Fistule duodénale

Introduction à la fistule duodénale La fistule duodénale externe (fistule duodénale externe) est une fistule extra-intestinale très fréquente et une complication grave après une chirurgie de l'abdomen supérieur et un traumatisme abdominal. Étant donné que la majeure partie du duodénum se situe en profondeur dans le rétropéritoine, que les voies biliaires et pancréatiques sont différentes et que la cause en est différente, il sagit également de la fistule duodénale dont lexpression et le résultat peuvent être très différents. Extrêmement facile à traiter, comme le moignon duodénal. Certaines complications sont nombreuses, le traitement est compliqué et le pronostic extrêmement mauvais. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0012% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: malnutrition péritonite abcès abdominal

Cause de la fistule duodénale

Lésions locales et traumatismes (30%):

La fistule duodénale a deux causes principales: systémique et locale: la malnutrition sévère, le dysfonctionnement des organes, le diabète, etc., mais surtout les lésions et les traumatismes locaux tels que: La suture du duodénal n'est pas satisfaisante, le trauma duodénal est une inflammation plus intense et un dème, la réparation de suture n'est pas précise, etc., peut conduire à une fistule duodénale, l'emplacement anatomique spécial du duodénum, Le suc gastrique, la bile et le suc pancréatique sont passés par un grand nombre, ce qui est également l'une des raisons pour lesquelles la fistule duodénale est susceptible de se produire.

Traumatisme (20%):

(1) Blessure abdominale fermée: dans la blessure abdominale fermée, la blessure du volant et les blessures de chute en haute altitude sont plus susceptibles d'être compliquées par un traumatisme duodénal et parce que la majeure partie du duodénum est située derrière le rétropéritoine, le patient souffre de saignement, de choc, etc. après une blessure. La cause en est instable et il est facile de négliger lexploration du traumatisme duodénal. Même si un traumatisme duodénal a été découvert et des réparations effectuées, il existe toujours une incidence élevée de fistule duodénale après la chirurgie. Taux.

(2) Coup de couteau dans l'abdomen: comme le duodénum est situé dans le milieu et le haut de l'abdomen, il est souvent un bon site pour les coups de couteau, et il est facile à combiner avec d'autres organes, tels que les traumatismes du pancréas et de l'intestin, tels que la laparotomie. Une détection inadéquate ou un traitement insatisfaisant au cours d'une intervention chirurgicale peut entraîner l'apparition d'une fistule duodénale.

Chirurgie (15%):

(1) l'essentiel de l'estomac ou de la gastrectomie totale: les patients souffrant d'une gastrectomie partielle ou d'une gastrectomie totale due à un ulcère ou à un cancer de l'estomac, en raison du large éventail de lésions et de la nécessité d'une gastrectomie radicale, ont souvent besoin d'un moignon duodénal Une large gamme d'exfoliation est pratiquée et la nécrose ischémique est facile à survenir dans la souche, ce qui entraîne une paralysie postopératoire de la trompe duodénale, qui peut parfois entraîner différents degrés d'obstruction dans la partie distale du duodénum, même si le traitement local est satisfaisant. S'est produit.

(2) chirurgie biliaire: la chirurgie la plus courante des voies biliaires pour la fistule duodénale est la cholécystectomie et l'exploration des voies biliaires courantes chez les patients présentant une cholécystite récidivante, la vésicule biliaire et les organes environnants, en particulier le duodénum. L'adhérence est plus lourde et le duodénum risque davantage d'être endommagé lors de la dissection chirurgicale. Si elle n'est pas détectée à temps ou si elle n'est pas traitée correctement, elle peut provoquer une fistule duodénale.

Lincision des voies biliaires communes explore la fistule combinée duodénale.En général, il existe une sténose à lextrémité inférieure du canal biliaire commun. Lorsquelle utilise différents types de sondes biliaires à des fins dexploration, en raison dune force excessive, elle pénètre dans le duodénum par lextrémité inférieure du canal biliaire commun. Peut faire avancer davantage la blessure du côté opposé de la papille duodénale, provoquant une perforation du duodénum, et plus encore peut également blesser le côlon transversal causé par la perforation du côlon transverse, car la sonde est retirée rapidement, ces dommages ne sont souvent pas opportuns On a découvert que la fistule duodénale finissait par apparaître et que des infections rétropéritonéales plus graves étaient constatées.

Lorsque l'angioplastie sphinctérienne d'Oddi est pratiquée par le biais d'une incision duodénale, l'extrémité inférieure du canal biliaire principal et la fistule duodénale peuvent être causées par une suture inappropriée due à une incision excessive ou une mauvaise position.

