Cirugía laparoscópica para la enfermedad suprarrenal

En 1901, el cirujano alemán Kelling utilizó por primera vez la cistoscopia Nize para el examen abdominal. Con la mejora y el desarrollo de la endoscopia, la cirugía laparoscópica se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico y tratamiento de la cirugía general, obstetricia y ginecología y urología. En los últimos años, el desarrollo de la cirugía laparoscópica en urología ha sido aún más alentador. Tiene las ventajas de un daño pequeño, menos dolor postoperatorio, recuperación rápida, etc. Es cada vez más aceptado y aplicado por pacientes y urólogos. En la década de 1960, la laparoscopía solo se usaba para el diagnóstico de pacientes con criptorquidia intraabdominal y pseudohermafroditismo y alta ligadura de la vena espermática. En 1979, Wickman usó ureterolitotomía retroperitoneal laparoscópica. En 1985, Eshghi usó una incisión renal heterotópica pélvica laparoscópica. En la década de 1990, Glayman usó nefrectomía laparoscópica y Parra usó cavidad abdominal. Linfadenectomía pélvica espejo y biopsia. En la actualidad, la cirugía laparoscópica se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de diversas enfermedades de la urología, como la resección completa de las vesículas seminales, la obstrucción ureteral después de la cirugía ginecológica, la diverticulectomía de la vejiga, el drenaje del quiste renal, la descompresión del quiste renal, Drenaje de quiste renal postoperatorio, incontinencia urinaria, suspensión del cuello vesical, ureteroplastia ureteropélvica, cirugía ureteral antirreflujo, nefrectomía, prostatectomía e incluso prostatectomía radical. En 1992, Gagner utilizó cirugía laparoscópica para 3 casos de adrenalectomía, lo que abrió una nueva era de cirugía laparoscópica en cirugía suprarrenal. La laparoscopia se ha utilizado para tratar el aldosteronismo primario, el feocromocitoma suprarrenal, el síndrome de Cushing, el adenoma suprarrenal, los quistes suprarrenales con la acumulación de experiencia y las mejoras instrumentales. Brunt informó que solo 9 pacientes con 33 enfermedades suprarrenales tuvieron que someterse a una cirugía tradicional. Los datos extranjeros mostraron que alrededor del 60% de las enfermedades suprarrenales pueden ser reemplazadas por laparoscopia en lugar de la cirugía tradicional. La laparoscopia tiene amplias perspectivas en el campo de la cirugía suprarrenal. Tratamiento de la enfermedad: crisis suprarrenal Indicación La cirugía laparoscópica para enfermedades suprarrenales se aplica a: 1. Aldosteronoma Debido al pequeño volumen de adenoma (<2 cm), el paciente es delgado y fácil de operar, especialmente adecuado para cirugía laparoscópica. 2. Adenoma del síndrome de Cushing o hiperplasia suprarrenal causada por el lado del síndrome de Cushing de la glándula suprarrenal, resección parcial de la glándula suprarrenal contralateral. 3. Escisión de quistes suprarrenales. 4. No hay tumor incidente funcional (diámetro <5 cm), lipoma mieloide. 5. Feocromocitoma suprarrenal En el pasado, se consideraba que el feocromocitoma no era adecuado para el tratamiento laparoscópico, principalmente debido al largo tiempo de operación, la fluctuación severa de la presión arterial durante la operación y los múltiples vasos sanguíneos en la superficie del tumor, lo que puede causar complicaciones como hemorragia intraoperatoria, shock e infarto de miocardio. Con la acumulación de experiencia, la mejora gradual de instrumentos y equipos, la cirugía laparoscópica se ha utilizado para <6 cm de feocromocitoma suprarrenal. Contraindicaciones 1. Trastornos hemorrágicos sistémicos. 2. Pacientes con inflamación abdominal aguda. 3. La condición general es difícil de tolerar al operador. 4. Mala función pulmonar (debido al neumoperitoneo artificial, el diafragma se moverá hacia arriba, afectando la función pulmonar). 