutané épithélial. Il se caractérise par la prolifération des cellules T auxiliaires. Les cellules de Langerhasns et les réticulocytes interdigités sont également impliqués dans la pathologie. L'évolution de la maladie est chronique et progressive, avec de multiples formes d'érythème et des lésions invasives au stade précoce, qui se développent par la suite en tumeurs et peuvent impliquer des viscères lymphatiques au stade avancé. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.003% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: septicémie

Cause de mycosis fongoïde

(1) Causes de la maladie

La plupart des cas sont des tumeurs à cellules T assistées par la mémoire, et la cause en est inconnue. On a généralement pensé que la MF était une tumeur maligne depuis le début, mais ces dernières années, de plus en plus de gens ont pensé que cette maladie était une maladie immunitaire au début Le fait que le lymphome, issu de la lymphadénopathie immunoblastique vasculaire évolue souvent en lymphome immunoblastique, démontre la possibilité d'un tel développement, et les observations suivantes corroborent également l'origine immunologique du MF:

Une culture de lymphocytes humains normaux et une culture élevée de mitogène ou de phytohémagglutinine terrestre ont provoqué 5% à 11% de l'apparition de cellules et les cellules MF microscopiques et microscopiques électroniques ou cellules de Seary ne peuvent pas être distinguées, ce qui indique que cette dernière est sujette à Le produit des lymphocytes stimulés.

Lépidermotropisme et la microabscessation de Pautrier dans 2MF représentent également un phénomène immunitaire: les cellules de Langerhans présentent un antigène des lymphocytes T, comme la dermatite de contact, entraînant une collocation lymphoïde et de cellules de Langerhans, des lymphocytes T et des lymphocytes T. L'interaction des cellules de Langerhans pour former un microabcès de Pautrier, un processus plus lent que la dermatite de contact, suggère qu'il est défectueux dans la gestion de l'antigène, qu'il persiste avec un antigène non confirmé et qu'il stimule les lymphocytes dans un processus chronique. Il y a un changement malin.

3 Compte tenu du marqueur malin de l'infiltration cellulaire, le réarrangement du clonage du gène du récepteur des cellules T, selon l'analyse de type Southern blot, indique que la monoclonalité des cellules T n'est pas évidente au stade précoce de la plaque, mais Lorsque la plaque indurée progresse au stade tumoral, elle peut être retrouvée et une infection virale est également impliquée: il a été rapporté que sur 315 patients MF, 36 (11,4%) étaient porteurs du virus lymphoblastique de type T anti-humain (HTLV). -1) Anticorps spéciaux.

(deux) pathogenèse

La pathogenèse nest pas encore très claire, mais lhypothèse suivante est proposée pour la pathogenèse de cette maladie: linfiltration cutanée de cette maladie a connu trois étapes:

1. Stade d'infiltration atypique de la peau: Bien que les modifications histopathologiques initiales de la maladie restent controversées, on pense que l'infiltration initiale des lymphocytes T et des monocytes en interaction peut ensuite se résorber, que ce soit localement ou différemment. L'impact se développe dans la prochaine étape.

2. Stade de l'expansion de la peau: Les cellules infiltrantes atypiques susmentionnées peuvent affecter les cellules T en recirculation. Lorsque ces dernières pénètrent dans d'autres parties de la peau, la même interaction atypique ou les facteurs qui déclenchent l'infiltration initiale affectent directement la peau des autres parties, ce qui provoque des lésions atypiques. Infiltration polymorphe, avec le développement de lésions, la formation de plaques ou de tumeurs, linfiltration devient plus simple, principalement des cellules tumorales à cellules T, même à cette période présente de très légères anomalies immunitaires systémiques.

