Néoplasie intraépithéliale cervicale

Introduction à la néoplasie intraépithéliale cervicale La néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN) est un terme collectif désignant les lésions précancéreuses étroitement liées au carcinome invasif du col utérin. Dont la dysplasie cervicale et le carcinome cervical in situ, reflétant le processus de développement continu du cancer du col utérin, cest-à-dire une série de modifications pathologiques de lhyperplasie cervicale atypique (légère moyenne lourde) carcinome in situ carcinome précoce invasif carcinome invasif Changement Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.03% Personnes sensibles: bien pour les femmes adultes Mode d'infection: non infectieux Complications: cancer invasif du col utérin

Néoplasie intraépithéliale cervicale

(1) Causes de la maladie

Infection à papillomavirus humain

Ces dernières années, avec lintensification des recherches sur la relation entre linfection à papillomavirus humain (VPH) et le tractus génital inférieur, linfection par le VPH a été associée à la survenue de lésions précancéreuses cervicales, un type particulier de maladie sexuellement transmissible. Elle est à l'origine de la néoplasie intraépithéliale cervicale.Des études de biologie moléculaire et épidémiologiques ont montré que le papillomavirus humain est cancérigène.Le HPV peut être divisé en différents types en fonction de sa cancérogénicité: HPV16, 18, 45, 56. Les types à haut risque, HPV31, 33, 35 et 11 autres types sont à risque moyen, les types HPV6, 11, 26 et 8 types sont à faible risque, les infections CINI et sub-cliniques sont souvent HPV6, 11, CINIII 80% est une infection à HPV16.

Dysplasie sévère du col utérin Les chromosomes intracellulaires sont souvent associés à l'intégration du gène HPV, déclenchant ainsi le gène E1, E2, conduisant à l'expression de gènes viraux dans l'épithélium cervical, après quoi les gènes E6, E7 codent pour des protéines multifonctionnelles synthétiques qui interfèrent avec la croissance cellulaire. La protéine E6 du HPV à haut risque peut se lier au gène suppresseur de tumeur p53 et provoquer la dégradation de celle-ci.Le produit du gène E7 est une phosphoprotéine nucléaire et un rétinoblastome suppresseur de tumeur. La liaison du produit du gène (PRb) entraîne son inactivation fonctionnelle, affectant ainsi son rôle dans l'inhibition de la croissance cellulaire.

2. Autres facteurs

(1) Tabagisme: le tabagisme a un certain rapport avec l'apparition d'une néoplasie intraépithéliale cervicale: la nicotine dégradante et l'irritant cervical similaires au cancer du poumon jouent un rôle important dans l'apparition d'une néoplasie intraépithéliale cervicale.

(2) Infection microbienne: Neisseria gonorrhoeae, le virus de l'herpès simplex (HSV), l'infection à trichomonase peut augmenter la sensibilité au HPV, et est donc liée à l'apparition d'une néoplasie intraépithéliale cervicale.

(3) Déficit immunitaire endogène et exogène: une infection par le virus de limmunodéficience peut augmenter lincidence de CIN, telle que la maladie de Hodgkin, la leucémie, la maladie vasculaire au collagène et les maladies infectieuses causées par le VPH.

(deux) pathogenèse

Dysplasie cervicale

Les cellules dysplasiques épithéliales squameuses ont une capacité à la fois atypique et différenciée.Les caractéristiques au microscope sont: 1 agrandissement du noyau cellulaire, coloration en profondeur, taille et forme différentes, 2 augmentation de la chromatine, grossière, augmentation du rapport nucléoplasme 4, Augmentation de la mitose; disparition du trouble de la polarité 5 cellules, en fonction du degré d'anomalie cellulaire et de l'atteinte épithéliale, l'hyperplasie atypique cervicale est divisée en trois (ou trois): légère, moyenne et lourde.

(1) dysplasie légère (ou grade I): la cellule est atypique, les cellules proliférant anormalement sont limitées au tiers inférieur de la couche épithéliale et les cellules de surface sont normales.

