Infertilité masculine

Introduction à l'infertilité masculine Linfertilité masculine désigne linfertilité causée par des facteurs masculins En général, après plus de 2 ans de cohabitation, aucune mesure de contraception nest prise et la femme nest pas enceinte, ce quon appelle linfertilité. Le taux d'incidence est d'environ 10%, le facteur féminin à lui seul étant d'environ 60%, le facteur masculin simple à environ 40% et les facteurs masculin et féminin à environ 10%. L'infertilité masculine peut être divisée en infertilité absolue et infertilité relative selon les manifestations cliniques. Gentil. Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux d'incidence chez les hommes est d'environ 0,01% à 0,05%. Personnes sensibles: homme Mode d'infection: non infectieux Complications: infertilité

Causes de l'infertilité masculine

Maladie endocrinienne (20%):

Le dysfonctionnement hypothalamique, tel que le syndrome de Kallmann, est principalement un déficit en hormone libérant des gonadotrophines; un dysfonctionnement de l'hypophyse, tel qu'un déficit sélectif en hormone lutéinisante (LH) et un déficit en tropokine urinaire (FSH), une hyperprolactinémie Etc. L'hyperplasie surrénalienne peut inhiber la sécrétion de FSH, LH par l'hypophyse, conduisant à la stérilité.

Facteurs liés à la drogue (30%):

La cimétidine commune, la sulfasalazine, le tripterygium, la spironolactone, la nitrofurantoïne, le nitridazole, la colchicine, divers médicaments hormonaux et des médicaments de chimiothérapie anticancéreuse, tels que certains composés alkyliques, entraînent souvent Ou des dommages permanents à la production de sperme.

Facteurs chirurgicaux (30%):

Par exemple, une chirurgie de la valve urétrale, une incision du col de la vessie par obstruction de l'urètre, une dissection ganglionnaire rétropéritonéale ou une chirurgie rétropéritonéale plus grande peuvent provoquer une éjaculation rétrograde ou des troubles de l'éjaculation, conduisant à la stérilité.

Prévention de l'infertilité masculine

Une grande partie de l'infertilité masculine peut être résolue par la prévention collective ou individuelle, ce qui nécessite que tout le monde, en particulier les personnes faciles à suivre, bénéficie d'une éducation sexuelle et d'une éducation aux connaissances en matière de procréation.

Il est nécessaire de vacciner à temps, avec de bonnes habitudes d'hygiène personnelle, afin de prévenir diverses maladies infectieuses mettant en danger la fertilité masculine, telles que les oreillons et les maladies sexuellement transmissibles.

Pour maîtriser certaines connaissances sexuelles, comprendre les caractéristiques physiologiques masculines et les connaissances en matière de santé, il est nécessaire de diagnostiquer et de traiter rapidement les testicules, qui présentent des modifications différentes, telles que l'enflure, le durcissement, les inégalités, la douleur, etc.

Si vous êtes constamment exposé à des matières radioactives, à des températures élevées et à des poisons, vous devez respecter scrupuleusement les règles de fonctionnement et de protection. Ne négligez pas les soins. Si vous souhaitez des enfants dans un avenir proche, il est préférable de pouvoir accoucher après un an et demi de travail.

Le testicule est un organe très délicat. Sa température optimale de travail est d'environ 1 degré inférieure à celle du corps humain. Si la température est élevée, cela affectera la production de sperme. Par conséquent, il convient d'éviter tout facteur susceptible d'augmenter la température testiculaire. Faire du vélo pendant longtemps, prendre un bain chaud, porter un jean, etc.

Changez de mauvaises habitudes, arrêtez de fumer et de boire de l'alcool, ne mangez pas de choses trop grasses, sinon cela affectera votre désir sexuel, faites également attention à éviter le contact avec des substances toxiques dans votre vie.

Faites attention à l'examen médical prénuptial et trouvez les anomalies à un stade précoce pour éviter les douleurs du mariage.Après le mariage, vous devriez souvent parler à votre femme des problèmes rencontrés dans votre vie sexuelle, coopérer, vous comprendre, afin que beaucoup d'impuissance mentale ou de diarrhée précoce Peut être évité.

1. Éliminer les proches parents, en particulier ceux qui présentent l'un ou l'autre des défauts congénitaux ou héréditaires doivent être résolument éliminés, ce qui peut non seulement réduire l'infertilité, mais également améliorer la qualité de la population à la naissance.

