Grossesse avec anémie hémolytique auto-immune

Introduction à la grossesse avec anémie hémolytique auto-immune L'anémie auto-immune hémolytique (AIHA) est une anémie hémolytique causée par la régulation du trouble de la fonction immunitaire chez les patients, produisant des auto-anticorps et / ou une adsorption du complément à la surface des globules rouges, entraînant une destruction accrue du globule rouge. L'anémie hémolytique auto-immune est rare et Chaplin (1973) a rapporté que l'anémie hémolytique auto-immune est inconnue pendant la grossesse. La cause de la production anormale d'anticorps n'est toujours pas claire, car l'anémie peut être causée par des auto-anticorps viables (80% à 90%), des anticorps inactifs ou des anticorps liés. Cette anémie peut être divisée en hémolyse immunitaire primaire (idiopathique) et en deux catégories secondaires, les lymphomes, la leucémie, la maladie du tissu conjonctif, certaines maladies infectieuses, les maladies infectieuses chroniques et les Les facteurs, dans de nombreux cas, étaient initialement considérés comme primaires, puis révélés comme étant dus à une maladie sous-jacente, les patients présentant des anticorps directs ou indirects anti-globuline humaine (Combs) positifs, ces anticorps pouvant être des IgM et des IgG anti-érythrocytaires. Et les cellules procaryotes infectieuses peuvent provoquer la condensation des anticorps.Les femmes atteintes de cette maladie peuvent être hémolysées pendant la grossesse, le traitement par glucocorticoïdes est efficace, avec de la prednisone 1 mg / (kg · j), telle que les plaquettes avec thrombocytopénie Peut aussi être corrigé. Connaissances de base La proportion de maladie: 0,0002% Population sensible: femmes enceintes Mode d'infection: non infectieux Complications: choc

Grossesse avec anémie hémolytique auto-immune

Facteurs secondaires (30%):

Maladie secondaire au tissu conjonctif (lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), tumeurs hématopoïétiques (leucémie lymphoïde chronique, lymphome, myélome), infection (pneumonie à mycoplasmes, mononucléose infectieuse) Maladies), médicaments (levus ou méthyldopa, etc.), colite ulcéreuse, etc.

Facteur d'infection (25%):

En raison de l'infection (virus, bactéries, etc.), des médicaments, des enzymes et d'autres facteurs pathogènes agissent sur la membrane des érythrocytes, provoquant leurs modifications antigéniques, déclenchant leur propre système immunitaire, stimulant les organes producteurs d'anticorps et produisant les auto-anticorps anti-érythrocytaires correspondants.

Facteurs de maladie (20%):

Les infections du tissu lymphatique ou les tumeurs, les maladies thymiques et les facteurs d'immunodéficience entraînent la perte de la fonction de surveillance immunitaire, l'incapacité de reconnaître ses propres cellules et le traitement erroné de ses globules rouges normaux comme étrangers, ce qui entraîne la formation d'autoanticorps anormaux.

Facteur corporel (20%):

Le test théorique de la théorie de l'équilibre des cellules T a révélé que les patients atteints d'anémie hémolytique auto-immune présentaient une réduction et un dysfonctionnement des cellules T inhibiteurs, mais aussi un sous-ensemble d'activation du lévorotine des cellules T auxiliaires, de sorte que la surréaction des cellules B correspondante et l'anémie hémolytique auto-immune .

Dans l'anémie hémolytique auto-immune, il existe deux manières de détruire les globules rouges:

(1) hémolyse extravasculaire: observée principalement dans l'anémie hémolytique auto-immune auto-immune, l'adsorption des érythrocytes est un anticorps ou complément incomplet et sensibilisée, les globules rouges sensibilisés avec des anticorps incomplets ne suffisent pas pour détruire immédiatement l'hémolyse dans les vaisseaux sanguins, mais dans les cas mononucléés - Le système phagocytaire est englouti par les macrophages et hémolysé.

(2) hémolyse intravasculaire: fréquente dans l'hémoglobinurie froide paroxystique (type anticorps froid), moins fréquente dans le syndrome de l'agglutinine froide, très rare dans les anticorps chauds, la destruction des globules rouges intravasculaires est principalement due à l'activation des anticorps par le complément , dommages aux globules rouges causés par les méthodes traditionnelles.

Pathogenèse

La pathogenèse de l'AIHA comprend principalement la production d'anticorps anti-érythrocytes et l'hémolyse.

