cirugía de Whipple

La cirugía de Whipple se usa para la pancreaticoduodenectomía. Tratamiento de enfermedades: linfoma maligno duodenal primario, cáncer pancreático Indicación La cirugía de Whipple es adecuada para: 1. Etapas media e inferior del cáncer del conducto biliar común. 2. No hay cáncer alrededor de la ampolla. 3. Tumor duodenal maligno. 4. Cáncer de cabeza pancreático temprano. 5. Lesión pancreaticoduodenal severa. Contraindicaciones 1. Ha habido metástasis extensas en la cavidad abdominal. 2. El cáncer de páncreas invade los vasos mesentéricos. 3. Desnutrición severa, ictericia obstructiva severa, mal estado general, edad avanzada mayor de 70 años, disminución de la función de los órganos vitales e incapacidad para resistir una cirugía mayor. Preparación preoperatoria 1. Examen de órganos vitales como corazón, pulmón, hígado y riñón. 2. Radiografía de tórax para excluir lesiones metastásicas. 3. Inyecte vitamina K para aumentar la actividad de protrombina. 4. Corrija los desequilibrios electrolíticos, como bajo en potasio y bajo en sodio. 5. Para aquellos que tienen desnutrición obvia debido a la ingesta de alimentos demasiado baja, se agrega nutrición intravenosa 1 semana antes de la cirugía para transferir sangre completa y plasma para corregir la anemia y la hipoproteinemia. 6. Para pacientes con ictericia obstructiva, preparaciones de sal biliar oral 1 semana antes de la cirugía para reducir el crecimiento bacteriano en el intestino. 7. Servir ranitidina 150 mg antes de la cirugía para reducir el ácido estomacal. 8. Aplicar antibióticos profilácticos. 9. Pacientes con bilirrubina sérica> 171mol / L, la condición física aún es adecuada para el operador, no enfatice el uso rutinario del drenaje biliar transhepático preoperatorio (PTBD) para reducir la ictericia, si se ha realizado PTBD, se debe prestar especial atención a Trastornos electrolíticos causados por la pérdida de bilis, generalmente realizados 2 a 3 semanas después del drenaje, para prevenir la infección biliar causada por PTBD. El drenaje percutáneo transhepático de la vesícula biliar también puede lograr el mismo objetivo. En el caso de la afección, es factible introducir el drenaje a través del endoscopio antes de la operación e insertar un tubo de drenaje incorporado especial más grueso a través de la abertura del conducto biliar común hacia la parte superior de la obstrucción, para que la condición del paciente pueda mejorar rápidamente. 10. Coloque el tubo de descompresión gastrointestinal antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico 1. La incisión quirúrgica se puede determinar de acuerdo con los hábitos del cirujano. Hay dos incisiones de uso común: una es la incisión oblicua debajo del margen costal derecho, que es aproximadamente 2 cm más baja que la incisión de colecistectomía general. Se extiende a través de la línea media y se extiende hacia el abdomen superior izquierdo. El ligamento falciforme y el ligamento redondo se empujan hacia arriba. La incisión es paralela al eje del páncreas, y el retractor de cuentas aumentadas puede usarse automáticamente cuando sea necesario para maximizar la exposición del campo quirúrgico. Utilizamos esta incisión con más frecuencia; otra incisión de uso común es una incisión derecha en la parte superior derecha del abdomen. La incisión debe ser lo suficientemente larga como para estar completamente expuesta, por lo que a menudo debe extenderse a unos 4 cm por debajo del ombligo, y puede ser necesario agregar una incisión transversal en el lado izquierdo para una operación conveniente. Las incisiones rectas a menudo son difíciles para los pacientes con obesidad. Además, también hay una incisión transversal en la parte superior del abdomen, y el campo quirúrgico también es mejor. 2. Debido a la operación del conducto biliar, el páncreas y las lesiones duodenales, aunque hay más datos de diagnóstico por imágenes antes de la cirugía, en la laparotomía se necesita un nuevo diagnóstico para determinar el plan y el procedimiento quirúrgico. La exploración intraperitoneal debe prestar atención a la presencia o ausencia de peritoneal, pélvico, epiplón, hígado, ligamento hepatoduodenal, peri-páncreas, arteria peri-peri-valvular, raíz mesentérica y metástasis de ganglios linfáticos paraaórticos. Aunque los tumores de diferentes orígenes tienen rutas y rangos de metástasis ligeramente diferentes, cuando hay metástasis a distancia, esto indica que está avanzada y que es imposible realizar una cirugía radical. Para los tumores con alta neoplasia maligna, debe usarse en su lugar. Cirugía paliativa más simple. Si se encuentra un nódulo metastásico en la cavidad abdominal, el tejido debe tomarse para un examen patológico de la sección congelada. En la