5. Las personas demasiado obesas tienen dificultades en la cirugía, y los principiantes no deben usarla. 6. El feocromocitoma maligno, múltiple, ectópico y con un diámetro de> 6 cm no debe tratarse con cirugía laparoscópica. Principalmente debido a los altos requisitos técnicos, el largo tiempo de operación, la intolerancia del paciente y la anatomía compleja del tumor y los órganos circundantes. Preparación preoperatoria 1. Preparación preoperatoria para el hipercortisolismo. (1) Acetil cortisona 100 mg generalmente se administra por vía intravenosa 12 hy 24 h antes de la cirugía. (2) Los pacientes con niveles altos de azúcar en la sangre y glucosa en la orina deben controlar el azúcar en la sangre y el azúcar en la orina en el rango normal para evitar una mala cicatrización de heridas. (3) Adenoma cortical se le administró ACTH 25 mg ~ 50 mg 2 días antes de la cirugía, inyección intramuscular, 2 veces al día. (4) Corrija el trastorno del equilibrio de agua y electrolitos. (5) Aplicación de antibióticos de amplio espectro antes de la cirugía. (6) Corrija el balance negativo de nitrógeno para suministrar suficiente energía o suplementar por vía intravenosa suficientes proteínas y multivitaminas. Hay un balance de nitrógeno negativo significativo, 25 mg de fenilpropionato, dos veces por semana. 2. Preparación preoperatoria del aldosteronismo primario. (1) Suplementación de sodio limitada: la sal de sodio se puede limitar a 5 g por día, y la sal de potasio oral es de 6-9 g por día, que puede alcanzar el rango normal en 1 a 2 semanas. (2) espironolactona 80 mg ~ 120 mg, 3 veces al día, 1 ~ 2 semanas, el potasio en sangre aumentó a 5 ~ 6 mmol / L, nocturia normal o básica normal, el potasio urinario es inferior a 20 mmol / L, tratamiento quirúrgico factible . (3) Mejorar la función cardíaca: si hay un ritmo cardíaco anormal y un electrocardiograma anormal, puede tratarse con vasos sanguíneos dilatados y medicamentos antihipertensivos. (4) Administre antibióticos efectivos de 2 a 3 días antes de la cirugía. 3. Preparación preoperatoria del feocromocitoma suprarrenal y la hiperplasia de la médula suprarrenal. (1) Use bromuro de bencilo -bloqueante 10-30 mg, 2 a 3 veces al día, o prazosin 0.5 a 2 mg, 3 veces al día. Use bloqueador de canales de calcio nifedipina 10 ~ 30 mg, 3 veces al día. Si es necesario, use el betabloqueante propranolol (propranolol), dosifique 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 h una vez por vía oral, de modo que la frecuencia cardíaca se reduzca a 80 ~ 100 veces por minuto. (2) Terapia de expansión: al mismo tiempo que el bloqueador , ingrese por vía intravenosa una cantidad suficiente de coloide o cristaloide para complementar el volumen sanguíneo insuficiente. Antes de la cirugía, la solución cristalina se puede complementar con 1000-2000 ml y 400 ml de sangre total. (3) La anestesia preoperatoria es escopolamina. (4) repuesto de corticosteroides. (5) uso rutinario de antibióticos antes de la cirugía para eliminar la infección en el cuerpo. Procedimiento quirurgico Hay dos formas de adrenalectomía laparoscópica: 1 abordaje peritoneal después de la incisión abdominal; 2 abordaje lacunar artificial después del peritoneal. Ambas rutas tienen sus propias ventajas y desventajas, y la ruta utilizada generalmente depende de la experiencia operativa del cirujano. 