(3) Chirurgie duodénale: une fistule duodénale peut également apparaître lors de la chirurgie de maladies duodénales telles que le diverticule duodénal.

(4) endoscopie et incision papillaire duodénale: lorsquune cholangio-pancréatographie duodénoscopique et rétrograde est réalisée pour une incision du sphincter de la papille duodénale Oddi, due à une force impropre ou Une mauvaise discrimination des pièces peut facilement endommager le duodénum et provoquer une fistule duodénale.

(5) Autres opérations: lors d'une intervention chirurgicale sur des organes situés à proximité du duodénum, tels qu'une hémicolectomie ou une néphrectomie droite, il est également possible d'endommager le duodénum et de provoquer une fistule duodénale.

Maladie (15%):

(1) pancréatite sévère et pseudokyste pancréatique: comme le pancréas est situé dans l'anneau duodénal, le quatrième segment du duodénum (soulèvement) est étroitement adjacent au segment mi-pancréatique et la pancréatite nécrosante aiguë hémorragique souvent Affectera l'approvisionnement en sang du duodénum, l'extravasation du suc pancréatique digérera également les tissus environnants du duodénum, provoquant une fistule duodénale, une incision du pseudokyste pancréatique peut parfois être combinée avec le duodénum Étranger.

(2) Maladie de Crohn: la maladie de Crohn envahit généralement la région iléo-colique et provoque une fistule intestinale dans cette région, mais des cas de fistule duodénale provoquée par la maladie de Crohn dans le duodénum ont également été rapportés.

(3) Tuberculose intestinale: le duodénum est également envahi par la tuberculose et provoque une fistule duodénale.

Pathogenèse (15%):

1. Classification pathologique Il existe de nombreuses méthodes de classification de la fistule duodénale, par exemple la bouche interne de la fistule intestinale est directement attachée à la surface de la peau, appelée expectoration en forme de lèvre, par exemple une fistule entre les lèvres interne et externe de la fistule intestinale. C'est ce qu'on appelle une expectoration tubulaire.Par exemple, la fistule duodénale est retrouvée plus tôt, c'est-à-dire qu'elle ne forme pas de crachat à lèvres avec la peau et qu'il n'y a pas de formation de fistule entre la peau et une expectoration tubulaire, mais un intestin dans la cavité abdominale libre. La fistule interne, cest-à-dire la hernie intraluminale, la compréhension de la "fistule intraluminale" est le résultat inévitable du traitement précoce du diagnostic précoce de la fistule extra-intestinale. La détection précoce de la fistule intracavitaire peut être transformée en tendons tubulaires par diverses méthodes Cicatrisation, améliore le taux d'auto-guérison de la fistule duodénale, mais si vous vous concentrez sur le diagnostic et le traitement cliniques, la fistule duodénale peut être classée comme suit, cette méthode de classification convient aux cliniciens pour la prévention et le traitement de la fistule duodénale. .

(1) crachats duodénaux: surviennent principalement chez les patients présentant une résection partielle de l'estomac, une reconstruction de type Billroth II, c'est-à-dire une gastro-jéjunostomie ou une gastrectomie totale, pouvant être causée par un ulcère gastrique ou un bulbe duodénal. Ulcère, cancer gastrique ou traumatisme de lestomac et du duodénal, fistule et ulcère de la moelle duodénale, linvasion du cancer est liée à un large éventail de lésions ou à un large éventail de lésions, mais également à linsatisfaction de lenfoncement de suture de souche.

(2) Spasme latéral duodénal: La fistule est située sur la paroi latérale du duodénum et le suc gastrique y passe toujours. Ce type dhémorroïde externe est plus difficile à cicatriser de lui-même.

(3) expectorations du moignon duodénal: en raison d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale, le duodénum est complètement cassé, la fistule peut être divisée, l'extrémité proximale, ce type d'expectoration ne peut pas guérir elle-même.

(4) Fistule duodénale anastomotique; la fistule est située dans l'anastomose gastrique-duodénale, l'anastomose duodénum-duodénal ou du duodénum-jéjunum, qui survient souvent dans la majeure partie de l'estomac Patients subissant une anastomose gastro-duodénale après résection et une anastomose jejunum-duodénale après un traumatisme duodénal.

2. Physiopathologie La fistule duodénale est une fistule intestinale élevée. En raison de la perte importante de contenu intestinal, elle est également appelée fistule intestinale à fort débit. Les changements physiopathologiques qui menacent la patiente sont les suivants.

