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Grasa corporal inferior

Introducción
Patógeno
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Diagnóstico

Introducción

Introduccion Obesidad de la parte inferior del cuerpo: diferentes entornos endocrinos pueden causar diferentes posturas de obesidad, y el aumento de estrógenos es la obesidad de la parte inferior del cuerpo (es decir, la obesidad femenina). Es una enfermedad distrófica, que se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa en el cuerpo y una proporción excesiva de tejido adiposo a otros tejidos blandos, que es una manifestación de la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico.

Patógeno

Porque

Causa de la enfermedad

La causa del PCOS no está clara. En general, se considera que está relacionado con la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, disfunción suprarrenal, genética, metabolismo y otros factores. Un pequeño número de pacientes con PCOS tienen cromosomas sexuales o anomalías autosómicas, y algunos tienen antecedentes familiares. Recientemente, se ha descubierto que ciertos genes (como CYP11A, VNTR del gen de la insulina) están involucrados en la aparición de PCOS, lo que confirma aún más el papel de los factores genéticos en la patogénesis de PCOS.

Fisiopatología

1. Anomalías en la liberación de glutamina Pacientes con PCOS con LH en sangre elevada y FSH normal o disminuida, LH / FSH 2 ~ 3, la LH puede reaccionar de forma exagerada después de la GnRH intravenosa, que se cree que es una disfunción hipotalámica-hipofisaria primaria . La inhibición de las neuronas GnRH por las neuronas peptídicas dopaminérgicas y opioides en el hipotálamo está fuera de control, lo que lleva a un aumento de la secreción de LH. Pero es más probable que sea causada por una inhibición anormal de la retroalimentación del estrógeno. Una conversión extrametastásica no periódica de estrógeno (estrona E1) dará como resultado una retroalimentación positiva a la secreción de LH y una inhibición de retroalimentación negativa de la secreción de FSH. La LH estimula la proliferación de células foliculares, produce una gran cantidad de andrógenos, y los andrógenos no pueden convertirse completamente en estrógenos, lo que aumenta aún más la producción de E1 aromatizado extracelular. El andrógeno excesivo causa atresia folicular, fibrosis de la envoltura ovárica y engrosamiento de la envoltura. Los trastornos de la ovulación ocurren debido a la falta de pico de LH en el ciclo menstrual medio. Además, se ha descubierto que el ovario de pacientes con PCOS también puede secretar "inhibina", inhibir la secreción de FSH, afectar el desarrollo y la madurez de los folículos y más folículos quísticos. En los últimos años, la hiperinsulinemia y el aumento de IGF también han aumentado la secreción de LH. .

2. Demasiado andrógeno En PCOS, casi toda la producción de andrógenos aumenta. Se reduce la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), se aumenta el andrógeno libre y se mejora la actividad. En cuanto al andrógeno excesivo derivado del ovario o la glándula suprarrenal, hay una diferencia. Los agonistas de GnRH en dosis altas redujeron la gonadotropina, la androstenediona y la testosterona, pero no tuvieron efecto sobre la DHEAS derivada de la glándula suprarrenal. Se informa que alrededor del 70% de las pacientes con PCOS son causadas por andrógenos derivados de ovarios:

1 debido a la disfunción de las enzimas requeridas por las hormonas esteroides, como la deficiencia de aromatasa, deficiencia de 3-cetoxima deshidrogenasa o disminución de la actividad, anormalidades de regulación P45OC17A, trastornos de la síntesis de estrógenos, una gran cantidad de andrógenos en la periferia (grasa, hígado, riñón ) convertido en estrona. También se ha sugerido que un desarrollo ovárico insuficiente conduce a una disminución en la actividad de la aromatasa.

La frecuencia del pulso 2LH y la amplitud aumentan, estimulan la proliferación de células foliculares y células mesenquimales y la producción de andrógenos. El andrógeno excesivo promueve la atresia folicular, las células de la granulosa ovárica se flavinan inicialmente, se detiene el crecimiento y no se puede producir la ovulación, formando PCOS.