Production d'anticorps

(1) Variation antigénique: lorsque certains virus, drogues, poisons chimiques ou radiations agissent sur des cellules hématopoïétiques ou des globules rouges matures, ou sur des mutations du gène hématopoïétique érythroïde, et finalement provoquent des modifications des composants antigènes membranaires des globules rouges (parfois des globules pleins), Le système immunitaire qui stimule le corps produit des auto-anticorps qui reconnaissent de tels antigènes variants, appelés anticorps anti-globules rouges (ou autres cellules du sang).

(2) Production anormale d'anticorps: certains facteurs pathologiques (tels que les infections microbiennes pathogènes) incitent le système immunitaire de l'organisme à causer des dysfonctionnements ou les tumeurs du système lymphocytaire entraînent une perte de capacité des organes immunitaires à reconnaître leurs propres antigènes de cellules sanguines, produisant ainsi un effet anti-soi. Un anticorps contre un antigène de cellules sanguines.

(3) Immunisation croisée: Certains microorganismes pathogènes ont des composants antigéniques similaires à ceux des cellules sanguines humaines. Ils envahissent le corps humain et le stimulent pour qu'ils produisent des anticorps croisés, qui résistent également aux cellules sanguines humaines tout en luttant contre les microorganismes pathogènes. Le corps humain produit des anticorps contre ses propres cellules sanguines.

2. Une hémolyse survient

(1) Hémolyse extravasculaire: des anticorps autologues de globules sanguins (principalement des anticorps chauds) se lient aux globules rouges (y compris parfois les globules blancs et les plaquettes), ce qui modifie la configuration de l'extrémité Fc de l'anticorps et active simultanément une petite quantité de complément pour faire adhérer une certaine quantité à la membrane érythrocytaire. C3b / C4b, les extrémités Fc-terminales et C3b / C4b, de conformation modifiée, se lient aux récepteurs Fc et aux récepteurs C3b / C4b sur les macrophages monocytes, respectivement, et provoquent la phagocytation des érythrocytes, leur dissolution et leur destruction par les macrophages mononucléaires. Lorsque le nombre de globules rouges endommagés dépasse le nombre de globules rouges produits par la moelle osseuse, le corps développe une anémie et, lorsque les macrophages mononucléés libèrent un plus grand nombre de métabolites susceptibles d'endommager les globules rouges - la bilirubine indirecte - provoque un trouble du métabolisme de la bilirubine. Une hyperbilirubinémie survient (jaunisse, augmentation de la bilirubine sérique indirecte, augmentation de la bilirubine ou de la bilirubine urinaire, calculs biliaires ou cholécystite, et même une "jaunisse nucléaire" peut survenir dans les cas graves; lorsque ce type d'hémolyse est répété, Lorsqu'elle survient pendant une longue période, le système macrophage mononucléaire va proliférer de manière réactive, et le foie et la rate vont apparaître. L'hémolyse extravasculaire est affectée par les trois facteurs suivants:

1 types dautoanticorps: les autoanticorps sont classés en IgG, IgA et IgM3 et les IgG sont divisés en quatre sous-types dIgG1, IgG2, IgG3 et IgG4, lincidence de lhémolyse extravasculaire est la plus élevée chez lIgG et inférieure à celle de lIgG; De plus, les IgG1 sont les plus abondantes, suivies des IgG3, les IgG2 et les IgG4 sont rares, le degré d'hémolyse est plus lourd que les IgM et IgG3, les principaux sites d'hémolyse, les IgG et IgA dans la rate et les IgM dans le foie.

2 Nombre d'anticorps adsorbés sur la membrane érythrocytaire: pour le même type d'autoanticorps, plus il y a d'anticorps adsorbés sur la membrane érythrocytaire, plus les globules rouges sont avalés facilement par les macrophages mononucléés et l'hémolyse devient plus lourde.

3 Si la membrane érythrocytaire est "sensibilisée" à la fois par l'anticorps et par le C3: la membrane mononucléée des macrophages possédant à la fois le récepteur Fc et le récepteur C3b / C4b, lorsque les globules rouges sont "sensibilisés" simultanément par l'anticorps et le C3, En cas d'ingestion, la probabilité de destruction est grande et le degré d'hémolyse est atteint.