(1) Déséquilibre de lenvironnement interne: la perte continue de grandes quantités de suc digestif peut rapidement provoquer une déshydratation, des désordres électrolytiques et acido-basiques Si elle nest pas corrigée à temps, le volume sanguin est réduit, entraînant une insuffisance circulatoire ou une insuffisance rénale, entraînant une azotémie.

(2) Malnutrition: En raison du manque de digestion et d'absorption et de la supplémentation en énergie, la perte de liquide gastro-intestinal contient plus de protéines, ce qui peut causer la malnutrition, et l'hypoprotéinémie réduit l'immunité.

(3) Infection: Linfection est une complication majeure après le déséquilibre hydrique et électrolytique précoce, en particulier linfection intra-abdominale, qui rend le corps dans un état de décomposition élevé, ce qui peut aggraver la stabilité de lenvironnement interne. Linfection peut non seulement causer la malnutrition, mais également Peut provoquer des ulcères de stress ou une hémorragie diffuse de la muqueuse intestinale, provoquant un choc, une infection peut entraîner la défaillance d'un organe ou de plusieurs organes, et augmente la difficulté du traitement de la fistule intestinale, le suc duodénal contient de nombreuses enzymes digestives et les tissus environnants La corrosion, la fonte, peuvent provoquer une érosion cutanée autour de la fistule intestinale, rendant la bouche difficile à guérir, ainsi qu'une rupture vasculaire, provoquant un saignement important et difficile à contrôler.

3. Le processus pathologique de la fistule intestinale au stade pathologique peut être divisé en quatre phases:

(1) péritonite: plus de 3 à 5 jours après un traumatisme ou une intervention chirurgicale.

(2) Abcès intrapéritonéal localisé: plus de 7 à 10 jours après le début des expectorations.

(3) La période de formation et de contrôle de la fistule: en raison du degré d'infection, de l'emplacement de la fistule, de la taille et d'autres facteurs, généralement de 10 à 30 jours.

(4) La période de cicatrisation de la fistule: environ un mois après le contrôle de l'infection systémique, plus de la moitié des patientes paralysées peuvent s'auto-soigner et quelques unes après deux à trois mois.

Prévention de la fistule duodénale

1. Développez de bonnes habitudes, arrêtez de fumer et limitez lalcool. En matière de tabagisme, l'Organisation mondiale de la santé prédit que si les personnes ne fument plus, dans cinq ans, le nombre de cancers dans le monde sera réduit d'un tiers et, deuxièmement, pas d'alcool. La fumée et l'alcool sont des substances extrêmement acides et acides, qui peuvent facilement conduire à un corps acide.

2. Ne mangez pas trop d'aliments salés et épicés, ne mangez pas d'aliments surchauffés, trop froids, périmés ou détériorés: les personnes fragiles ou atteintes de certaines maladies génétiques devraient consommer des aliments anticancéreux et à forte teneur en alcalins, selon le cas. Les aliments alcalins maintiennent un bon état mental.

Complications de la fistule duodénale Complications, malnutrition, péritonite, abcès abdominal

1. Déséquilibre de l'homéostasie: Après la survenue d'une fistule duodénale, le liquide intestinal se perd beaucoup, le volume de décharge est> 1000 ml / 24h et le débit peut atteindre 5 000 à 6 000 ml par jour, le volume du sang circulant étant gravement insuffisant, l'équilibre électrolytique et déséquilibré. .

2. Saignements: l'hémorragie intra-abdominale est une complication précoce de la fistule extra-intestinale, en particulier des fistules duodénales et des fistules de haut jéjunum, pouvant être localisées aux vaisseaux sanguins corrodés et digérés dans la cavité abdominale, ou pouvant constituer le bord granulaire de la fistule. Il peut également y avoir des saignements dus à l'érosion des muqueuses dans le tractus gastro-intestinal.

3. Infection: Les principales causes de décès chez les patients atteints de fistule extra-intestinale sont l'infection abdominale et les infections péritonéales, notamment la péritonite, les abcès abdominaux et les infections intra-abdominales. Le stade précoce consiste principalement en une péritonite, les principales infections étant les abcès abdominaux et les organes internes abdominaux. Chez certains patients, la fistule intestinale survient sur la base de l'infection intra-abdominale d'origine, coexistant entre la fistule intestinale et l'infection intra-abdominale, formant un cercle vicieux, tel qu'une fistule intestinale compliquée d'une pancréatite sévère.

4. Malnutrition: la perte de suc digestif entraîne une digestion incomplète des aliments et une mauvaise absorption des nutriments.