2. Éliminer linfluence des facteurs physiques et chimiques, éviter le contact avec les rayonnements ionisants et non ionisants, éliminer létat chaud des parties testiculaires, éviter de modifier la morphologie testiculaire, le métabolisme et la biochimie, maintenir un micro-environnement normal, réduire la réponse immunitaire de la reproduction, etc. Tels que le cadmium, le plomb, le zinc, l'argent, le cobalt et d'autres éléments métalliques et des produits chimiques tels que le gossypol, le dinol, etc., pour la chimiothérapie, les antihypertenseurs, les hormones, les sédatifs et les anesthésiques sont aussi peu ou pas La consommation excessive d'alcool à long terme et le tabagisme peuvent provoquer l'impuissance, une éjaculation anormale et même une qualité de sperme anormale conduisant à une infertilité ou à une tératogénèse gravidique. Insuffisant, de sorte que la production de sperme, le gain d'énergie est affecté, ce qui entraîne un nombre et une qualité de sperme anormaux, il provoque également une infertilité masculine.

3. Veiller à l'hygiène personnelle et à la prévention des infections du système reproducteur masculin, élément important de la prévention de l'infertilité masculine, en particulier des maladies sexuellement transmissibles. Une fois infecté, non seulement l'obstruction du tractus, mais aussi la perte de la fonction gonadique dans les cas graves, D'une part, à cause de ce facteur, l'enchevêtrement familial, la désharmonie émotionnelle affectera psychologiquement la fonction sexuelle.

4. Traitement des varices Les varices sont un autre aspect de linfertilité masculine qui peut être traité: lorsque les hommes sentent que le scrotum gauche ou gauche et le scrotum droit ont une sensation de chute ou de gonflement ressemblant à une crachat, ils doivent consulter immédiatement un médecin afin déviter un traitement chirurgical opportun. La varicocèle à long terme entraîne un dysfonctionnement testiculaire, tandis que d'autres, telles que des spermatozoïdes sanguins, un gonflement des testicules, doivent être traitées le plus tôt possible pour éviter une maladie involontaire entraînant une infertilité et des conséquences encore plus graves.

5. Les anomalies psychologiques thérapeutiques des anomalies psychologiques sexuelles peuvent conduire à un dysfonctionnement sexuel, lequel peut entraîner une infertilité masculine. Par conséquent, l'examen nécessaire et le traitement approprié doivent être effectués dès que possible.

Complications d'infertilité masculine Complications, infertilité

La maladie n'a généralement pas de complications.

Infertilité masculine Symptômes communs Infertilité masculine canal déférent bloqué spermatozoïdes morts déficience sanguine excessive taux de survie des spermatozoïdes faible abondance des spermatozoïdes agglutination des spermatozoïdes spermatozoïdes anormaux ...

Histoire

Antécédents de maladie, antécédents de blessure et de chirurgie, antécédents sexuels, antécédents en matière de contrôle des naissances, antécédents de naissance et de mariage, antécédents d'exposition à des médicaments et à des facteurs physiques et chimiques, symptômes des voies urinaires et examen gynécologique chez la femme.

2. examen physique

Conditions systémiques à prendre en considération pour déterminer s'il existe des types de corps particuliers, avec ou sans maladies systémiques, examen génital externe, attention au développement du pénis, à l'orifice urétral, à la taille du testicule, à l'épididyme et à la relation testiculaire, cordon spermatique avec ou sans lésions (telles que varicocèle, lésions de type vas deferens) Etc.), examen rectal de la prostate et des vésicules séminales, massage de la prostate, examen en parallèle du frottis.

3. Examen de sperme

Abstinence pendant 3-7 jours, collecte de sperme par masturbation manuelle ou excrétion in vitro, à vérifier dans l'heure qui suit.

Valeur de référence normale: précision 2-6 ml, gris ou jaune clair, entièrement liquéfié en 5 à 20 minutes, pH 7,2 à 7,8 densité de spermatozoïdes: 50 000 à 100 millions / ml, motilité des spermatozoïdes> 60%, motilité des spermatozoïdes> 75 % (> 6), taux de déformation des spermatozoïdes <30%, nombre total de spermatozoïdes> 130 millions / chaque éjaculation, nombre de spermatozoïdes <20 millions / ml, la fertilité est très médiocre.