actualidad, todavía hay reclamos de realizar una laparoscopia antes de la laparotomía. Si se encuentra metástasis, se puede evitar la laparotomía innecesaria. El colon transverso se levanta para verificar la invasión directa de la raíz mesentérica transversal, la raíz mesentérica y el borde inferior del páncreas con o sin ganglios linfáticos o tumores metastásicos. Debido a la metástasis o la invasión tumoral mencionadas anteriormente, a menudo se producen cánceres pancreáticos uncinados y de cola corporal. Cuando el páncreas y la ampolla están rodeados de cáncer, la vesícula biliar y los conductos biliares extrahepáticos están obviamente dilatados. A menudo es necesario perforar la succión en la parte inferior de la vesícula para reducir la tensión, lo que es beneficioso para la exploración. 3. Incisión del peritoneo lateral duodenal, el segundo segmento del duodeno junto con la cabeza pancreática desde el retroperitoneal hacia adelante, es decir, la técnica de Kocher para explorar aún más la cara posterior del páncreas. Existe un espacio anatómico normal entre el duodeno y las estructuras retroperitoneales posterior y posterior. Cuando el cáncer de páncreas no tiene invasión pancreática al tejido peripancreático, siempre y cuando no se desvíe de este espacio, los dedos pueden separarse sin rodeos y separarse de algunos flojos. El tejido conectivo, el duodeno y el páncreas pueden liberarse del retroperitoneo, el rango libre a la izquierda debe alcanzar la parte frontal de la aorta abdominal, el tercer segmento del duodeno debe estar libre, por lo que debe cortarse la parte frontal del mesenterio transversal Hoja. Una vez que el duodeno y la cabeza pancreática están libres, pueden levantarse hacia la parte poco profunda del campo de cirugía abdominal para una mayor exploración y procedimientos quirúrgicos posteriores. Luego, el operador usa la mano izquierda para indicar el dedo y el dedo medio detrás del duodeno, con el pulgar frente a él, tocando la masa en el extremo inferior del conducto biliar común, la ampolla y la cabeza del páncreas, y prestando atención a su naturaleza y su relación con la estructura adyacente. 4. El duodeno y la cabeza del páncreas libres pueden explorar la relación entre la masa y la vena cava inferior y la aorta abdominal, y si hay metástasis en los ganglios linfáticos detrás de la cabeza del páncreas, hay muy poco tejido retroperitoneal en la etapa temprana del cáncer alrededor de la ampolla. Invasión, pero en el cáncer de cabeza del páncreas, puede ocurrir infiltración de tejido retroperitoneal e infiltración de la pared de la vena cava inferior, lo que indica que el tumor ha excedido el alcance de la posible resección radical. Para la masa ubicada en el extremo inferior del conducto biliar común y la ampolla, es necesario determinar aún más su naturaleza. Lo más importante es juzgar si se trata de una lesión benigna o una lesión maligna.En las lesiones benignas, se debe considerar el cálculo encarcelado de la ampolla y la induración de la pancreatitis de la pancreatitis crónica en la cabeza. La mayoría de los tumores del pezón y el duodeno se pueden determinar mediante endoscopia preoperatoria y biopsia. Las piedras encarceladas se caracterizan por una textura dura cuando se tocan, un límite claro con los tejidos circundantes y ningún cambio en la invasividad. En el caso de discriminación difícil, la masa se puede fijar con el pulgar y el pulgar izquierdos, y luego perforar directamente con una aguja de calibre 20. Si la aguja encuentra la sensación de objetos duros y el núcleo está bloqueado por la escoria de piedra, se puede determinar el diagnóstico de la piedra. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que tanto el cáncer del conducto biliar inferior como el cáncer de cabeza pancreático se pueden combinar con cálculos biliares y / o cálculos del conducto biliar común. Por lo tanto, después de realizar la exploración del conducto biliar para eliminar los cálculos, aún es necesario verificar si existe una coexistencia entre los dos, y Cuando fue necesario, el tejido se tomó en el sitio de obstrucción para el examen de criosección. En la literatura, hay informes de diagnósticos erróneos de los cálculos encarcelados en el extremo inferior del conducto biliar común para el cáncer y la pancreaticoduodenectomía. Debe citarse como capacitación. La úlcera duodenal crónica puede penetrar en la cabeza del páncreas para formar una masa inflamatoria. La endoscopia antes de la cirugía generalmente puede hacer un diagnóstico, pero también se confunde con cáncer de cabeza pancreático y pancreaticoduodenectomía. Informe Para las lesiones del pezón y el duodeno, si el diagnóstico no se confirma antes de la cirugía, también se puede diagnosticar mediante