Symptômes de la fistule duodénale Symptômes courants Douleurs abdominales Tension abdominale Saignements internes Douleurs abdominales Perte de poids par déshydratation

Peut être grossièrement divisé en deux cas: lun est drainage après chirurgie abdominale, lautre nest pas drainé (y compris une gastrectomie majeure élective ou une blessure abdominale fermée, etc.), le premier est plus facile à trouver tôt; Il y a une possibilité d'être mal diagnostiqué ou raté.

1. Mise en place du drainage dans la cavité abdominale

On peut observer quune grande quantité de liquide ressemblant à la bile s'écoule de lorifice de drainage ou du tube de drainage, mais il convient de noter les caractéristiques suivantes.

(1) La période de survenue de crachats: survient généralement 5 à 8 jours après la chirurgie, mais il existe également des cas en Chine qui se produisent 18 jours après la chirurgie, 20 jours, voire 5 ans après la chirurgie, 10 ans.

(2) Débit de liquide intestinal et tension musculaire abdominale: La quantité de débit de liquide intestinal local dépend principalement du type de fistule duodénale, de l'emplacement, de la taille et de la pression dans le duodénum, de la paralysie latérale et du fluide intestinal perdu chaque jour est de 500. ~ 4000 ml, la moyenne est supérieure à 2000 ml, en raison de la mise en place d'un drainage abdominal, la tension musculaire abdominale locale ne peut pas être importante, le drainage n'est pas lisse ou n'a pas placé de drainage abdominal, la tension musculaire est plus évidente.

Parfois, la fistule duodénale s'est produite, mais l'exsudat est peu (mais pas diminué de jour en jour), ou pas de fuites de liquide apparent ressemblant à la bile, il est facile de se tromper pour une infection locale, la peau est corrodée, ou une surpression La fistule duodénale est diagnostiquée après le suc digestif de la bile (ou les résidus alimentaires), de sorte que les patients présentant un traumatisme abdominal ou une gastrectomie, comme un exsudat de plaie, doivent être examinés, observés et vigilants. S'est produit.

(3) fièvre: la température corporelle générale est comprise entre 38 et 39 ° C, le débit de plomb est lisse, le degré de fièvre est plus léger, la fièvre est identique à la sortie du liquide intestinal, est un symptôme important.

(4) Hoquet: souvent dû à une fuite de liquide intestinal dans la direction du diaphragme, stimuler le diaphragme et produire un hoquet, faire attention à la présence ou à l'absence de hoquet, utile pour le diagnostic précoce, en particulier pour ceux qui ne pratiquent pas de drainage abdominal, le hoquet est important Signal

5) symptômes systémiques: déshydratation précoce et déséquilibre électrolytique, suivis de perte de poids, de malnutrition et de symptômes d'infection secondaire, tels que la formation d'abcès dans une certaine partie de la cavité abdominale (simple ou plus de deux); Les infections localisées se propagent dans les infections purulentes systémiques, telles que la septicémie, l'hépatite toxique, l'encéphalite, etc., qui peuvent être compliquées par une seule défaillance importante d'un organe, voire de multiples.

2. La cavité de drainage n'est pas placée dans la cavité abdominale

La fuite de jus duodénal peut pénétrer dans nimporte quelle partie de la cavité abdominale et provoquer des symptômes abdominaux atypiques. Ces symptômes sont souvent recouverts de douleur après la chirurgie, absorbés par la chaleur et par un autre inconfort, et sont facilement oubliés. Douleurs abdominales, hoquets et fièvre, ainsi que signes de péritonite à divers degrés.

Examen de la fistule duodénale

Gastroscopie

Pour les patients atteints de fistule extra-intestinale précoce, 60% du diatrizoate 60-100 ml peuvent être injectés par voie orale ou via une sonde gastrique, ce qui permet de voir clairement la fistule intestinale, que ce soit dans la lumière intestinale ou dans la cavité abdominale. Absorption, l'angiographie doit observer de manière dynamique la répartition de la motilité gastro-intestinale et du produit de contraste, faire attention aux fuites de l'agent de contraste, à la quantité et à la vitesse de la fuite, avec ou sans fourchette et abcès, car 60% du diatrizoate est également hyperosmotique Les patients liquides, ayant une bonne fonction intestinale, présenteront une courte distension abdominale et une fréquence accrue des selles après examen.Le tractus intestinal na pas de fonction motrice et peut rapidement absorber lagent de contraste et les symptômes du ballonnement sont rapidement soulagés.