Vérification de l'infertilité masculine

I. Analyse du sperme

Il s'agit d'une méthode simple et importante pour mesurer la fertilité masculine. La valeur normale normale du sperme en Chine est la suivante: volume de sperme 2 6 ml / heure, temps de liquéfaction <30min, valeur du pH 7,2 8,0, valeur de densité de sperme normale> 20 × 106 / ml , taux d'activité du sperme 60%, niveau de vitalité> 25%, ou vitalité (a + b)> 50%, déformation du sperme <40%, par masturbation ou sperme, utilisez des bouteilles en verre spéciales, pas de gobelets ni de préservatifs en plastique La collecte, le temps dinspection des échantillons ne doit pas dépasser 1 heure, la température est maintenue entre 25 et 35 ° C, le temps dabstinence est de 3 à 5 jours, car le nombre de spermatozoïdes et la qualité des spermatozoïdes changent souvent; il convient de la contrôler trois fois pour prendre la moyenne.

2. Examen des fluides urinaires et prostatiques

Une leucocytose urinaire peut indiquer une infection ou une prostatite Après l'éjaculation, un grand nombre de spermatozoïdes peuvent être envisagés pour l'éjaculation rétrograde et l'examen microscopique du liquide prostatique des globules blancs> 10 / HP.

3. Détermination des hormones endocrines de reproduction

L'inclusion de la testostérone T, LH, FSH et d'autres hormones endocriniennes de la reproduction, combinée à une analyse du sperme et à un examen physique, peut fournir les raisons permettant d'identifier une infertilité, telles que T, LH, la FSH sont faibles et permet de diagnostiquer un hypogonadisme secondaire; simple déclin T LH est normale ou élevée, la FSH peut être diagnostiquée comme une insuffisance gonadique primaire; T, LH est normale, l'élévation de la FSH est diagnostiquée comme une insuffisance épithéliale spermatogène sélective; T, LH, FSH sont augmentés, diagnostiqués comme des androgènes Syndrome de tolérance.

Examen des anticorps anti-spermatozoïdes

Linfertilité immunitaire est responsable de 2,7% à 4% de linfertilité masculine.LOMS recommande un test de réaction mixte anti-globuline (méthode MAR) et un test de souche immunitaire pour détecter la présence danticorps anti-sperme dans le sérum et les sécrétions de couples infertiles. On peut également mesurer si ces anticorps peuvent se lier au sperme et distinguer quel anticorps se lie à quelle région du sperme Dans le test de réaction mixte à l'antiglobuline, le pourcentage de liaison de la microémulsion et du sperme actif doit être inférieur à 10%. La microémulsion recouverte d'anticorps IgA ou IgG est mélangée au sperme de l'échantillon et l'anticorps se liera à la surface des spermatozoïdes (IgA ou IgG) .Le succès de ce test repose sur le fait que le sperme doit pouvoir se déplacer et que la souche immunitaire dépasse 50. Le pourcentage de combinaisons actives de spermatozoïdes peut être considéré comme positif et dans les cas où les résultats sont positifs, 75% des spermatozoïdes présentent souvent des IgA ou des IgG.Les résultats de ces tests de détection des anticorps doivent être interprétés avec prudence, car certains patients contiennent des anticorps mais n'affectent pas leur fertilité. .

Cinq inspection spéciale

Tels que l'analyse chromosomique, l'examen immunologique, la vasectomie et la biopsie testiculaire pour aider à identifier la cause de l'infertilité.

1. Biopsie testiculaire: chez les patients atteints d'azoospermie, on peut l'identifier comme trouble spermatogène testiculaire ou azoospermie obstructive.Pour les patients souffrant d'oligozoospermie sévère, la qualité du sperme ne peut pas être améliorée après une période de traitement, elle peut subir une biopsie du sperme, la spermatogenèse. Les obstacles font un diagnostic qualitatif et quantitatif.

2. Angiographie du canal déférent et de la vésicule séminale: chez les patients présentant une azoospermie obstructive, on peut déterminer si le site de l'obstruction et les canaux déférents et vésicules ont un développement anormal.