3. Stade de la maladie systémique: lorsque la lésion se développe ou affecte le sang et dautres organes internes, les cellules tumorales à une seule forme de cellules T sinfiltrent bien et limmunité cellulaire du patient est anormale. La réponse immunitaire anormale peut se produire sous tous ses aspects, en raison de la migration et de Schémas de circulation anormaux, transmission floue des stimuli cutanés (antigènes prolongés, allergènes dans l'environnement), réponses anormales des lymphocytes T ou régulation anormale des composants auxiliaires ou inhibiteurs, des lymphocytes et des macrophages dans les tissus Agrégation cellulaire, présence de MF et facteurs environnementaux (tels que l'exposition aux produits pétroliers industriels, déchets industriels, gaz résiduaires, polluants radioactifs, pesticides, pesticides et autres allergènes tels que la lumière ou les virus), susceptibilité à l'organisme, lymphocytes anormaux - Cellules mononucléées ou lymphocytes - Les interactions de cellules de Langerhans ou la stimulation antigénique persistante sont toutes liées: selon les hypothèses et le raisonnement ci-dessus, il estime que la maladie est "réactive" à un stade précoce et qu'elle évolue ensuite en néoplasie maligne. .

Mycose prévention des maladies fongiques

Principalement basé sur la prévention, la détection rapide du traitement.

Maladies fongiques de l'expectoration Complications septiques

1. Les lésions ulcéreuses sont des infections faciles à concurrentes et la septicémie secondaire est la cause la plus fréquente de décès aigu en MF.

2. Environ 8% de l'évolution du MF est convertie en lymphome à grandes cellules du diagnostic de MF au délai médian de transformation 21,5 mois, la maladie est accélérée après la transformation, le pronostic est mauvais, 15 à 20% du processus de MF se produit des viscères de la peau Une invasion, y compris des ganglions lymphatiques et des organes internes, une invasion de la peau et des organes externes se produit rarement dans des plaques localisées, alors que l'incidence des plaques étendues est d'environ 8%, mais survient au stade de la tumeur et de l'érythrodermie systémique. Le taux atteint de 30% à 42%. L'agrandissement superficiel des ganglions lymphatiques au stade précoce des lésions cutanées est souvent réactif du point de vue dermatologique et provoque l'invasion de la tumeur. Les ganglions lymphatiques parasites sont généralement envahis tardivement, et linvasion des organes internes survient souvent après l'invasion des ganglions lymphatiques, impliquant le plus souvent les poumons, la rate, le foie, le système nerveux central et le tractus gastro-intestinal. Lorsqu'il y a des cellules de Sézary dans le sang périphérique, l'incidence de l'envahissement de la moelle osseuse est considérablement augmentée.Les données de l'autopsie indiquent que la tumeur avancée peut envahir n'importe quel organe.

Symptômes de mycose fongoïde Symptômes fréquents Plis lorsque le visage est touché ... Augmentation du ganglion lymphatique Démangeaisons de la kératose palmaire Amincissement excessif des cheveux Une malnutrition Atteinte cutanée Pigmentation et hypopigmentation Nodules érythème

La MF est originaire de la peau, mais finalement, les ganglions lymphatiques et les organes internes sont souvent touchés.

1. Manifestations cliniques et stadification histopathologique Les cas typiques peuvent être divisés en trois stades clinique et histopathologique, à savoir le stade d'érythème, le stade de plaque et le stade de tumeur. Les trois stades peuvent se chevaucher, de sorte que les dommages du troisième stade peuvent se produire simultanément.

(1) stade érythème: l'éruption est inégale, généralement la surface plane ne rétrécit pas, mais certains patients présentent une atrophie, les timbres plats non atrophiques ont souvent une adhérence squameuse, semblable au psoriasis ou à l'eczéma, ce dernier est rond, des ufs. Rond, peut également être annulaire, multi-anneaux ou en arc, surface atrophique, brillante, facile à rétrécir, disparition du sulcus normal, télangiectasie, hypopigmentation ou pigmentation, cliniquement, peau atrophique vasculaire Hétérochromie, parapsoriasis en plaques de grande taille ou parapsoriasis marbrés, plaques plates non atrophiques généralement secondaires à une infiltration après plusieurs mois, ainsi que des lésions viscérales pouvant également survenir, tandis que les plaques atrophiques plates ne sont que 12 Le pourcentage de patients a évolué vers une MF invasive et les patients restants sont restés inchangés.

(2) stade de plaque: les plaques qui sortent du stade d'érythème ou qui apparaissent sur une peau normale, sont irrégulières et légèrement plus hautes, de couleur rouge jaunâtre, allant du rouge foncé au violet, et peuvent être résolues par elles-mêmes. Elle peut également être fusionnée en grandes plaques à bords arrondis, en arcs ou en lézards. Lorsque le visage est touché, les plis sagrandissent pour former un "visage de lion". Les plaques peuvent être fusionnées dans une large plage, mais la peau et les dommages normaux sont dispersés. Un développement ultérieur peut produire des ulcères superficiels douloureux: au cours de cette période, les ganglions lymphatiques sont souvent dilatés, aucune sensibilité, et la nature est solide et peut être librement promue.