una incisión en el duodeno y un diagnóstico patológico. Al cortar el duodeno, se debe tener cuidado para evitar que las células tumorales se propaguen en la cavidad peritoneal. La identificación de la pancreatitis crónica y el cáncer de cabeza pancreático temprano a veces es la más difícil, porque el cáncer pancreático a menudo tiene pancreatitis crónica. Cuando la ubicación del cáncer es profunda, el informe patológico de los resultados de la biopsia pancreática es principalmente "inflamación crónica". El material es demasiado poco profundo, pero si es más profundo y se demostró que es una pancreatitis crónica, la fístula pancreática a menudo se forma en la biopsia después de la cirugía, lo que aumenta el riesgo de biopsia pancreática. El método de biopsia con aguja de punción puede obtener tejido más profundo y puede tomar múltiples materiales para aumentar la precisión del diagnóstico. Si aún existen dudas, actualmente se prefiere que un cirujano experimentado confíe en los hallazgos generales para determinar si se realiza una pancreaticoduodenectomía. Esto se debe a los ojos de los médicos experimentados, la pancreaticoduodenectomía es un procedimiento más común, y la tasa de complicaciones operativas y la mortalidad son más bajas, por lo que es difícil distinguir el cáncer de páncreas temprano o la pancreatitis crónica. Pacientes, en lugar de una pancreaticoduodenectomía más completa. Cuando es necesario un diagnóstico patológico, la masa también se puede fijar con el pulgar izquierdo y el pulgar izquierdo para que la aguja de biopsia se pueda insertar en la masa a través del duodeno y se extraiga el tejido para la patología para el examen citológico. Este método de biopsia tiene menos complicaciones y puede evitar la fístula pancreática, pero debe ir acompañado de un patólogo experto. 5. Libere el lado derecho de la flexión hepática del colon transverso y el colon transverso para desplazar el segundo y tercer segmento del duodeno, examinando más a fondo la relación entre la cabeza pancreática, el proceso uncinado y los vasos mesentéricos. El cáncer periférico de la ampolla generalmente tiene una invasión vascular en la etapa tardía, mientras que el cáncer de páncreas puede invadir la vena porta temprano y el cáncer que se origina en la parte uncinada puede rodear el vaso sanguíneo mesentérico. La exploración con ultrasonido B durante la cirugía es más útil para determinar la relación entre la masa de la cabeza del páncreas y los vasos mesentéricos y la vena porta. Si la infiltración de la vena porta se usa como una contraindicación para la pancreaticoduodenectomía, las opiniones siguen siendo inconsistentes. La opinión del autor es que cuando solo una infracción parcial no obstaculiza la operación, la pared de la vena porta se puede quitar y volver a reparar parcialmente o hacer el extremo opuesto; a medida que se violan la pared lateral y la pared posterior de la vena porta, el páncreas La resección digestiva, aunque incluye la extirpación de la vena porta, no prolonga efectivamente la vida del paciente ni mejora la calidad de vida, pero aumenta la tasa de complicaciones postoperatorias y la mortalidad. En este caso, es aconsejable cambiar a un procedimiento quirúrgico más conservador. 6. Corte el epiplón en el borde superior del colon transverso, fije o corte el ligamento colateral gástrico en el colon transverso, abra el saco omental pequeño, enganche el estómago hacia arriba, exponga la parte frontal de todo el páncreas y examine los cambios del páncreas y la masa. Relación El cáncer de cabeza pancreático a menudo tiene un aumento de la cabeza desigual y duro, mientras que la cola del páncreas es fibrótica y atrófica, a veces desde la superficie del páncreas hasta la depresión del conducto pancreático dilatado; y la hinchazón de la cabeza causada por pancreatitis crónica Grande, la cola del páncreas a menudo muestra un aumento en la consistencia, y el páncreas y sus tejidos circundantes tienen cambios en la inflamación y el edema. Sin embargo, estas condiciones no se utilizan como base para el diagnóstico cualitativo, ya que a menudo se pueden combinar. El cáncer del conducto biliar común inferior y el cáncer duodenal no afectan el drenaje del conducto pancreático, por lo que el páncreas puede estar cerca de lo normal y el conducto pancreático no se expande. Luego, en el borde inferior del páncreas, de acuerdo con la posición de la arteria mesentérica superior, se cortan la capa peritoneal y el tejido adiposo fibroso, y se unen algunas pequeñas ramas venosas que drenan la sangre del páncreas, y se puede alcanzar la vena mesentérica superior mediante una pequeña separación. Cortar el tejido suelto frente a la vena y continuar separándose hacia arriba. No hay comunicación