(2) hémolyse intravasculaire: certains anticorps érythrocytaires autologues (principalement des anticorps de type froid) se lient aux globules rouges dans les vaisseaux sanguins, ce qui provoque l'agrégation des globules rouges et leur activation simultanée. Le complément détruit directement les globules rouges, ce qui provoque une hémolyse intravasculaire, lorsque l'hémolyse dépasse Lorsque la moelle osseuse est compensatoire, une anémie survient dans le corps et l'hémolyse intravasculaire entraîne une hémoglobinémie libre élevée: taux d'hémoglobine libre plasmatique (FHb), diminution de l'haptoglobine (HP), taux d'hémoglobine élevé, taux de fer élevé La protéine de liaison à l'hème est réduite, le conjugué globine-hémine se liant à la méthémoglobine est augmenté, la FHb accrue dépasse la capacité de liaison de HP, l'hémoglobinurie, l'hémosidérurie, le test de sang occulte positif et l'urine Une hémoglobinurie positive et répétée peut provoquer une carence en fer, une carence en zinc et une anémie supplémentaire. La FHb liée à l'HP est métabolisée et décomposée dans les macrophages mononucléés, de sorte qu'elle peut provoquer une jaunisse et une hépatosplénomégalie dans les vaisseaux sanguins. Les globules rouges agglomérés par l'anticorps affectent également la circulation périphérique, provoquant un phénomène de Raynaud sur la peau.

Le type et le titre des anticorps érythrocytaires autologues ont une incidence sur le degré d'hémolyse intravasculaire: lorsque l'anticorps froid est une agglutinine froide, la plupart d'entre eux activent le complément complet et provoquent une hémolyse intravasculaire. Seuls quelques globules rouges sensibilisés n'activent pas le complément, lorsque l'anticorps froid est DL -nath-Landsteiner), il est facile de fixer le complément à basse température, d'activer le complément complet à 37 ° C et de provoquer une hémolyse intravasculaire plus sévère.Bien entendu, pour le même anticorps, l'hémolyse est généralement lourde.

Grossesse avec prévention de l'anémie hémolytique auto-immune

Les mesures préventives comportent deux aspects principaux:

(1) Les manifestations cliniques de cette maladie ne sont pas spécifiques, le diagnostic repose principalement sur des tests de laboratoire. Comme la plupart des maladies sont secondaires à d'autres maladies, il est nécessaire de continuer à rechercher la présence ou l'absence de maladies primaires telles que des tumeurs et des maladies du tissu conjonctif après un diagnostic clair. Afin de traiter les symptômes comme il convient, la maladie peut être véritablement guérie. Par conséquent, nous devons traiter activement la maladie primaire. Les patients qui prennent des hormones pendant une longue période ne doivent pas arrêter ou réduire la dose à leur propre discrétion, faute de quoi la maladie saggravera et des complications graves se produiraient.

(2) Prévenir l'infection, éviter ou réduire l'utilisation de médicaments tels que le lévogyre ou la méthyldopa.

Grossesse avec complications de l'anémie hémolytique auto-immune Des complications

Lorsque la maladie est grave, elle peut être causée par un choc et une insuffisance cardiaque.

Grossesse avec symptômes d'anémie hémolytique auto-immune Symptômes communs Vertiges hémolyse immunitaire fièvre élevée jaunisse coma dyspnée froid diarrhée choc infection par la syphilis

1. Les manifestations cliniques de la maladie sont diversifiées, de sévérité variable, d'apparition généralement lente, se traduisant souvent par une faiblesse générale, des vertiges, moins fréquentes chez les patients présentant une fièvre et une hémolyse, le type aigu est plus fréquent chez les enfants, mais parfois aussi chez les adultes, Il y a souvent des antécédents d'infection virale, d'apparition rapide, de frissons, de forte fièvre, de douleurs au bas du dos, de vomissements, de diarrhée, de choc grave, de manifestations neurologiques du mal de tête, d'irritabilité et même du coma.

La muqueuse cutanée est pâle et jaunâtre chez 1/3 des patients, plus de la moitié des patients présentent une splénomégalie légère à modérée, un tiers des patients présentent une hypertrophie hépatique modérée et certains cas peuvent présenter une adénopathie. Quelques manifestations cliniques rares sont: Difficulté à respirer, inconfort gastro-intestinal, urine de sauce soja, angine de poitrine, insuffisance cardiaque, dème, etc.

2. Classification Selon la température requise pour que l'anticorps agisse sur les globules rouges, il peut être divisé en deux types: type d'anticorps chaud et type d'anticorps froid.

(1) Anticorps chauds de type AIHA: les anticorps chauds sont généralement les plus actifs à 37 ° C, principalement des IgG, un petit nombre dIgM, selon la cause, peut être divisé en deux types de causes idiopathiques et secondaires. Les causes secondaires incluent les tumeurs malignes, Maladie du tissu conjonctif, infection virale, hypogammaglobulinémie, colite ulcéreuse, femmes Rh-négatives avec ftus Rh-positifs, hypertension induite par la grossesse, kystes dermoïdes de l'ovaire, etc.