Esta enfermedad ocurre principalmente después de la menarquia en la menopausia, presumiblemente debido a la maduración prematura, disfunción suprarrenal y secreción continua de andrógenos excesivos. Además, se midieron varios niveles de andrógenos en la sangre venosa ovárica y suprarrenal antes y después de la aplicación de dexametasona. Los resultados apoyan el ovario y la glándula suprarrenal como fuente común de exceso de andrógenos PCOS, y encontraron que el 50% de las pacientes con PCOS tienen un aumento de andrógenos derivado de las glándulas suprarrenales. .

3. El exceso de estrona PCOS mujeres con progesterona y otras drogas tienen sangrado uterino por abstinencia, tomar clorfeniramina puede conducir a la ovulación folicular madura, calambres menstruales, lo que sugiere que los pacientes con PCOS no solo tienen niveles altos de andrógenos, sino que también aumentan el estrógeno. Los estrógenos activos in vivo incluyen estradiol (E2) y estrona (E1), E2 se deriva principalmente del ovario y E1 se deriva de la transformación del ovario, la glándula suprarrenal y los tejidos circundantes. Los pacientes con PCOS con E1 no periódico aumentaron significativamente, la relación E1 / F2 aumentó (E1 / F2 normal 1), especialmente en personas obesas con más grasa, actividad de aromatasa, aumento de la conversión de tejido periférico, el nivel de E1 puede ser mayor y la fuente E1 en los tejidos periféricos no está regulado por las gonadotropinas pituitarias, y no hay cambios periódicos. El alto nivel continuo de regulación de retroalimentación de estrógenos del hipotálamo-hipófisis no es normal.

4. PCOS de desregulación del citocromo P450C17A El defecto principal es la hipotálamo-hipófisis que recibe una señal de retroalimentación anormal. Esto puede estar relacionado con los mecanismos de regulación autocrina y paracrina del ovario y la glándula suprarrenal. Las pacientes con PCOS a menudo se asocian con 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) elevada debido a la regulación anormal de P450C17A en la banda reticular intracelular o suprarrenal del folículo ovárico. P450C17A tiene actividades duales de 17-hidroxilasa y 17,20-estreptasa, convirtiendo progesterona en 17-OHP y androstenediona en 4, y pregnenolona en 17-hidroxiprotector en 5 Alcohol cetona y DHEA. La 17-hidroxiprogesterona es un precursor importante para la síntesis de cortisol a partir de la glándula suprarrenal y un precursor importante de las hormonas sintéticas ováricas, especialmente los andrógenos. La 17-hidroxiprogesterona y la androstenediona se elevaron significativamente en pacientes con PCOS que recibieron GnRH-A o HCG (especialmente después de la inhibición con dexametasona); la prueba de estimulación con ACTH también promovió el aumento simultáneo de DHEA y 17-OHP en la glándula suprarrenal. Se sugiere que la actividad de P450C17A en las bandas reticulares ováricas y suprarrenales aumenta. Por lo tanto, la regulación anormal de la actividad de P450C17A es una causa importante de secreción excesiva de andrógenos en la glándula suprarrenal y el ovario. Sin embargo, no está claro por qué se produce una regulación anormal de la síntesis de esteroides. El sistema de insulina / IGF estimula la expresión de ARNm de P450C17A ovárico y suprarrenal y su actividad. Además, la región de codificación del gen de la liasa de cadena lateral de CYP11A está asociada con la producción de exceso de andrógenos.

5. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia Los pacientes con SOP con o sin obesidad tienen diversos grados de resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. Recientemente se ha descubierto que aproximadamente la mitad de los pacientes con PCOS están asociados con defectos en la fosforilación de la serina del receptor de insulina. Por lo tanto, se considera que la insulina juega un papel importante en su patogénesis. La insulina y el IGF-1 actúan sobre las células de la membrana ovárica a través del receptor IGF-1, promoviendo la síntesis de androstenediona y testosterona. Estudios recientes han encontrado que los receptores de insulina en las proximidades de la hipófisis, o la presencia de hiperemia alta en IGF-1 pueden promover la proliferación de células foliculares estimuladas por LH, lo que conduce a un exceso de andrógenos y una oclusión prematura de los folículos. El tratamiento de Hasegawa de PCOS con el sensibilizador de insulina Troglitazone apoya una reducción en los niveles de insulina y una disminución correspondiente en los niveles de LH y andrógenos. La insulina elevada desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo de SHBG, que puede reducir la producción de SHBG en el hígado y aumentar la testosterona libre. Además, la fosforilación de la serina del receptor de insulina inhibe la actividad del receptor de insulina y promueve la actividad de estreptasa 17,20 de P450C17A. En los últimos años, una secuencia de repetición en tándem de número variable 5'-terminal (VNTR) del gen de insulina ubicado en el cromosoma 11pl5.5 encontró que el VNTR del gen de insulina es un sitio susceptible de PCOS (especialmente PCOS de ovulación). Esto indica que el polimorfismo de la insulina VNTR es un factor genético de PCOS.

6. El PCOS obeso con obesidad (IMC 25) representó del 20% al 60%. La distribución de grasa corporal es desigual. Se sabe que el tejido adiposo es un sitio metabólico importante para las hormonas esteroides, y la aromatasa en el tejido adiposo convierte los andrógenos periféricos en E1 y E2. Los estudios han confirmado que la cantidad de androstenediona convertida en E1 está relacionada con la cantidad total de tejido adiposo. En la hiperandrogenemia, SHBG disminuye y aumenta E2 libre. El estrógeno hace que las células grasas crezcan y proliferen. Diferentes entornos endocrinos pueden causar diferentes posturas de obesidad, la expresión elevada de andrógenos es la obesidad de la parte superior del cuerpo (es decir, la obesidad de tipo masculino) y el aumento de estrógenos es la obesidad de la parte inferior del cuerpo (es decir, la obesidad de tipo femenino). El aumento de peso suele ir acompañado de un aumento de la insulina en sangre y una disminución de SHBG e IGFBP, lo que resulta en un aumento de las hormonas sexuales libres y el IGF-1. Estos pacientes suelen ir acompañados de intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2. Recientemente, Rouru et al. Propusieron que el eje obesidad-leptina-NPY puede ser la causa de la secreción excesiva de LH hipotalámico-hipofisario en algunos pacientes con PCOS, es decir, la secreción de leptina en mujeres obesas aumenta, y este último inhibe la expresión de ARNm y NPY de NPY en el hipotálamo. La inhibición de LH por NPY provocó una gran liberación de LH.

7. Hiperprolactinemia La relación entre hiperprolactinemia y PCOS queda por estudiar más a fondo. La incidencia de hiperprolactinemia PCOS fue del 10% al 15%, pero la PRL de los pacientes diagnosticados con PCOS fue leve o moderadamente elevada.Los niveles más altos de PRL se asociaron con tumores hipofisarios de PRL. El mecanismo que causa un alto PRL no está claro. Puede ser: 1 PRL elevada se asocia con un aumento de la estrona en la sangre. La dopamina hipotalámica es relativamente insuficiente, y el tratamiento del anovulatorio PCOS o el hirsutismo con agonistas de dopamina (como la bromocriptina) puede ser exitoso. Los pacientes con alto PRL no responden a las gonadotropinas exógenas. 8. PCOS y estudios de autoinmunidad ovárica han encontrado que algunos PCOS están asociados con autoinmunidad ovárica. Hay infiltración linfocítica en los folículos de pacientes con PCOS, y existen anticuerpos anti-células de ovario, pero el estudio de Rojansky et al. De 31 pacientes con PCOS mostró que los anticuerpos anti-ovarios no estaban asociados con PCOS. Luborsky et al utilizaron análisis sin enzimas para detectar anticuerpos anti-ovarios en 24 pacientes con PCOS, y el 25% de las pacientes con PCOS fueron positivas. Las tasas positivas de mujeres menopáusicas y mujeres en edad fértil fueron del 22% y 19%, respectivamente. No hubo diferencias en las tasas positivas de los tres grupos. Por lo tanto, no hay una conclusión consistente sobre si PCOS está relacionado con la autoinmunidad ovárica.