(3) Stade tumoral: peut survenir sur la plaque d'origine ou sur une peau normale, les lésions cutanées sont de tailles différentes, la forme des nodules hauts rouge brunâtre, tend à l'ulcération précoce, formant un ulcère ovale profond La base est recouverte d'un tissu nécrosant d'un blanc grisâtre pâle, dont le bord est bouclé et se développe dans le tronc, dans n'importe quelle partie, même dans la cavité buccale et les voies respiratoires supérieures. Une fois la tumeur décédée, le patient décède en quelques années, ainsi que de la MF dans les erythroderma. Sous-types, exfoliation systémique et rougeur de la peau, raréfaction des poils, dystrophie des ongles, kératose palmaire, parfois pigmentation systémique, parfois voir mucinose folliculaire, dommages par hypopigmentation et MF associés.

Le MF est un lymphome malin, mais les ganglions lymphatiques, les poumons, le foie, la moelle osseuse, les reins, la langue et l'épiglotte, ainsi que la peau et les ganglions lymphatiques, survivent environ un an.

2. Critères de préparation au MF

(1) T fait référence à une atteinte de la peau:

L'atteinte cutanée T1 est inférieure à 10%.

L'atteinte cutanée T2 est supérieure à 10%.

Tumeur T3.

Érythrodermie T4.

(2) N se réfère à une atteinte des ganglions lymphatiques:

Aucun ganglion lymphatique n'a été impliqué cliniquement et pathologiquement.

Les ganglions lymphatiques N1 sont élargis, mais pathologiquement non MF.

Les ganglions lymphatiques N2 ne sont pas élargis, mais pathologiquement MF.

Les ganglions lymphatiques N3 sont élargis, pathologiquement MF.

Les viscères M0 ne sont pas affectés.

M1 atteinte viscérale.

(3) Le classement MF est comme suit:

IA est T1, N0, M0.

IB est T2, N0, M0.

IIA est T1 ~ 2, N1, M0.

IIB est T3, N0 ~ 1, M0.

IIIA est T4, N0, M0.

IIIB est T4, N1, M0.

IVA est T1 à 4, N2 à 3, M0.

IVB est T1 ~ 4, N0 ~ 3, M1.

Examen de mycosis fongoïde

1. Sang: l'hémoglobine précoce est normale, une anémie légère peut survenir à un stade avancé, parfois une anémie hémolytique; dans certains cas, le nombre de globules blancs augmente, le nombre d'éosinophiles et de monocytes augmente, le nombre de lymphocytes diminue, ce qui se traduit par des plaques et des tumeurs généralisées Les patients de cette période sont particulièrement fréquents et suggèrent un mauvais pronostic: la plupart de nos cas sont de stade I à II, 27,5% ont des éosinophiles, 47,5% ont des cellules mononucléées, 76% ont une lymphopénie et environ 20% dans la littérature. Dans le cas (70,8% de nos cas), des lymphocytes anormaux peuvent être trouvés dans le sang, représentant de 6% à 35% du nombre de cellules nucléaires, la plupart inférieurs à 20%.

2. Moelle osseuse: plasmocytes normaux, occasionnellement augmentés, nous avons examiné 9 cas, 6 cas d'éosinophiles et de plasmocytes, 2 cas d'hyperplasie macrophage, 6 cas de lymphocytes anormaux, représentant 2% du nombre de cellules nucléaires. ~ 3%.

3. Sang périphérique: l'électrolyte est normal Nous avons mesuré 20 cas de calcium sanguin normal, une augmentation de l'acide urique, une diminution de la sérum albumine, une augmentation de la globuline 1 et de la globuline , une diminution du nombre de cellules T auxiliaires en circulation et une réactivité diminuée à la stimulation par la PHA. Augmentation du nombre de cellules inefficaces, diminution du tropisme des monocytes, diminution du facteur inhibiteur des monocytes, augmentation des IgG et des IgE sériques.