de rama vascular entre la parte posterior del cuello del páncreas y la vena porta, por lo que es fácil de separar hasta que el dedo pueda extenderse a lo largo de la parte frontal de la vena porta hasta el borde superior del páncreas, lo que indica que la vena porta no ha sido invadida por el tumor. Si hay pancreatitis crónica, la adhesión entre el páncreas y la vena porta es firme, pero aún así puede separarse. Si hay una invasión de cáncer de páncreas, la adhesión es firme y firme, y la pared de la vena porta está engrosada y no puede separarse del páncreas. Cuando es difícil encontrar la vena mesentérica superior, se puede separar a lo largo de la vena del colon medio para alcanzar la unión con la vena mesentérica superior, de modo que la vena mesentérica superior se pueda exponer más rápidamente. Cuando el procedimiento se realiza hasta este paso, generalmente es posible tomar una decisión sobre si se puede realizar o no una pancreaticoduodenectomía. 7. Cuando se decide realizar una pancreaticoduodenectomía, el cuerpo del cuerpo generalmente se atraviesa primero, y se espera que la cantidad de resección gástrica sea aproximadamente del 50%, junto con los ganglios linfáticos del epiplón y el área pilórica. El tratamiento del estómago proximal generalmente es después de ligar cuidadosamente los vasos sanguíneos debajo de la mucosa, y se sutura el pequeño lado curvo del extremo roto, y la anastomosis del yeyuno del estómago se realiza de acuerdo con el procedimiento de Hoffmeister; el extremo distal del estómago se gira hacia el lado derecho, y luego se corta el estómago. Vaso sanguíneo izquierdo, arteria gástrica derecha, epiplón pequeño. 8. Según la pulsación de la arteria, se separan la arteria hepática común y la arteria hepática adecuada, y el tejido linfático-graso que rodea la arteria se separa y se extirpa junto con el páncreas y el duodeno. La arteria gastroduodenal se puede aislar tirando de la arteria hepática común hacia arriba. El tronco de la arteria gastroduodenal a veces es corto, y primero se puede pasar a través de un alambre y luego se separa distalmente hasta que la arteria libre tenga la longitud suficiente; se liga el doble alambre, se corta la pinza distal y generalmente se corta el extremo distal. Es necesario suturar a través de la sutura para evitar que el nudo se deslice durante la operación. A veces, la arteria gastroduodenal es gruesa y corta. Los pacientes mayores pueden tener cambios ateroscleróticos. Cuando se realiza la ligadura, se puede romper la pared interna de la pared del vaso. Después de la cirugía, se forma un seudoaneurisma y se produce la ruptura. En este caso, es mejor usar una sutura vascular 4-0 para suspender el extremo de la arteria gastroduodenal con una pinza vascular no invasiva para controlar el flujo sanguíneo de la arteria hepática. Debe ser seguro después de que se complete la operación. El epiplón separa el extremo roto de la arteria del extremo del páncreas y la anastomosis del tracto biliar para reducir la posibilidad de sangre posterior. 9. En circunstancias normales, debe extraerse junto con la vesícula biliar, el conducto biliar se corta en el conducto hepático común y se anastomosa con el yeyuno. A veces, para el carcinoma ampular anterior, también hay un conducto biliar en el conducto biliar común y no se realiza una colecistectomía; sin embargo, cuando el conducto quístico está abierto en una posición baja, se debe extraer la vesícula biliar. La obstrucción a largo plazo del conducto biliar común inferior, el agrandamiento de la vesícula biliar, el grosor de la pared, la congestión, el edema y la extracción de la vesícula biliar son a menudo los pasos de un mayor trauma y más pérdida de sangre. El conducto biliar se corta transversalmente bajo la tracción de las dos suturas para absorber la bilis gruesa.Si la vesícula biliar permanece intacta, el contenido se evacua ligeramente; el extremo superior del conducto biliar se cierra temporalmente con unas pinzas no invasivas. Flujo de salida anti-biliar, el extremo inferior se puede detectar a través de la luz para determinar la ubicación de la obstrucción, si no se ha obtenido el diagnóstico patológico, se puede usar una cuchara pequeña para raspar un tejido pequeño, y el examen patológico se realiza junto con el tejido del extremo del conducto biliar. 10. Después de cortar el conducto biliar, el tejido linfático al lado del conducto biliar se separa hacia abajo, se sutura el extremo distal del conducto biliar y se corta el tejido fibroso suelto fuera de la vena porta, de modo que la vena porta se revela claramente. Al separar la parte frontal de la vena porta, se puede unir con un dedo o una pinza vascular larga y curva que se separa hacia arriba de la vena mesentérica superior. 