(2) Dysplasie modérée (ou grade II): la cellule est hétérogène et les cellules qui prolifèrent anormalement sont limitées aux 2/3 inférieurs de la couche épithéliale et n'impliquent pas la couche de surface.

(3) Dysplasie sévère (ou grade III): l'atypie cellulaire est significative et les cellules proliférantes anormalement occupent plus des 2/3 de l'épithélium ou atteignent la totalité de la couche.

2. Verrues génitales cervicales: histologiquement divisées en 3 catégories: 1 croissance microscopique exogène au microscope; 2 croissances endogènes, épithéliales à interstitielles; 3 plates, les plus courantes, dépourvues des caractéristiques des deux types ci-dessus, Cependant, les cellules ont des modifications atypiques et sont facilement confondues avec CIN.

Les principales caractéristiques microscopiques décrites par Meisels et ses collaborateurs sont les suivantes:

(1) Les cellules de knock-out apparaissent dans l'épithélium de l'épithélium, les cellules s'agrandissent, le noyau est hétérotypique et il existe une opacité binucléaire ou multinucléaire dans le cytoplasme périnucléaire et un cytoplasme dense à la périphérie.

(2) prolifération cellulaire de la colonne vertébrale.

(3) La couche superficielle peut être sur-kératinisée ou incomplètement kératinisée.

(4) L'hyperplasie papillaire interstitielle fait saillie à la surface et les cellules évidées sont l'expression la plus typique de HPVI En 1981, l'auteur a également souligné que les cellules évidées étaient les principaux points d'identification des expectorations et de la dysplasie humides et décrivaient en détail ces cellules. Performance histologique.

3. Carcinome cervical in situ

(1) Caractéristiques de base du carcinome épidermoïde cervical: les cellules cancéreuses sont confinées à l'épithélium, la membrane basale est intacte, il n'y a pas d'infiltration interstitielle. 3 atypie nucléaire est grande, la profondeur de coloration est différente, 4 figures mitotiques anormales sont plus courantes, peuvent être trouvés dans toutes les couches de l'épithélium.

(2) Selon le site doccurrence, trois types de cellules différents sont formés: 1 type de kératinisation à grandes cellules, 2 types de cellules à grandes cellules non kératinisées, 3 types de cellules de petite taille, le cancer in situ impliquant une glande est très courant, mais sa membrane basale est intacte Les caractéristiques d'infiltration interstitielle et de cancer in situ des glandes désignent une dysplasie des cellules épithéliales squameuses s'étendant jusqu'à la partie basale, impliquant le col glandulaire de la muqueuse du canal cervical, la frontière de la tumeur est nette et il n'y a pas de réaction inflammatoire dans l'interstit environnant. L'épithélium glandulaire haut colonnaire résiduel est visible.Si les glandes affectées sont manifestement élargies, déformées ou fusionnées, les cellules peuvent être infiltrées lorsque les cellules sont mal différenciées.Vous devez faire attention à cette dernière et vous devez l'identifier par infiltration microscopique.

(3) Les caractéristiques pathologiques de l'adénocarcinome in situ décrites par Friedll et Mckay sont les suivantes:

1 se produit souvent près de la zone de transition du bas du cou.

2 peut également être limité à un polype de la muqueuse du canal cervical.

3 peuvent impliquer un groupe de structures glandulaires ou une seule glande, qui se développe dans linterstitium sous la forme dun bouton, ce qui provoque la modification de la glande sous la forme dun tamis.Le mamelon composé de cellules épithéliales peut également pénétrer dans la glande ou faire saillie à la surface du col. Mais ce n'est pas une infiltration.

4 L'adénocarcinome in situ est composé d'épithélium cylindrique pseudostratifié (Shu Yijing et al., 1995).

4. cote CIN

(1) La CIN est également divisée en trois niveaux en fonction du degré de type de cellule:

Grade 1CINI: équivalent à une dysplasie extrêmement légère et légère.

Niveau 2CINII: équivalent à une dysplasie modérée.

3CINIII: équivalent à une dysplasie grave et à un carcinome in situ.