(2) anticorps froid de type AIHA: l'anticorps froid est le plus actif à 20 ° C, principalement des IgM, la lectine IgM est plus fréquente dans le syndrome de l'agglutinine froide, peut directement provoquer une réaction d'agglutination des érythrocytes dans la circulation sanguine, le syndrome de l'agglutinine froide peut être secondaire Pour la pneumonie à mycoplasme et la mononucléose infectieuse, lhémoglobinurie paroxystique froide peut être secondaire à une infection virale ou à la syphilis.

Examen de grossesse avec anémie hémolytique auto-immune

Les tests de laboratoire pour AIHA sont souvent effectués dans cet ordre:

Déterminer si l'anémie l'anémie hémolytique si l'AHAI est primaire ou secondaire, l'examen principal comprend l'examen général et l'examen spécial 2 catégories.

1. Inspection générale

Lexamen général de lAIHA sert principalement à déterminer sil sagit dun sujet anémique, hémolysé, avec ou sans signes auto-immuns ou dautres maladies primaires. Si la personne examinée est atteinte dAHAI, les constatations suivantes sont souvent constatées:

(1) Tableau sanguin: anémie ou accompagnée de plaquettes, diminution du nombre de globules blancs et augmentation du nombre de réticulocytes (significativement réduite dans le cas dune anémie aplastique).

(2) Moelle osseuse: la majeure partie de la moelle osseuse est une anémie proliférative (le rouge est principalement rouge moyen et jeune), les modifications de la moelle osseuse de l'anémie aplastique peuvent être observées lors de la crise aplastique.

(3) Plasma ou sérum: hyperhémoglobinémie et / ou hyperbilirubinémie.

(4) Urine: taux élevé d'hémoglobine biliaire urinaire ou libre ou d'hémosidérine élevée.

(5) Indice immunitaire: la quantité de gamma globuline peut être augmentée, le niveau de C3 peut être réduit et des anomalies telles que anti-O, vitesse de sédimentation érythrocytaire, facteur rhumatoïde, anticorps anti-nucléaire, anti-ADN, etc. peuvent se produire.

(6) Autres: y compris les tests de fonction cardiopulmonaire, hépatique et rénale, différentes maladies primaires peuvent avoir différentes manifestations dans différents organes.

2. Inspection spécifique

L'examen spécifique sert à déterminer si le candidat a son propre anticorps anti-érythrocytaire, quel type d'anticorps et combien de titres d'anticorps. Plusieurs tests spéciaux sont souvent effectués:

(1) Test de Coombs direct: pour détecter les anticorps thermophiles incomplets liés aux membranes érythrocytaires, le principe est d'utiliser des anticorps anti-globuline humaine pour se lier à des anticorps thermophiles incomplets situés sur la membrane érythrocytaire sensibilisée afin de provoquer l'agglutination des globules rouges sensibilisés; Le type et le sous-type d'anticorps chauds peuvent être identifiés en modifiant l'espèce d'anticorps anti-globuline humaine [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA], test de Coombs direct lorsque: Peut être faux négatif:

1 Le nombre de molécules d'IgG d'anticorps chauds liées à la membrane des érythrocytes est <500.

2 Les globules rouges ne sont pas suffisamment lavés et la suspension est mélangée à une globuline anticorps non réchauffante et sans sérum (anti-globuline humaine neutralisante).

3 Certains anticorps chauds ont une faible affinité avec les globules rouges et tombent dans le plasma.

Le test de Coombs peut être positif dans les cas suivants:

1 Certaines personnes normales sensibilisent les globules rouges au C3 en raison d'une infection.

2 Certaines maladies (telles que la néphrite, l'HPN, etc.) augmentent le niveau de C3 dans le corps.

3 Le récepteur C3 des globules rouges se lie aux complexes immuns en circulation.

4 Certains antibiotiques (comme les céphalosporines) entraînent l'adsorption non spécifique de globuline plasmatique dans les globules rouges.

(2) Test de Coombs indirect: utilisé pour détecter les anticorps dans le sérum à température libre.Le principe consiste à incuber d'abord le sérum et les globules rouges du patient à 37 ° C, à lier les anticorps du sérum aux globules rouges, puis à ajouter de la globuline anti-humaine. Les globules rouges combinés avec des anticorps chauds sont agglutinés en se liant à de la globuline anti-humaine.