Comme la fistule extra-intestinale est souvent accompagnée d'une obstruction incomplète causée par une obstruction inflammatoire de l'intestin ou une adhérence intestinale, il est cliniquement déconseillé d'utiliser les expectorations pour l'angiographie gastro-intestinale. Obstruction.

2. Angiographie en tube

Une fois la fistule formée, langiographie peut être réalisée en premier lieu, mais langiographie gastro-intestinale ne répond pas aux exigences diagnostiques, langiographie de la fistule ou de lorifice de drainage devant être complétée, 60% du diatrizoate étant toujours utilisé comme agent de contraste, directement à travers la peau. Injectez l'agent de contraste, puis insérez le cathéter dans la fistule puis l'angiographie, afin d'éviter que l'agent de contraste pénètre directement dans la lumière intestinale et ne montre pas la fistule et les conditions environnantes de la fistule, telles que la fourche, l'abcès, etc., le contraste direct de la fistule étant supérieur au tube digestif. Comprendre la condition de la fistule, quelle que soit la condition de l'intestin, si vous n'avez pas besoin de comprendre la situation des autres fistules intestinales, s'il n'y a pas d'obstruction et de lésions organiques, aucune angiographie gastro-intestinale complète n'est nécessaire, un diagnostic peut être confirmé par une angiographie de fistule. Développer un plan de traitement.

3. ponction abdominale

Sortez le liquide intestinal biliaire, contenant parfois des débris de nourriture.

4. Essai au charbon de bois oral ou à la solution de bleu de méthylène

Lécoulement du liquide coloré dans la plaie peut prouver la présence dune fistule intestinale. À partir du moment de lécoulement, la couleur et la quantité de liquide, il est également possible destimer approximativement la taille et la position de la fistule.La quantité administrée par voie orale doit être légèrement plus grande pour lobservation.

5. Plaine abdominale

Lexamen est utile pour le diagnostic de la fistule duodénale.Si le film lisse présente une grande quantité de gaz dans la cavité abdominale ou si le niveau de liquide est plus susceptible davoir une fistule intestinale, le film abdominal simple peut également indiquer la présence ou labsence dobstruction intestinale combinée, mais cet examen ne peut Diagnostic clair.

6. examen CT

C'est une méthode idéale pour le diagnostic clinique de la fistule intestinale, en particulier de la fistule intestinale avec cavité abdominale et abcès pelvien.Le scanner doit être pratiqué autant que possible après une angiographie orale. Après avoir rempli le tractus gastro-intestinal avec un agent de contraste, il permet de distinguer le liquide accumulé en dehors de la cavité abdominale. Même la fistule de l'abcès et de la fistule intestinale peut être retrouvée et la "fistule intraluminale" sans ouverture de la paroi abdominale est souvent difficile à diagnostiquer par une angiographie gastro-intestinale conventionnelle et une angiographie de la fistule. Ce type d'intestin peut être détecté par un balayage continu du scanner. Étranger.

7.B-échographie

Bien qu'il puisse aider à diagnostiquer la présence ou l'absence d'épanchement ou d'abcès dans la cavité abdominale, il n'est pas précis en raison de la flatulence intestinale et ne permet pas de diagnostiquer la présence ou l'absence de fistule intestinale.

Diagnostic et identification de la fistule duodénale

1. Diagnostic qualitatif

Il nest pas difficile de déterminer le diagnostic de fistule duodénale pour les raisons suivantes: 1 chirurgie abdominale récente près du duodénum ou duodénum, ou traumatisme abdominal supérieur 2, symptômes évidents dinfection abdominale ou rétropéritonéale Telles que douleurs abdominales, sensibilité abdominale et sensibilité au rebond, fièvre et augmentation du nombre de globules blancs, 3 hémorragie parfois intra-abdominale, 4 perforation de la cavité abdominale pour extraire le liquide intestinal jaune ou vert herbe, 5 tubes de drainage abdominaux pour drainer le liquide intestinal, ou résidus de nourriture trouvés , 6 patients atteints de solution de bleu de méthylène par voie orale, de solution pourpre dongles et de poudre de carbone, peuvent être évacués par la cavité abdominale.

2. Diagnostic de positionnement

Définir l'emplacement et le drainage de la fistule duodénale est une partie importante du diagnostic. Les études d'imagerie peuvent fournir des preuves pertinentes.La sténose abdominale ou l'angiographie gastro-intestinale permet souvent d'identifier l'emplacement et le numéro de la fistule, ainsi que la taille de la fistule. La distance entre la bouche et la peau, si la bouche s'accompagne d'un drainage de l'abcès et de la fistule, et si l'intestin de la bouche est dégagé.

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