(2) Récemment, certains auteurs ont proposé de diviser en trois sous-types en fonction de la maturité des cellules CIN: 1 kératinisée, 2 non kératinisée, 3 petites cellules, considérées comme offrant une histopathologie plus complète. La base morphologique associée à la cytopathologie et à la pathogenèse de la cancérogenèse du cancer du col utérin (Tableau 1).

CINI: maturation épithéliale, moins d'anomalies nucléaires, moins de mitose, voir figure 1, les cellules indifférenciées sont limitées à l'épithélium profond (1/3 inférieur), la mitose est visible, mais pas beaucoup, les modifications pathologiques de l'infection à HPV peuvent être observées dans toute la couche d'épithélium. .

CINII: Les changements cellulaires de l'hyperplasie atypique représentent principalement un demi ou un tiers du sous-épithélial, tandis que les anomalies nucléaires sont plus évidentes que le CINI. La figure 2 montre l'image mitotique dans la moitié inférieure de l'épithélium.

CINIII: La différenciation et la stratification épithéliales peuvent être absentes ou seulement présentes dans 1/4 de la surface épithéliale avec de nombreuses figures mitotiques (Fig. 3, 4). Des anomalies nucléaires peuvent être trouvées dans tout le plexus épithélial et de nombreuses figures mitotiques sont anormales.

La communication entre les cytologistes, les pathologistes et les spécialistes de la colposcopie peut améliorer le niveau de notification de trois niveaux de CIN, en particulier pour identifier une CIN légère.

Prévention de la néoplasie intraépithéliale cervicale

Certains chercheurs estiment qu'aucun traitement spécial n'est nécessaire, et une observation de suivi, car les lésions légères observées sous colposcopie et causées par une infection à VPH faible ont moins de chance de transformation maligne, et certains pensent qu'un traitement devrait être effectué car une petite partie des CINI est de type à risque élevé. L'infection à HPV a une double tendance.

Néoplasie intraépithéliale cervicale Complications Carcinome invasif cervical

L'hyperplasie atypique du carcinome in situ coexiste souvent avec le cancer invasif.

Néoplasie intraépithéliale cervicale symptômes symptômes courants écoulement vaginal augmentation de l'hypertrophie cervicale érosion cervicale polype médullaire cancéreux écoulement vaginal purulent

CIN ne présente généralement pas de symptômes évidents, certains ont une augmentation de la leucorrhée, des écoulements vaginaux avec du sang, des saignements de contact et une hypertrophie du col utérin, de la congestion, de l'érosion, des polypes et d'autres cervicites chroniques. Le col normal représente également une proportion considérable (10 à 50%), Par conséquent, il est impossible de diagnostiquer la CIN par observation visuelle.La plupart de la littérature indique qu'environ la moitié des patients atteints de carcinome in situ ne présentent aucun symptôme clinique Shu Yijing (1995) recense 172 cas de carcinome in situ, seulement 5,2% ont des saignements de contact et 12,2% présentent une légère irrégularité. Saignement, le reste de l'asymptomatique, Li Nan et al (2001) statistiques de 150 cas de CIN, augmentation de la leucorrhée et saignement de contact représentaient respectivement 26,0% et 20,7%, asymptomatique 38,0%.

Examen de la néoplasie intraépithéliale cervicale

Examen cytologique

Depuis l'établissement de la cytologie exfoliative vaginale à Papanicloaou et Traut en 1941, la pratique clinique à long terme a prouvé que cette méthode est simple, économique et répétitive et est devenue un élément important de l'examen gynécologique de routine et du dépistage du cancer du col utérin. Premier outil de dépistage de choix, du point de vue clinique, les points suivants méritent lattention:

(1) Le taux de diagnostic correct: Bien que le taux de diagnostic cytologique positif soit de 95,4%, le taux de précision rapporté par les différents auteurs est très différent (67% ~ 92,6%), et il existe certains faux négatifs et faux positifs et une CIN est détectée. Les faux négatifs varient entre 10% et 35%, voire 50% (Coppleson, 1992). Lexactitude du diagnostic cytologique dépend principalement des facteurs suivants:

1 site d'extraction: est la clé pour affecter la qualité du frottis, pris systématiquement à la jonction du cuir chevelu en dehors du col utérin, mais parce qu'une certaine proportion du cancer du col de l'utérus provient du canal cervical, en particulier de l'adénocarcinome et de la préménopause, post-ménopausique ou partielle du col Après le traitement, la jonction de la colonne d'échelle remonte, il convient donc de prêter attention au matériel du canal cervical.A l'heure actuelle, la méthode du double frottis (test simultané du col et du col utérin) et le frottis répété sont utilisés pour améliorer la qualité et le taux de frottis positifs. Certains chercheurs ont rapporté une utilisation aléatoire de la "double prise" cervicale et de la petite taille des pieds. La comparaison entre les deux a montré que le taux de détection des cellules anormales était significativement différent, respectivement de 85,7% et 42,8%. Le "double extracteur" est facile à utiliser et complète une fois. Les avantages du double frottis sont difficiles à obtenir en cas d'atrophie du col de l'utérus. Shanghai possède une petite raclette, considérée comme adaptée aux patients âgés. Certaines études ont montré que plus de 80% des cellules du frottis conventionnel sont prélevées à la machine. Jeter, les outils de cytologie visibles doivent être améliorés.

2 Renforcer le contrôle de la qualité, améliorer la production, la technologie de teinture et le niveau de diagnostic: la qualité médiocre des frottis affecte lexactitude du diagnostic; elle représente 40%, la cytologie en milieu liquide conserve presque tous les échantillons sur lextracteur de matériau et effectue un frottis fin Améliorer la qualité du frottis, facile à lire et à observer.

(2) Critères de diagnostic unifiés, appliquant de nouvelles méthodes de rapport (SCT): Pendant longtemps, la plus grande partie de la méthode de classification traditionnelle à cinq niveaux du PAP a été adoptée chez nous et à l'étranger.Avec les progrès de la cytopathologie, elle se fait progressivement sentir dans le cadre du diagnostic par cytologie vaginale ouverte. La méthode de classification n'a pas pu s'adapter au diagnostic et aux exigences cliniques de la maladie.En 1988, l'OMS a proposé un rapport descriptif et un système de notification conforme à la CIN, tandis que l'Institut national du cancer des États-Unis avait proposé la méthode de notification TBS du système Bethesda, qui s'améliore progressivement dans la pratique clinique. Système.

(3) Diagnostic des verrues génitales cervicales: Peu à peu reconnu à la fin des années 1970, Meisels (1981) a suggéré que les verrues humides atypiques sont des lésions précancéreuses et que le taux de cytologie positif pour la détection des verrues humides est faible (3%). 4%, Meisels (1992) a indiqué que les expectorations humides représentaient 3,23% du recensement, 0,57% les expectorations humides atypiques, la morphologie cytologique des expectorations humides est similaire à la CIN et ses cellules de cavitation sont facilement confondues avec des cellules cancéreuses et les verrues génitales atypiques sont souvent mal diagnostiquées comme des cornes invasives. Il faut faire attention à la chimiothérapie, à la reconnaissance, aux caractéristiques cytologiques des verrues humides:

1 semaine de cellules nucléaires ou cellules creuses.

2 cellules kératinisées.

3 cellules de la couche inférieure humide.

(4) Faites attention au diagnostic cytologique de l'adénocarcinome cervical: la plupart des gens pensent que l'adénocarcinome cervical n'est pas facile à détecter tôt et que le diagnostic précoce est principalement découvert par la cytologie prédictive de l'examen histologique après CIN Le taux de diagnostic cytologique positif de l'adénocarcinome est faible. Pour environ 48%, la valeur prédictive positive de la cytologie ces dernières années est comprise entre 71% et 79% (Laverty, 1988). Un grattage conventionnel du col utérin externe et du frottis cervical peut augmenter le taux de détection de l'adénocarcinome.