3. Test de fonctionnement du sperme

(1) Test croisé du mucus cervical du sperme: Ce test consiste à collecter le sperme et le mucus cervical de couples infertiles et à effectuer un test de pénétration du sperme in vitro avec du mucus cervical et du sperme d'hommes et de femmes normaux, respectivement, afin de comprendre que le sperme est obstrué par le sperme. C'est également du mucus cervical, qui peut être utilisé pour comprendre si la cause de l'infertilité est chez l'homme ou chez la femme.Ce test est généralement effectué un test de pénétration du sperme in vitro, qui est une méthode de routine avant l'insémination artificielle ou le tube éprouvette.

(2) Test après le rapport sexuel: Le test après le rapport sexuel est un test visant à déterminer le nombre de spermatozoïdes actifs dans la glaire cervicale afin d'évaluer la survie et la fonction de pénétration du sperme quelques heures après le rapport sexuel.Ce test est généralement effectué pendant l'ovulation féminine, obligeant les deux parties à s'abstenir de rapports sexuels avant le test. 3 jours, 2 à 10 heures après le rapport sexuel, prenez le vagin après le vagin, le col de lutérus, les échantillons de mucus dans lexamen du canal cervical, dans des circonstances normales, dans la glaire cervicale, plus de 25 spermatozoïdes ayant une bonne activité peuvent être vus dans chaque champ, si Le nombre de spermatozoïdes dans chaque champ est inférieur à 5, en particulier la vitalité nest pas bonne, le nombre de spermatozoïdes est insuffisant, ce qui suggère que le mucus cervical est anormal ou que la motilité des spermatozoïdes est faible. Si plus de globules blancs sont trouvés, cela indique une inflammation de lappareil reproducteur féminin qui peut affecter la fécondation. , causant l'infertilité.

(3) Test de pénétration du sperme humain chez le hamster transparent: SPA, une méthode importante pour détecter la fonction du sperme au cours des dernières années, il utilise des ufs de hamster au lieu d'ufs humains pour détecter la pénétration du sperme humain dans les ufs de hamster. Pourcentage permettant de prédire la capacité de fécondation du sperme humain, taux de fécondation normal (taux de pénétration) 10%, SPA positive.

(4) Essai de réaction de la zona pellucida sur des cellules d'ufs humains: en utilisant une zona pellucida sans sel ou contenant du sel associée à un spermatozoïde marqué avec une fluorescéine différente, le degré de liaison du sperme et de la zona pellucida peut être comparé au degré de liaison du sperme humain normal, combiné Les spermatozoïdes peuvent éliminer le besoin de mesurer l'état de l'acrosome et la capacité des spermatozoïdes à pénétrer dans la zone pellucide.Le facteur prédictif le plus efficace et le plus puissant de la fécondation in vitro (FIV) est le taux de liaison du sperme transparent à la bande et la proportion de spermatozoïdes pénétrant dans la zone pellucide. À lheure actuelle, la principale limite de ces tests réside dans le fait quils sont largement utilisés dans la pratique clinique. Il nya pas beaucoup de substances à zona pellucida à tester. Récemment, une substance appelée ZP3, qui est une protéine présente à la surface du sperme, est également appelée transparente. Avec le récepteur kinase ZRK (zanareceptor kinasa), il s'agit de la première substance déterminante pour la liaison spermatozoïde / bande transparente, qui permet aux gens d'utiliser ZP3 à la place de la zone pellucide elle-même pour les tests de réaction de bande transparente au sperme.

(5) Test de gonflement hypotonique du sperme humain (HOS): Il peut être utilisé pour mesurer lintégrité de la structure séreuse du sperme. Il est effectué en plaçant le sperme dans un milieu hypotonique, normalement une quantité excessive deau extracellulaire est transférée dans le sperme. La tête est gonflée et la queue est déformée. Ces changements n'existent pas dans les spermatozoïdes anormaux. Les critères de diagnostic actuels sont les suivants: taux de gonflement hypotonique de la queue du sperme 60% est normal et taux de gonflement hypotonique de la queue du sperme <50% est anormal.