1. Abordaje transperitoneal (1) En la posición supina, el lado afectado se eleva 30-35 °, y el lecho operativo se puede girar para mantener el lado afectado en alto. (2) Establecer neumoperitoneo artificial: levante la pared ventral del ombligo y use la aguja Veress para perforar la cavidad abdominal en el borde inferior del ombligo. En este momento, las gotas de agua en el extremo de la aguja fluyen rápidamente hacia la cavidad abdominal debido a la presión negativa en el abdomen, y la máquina del abdomen con gas CO2 y la cola de la aguja Conecte, inyecte lentamente CO2 en el abdomen, si no hay molestias, la velocidad de inyección puede acelerarse hasta la hinchazón abdominal, la opacidad del hígado por percusión desaparece, y el CO2 se inyecta en 4L, y la presión intraabdominal es 1.7-2.0 kPa (13-15 mmHg). (3) Proponga la aguja Veress, haga una pequeña incisión transversal en el punto de punción, directamente debajo de la vaina anterior del recto abdominal, cuyo tamaño puede ser ingresado por el trocar trocar, la incisión es demasiado pequeña, la inserción del trocar es difícil y hay demasiada fuga de aire. Posible El trocar puede inclinarse hacia abajo 45 °, y la cavidad abdominal tiene una evidente sensación de descompresión. Se saca el núcleo de la aguja y se coloca en el laparoscopio, y la máquina de neumoperitona se conecta para observar si hay lesión abdominal o sangrado. (4) bajo visión directa laparoscópica, se realiza una pequeña incisión en la parte delantera del lado afectado del cordón umbilical y la unión xifoides, y se coloca el segundo trocar, y se cambia la posición para inclinarlo hacia el lado sano en 60-70 °. Coloque el tercer trocar paralelo a la línea media de la pared abdominal lateral y el ombligo.Si es necesario, coloque la 4a y 5a cánula en el punto medio de la espina ilíaca superior anterior y la línea umbilical, el punto medio de la línea xifoides y la línea umbilical. Aguja Se pueden seleccionar diferentes partes según el tipo de cirugía, y se pueden colocar trócares de 5 mm, 10 mm y 12 mm según las necesidades de la operación. (5) Debido a la relación posicional, todos los intestinos están hundidos hacia abajo, y se puede ver el colon hepático o el bazo del bazo.Después de la incisión, el peritoneo entra en el espacio retroperitoneal derecho o izquierdo. 1 adrenalectomía izquierda (1) Se cortó el peritoneo a lo largo del lado lateral del colon descendente, y el bazo del colon por encima del colon transverso, hasta el colon sigmoide, y el colon se separó hacia adentro y hacia abajo. La membrana mesentérica izquierda también se puede cortar directamente. (2) Corte la fascia perirrenal, sepárela al hilio renal a lo largo de la superficie anterior del riñón izquierdo y exponga y disocie la vena renal izquierda. (3) Busque la vena central suprarrenal izquierda a lo largo del borde superior de la vena renal izquierda. Después de liberarla, use tres clips de titanio para detener la sangre. Se cortó la vena suprarrenal central y se retuvieron dos clips de titanio cerca del corazón. (4) Busque las glándulas suprarrenales en las arterias superior, media e inferior, se cortan después de que se sujeta la abrazadera de titanio, o se cortan en la electrocoagulación del lado libre. (5) Verifique la fosa de la glándula suprarrenal y electrocoagule completamente para detener el sangrado. Coloque la glándula suprarrenal en una bolsa especial. Si el volumen no es grande, puede colocarse en el condón y extraerse del cuerpo a través del canal umbilical. Saque la cánula y suture la incisión. 2 adrenalectomía derecha (1) Incisión del peritoneo a lo largo del lado derecho del colon ascendente, empujando la flexión del hígado del colon hacia el lado medial, o cortando el ligamento colateral hepático derecho a lo largo de la curvatura hepática del colon transverso, abriendo el epiplón, el colon transverso y tirando el hígado hacia arriba. (2) Corte la fascia perirrenal y libere cuidadosamente los lados frontal y externo de la vena cava en el borde superior del hilio renal. Hay un tejido adiposo denso en el lado interno del polo superior del riñón. La glándula suprarrenal de color marrón amarillento se puede ver con una ligera separación. El lado externo y los lados largos de los dos lados están unidos libremente al tejido adiposo. La vena suprarrenal central se separa y el clip de titanio se corta, y el extremo proximal queda retenido. 