2. Appliquez de l'acide acétique à l'il nu (VIA)

VIA se réfère au degré de réaction de l'épithélium cervical en acide acétique directement après l'application visuelle d'une solution d'acide acétique à la surface du col de l'utérus de 3% à 5% Selon l'épaisseur de l'épithélium blanc de vinaigre, le contour et la vitesse de disparition, le 20ème siècle 90 Après avoir utilisé l'âge pour le dépistage du cancer du col de l'utérus dans les pays en développement et les régions économiquement arriérées, Belinson et al. (2001) ont rapporté que la sensibilité et la spécificité de l'AVI dans le dépistage du cancer du col de l'utérus étaient respectivement de 70,9% et 74,3%. Cette méthode est simple et facile, Economiquement efficace.

3. Test de solution d'iode

Également appelé test de Schiller, la solution d'iode est appliquée sur le col pour observer le site de coloration.L'épithélium squameux cervical normal contient du glycogène.Le glycogène et l'iode sont mélangés pour produire une couleur brun rouge foncé ou foncé, sans coloration positive, cervicite. L'épithélium squameux des lésions précancéreuses cervicales et du cancer cervical est dépourvu de glycogène et ne contient pas de glycogène. Il ne tache pas après l'application d'iode, ce qui permet de localiser l'épithélium anormal et d'identifier les lésions dangereuses afin de déterminer le site de l'examen tissulaire.

Après la détermination de la partie anormale du col de lutérus, il convient de déterminer les limites distale et périphérique.Lapplication de la solution ci-dessus permet de reconnaître le pôle inférieur de la lésion sous colposcopie, mais il peut arriver que la lésion sétende jusquau dôme vaginal et que le bord supérieur de la lésion puisse être observé par colposcopie. Son échelle jonction de colonne.

4. Biopsie guidée par colposcopie et colposcopie

(1) Colposcopie: La colposcopie est une méthode simple et efficace pour diagnostiquer la présence ou l'absence de lésions au niveau du col de l'utérus, permettant ainsi de détecter clairement l'épithélium anormal et les capillaires anormaux non visibles à l'il nu. Les caractéristiques de l'épithélium sous-jacent incluent:

1 Augmentation de la densité cellulaire et nucléaire.

2 contours épithéliaux squameux sont irréguliers, accompagnés de modifications vasculaires particulières, se traduisant par une perforation ou une mosaïque, le premier est dû à la distorsion ou à la flexion des capillaires de l'épithélium, le second est dû aux vaisseaux sanguins Développé, disposé en forme de nid d'abeille, et les îles épithéliales intérieures sont séparées.

3 L'épithélium blanc est la première caractéristique de la CIN, avec une épaisse couche de protéine kératinisée à la surface épithéliale.

La colposcopie peut également aider à localiser les lésions, guidant ainsi la biopsie correcte du col de l'utérus, mais ne permet pas de distinguer le carcinome in situ de la dysplasie. L'exactitude des résultats de la colposcopie est liée à l'observation complète de la zone de transition.

(2) Biopsie cervicale guidée par colposcopie: La biopsie cervicale est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer la CIN, une biopsie multipoint des sites suspects sous colposcopie étant le meilleur moyen de diagnostiquer la CIN, le tissu de biopsie devant être adéquat. La profondeur, y compris l'épithélium squameux et une quantité suffisante de tissu interstitiel, est mieux atteinte par le tissu environnant.

2. Biopsie cervicale et raclage du collet

Le diagnostic de CIN et de cancer du col utérin doit être fondé sur l'examen pathologique des tissus vivants cervicaux.

Notez les points suivants lors de la biopsie cervicale:

1 Il est conseillé d'effectuer une biopsie en plusieurs points sous coloration à l'iode, IVA ou colposcopie, puis d'envoyer le test de dépistage;

2 Le matériel comprend la lésion et ses tissus environnants;

3 mordre l'épithélium cervical et suffisamment de tissu interstitiel;

4 Lorsque le résultat clinique ou cytologique est suspect, la biopsie doit être répétée ou la biopsie doit être effectuée.