9. La relación entre el síndrome de ovario poliquístico y la presión arterial, los pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen hiperandrogenismo e hiperinsulinemia, que pueden causar directamente daño macrovascular y mejorar la excitabilidad del nervio simpático y causar hipertensión. La hipertensión ocurre con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. También hay estudios de que la presión arterial sistólica de pacientes obesas con síndrome de ovario poliquístico es significativamente más alta que la de pacientes con emaciación y edad normal. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen hiperandrogenismo e hiperinsulinemia, que pueden causar directamente daño macrovascular y aumentar la excitabilidad del nervio simpático para causar hipertensión. La hiperinsulinemia puede causar trastornos del metabolismo de la glucosa y los lípidos, producir obesidad, afectar la sangre. Viscosidad, causando presión arterial alta. Por lo tanto, el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico tiene como objetivo principal mejorar la sensibilidad a la insulina y reducir el hiperandrogenismo, reducir el peso corporal, mejorar los trastornos del metabolismo de la glucosa y los lípidos, y reducir la viscosidad de la sangre y otras enfermedades primarias.

Patología ovárica: las pacientes con SOP típico tienen simetría ovárica bilateral, volumen de 2 a 4 veces normal, desaparecen las arrugas superficiales, lisas, de color blanco grisáceo, ricas en vasos sanguíneos, cápsula gruesa y una gran cantidad debajo de la cápsula Los folículos de diferentes tamaños pueden alcanzar un diámetro máximo de 1,5 cm, la pared de la cápsula es delgada y las células foliculares alrededor de las vesículas proliferan con luteinización.El engrosamiento de la cápsula es el resultado de la no ovulación a largo plazo, el grosor de la cápsula y el nivel de LH y masculinidad en la sangre. Correlación positiva

Examinar

Cheque

Inspección relacionada

Transferrina urinaria

1. Diagnóstico clínico Después de la menarca, la menstruación sigue siendo irregular, la escasez menstrual y (o) amenorrea, acompañada de obesidad y vellosidad, infertilidad después del matrimonio, etc., deben sospecharse de SOP. Los casos típicos tienen varios síntomas y signos mencionados anteriormente, a saber, trastornos menstruales, vellosidad, acné, obesidad, infertilidad y similares. Los casos atípicos se pueden expresar como:

1 amenorrea simple sin obesidad, agrandamiento de los pelos y los ovarios, excluye otras enfermedades, y aquellos con prueba de progesterona positiva aún deben considerar PCOS.

2 sangrado disfuncional ovulatorio.

3 anormalidades menstruales combinadas con peludas.

4 anormalidades menstruales con síntomas masculinos, sin obesidad obvia.

5 sangrado uterino disfuncional con infertilidad.

Para casos atípicos, se requiere información detallada sobre el historial médico, como edad de inicio, crecimiento y desarrollo, inicio de enfermedad, historial de medicación, historial familiar, hábitos personales y enfermedades sistémicas generales. En combinación con el examen auxiliar, excluir otras enfermedades y confirmar el diagnóstico mediante B-ultrasonido y otras pruebas.