2 clips de titanio. (3) diseccione y libere las arterias suprarrenales superiores, medias e inferiores. Después de cortar la abrazadera de titanio, se puede cortar con un cuchillo ultrasónico. (4) Revise minuciosamente la fosa suprarrenal y detenga el sangrado, coloque las glándulas en la bolsa y retírelas del canal umbilical. (5) Saque la cánula y suture la incisión. 2. Abordaje retroperitoneal (1) La posición lateral del lado afectado es hacia arriba, el puente de la cintura está acolchado desde la cintura y la línea anterior y la línea posterior de la cintura están marcadas con violeta de genciana. (2) Haga una incisión de 1 cm de largo a 2 cm en la línea media de la línea sacra. Después de cortar la piel, use la sonda cervical para separar la capa muscular de la fascia trasera. La aguja de Veress perfora la fascia lumbar. Cuando la punción, hay un claro avance en el espacio retroperitoneal. La aguja no debe ser demasiado profunda. (3) Encienda el neumoperitoneo, inyecte gas CO2, infle aproximadamente 2L, extraiga la aguja Veress cuando la presión alcance 2kPa (15 mmHg), inserte un trocar de 10 mm en el canal de dilatación original, salga de la aguja y colóquelo en el laparoscopio. Y verticalmente separe una pequeña cavidad. Si el trocar no es fácil de ingresar al espacio retroperitoneal, la piel se puede abrir, la pinza vascular se separa, el dedo ingresa al espacio retroperitoneal y el trocar se usa para ingresar al espacio retroperitoneal. (4) Inserte un catéter de globo desde el trocar, inyecte 500-700 ml de agua, expanda el globo durante 5 minutos, luego extraiga la bolsa de agua, luego inflado laparoscópicamente, la presión de aire se mantiene a 2kPa (15 mmHg), y se coloca el dispositivo laparoscópico precalentado. En la carcasa, bajo la supervisión, se colocan dos trócares en el primer canal de la línea delantera y la línea trasera. Cuando el procedimiento quirúrgico es difícil de exponer la glándula suprarrenal, se puede colocar el cuarto trocar, generalmente en el extremo proximal de la cresta ilíaca anterior. (5) Inserte el espéculo en la línea media de la sentadilla, coloque el gancho y la cizalla eléctricos en el canal en el lado derecho e inserte la abrazadera de separación y la varilla de atracción en el canal en el lado izquierdo. (6) Observe el espacio retroperitoneal, corte la fascia con tensión bajo visión directa, abra el tejido adiposo, identifique el borde del músculo lumbar, libérelo hacia el lado lateral de la cabeza y abra la fascia perirrenal y el tejido adiposo desde el lateral posterior. Los pasos restantes son los mismos que la ruta transperitoneal. Complicacion 1. Complicaciones ventrales gástricas La incidencia de esta complicación es de aproximadamente 3.5%, y la mayoría de los riesgos no son significativos. La razón principal es que la aguja de Veress está mal colocada o el neumoperitoneo no funciona correctamente, lo que aumenta la presión intraabdominal. (1) Enfisema subcutáneo: a menudo debido a que la aguja de Veress no penetra en la cavidad abdominal y la fuga de gas CO2 en el espacio subcutáneo en la entrada de la aguja de Trocar. Una amplia gama de enfisema subcutáneo, el gas puede difundirse hasta el tórax, el cuello, el mediastino, la cara causada por neumotórax, el enfisema mediastínico e incluso la hipercapnia, luego la cirugía laparoscópica debe suspenderse de inmediato. Si la aguja de Veress penetra en el espacio preperitoneal, la distancia entre la piel, la capa muscular y el peritoneo aumenta después del inflado, lo que dificulta la entrada de la aguja del trocar en la cavidad abdominal. En este caso, a menudo se observa grasa extraperitoneal durante la observación laparoscópica. El mejor tratamiento para esta