11. En el margen superior e inferior de la vena mesentérica superior, los bordes superior e inferior del páncreas se cosen con un hilo de espesor medio, que se utiliza para la hemostasia y la tracción. Se introduce otro hilo de seda grueso en la parte posterior del cuello pancreático para ligarlo a la cabeza del páncreas para controlar el páncreas. Sangrado de la cabeza del páncreas. A través del páncreas y la vena mesentérica superior, hasta el extremo distal del páncreas, en el lado izquierdo de las dos suturas de tracción, coloque un alicate para el corazón u otra pinza vascular no invasiva, que es apoyada por el asistente y sujeta suavemente para controlar el sangrado en la sección pancreática. Por grado. 12. Corte gradualmente el páncreas en el lado izquierdo de la vena mesentérica superior y observe la ubicación del conducto pancreático. El extremo distal del conducto pancreático es generalmente de unos 0,3 cm de largo, y se cose una línea de tracción con un hilo de seda 3-0 para su posterior búsqueda y manipulación. Después de cortar completamente el páncreas, se coloca un catéter de goma adecuado o un tubo de goma de silicona con un orificio lateral en el extremo distal del conducto pancreático. La hemorragia en la sección pancreática se sutura cuidadosamente con hilo de seda, y el muñón pancreático se interrumpe primero. Costuras para reducir las fugas de jugo pancreático y luego suturar el margen cerrado. Se requieren suturas no absorbentes para la hemostasia y suturas utilizadas en el páncreas. La degradación prematura del intestino bajo la acción de la tripsina puede causar sangrado secundario y fuga pancreática. 13. Gire el extremo distal del estómago y la cabeza del páncreas hacia el lado derecho, revele la vena esplénica, la vena mesentérica superior y la vena porta. Las venas que drenan la sangre de la cabeza pancreática y el proceso uncinado se unirán al lado derecho y posterior de la vena porta y la vena mesentérica superior. Hay grandes venas pancreáticas pancreáticas superiores e inferiores, y también hay una serie de pequeñas ramas venosas. Se requiere ligereza y paciencia para ligar y cortar estas ramas venosas. Estas venas se pueden cortar entre dos filamentos.Si las venas aisladas son cortas, la sutura vascular no invasiva 4-0 se puede usar para ligar a través de la vaina externa en la vena porta y la vena mesentérica. El extremo pancreático se puede sujetar y luego coser a través de la costura. Aquí la pared de los vasos sanguíneos es delgada, evite usar una pinza de sujeción vascular, de lo contrario es fácil de rasgar o dañar la vena porta o la vena mesentérica superior para causar sangrado. Generalmente, está separado del tejido circundante por un hemostático de mosquito, y los dos filamentos se ligan y cortan. Después de que la rama de la vena se trata aquí, la vena porta y la vena mesentérica superior se pueden separar de la cabeza pancreática y su porción uncinada. 14. Levante el colon transverso, encuentre el extremo superior del yeyuno, corte el ligamento de Treitz, libere el yeyuno proximal, corte el yeyuno de 10 a 15 cm del ligamento de Treitz, la sutura distal se cierra, el extremo proximal se liga temporalmente con líneas gruesas, extraído de la parte posterior del mesenterio pequeño A la derecha Después de separar, ligar y cortar gradualmente algunas de las ramas venosas de drenaje, se separan la vena porta y la necroposis de la cabeza pancreática. Otro método es tirar del duodeno hacia el lado derecho después de disipar completamente el tercer segmento del duodeno, y cortar la unión peritoneal del ligamento de Treitz en el lado derecho, de modo que el extremo superior del yeyuno se pueda tirar hacia el abdomen derecho, lejos del ligamento de Treitz. Se cortó el yeyuno unos 10 cm, se cerró la sutura distal y también se tomó el abdomen superior izquierdo. El extremo proximal se dejó para tracción para facilitar la extracción de la cabeza pancreática y el duodeno. El extremo distal del yeyuno que fue cortado fue cerrado. Volviendo a la parte superior izquierda del abdomen, el yeyuno proximal y el duodeno se usan para la tracción para separar y cortar aún más el mesenterio uncinado y duodenal. 