4. Taux de sédimentation des érythrocytes: 70 cas ont été déterminés, dont 60 cas (80,5%) augmentés à des degrés différents (15 ~ 30 mm / h).

5. Dosage immunologique:

1 La réponse immunitaire cellulaire (y compris test à la tuberculine, test au DNCB, réaction en chaîne et taux de conversion des lymphocytes) était négative ou inférieure à la normale, 40 cas au test DNCB, dont 22 cas (53,84%) étaient négatifs et 50 cas au test OT Parmi eux, 32 cas (64,28%) étaient négatifs, 20 cas de LTT, 15 cas (78,58%) étaient inférieurs à la normale,

2 L'examen de fluorescence a montré un dépôt d'IgG, IgA, IgM et IgD dans la paroi du vaisseau.

6. Autres: Si le foie est fatigué, le taux sérique de phosphatase alcaline augmente et les autres tests de la fonction hépatique sont anormaux.Lorsque le poumon est impliqué, la radiographie montre une ombre semblable à la tumeur, mais elle nest pas caractéristique.

7. Histopathologie:

(1) stade érythème: un diagnostic précoce est difficile, souvent uniquement dans la partie supérieure du derme, mais une infiltration inflammatoire non spécifique est observée, mais même à un stade précoce, on observe souvent un épidémotropisme, c'est-à-dire éparpillé dans l'épiderme, des cellules mononucléées uniques et de la kératine périphérique. Il existe un espace transparent entre les cellules formées ou bien elles sont séparées, même quelques cellules mononucléées sont rassemblées et entourées d'un halo, suggérant un micro-accès de Pautrier de petite taille. Ce phénomène pro-épidermique est souvent provoqué par une MF précoce L'exocytose extracellulaire courante dans diverses dermatites diffère souvent par le fait que les granulomes des expectorations ont généralement peu ou pas d'dème spongieux.

(2) Stade de la plaque: dans la plupart des cas, l'histologie actuelle a une valeur diagnostique et une infiltration de cellules pléomorphes en bandes se produit dans la partie supérieure du derme, comprenant des lymphocytes, des histiocytes, des éosinophiles, des plasmocytes et une proportion considérable. Des cellules MF (lymphocytes T nucléaires de couleur foncée et de forme irrégulière), une infiltration par endroits peuvent également être observées dans la partie inférieure du derme, un phénomène pro- épidermique dans l'épiderme et une micro-attaque par le facteur autoprotecteur est une valeur diagnostique de la maladie, et l'érythème La différence réside dans les monocytes dans l'épiderme au stade de la plaque, certaines cellules sont MF et non seulement dans l'épiderme, mais aussi dans l'épithélium de l'appendice, en particulier les follicules pileux sont également dispersés dans les cellules mononucléées.

(3) Stade tumoral: on peut observer deux manifestations histologiques: certains patients présentent une infiltration polymorphe semblable à une plaque, mais dans la plupart des cas, l'infiltration s'étend à la couche adipeuse sous-cutanée et l'épiderme peut être typiquement épidermique ou invasif. Même dans la couche supérieure du derme, il n'y a pas de zone d'infiltration. Chez d'autres patients, l'infiltration est monomorphe et consiste presque entièrement en cellules tumorales. L'épiderme n'est plus caractéristique. Chez le même patient, on peut voir le passage de pro-épidermique à non-pro-peau. Deux manifestations histologiques sexuelles.

8. Astuces concernant les principales caractéristiques histologiques du diagnostic de MF: couche de cellules basales avec un seul ou un petit groupe de lymphocytes; formation de spongieuses lymphocytaires pro-épidermiques et épidermiques légèrement disproportionnée; lymphocytes épidermiques de MF par rapport à une dermatose inflammatoire normale Plus dans l'épiderme, les lymphocytes dans l'épiderme sont plus gros que ceux dans le derme, les lymphocytes dans la couche cornée et la couche granulaire, la fibrose de la papille dermique, les faisceaux de collagène disposés en parallèle, les lymphocytes sont évidemment un folliculotropisme, en particulier dans le follicule pileux Dépôt de mucine (mucinose folliculaire).