4. Examen génétique: Lexamen de routine doit faire lobjet dun examen chromosomique, et il a été rapporté que certaines azoospermies et oligozoospermies graves possèdent plusieurs fragments de gène dans la région du chromosome sexuel Yqll23, collectivement appelée "facteur azoospermique" (AZF). ), YRRM1, DAZ, DYS240 ont été détectés par sonde ADN ou méthode PCR, le premier étant lié à une oligozoospermie grave et les deux derniers à lazoospermie, à déterminer avant linjection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Afin d'éviter l'héritage à la progéniture.

Lorsque l'examen clinique révèle une absence de canal déférent, tel qu'un faible pH sérique (6,8 ~ 7,0) ou moins de sucre de meringue, vous devez envisager la détection des mutations du régulateur de transport transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR), Si ICSI doit être utilisé pour les spermatozoïdes chez les patients présentant un canal déférent, cet essai doit être envisagé Une fois que la possibilité dun grand nombre de mutations potentielles est examinée, un examen plus efficace doit être effectué pour déterminer les trois mutations les plus courantes du gène CFTR chez la femme. Les résultats du test étant négatifs, le risque de fibrose kystique ou de canal déférent congénital chez les enfants nés de lICSI était inférieur à 1 sur 1500.

Diagnostic de l'infertilité masculine

Diagnostic

Pour diagnostiquer l'infertilité masculine, il faut au moins préciser les points suivants: 1 l'infertilité masculine ou l'infertilité féminine, ou les deux côtés ont des facteurs d'infertilité; 2 si le mâle est stérile, est-ce l'infertilité absolue ou relativement infertile; Est-ce l'infertilité primaire ou l'infertilité secondaire 4? S'il s'agit d'infertilité masculine, la cause exacte de l'infertilité masculine doit être déterminée autant que possible afin que des mesures de traitement efficaces puissent être prises pour la cause.

Lexamen de linfertilité masculine et les méthodes de diagnostic comprennent généralement des enquêtes détaillées sur les antécédents médicaux, un examen physique, un examen du sperme, un examen endocrinien, un examen immunologique, un examen chromosomique, un examen aux rayons X, une biopsie testiculaire, un examen biochimique du sperme et dautres examens, etc. Par le biais de l'évaluation clinique et de laboratoire de l'infertilité masculine ci-dessus, puis selon les critères de diagnostic de 1999 de l'Organisation mondiale de la Santé pour l'infertilité masculine.

Diagnostic différentiel

1. Infertilité sexuelle de dysfonctionnement: se réfère à l'infertilité causée par le dysfonctionnement sexuel et l'incapacité à terminer les rapports sexuels ou le sperme ne peut pas pénétrer dans le vagin, les patients ont souvent un dysfonctionnement érectile, aucune éjaculation rétrograde ou autre dysfonctionnement sexuel, et Il peut être identifié par la détection de la fonction sexuelle.

(1) non-éjaculation: se réfère à l'érection du pénis normal, mais ne peut pas éjaculer pendant les rapports sexuels, il existe deux types de non-éjaculation fonctionnelle et de non-éjaculation organique, la première étant plus fréquente en l'absence de connaissances sexuelles, de facteurs psychologiques tels que la tension ou l'indulgence pendant le mariage De manière excessive, cette dernière est fréquente dans les lésions et les lésions du système nerveux, telles que la chirurgie pelvienne, les maladies du pénis, comme le prépuce, sont trop longues et le phimosis, les maladies endocriniennes, telles que l'hypophyse, les gonades, l'hypothyroïdie causée par la neuropathie, les facteurs liés au médicament, Comme les sédatifs, les bloqueurs des récepteurs adrénergiques peuvent inhiber l'éjaculation.

(2) Éjaculation rétrograde: se réfère au sentiment d'éjaculation pendant les rapports sexuels, mais on n'injecte pas de sperme à partir de l'urètre. On urine immédiatement après l'éjaculation. On peut trouver de l'urine dans l'urine avec un grand nombre de spermatozoïdes. Les causes courantes sont une insuffisance du col de la vessie. , chirurgie pelvienne et résection transurétrale de la prostate, rétrécissement de l'urètre, il est difficile de prélever du sperme.

2. Infertilité causée par des lésions obstructives du tractus, la fonction spermatogène des testicules est normale et le sperme ne peut pas pénétrer dans le sperme en raison d'une obstruction du tractus spermatique. Le diagnostic différentiel est le suivant:

(1) Obstruction de sténose congénitale: principalement due à une dysplasie congénitale du canal déférent ou à son absence, hypoplasie de la vésicule séminale, infertilité causée par un canal déférent et un épididyme non connecté ou hypoplasie épididymaire, caractérisée par moins de sperme, souvent <1 ml Le sperme ne coagule pas, le plasma séminal ne contient pas de fructose et l'azoospermie.