2. Criterios de diagnóstico Debido a la heterogeneidad de la enfermedad, los criterios de diagnóstico no se han unificado. La mayoría de los estudiosos se han combinado con un nivel de andrógenos de acuerdo con el inicio de la pubertad, la menstruación y la ovulación anormales, la proporción de LH y / o LH / FSH en sangre, vellosidades y sangre. El examen de ultrasonido alto de los signos de ovario poliquístico, después de la exclusión de otras enfermedades similares, puede determinar el diagnóstico de esta enfermedad. El Comité de Endocrina Reproductiva de la Sociedad Japonesa de Obstetricia y Ginecología propuso los criterios de diagnóstico para PCOS en 1993 de la siguiente manera:

(1) Síntomas clínicos: 1 anomalías menstruales (amnesoma, menstruación delgada, menstruación anovulatoria, etc.); 2 masculinización (vellosidad, acné, voz grave, hipertrofia del clítoris); 3 obesidad; 4 infertilidad.

(2) Hallazgos del examen endocrino: valor alto de 1LH, valor normal de FSH; aumento de la secreción de 2 LH después de la inyección de GnRH, secreción de FSH normal; aumento de la proporción de 3 estrona / estradiol; aumento de 4 testosterona en sangre o androstenediona .

(3) hallazgos ováricos: 1B supervisa cambios quísticos foliculares múltiples; 2 diagnóstico doble y ecografía B: agrandamiento ovárico; 3 hipertrofia intimal ovárica laparoscópica y abultamiento superficial; 4 observación microscópica de hipertrofia de la capa de células foliculares Proliferación e hiperplasia intersticial.

Los elementos anteriores (1), (2) y (3) son elementos obligatorios. Cuando los tres elementos están disponibles, se pueden diagnosticar como PCOS. Otros elementos se utilizan como referencia. Si todos los elementos necesarios y de referencia están disponibles, es un PCOS típico. Caso.

Además, los criterios de diagnóstico propuestos son los siguientes:

(1) Síntomas clínicos: que incluyen: 1 amenorrea (más de 60 días); 2 hemorragias uterinas funcionales o anovulación persistente (más de 3 meses); 3 infertilidad; 4 signos masculinizantes; 5 obesidad.

(2) Diagnóstico terapéutico: una vez que la amenorrea, con clomifeno o más terapia con HCG, comienza el quinto día del ciclo menstrual, clomifeno 50 mg / día, e incluso se sirve durante 5 días, más puede restaurar la ovulación. En caso de ineficacia, se puede agregar HCH1000U del segundo al cuarto día después de suspender el clomifeno, una vez al día durante 3 días. No se observa ovulación después de 3 ciclos de tratamiento.

(3) Examen endocrino: que incluye: 1 LH en sangre alta (20 ~ 50mU / ml) y reacción exagerada de GnRH, FSH en sangre en el rango normal o inferior; 2 testosterona en sangre aumentada (60% o más); 3HMG (menopausia humana) Gonadotropina) 225 U / d, después de 3 días, en el sexto día de administración, el estrógeno en la orina aumentó excesivamente (150 g / 24h o más); 4 dexametasona 4 mg / día, oral, en el quinto día Aumento de 11-desoxi-17-cetosteroides urinarios (600 g / 24 ho más).

(4) morfología ovárica (incluidos hallazgos endoscópicos): visible a simple vista: 1 sin formación de cuerpo lúteo fresco; 2 engrosamiento de la cápsula ovárica; 3 agrandamiento ovárico; 4 folículos agrandados quísticos yuxtapuestos debajo de la cápsula. Hallazgos tisulares: células foliculares y células intersticiales luteinizadas.

Inspección de laboratorio:

1. La concentración y la concentración de LH / FSH en sangre LH y FSH fueron anormales, la secreción no periódica, la LH aumentó en la mayoría de los pacientes, y la FSH es equivalente a la fase folicular temprana, LH / FSH 2.5 ~ 3. Muchos académicos creen que el aumento en la proporción de LH / FSH es una característica de PCOS.

2. Los esteroides masculinos y los andrógenos son demasiado, los niveles de testosterona, androstenediona, DHEA, DHEAS pueden aumentar.

3. Anormalidades de estrona y estrógenos esteroides femeninos, niveles constantes de estrógenos, fluctuaciones del nivel E2, sin cambios periódicos menstruales normales, aumento de los niveles E1, E1 / E2> 1.