9. Les principales caractéristiques histologiques du diagnostic de dermatose inflammatoire sont les suivantes: derme supérieur et dème papillaire dermique, la formation d'éponges épidermiques est évidente, les cellules inflammatoires de l'épiderme sont regroupées dans un goulot d'étranglement étroit et l'extrémité supérieure est ouverte sur le stratum corneum.

10. Immunohistochimie: la valeur de la MF pour le diagnostic est limitée: les cellules de MF sont caractérisées par CD4 mais la perte de l'antigène CD7, c'est-à-dire que CD est CD4- CD7-, ce phénotype est rare pour les cellules T non malignes. Les lymphocytes sanguins sont précieux et l'immunohistochimie est difficile à appliquer aux lésions précoces avec seulement quelques cellules tumorales, car dans la plupart des infiltrats inflammatoires, les infiltrats inflammatoires sont également composés de lymphocytes T auxiliaires, tandis que le MF précoce possède des lymphocytes T auxiliaires normaux. Par conséquent, l'examen immunohistochimique n'identifie pas les deux méthodes. De plus, des tests d'hybridation d'ADN ou de Southern sont souvent effectués dans des cas indéterminés afin de détecter les réarrangements clonaux des récepteurs des cellules T (TCR). Les données doivent être interprétées avec précaution, le clonage ne confirmant pas le diagnostic de tumeurs malignes, les maladies bénignes pouvant également contenir des réarrangements de TCR clonés, le nombre de cellules infiltrant MF précoce pouvant être insuffisant pour la détection des clones, des résultats négatifs ne peuvent exclure le diagnostic de MF, ainsi que des techniques similaires Application à la vérification des ganglions lymphatiques chez les patients atteints de MF, l'implication des ganglions lymphatiques peut également être détectée par ces méthodes moléculaires, et l'examen histologique de routine peut être normal, une maladie plus chronique Le clonage est susceptible d'exister dans les ganglions lymphatiques, et indique la présence de clonage est le temps de survie des patients plus courte.

11. D'autres immunophénotypes caractéristiques sont CD-, CD2, CD3, CD5, CD45Ro, CD8-, CD3-, des cas rares ont également été rapportés pour exprimer un phénotype de lymphocytes T CD3, CD4, CD8 matures, au stade tumoral Antigène cellulaire.

Diagnostic et différenciation du mycosis fongoïde

Diagnostic

Le diagnostic précoce doit en général être confirmé par une biopsie, en fonction des caractéristiques cliniques et des indications histologiques, et par conséquent, lorsque la maladie est suspectée en clinique, la biopsie doit être effectuée à temps et des coupes continues sont souvent nécessaires pour détecter des lésions spécifiques. Il a été proposé d'utiliser la "méthode du rasage" pour observer en permanence les lésions de l'épiderme. Nous suggérons que les lésions superficielles précoces ne peuvent utiliser que la lame tranchante pour couper l'épiderme de la lésion, et la section en série pour trouver le microabcès de Pautrier, et en même temps, le frottis cellulaire est simple. Moins de dommages chez le patient, pas besoin de suture, est propice à une extraction répétée du matériel, mais même dans ce cas, il est parfois difficile à diagnostiquer, de sorte que la méthode de diagnostic précoce doit encore être étudiée, de sorte que le diagnostic de cette maladie doit être prudent, qu'il soit clinique ou pathologique. Les résultats sont étroitement combinés et, si nécessaire, avec un suivi rapproché, plusieurs documents, ne doivent pas être subjectifs et sont utilisés de manière imprudente. À l'heure actuelle, les indications de diagnostic suivantes sont disponibles pour référence:

Aspect clinique

(1) Léruption cutanée est polymorphe et existe à la fois, si bien quelle ressemble souvent à une maladie et à une autre maladie en clinique, ou quelle ne correspond pas complètement à une maladie en particulier, ni à une autre maladie. En dautres termes, ces éruptions cutanées sont très bonnes. Il est difficile d'expliquer ou de généraliser par une maladie de la peau: certaines lésions chez un patient ressemblent à l'hétérochromie, d'autres ressemblent à l'ichtyose. S'il s'agit de lésions érythémateuses, elles sont souvent de couleur rouge foncé ou rouge brun. Avec l'atrophie et souvent des anomalies pigmentaires, la pigmentation et l'hypopigmentation coexistent, le bord de l'éruption est irrégulier, la forme est également irrégulière, la répartition est irrégulière, telles sont les caractéristiques de cette maladie.