15. El extremo distal del estómago, la cabeza del páncreas, el duodeno y el extremo superior del yeyuno se tiran hacia el lado derecho, y la vena porta se tira hacia la parte superior izquierda por la vena porta para exponer la arteria mesentérica superior. Para eliminar completamente el segmento anterior de la cabeza pancreática, la vaina fibrosa generalmente se corta a lo largo de la línea longitudinal anterior de la arteria mesentérica superior; si está ligeramente separada, la membrana mesentérica del proceso uncinado se puede separar claramente, y luego la mano izquierda del operador con cuatro dedos Después de sentir la pulsación y la dirección de la arteria mesentérica superior, el pulgar retrae la parte uncinada del páncreas y detecta la arteria pancreaticoduodenal inferior. Fuera del parénquima pancreático, el mesenterio se sujeta, corta y liga de arriba a abajo. La relación entre la arteria superior y el páncreas, la arteria pancreaticoduodenal se liga y corta, y a veces las ramas anterior y posterior se ligan por separado. Finalmente, se corta la vena pancreaticoduodenal inferior y se trata el yeyuno superior. Excepto por toda la pieza de tejido que fue cortada. Cuando se corta la pequeña rama de la vena porta, la vena porta puede quedar parcialmente libre y tirarse hacia la izquierda. La arteria mesentérica superior se encuentra en la parte posterior izquierda de la vena porta. En este momento, el cirujano puede determinar la posición de la arteria mesentérica superior con el dedo. La arteria mesentérica superior se puede revelar enganchando la vena porta al lado superior izquierdo con un gancho venoso o una pinza vascular curva con una pequeña bola. La arteria mesentérica superior está envuelta con una vaina fibrosa y puede tocarse con los dedos. La vaina arterial se corta longitudinalmente a lo largo de la pared anterior de la arteria mesentérica superior, y se separa al borde derecho. La arteria intestinal superior y la rama de la arteria pancreaticoduodenal se pueden visualizar claramente, y la arteria se puede separar y ligar por separado. Cortar Exponer y aislar la arteria mesentérica superior asegura que la porción uncinada del páncreas se pueda eliminar por completo. A veces, la arteria mesentérica superior no está bien expuesta y separada debido a la adhesión local o al exudado. En este momento, bajo la tracción de la cabeza pancreática y el duodeno, se puede colocar una vena cava inferior inferior en paralelo a lo largo de la arteria mesentérica en la dirección de la arteria mesentérica superior, y luego la porción uncinada se corta y liga gradualmente. Los nervios, fibras y vasos sanguíneos del mesenterio reducen el tejido pancreático residual al mínimo. La parte uncinada de la sección mesentérica es más probable que ocurra durante la cirugía y el sangrado postoperatorio, debido a su posición profunda, a menudo está cubierta por la vena porta y el mesenterio pequeño, que es difícil de detectar. Por lo tanto, cuando se extrae la muestra, la sangre y los coágulos de sangre en la herida deben agotarse, la vena porta y el mesenterio pequeño deben levantarse, y el extremo roto del mesenterio uncinado debe examinarse cuidadosamente para detectar supuración o pequeños puntos de sangrado. Se suturaron uno por uno para detener el sangrado hasta quedar completamente satisfechos. A veces, desde un punto de vista de seguridad, se puede agregar una sutura continua al extremo roto del mesangio. También se sugiere que cuando se retira la membrana del proceso uncinado, puede estar ligeramente alejada de la arteria mesentérica superior, y se puede retener una pequeña cantidad de tejido pancreático cuando se corta la pinza para acortar el tiempo de operación. Sin embargo, el tejido pancreático que deja este método puede causar necrosis y hemorragia después de la cirugía, y también afectar la minuciosidad de la resección del cáncer de cabeza pancreático, por lo tanto, recomendamos la resección completa de la parte uncinada del páncreas. La segunda operación del drenaje biliar (común en el cáncer periampular), en este momento a menudo tiene congestión, edema y más adhesión alrededor del ligamento duodenal y el conducto biliar, y a menudo tiene canales de drenaje y El crecimiento bacteriano en la bilis, por razones técnicas y para reducir la contaminación del campo quirúrgico, a menudo corta el conducto biliar en el paso final. Después de cortar el estómago y el páncreas, la arteria hepática común y la arteria gastroduodenal se separan en el borde superior de la cabeza pancreática. El método de tratamiento es el mismo que el descrito anteriormente. Después de cortar el extremo superior del yeyuno y cortar la conexión entre el proceso de uncinado pancreático y la arteria mesentérica superior, la muestra se tira hacia abajo, y la adhesión entre la vena porta y el conducto biliar común se separa, y luego el conducto biliar del corazón se sujeta con una abrazadera del corazón, y se selecciona el sitio apropiado para cortar la bilis. Gerente general Corte el extremo inferior del conducto biliar común y retire la muestra. En pacientes sometidos a reoperación, debido al engrosamiento de la pared del conducto biliar, a veces es difícil distinguirlo de la invasión tumoral, por lo tanto, el margen del conducto biliar debe enviarse a la criosección para garantizar la profundidad de la resección. 