(2) Obstruction des voies infectieuses: les infections courantes sont la tuberculose épididymaire bilatérale, lépididymite gonococcique et la filariose, qui se caractérisent par une azoospermie mais une taille testiculaire normale.

(3) obstruction de sténose iatrogène: les patients ont souvent des antécédents d'angiographie ou de vasectomie du canal déférent, une réparation de la hernie sacrale bilatérale, un canal déférent mal conduit à un canal déférent, une opération épididymaire testiculaire ou une lésion du cordon spermatique.

(4) Obstruction du tractus traumatique: azoospermie provoquée par un traumatisme testiculaire, épididymique et du cordon spermatique combiné à une obstruction du tractus spermatique.

3. Infertilité causée par un dysfonctionnement de la spermatogenèse testiculaire, il est dû à diverses raisons que les testicules ne peuvent pas produire de sperme, bien que le tractus génital soit normal, mais qu'il n'y ait pas de sperme dans le sperme, le diagnostic différentiel est le suivant:

(1) Anomalies génétiques: hermaphrodisme par exemple, le syndrome de Klinefelter est causé par labsence de ségrégation des chromosomes au cours de la phase méiotique, avec notamment une hypertrophie mammaire, une barbe, une pilosité pubienne clairsemée, une épaule et une hanche étroites et dautres postures féminines; Les testicules sont petits et mous, ont une fonction sexuelle faible, un sperme sans sperme, une FSH élevée dans le plasma et l'urine et des concentrations plasmatiques de testostérone inférieures à la normale.

(2) anomalies congénitales: absence congénitale de testicules, cryptorchidie bilatérale, hypoplasie des cellules germinales, etc., patients atteints d'hypoplasie des cellules germinales masculins normaux, mais sans sperme dans le sperme, taille testiculaire normale, hypertrophie mammaire, testostérone plasmatique Et les taux sériques de LH sont normaux, la FSH plasmatique est élevée, les patients atteints de cryptorchidie bilatérale nont pas non plus de sperme dans le sperme, mais leurs testicules ne peuvent pas être combinés, les taux plasmatiques de testostérone et de LH sériques sont faibles, mais dans une seule injection de gonadotrophine chorionique 5000 U, Le taux de testostérone dans le plasma peut être significativement augmenté, tandis que les testicules congénitaux sans testicules, à l'exception des testicules, présentent des taux de testostérone dans le plasma et de LH sériques très bas, et que le taux de testostérone dans le plasma n'augmente pas de manière significative après une seule injection de gonadotrophine chorionique.

(3) anomalies endocriniennes: hypogonadisme, hypopituitarisme, hypothyroïdie, hyperplasie surrénalienne, etc., les patients présentant un hypogonadisme primaire augmentent souvent les taux sanguins de FSH et de LH, mais les taux de testostérone sont réduits et la fonction hypophysaire est faible. En raison d'un hypogonadisme secondaire, les taux de FSH et de LH dans le sang du patient sont souvent faibles, la fonction des cellules interstitielles testiculaires et la fonction sexuelle diminuées, le volume de sperme diminué.

(4) Troubles de la maturation des cellules spermatogènes: tels que dommages par irradiation, effets de médicaments, varicocèle, etc., la taille du testicule est normale, le sperme est réduit ou pas de sperme, la biopsie testiculaire montre que le processus de spermatogenèse est principalement arrêté dans les spermatocytes. À lépoque, il existe peu de cellules spermatogènes développées plus avant dans les tubes séminifères.

4. Infertilité immunologique Linfertilité immunologique est divisée en deux catégories: lune est lauto-immunité anti-spermatozoïde dérivée de lhomme, lautre est lallo-immunisation anti-sperme dérivée de la femme et ces patients se caractérisent par leur fonction sexuelle, le sperme La routine et les niveaux d'hormones sont normaux.

Le contenu de ce site est destiné à être utilisé à des fins d'information générale et ne constitue en aucun cas un avis médical, un diagnostic probable ou un traitement recommandé.