(3) Test à lagglutinine froide: utilisé pour déterminer lagglutinine froide dans le sérum des patients présentant des anticorps froids.A la température corporelle normale, lagglutinine froide est généralement à létat libre, de sorte que le sérum contenant lagglutinine froide doit être identique à celui des globules rouges ou du groupe sanguin ABO. Les globules rouges sont "refroidis" ensemble à 4 ° C (généralement plus de 2 heures), moment auquel l'agglutinine froide du sérum se lie à l'antigène I situé sur la membrane des érythrocytes, ce qui provoque une agglutination des globules rouges, suivie d'un réchauffement des globules rouges agglutinés à 37 ° C. À ce stade, étant donné que l'agglutinine froide est dissociée des globules rouges, les globules rouges agglutinés sont désagglomérés, mais ne sont pas hémolysés, à l'exception de l'AHAHA de type agglutinine froide, les patients peuvent détecter et collecter l'agglutination, certains virus, les plasmocytes Le sérum peut également être positif pour le test d'agglutinine à froid.

(4) Donat-Landsteinertest: le test DL est utilisé pour détecter l'anticorps DL, lequel est également présent dans le sérum du patient, lequel est "refroidi" avec des globules rouges et se complète à 4 ° C pendant 30 min, Le complexe érythrocyte-anticorps-complément se forme et, lorsqu'il est réchauffé à 37 ° C, il active le complément, ce qui entraîne une hémolyse importante.

(5) Test dagglutination des RBC de traitement enzymatique: Parfois, lanticorps libre dans le sérum (qui peut être un anticorps chaud ou un anticorps froid) nest pas élevé et ne peut pas être mesuré par le test général de Coombs indirect ni par le test danticorps froid (test à la lectine et au DL). À ce stade, il est nécessaire de procéder au traitement enzymatique de lagglutination des globules rouges, qui consiste essentiellement à hydrolyser la surface de lacide sialique érythrocytaire avec une enzyme protéolytique (trypsine, papaïne, bromélaïne) réduire le potentiel Q des globules rouges réduire la distance Q entre les globules rouges. Faites ensuite un test de Coombs indirect ou un test d'anticorps anti-froid, qui augmente la sensibilité d'un facteur deux.

(6) Identification spécifique de l'antigène autologue du groupe sanguin des anticorps anti-érythrocytes: afin d'accroître la sécurité des patients atteints d'AIHA qui doivent transfuser du sang, il est nécessaire de connaître la spécificité antigène du groupe sanguin de leurs propres anticorps anti-érythrocytes.L'anticorps peut être chauffé ou similaire. Isolement des globules rouges (non requis pour les anticorps froids), puis combinaison des globules rouges avec différents antigènes connus du groupe sanguin avec des anticorps libres (incubation thermique ou refroidissement), en utilisant un test de Coombs direct pour déterminer si les anticorps chauds se lient aux globules rouges, ou en observant directement si les anticorps froids "se condensent" Pyrolyse "/" solution de condensation à chaud "et enfin déterminer la spécificité antigénique du groupe sanguin de l'anticorps en fonction de l'antigène sanguin des globules rouges réagissant avec l'anticorps, et la méthode est la suivante: le principal antigène du groupe sanguin ciblé par l'anticorps chaud est l'antigène Rh, et la collecte froide est principalement I ou i antigène, l'anticorps DL est principalement l'antigène P. Lorsque les patients atteints d'AIHA doivent transfuser du sang, les donneurs de sang ne possédant pas les antigènes spécifiques correspondants sur les globules rouges doivent être utilisés.

Outre les tests ci-dessus, la protéine A 125I-Staphylococcal, le dosage radioimmunologique et les dosages immuno-absorbants liés aux enzymes sont des méthodes plus sensibles pour mesurer les anticorps. Ces méthodes ne sont pas encore largement disponibles, mais elles sont importantes pour réduire le soi-disant "AIHA de Coombs négatif". Fonction.

En fonction des manifestations cliniques, des symptômes et des signes de la maladie, choisissez léchographie B, lélectrocardiogramme et dautres tests.

Diagnostic et différenciation de grossesse compliquée d'anémie hémolytique auto-immune

Selon l'anémie, l'augmentation des réticulocytes, la performance positive du test direct anti-globuline humaine, le diagnostic de la maladie n'est pas difficile, mais doit rechercher la maladie primaire à l'origine de la maladie.

L'identification à une autre anémie hémolytique, telle que la sphérocytose héréditaire, peut être identifiée selon le test direct anti-globuline humaine.

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