Raclage du tube cervical (ECC): raclage du tissu endométrial du tube cervical pour un examen pathologique, ce qui permet de déterminer s'il existe une lésion dans le tube cervical et si une CIN ou un cancer affecte le tube cervical.Toutefois, il n'y a pas de consensus sur l'examen systématique du cou. L'indication de grattage est:

1 anomalies cytologiques ou femmes cliniquement suspectes avant et après la ménopause, en particulier en cas de suspicion d'adénocarcinome;

2 lésions de colposcopie impliquant le cou;

3 La cytologie était positive ou suspecte à plusieurs reprises, une colposcopie négative ou non satisfaisante ou une biopsie négative sous colposcopie.

5. conisation cervicale

C'est une méthode de diagnostic traditionnelle et fiable pour le cancer du col utérin. En raison du développement important de la colposcopie, le taux de cônes diagnostiques est considérablement réduit.Dans les années 90, plusieurs groupes à l'étranger ont comparé la biopsie par colposcopie et la biopsie conique pour le diagnostic de CIN et de carcinome invasif. L'effet est assez comparable (Coppleson, 1992) et les indications diagnostiques de coupe en cône sont les suivantes:

(1) La cytologie a été positive à plusieurs reprises, la colposcopie était normale ou aucune biopsie de zone de conversion ou de colposcopie et des CCE négatives ont été observées.

(2) Le rapport de cytologie ne correspond pas aux résultats de la biopsie de colposcopie ou du grattage du tube cervical.

(3) VIA ou biopsie de colposcopie présumée d'infiltration précoce.

(4) La lésion CIN de grade supérieur s'étend dans le cou.

(5) Un adénocarcinome, une clinique ou une colposcopie présumé d'un cancer invasif présumé est une contre-indication à une intervention chirurgicale.

6. L'électrotomie à anneau cervical (LEEP) et la grande transformation cervicale annulaire (LLETZ) ont été largement utilisées dans le diagnostic et le traitement de la CIN depuis les années 1990. Elle joue donc également un double rôle: le diagnostic et le traitement.

Diagnostic et diagnostic de la néoplasie intraépithéliale cervicale

CIN étant souvent dépourvu de manifestations cliniques typiques, il est difficile de diagnostiquer une CIN en fonction d'un examen clinique et utilise actuellement une combinaison de plusieurs méthodes de diagnostic auxiliaires, mais le diagnostic final repose sur un examen pathologique, un test de cytologie cervicale + une biopsie cervicale en plusieurs points (coloration à l'iode). , observation visuelle de VIA ou colposcopie) + raclage du tube cervical est devenue une méthode complète de diagnostic précoce couramment utilisée dans le traitement de la CIN et du cancer du col utérin précoce Ces dernières années, les techniques de diagnostic précoce ont considérablement progressé.

La néoplasie intraépithéliale cervicale doit être différenciée de la métaplasie normale et de l'humidité subclinique.

CIN peut être identifiée au microscope par coloration au frottis cytologique. Des changements cellulaires individuels peuvent être observés en cytologie lors du diagnostic et du classement CIN. Le diagnostic histologique permet également d'observer d'autres caractéristiques du tissu entier, évaluation cytologique. La CIN est souvent difficile à juger en fonction des modifications du noyau et du cytoplasme (Figure 5).

Il est reconnu que tous les noyaux de dysplasie ont une taille et une diversité morphologiques accrues, ainsi qu'une coloration nucléaire profonde, une distribution inégale des chromosomes nucléaires, la mitose et les nucléoles sont rares, ainsi que des anomalies des cellules superficielles ou moyennes. Le nucléole est généralement bas et les anomalies basoliques basales et basales sont élevées. La relation entre le cytoplasme et la taille du noyau (rapport de la pulpe nucléaire) est lun des critères les plus importants pour évaluer le niveau de CIN et la proportion de nucléoplasme est augmentée. Plus le niveau de CIN est élevé, plus le nombre de cellules variant dans le même frottis cytologique varie fréquemment, y compris les cellules présentant des controverses de diagnostic, qui doivent être identifiées par des cytologistes expérimentés.

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