4. PRLPCOS puede estar levemente elevado, pero los síntomas de PCOS pueden ocurrir debido a hiperprolactinemia y deben identificarse.

5. El aumento de 17-OHCS urinario y 17-KS24h 17-cetona urinaria refleja un aumento en la secreción de andrógenos suprarrenales.

6. La prueba de inhibición de la dexametasona puede inhibir la secreción de hormonas suprarrenales, tomar 0,5 mg de dexametasona, una vez cada 6 horas durante 4 días, tomar muestras de sangre después de la toma, como sulfato de deshidroepiandrosterona en suero o 17-cetoesteroides urinarios Estar inhibido a niveles normales puede descartar la posibilidad de tumores suprarrenales o hiperplasia.

7. Prueba de estimulación con gonadotropina coriónica (HCG) La HCG estimula la síntesis ovárica de andrógenos, y la inyección de HCG puede causar niveles elevados de andrógenos en plasma.

8. Prueba excitatoria de corticotropina (ACTH) La prueba de estimulación con ACTH puede promover el aumento de andrógenos de la glándula suprarrenal DHEA y 17-KS urinario. La prueba de estimulación con HCG, la prueba de inhibición de la dexametasona y la prueba de estimulación con ACTH pueden ayudar a identificar la fuente de elevación de andrógenos.

9. El índice de maduración celular de la exfoliación vaginal es una manera fácil de comprender el estado de las hormonas sexuales en el cuerpo. Al mismo tiempo, una mancha de testosterona excesiva tiende a tener un tipo de célula de tres capas. Cuando la concentración aumenta significativamente, el número de células en las tres capas es casi igual, pero debe distinguirse de la inflamación. Los niveles de estrógeno se pueden estimar a partir del porcentaje de células superficiales, pero no reflejan la cantidad de hormonas en la sangre.

10. La temperatura corporal basal se mide para determinar si hay ovulación, el ovulador es bifásico y el sin ovulador generalmente es monofásico.

Otras inspecciones auxiliares:

Ultrasonido pélvico B

2. Pneumopers

3. Laparoscopía (o cirugía)

4. Examen de ultrasonido transvaginal de alta resolución.

5.CT, MRI

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Obesidad centrípeta: una forma especial del cuerpo producida cuando los glucocorticoides persisten en el cuerpo. Debido a que los glucocorticoides tienen diferentes efectos sobre el tejido adiposo en diferentes partes del cuerpo: se mejora la descomposición del tejido adiposo en las extremidades y aumenta la síntesis de grasa en el abdomen, la cara, los hombros y la espalda, por lo que hay una especie de hipertrofia facial suave, espalda, ancho de cintura y abdomen. Protuberancia esférica, el cuerpo gordo de las extremidades proximales es grueso y el extremo distal es delgado, y el cuerpo no es simétrico.

Agua, obesidad por retención de sodio, también conocida como edema idiopático. Este tipo de obesidad es más común en mujeres reproductoras y menopáusicas. Su aparición puede estar relacionada con una mayor permeabilidad capilar, una mayor secreción de aldosterona y una disminución del retorno venoso debido al aumento de estrógenos. La grasa se distribuye de manera desigual, principalmente en la pantorrilla, muslo, cadera, abdomen y pecho. El aumento de peso es rápido y está estrechamente relacionado con la posición del cuerpo. El cansancio y el peso de pie aumentan, y el descanso y el reposo se alivian. Por la mañana y por la tarde, el cambio de peso normal es de 0,4 kg, y los cambios de peso del paciente en la mañana y la tarde son más de 1 kg. El edema de la enfermedad a menudo es cíclico, cara matutina, edema de párpados, actividad después de levantarse, extremidades inferiores, edema gradual del tronco, el peso antes de la cena aumentó en 1.2 ~ 4.5 kg antes del desayuno, un promedio de 2.4 ± 0.7 kg. La prueba de agua en posición vertical mostró que el paciente tenía retención de agua y sodio.