(2) Bien que les démangeaisons ne soient pas un symptôme nécessaire au début ou au cours de la maladie, de nombreux cas en présentent, en particulier une éruption cutanée généralisée, persistante et provoquant des démangeaisons, difficile à maîtriser avec des médicaments en général. La possibilité de maladie.

(3) Bien que certaines éruptions cutanées puissent naturellement satténuer dans cette maladie, léruption augmente et linfiltration saccroît progressivement, cest donc un processus évolutif chronique, dont lévolution est souvent longue et qui est aussi lune de ses caractéristiques.

2. Aspects pathologiques

(1) Phénomène pro- épidermique: des cellules infiltrantes intradermiques envahissent souvent l'épiderme ou même l'épithélium du follicule pileux, phénomène dit «pro- épidermique», des cellules mononucléées envahissant l'épiderme, entourées de halos, et une tendance à s'agglomérer pour former une microabscie de Pautrier, ce phénomène est Une des preuves importantes pour le diagnostic de la maladie, ce phénomène pro-épidermique est différent de la migration extracellulaire observée dans l'eczéma général et la dermatite, cette dernière s'accompagnant souvent d'un dème spongieux, les cellules étant principalement des neutrophiles et les lymphocytes mélangés, Il nya pas ddème évident, il sagit de cellules mononucléées.

(2) Cellules MF: Au début du stade de la plaque, une grande partie des cellules MF peuvent apparaître dans le derme. Les noyaux sont profondément colorés, de forme irrégulière et même de tailles différentes. Un halo transparent entourant les cellules est précieux pour le diagnostic.

(3) Morphologie d'infiltration: en mode lymphocyte T, l'infiltration précoce est principalement limitée à la partie supérieure du derme, principalement en bandes, accompagnée d'une liquéfaction basocellulaire, semblable à l'apparition d'une hétérochromie cutanée, doit souvent prendre en compte cette maladie.

Diagnostic différentiel

Dans le diagnostic différentiel, étant donné que cette maladie peut ressembler à de nombreuses maladies de la peau, elle ne peut pas être décrite une par une. Elle peut être exclue en fonction des résultats cliniques et pathologiques. Si nécessaire, il faut observer l'évolution de la maladie et identifier plusieurs fois au cours de différentes périodes.

La morphologie des cellules MF a été observée par microscopie électronique.Il a été constaté que le cytoplasme de cette cellule était très petit, mais son noyau était relativement grand et la membrane nucléaire comportait de nombreuses rides, ce qui lui donnait la forme dune saillie semblable à un doigt. Les particules de chromatine sont fortement agrégées sur la membrane nucléaire et agrégées en une masse dispersée dans le noyau.Les cellules MF et les cellules Sézary (même les cellules infiltrantes dans le parapsoriasis en plaques de grande taille) présentent de très bonnes performances au microscope électronique. Le diagnostic n'a pas non plus la même signification diagnostique: la microscopie électronique a été testée au microscope électronique pour déterminer la forme nucléaire des lymphocytes dans la biopsie cutanée, ainsi qu'un indice de forme nucléaire moyen pour le MF précoce et les affections cutanées inflammatoires bénignes. Différences significatives, le NCI des cellules MF est souvent supérieur à 7,1 ~ 7,5, de sorte que plus de 95% des cas peuvent être distingués.

Li Jie et al. Ont mesuré 13 cas de cellules MF dont les indicateurs individuels sont: indice de profil nucléaire moyen des cellules lymphoïdes (mNCI) 5,66; indice de morphologie nucléaire moyen (mNSI) 0,44; NCI> 6,0 nombre de cellules 30%, NCI maximum (NCImax)> 9,0, et le pourcentage de cellules lymphoïdes avec un NSI de 0 <19%, la valeur maximale du NCI combinée au pourcentage de cellules avec un NSI de 0 est le meilleur indice de jugement obtenu par analyse informatique, ce qui est utile pour le diagnostic précoce de MF.

Le contenu de ce site est destiné à être utilisé à des fins d'information générale et ne constitue en aucun cas un avis médical, un diagnostic probable ou un traitement recommandé.