16. Existen muchos métodos para la reconstrucción del tracto digestivo después de la pancreaticoduodenectomía. La yeyunostomía del conducto pancreático generalmente se usa. La sutura cierra la brecha entre el mesenterio pequeño y la pared posterior del abdomen. La región avascular de la membrana mesentérica transversal en el lado izquierdo de la arteria cerebral media es una incisión, y el extremo superior del yeyuno se levanta, y el yeyuno del conducto pancreático se anastomosa en primer lugar con el páncreas residual. El extremo distal del yeyuno, que se ha suturado y cerrado, se tira hacia la parte superior derecha del abdomen a través de la zona avascular en la membrana mesentérica transversal, listo para ser anastomosado primero. El yeyuno del yeyuno superior debe estar libre de tensión, y el extremo del páncreas debe estar separado de la pared anterior de la vena porta unos 3 cm para facilitar la anastomosis. La sutura en el extremo del páncreas se usó como una tracción para levantar el páncreas, y el margen posterior del páncreas y la parte correspondiente del yeyuno al margen mesentérico se suturaron juntos mediante un hilo delgado o una sutura sintética. Corte la capa muscular del esputo yeyuno correspondiente, y luego corte un pequeño agujero en la mucosa yeyunal simétrica para que la mucosa pancreática coincida con la mucosa yeyunal; hilo de seda 3-0 del conducto pancreático de 3 agujas y mucosa yeyuno en la parte correspondiente La sutura se suturó como la pared posterior de la anastomosis del yeyuno del conducto pancreático. Luego, el catéter de drenaje colocado originalmente en el conducto pancreático se saca a través del yeyuno, y la posición se ubica generalmente aguas arriba de la anastomosis, y el catéter se fija mediante sutura en la anastomosis para evitar el deslizamiento durante la operación. El catéter se desgasta fuera del yeyuno y se fija con un cordón de bolsa para evitar la fuga de jugo pancreático en el período postoperatorio temprano. Luego, la pared anterior de la anastomosis yeyunal del conducto pancreático se suturó con 3 suturas, y finalmente el sarcolema de la pared anterior se suturó y se fijó en la cápsula pancreática. Cuando el conducto pancreático tiene una dilatación obvia, la anastomosis del yeyuno del conducto pancreático es más fácil y firme, y hay menos posibilidades de una fístula pancreática postoperatoria. En este momento, se puede insertar un tubo corto en el conducto pancreático y el yeyuno como un drenaje de soporte temporal sin drenaje. El tubo se saca del cuerpo. 17. La anastomosis yeyunal del conducto biliar es la segunda anastomosis en la reconstrucción del tracto digestivo. La anastomosis del conducto pancreático mide unos 10 cm. El segmento del yeyuno no debe ser demasiado largo. La anastomosis yeyunal del conducto biliar con doble sutura, la mucosa interna para la anastomosis mucosa es mejor usar sutura sintética absorbible 4-0 o sutura no absorbible 3-0 para reducir la inflamación postoperatoria debido a la reacción de la sutura y la estenosis anastomótica Formando piedras. El drenaje con tubo en forma de T generalmente se coloca en el conducto biliar, y el brazo largo se saca del conducto biliar. El extremo del brazo corto se corta con un orificio lateral y se coloca en el yeyuno a través de la anastomosis. Como drenaje y descompresión, después de que se completa la anastomosis, se completa el yeyuno. La sutura se fija al borde inferior del hígado para que sea natural y no se angule ni se tire en exceso. Cuando se anastomosa el yeyuno total, se coloca un tubo en forma de T a través del conducto biliar común, y se coloca un brazo corto en el yeyuno a través de la anastomosis. Como una descompresión de drenaje postoperatorio, cuando el conducto biliar común está muy dilatado, la pared es delgada y la anastomosis es satisfactoria, a veces Sin el tubo en T, la posición de los intestinos debería ser natural. Cerrar el espacio entre la membrana mesentérica transversal y el yeyuno. 18. La anastomosis final es la anastomosis de extremo a lado del yeyuno. La anastomosis yeyunal gástrica generalmente se realiza por el yeyuno de la entrada anterior del colon transverso al pequeño lado curvo del estómago.La distancia entre la anastomosis gastrointestinal y la anastomosis del tracto biliar es de aproximadamente 35-40 cm. El yeyuno de entrada no debe estar del lado del estómago, de lo contrario, provocará reflujo de alimentos. En pacientes con ictericia obstructiva con anastomosis gastrointestinal, se debe prestar especial atención a la sutura submucosa de los vasos sanguíneos en la pared del estómago para detener completamente el sangrado. La incidencia de sangrado gástrico después de la cirugía en estos pacientes es alta, algunos por sangrado de úlcera de estrés en la mucosa gástrica y otros por sangrado de la anastomosis gastrointestinal. En general, antes de la anastomosis del yeyuno del conducto pancreático, el tejido omental se cubre y se fija al final de la arteria gastroduodenal para evitar la corrosión y el sangrado del muñón de los vasos sanguíneos ligados cuando pueden ocurrir fugas de jugo pancreático. 19. La colocación del drenaje en la cavidad abdominal debe ser adecuada, y el drenaje debe ser suficiente para drenar efectivamente la fuga de bilis o la fuga pancreática que pueda ocurrir. El drenaje generalmente es una combinación de drenaje tubular y drenaje de Pan. El drenaje de la fosa de la vesícula biliar y la anastomosis biliar se extraen del abdomen superior derecho; el drenaje del conducto pancreático y la región gástrica posterior se toman del abdomen superior izquierdo. Además, el tubo en forma de T y el drenaje del conducto pancreático también se extraen por separado. 20. La resección quirúrgica típica de la pancreaticoduodenectomía de Whipple incluye el extremo distal del estómago, la vesícula biliar y el conducto biliar común (a veces también preserva la vesícula biliar), todo el duodeno y el extremo superior del yeyuno de 10-15 cm. Aunque la disposición de la reconstrucción del tracto digestivo después de la pancreaticoduodenectomía típica de Whipple es diferente entre diferentes autores, a menudo utilizamos el método de reconstrucción. Complicacion Las complicaciones después de la pancreaticoduodenectomía siguen siendo comunes y pueden ocurrir temprano en el período postoperatorio o después del alta. 1. La hemorragia intraabdominal se produjo dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la cirugía, principalmente debido a una hemostasia insuficiente. Por ejemplo, en la ruptura de la membrana mesentérica mesentérica, el tratamiento del muñón pancreático, la lesión intraoperatoria de los vasos sanguíneos, la arteria gastrointestinal y la arteria pancreaticoduodenal no se manejan adecuadamente. En casos severos con operación complicada y mucho tiempo, existe coagulación diseminada intravascular (DIC) y material de coagulación de la sangre para consumir sangrado en la superficie de la herida. La coagulopatía y el sangrado debido a la deficiencia de vitamina K son raros en la preparación preoperatoria. Si la cantidad de sangrado temprano después de la cirugía es demasiado alta para detenerse rápidamente, se deben tomar medidas de emergencia para detectar la hemostasia, ya que se debe evitar porque el tratamiento no es oportuno o el uso de medicamentos para la presión arterial puede causar que el paciente esté en estado de shock o hipotensión durante mucho tiempo, de lo contrario, aunque El sangrado puede detenerse, pero los pacientes pueden morir por insuficiencia orgánica múltiple. 2. El sangrado gastrointestinal postoperatorio es más común, puede derivarse de: 1 sangrado anastomótico gastrointestinal, 2 úlcera por estrés, gastritis hemorrágica, 3 sangrado por úlcera anastomótica es raro, 4 sangrado del páncreas u otros vasos sanguíneos En los intestinos. En el caso del sangrado postoperatorio del tracto gastrointestinal superior, se debe realizar una gastroscopia de fibra óptica para encontrar la fuente del sangrado.Si la cantidad de sangrado es demasiado grande para detenerse a tiempo, se debe realizar nuevamente la hemostasia. El autor encontró una vez un caso de una gran cantidad de hemorragia debido al colapso de la arteria gastroduodenal y la formación de un pseudoaneurisma que irrumpió en el yeyuno. El paciente pudo recuperarse de la arteria hepática y la arteria hepática adecuada. Cuando se combina la fístula coledocal o pancreática después de la cirugía, puede producirse sangrado debido a la corrosión de los vasos sanguíneos adyacentes. Para aquellos que tienen dificultades para localizar la fuente de la hemorragia, se puede realizar una angiografía de emergencia para comprender la fuente de la hemorragia y detener inmediatamente la embolización. 3. Fístula pancreática. 4. Tímido 5. Anastomosis gastrointestinal. 6. Infección intraabdominal, el absceso de las axilas a menudo se asocia con una fuga anastomótica. 7. Insuficiencia renal aguda. 8. Insuficiencia hepática. 9. Retención gástrica, disfunción de vaciado gástrico. 10. Otras complicaciones como complicaciones cardiovasculares, trombosis de la vena porta, etc. 11. Las complicaciones tardías después de la pancreaticoduodenectomía pueden tener (1) estenosis anastomótica biliar e ictericia obstructiva. (2) úlcera anastomótica. (3) Diabetes. (4) disfunción exocrina pancreática.

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