complicación es extraer el gas en el espacio preperitoneal. La aguja del trocar se puede colocar por incisión en la piel o la pieza de operación se puede colocar directamente en el espacio preperitoneal. El peritoneo se puede levantar con unas pinzas de agarre. Penetrar en la cavidad abdominal. (2) Neumoperitoneo de tensión: causado por la obstrucción del neumoperitoneo, la presión intraabdominal aumenta continuamente, el volumen sanguíneo se reduce, la actividad muscular diafragmática es limitada y los pulmones se ventilan, causando hipotensión, neumotórax o enfisema mediastínico. La prevención de tales complicaciones ocurre antes del establecimiento del neumoperitoneo, debe verificar cuidadosamente si el funcionamiento del neumoperitoneo es normal y mantener la presión intraabdominal de 1.7 ~ 2.0kPa (13 ~ 15 mmHg). Si hay un neumoperitoneo, detenga la operación laparoscópica de inmediato, retire lentamente el gas y decida si detiene o continúa la cirugía laparoscópica dependiendo de la condición del paciente. (3) arritmia crónica: incluyendo bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, etc. A menudo, debido a la hinchazón abdominal y la estimulación con gas CO2 del peritoneo causada por el reflejo del nervio vago, la atropina preoperatoria puede prevenir esta enfermedad. (4) Embolia gaseosa: la embolia gaseosa es una de las causas de muerte en la cirugía laparoscópica, y el riesgo es muy alto, principalmente debido a la colocación inadecuada de la aguja de Veress y la hipertensión intraabdominal. El estancamiento del aire puede causar el retorno venoso y el bloqueo de la aurícula derecha, causando hematomas en la cabeza y el cuello o al escuchar un soplo "en forma de rueda de agua" en el área pericárdica, que puede diagnosticarse. La monitorización intraoperatoria de la concentración de CO2 al final de la marea contribuye al diagnóstico precoz de la embolia aérea. Una vez diagnosticada, la agitación debe detenerse inmediatamente, la cabeza del paciente debe colocarse en la posición lateral izquierda, debe prepararse la reanimación cardiopulmonar, la cánula venosa central debe intubarse y el gas del ventrículo derecho puede aspirarse. El gas puede disolverse mediante ventilación excesiva utilizando oxígeno al 100%. Tratamiento con cámara de oxígeno hiperbárico Y el bypass cardiopulmonar también es un mejor tratamiento. 2. Las complicaciones causadas por la operación La inserción de la aguja Veress y la aguja del trocar son las técnicas más peligrosas para la operación laparoscópica, y las complicaciones resultantes requieren cirugía abierta. (1) Lesión vascular: generalmente ocurre durante la inserción de la aguja Veress o la aguja del trocar y la operación laparoscópica, y el daño común de la aorta abdominal y la vena cava. La aorta abdominal de un niño o un paciente delgado está muy cerca de la pared abdominal y existe una alta posibilidad de lesión. Si se detecta o sospecha una lesión de un vaso grande, se debe realizar una laparotomía exploratoria de inmediato. La aguja Veress y la vaina del trocar no deben extraerse para ubicar la reparación y evitar un mayor daño a los vasos sanguíneos, laceraciones y hemorragias graves. La lesión vascular superficial o profunda de la pared abdominal superior ocurre en el sitio de punción de la vaina del trocar de la pared abdominal lateral, a menudo se ve sangre goteando desde la circunferencia de la vaina del trocar hacia la cavidad abdominal o fuera de la pared abdominal, el sangrado pequeño puede controlarse mediante el peritoneo de la capa de electrocoagulación de la vaina del trocar, o Poner en el catéter con globo Foley para tirar y presionar para detener el sangrado. (2) Daño en los órganos abdominales: las lesiones más comunes son el tracto gastrointestinal, el hígado y el páncreas. La incidencia de lesión gastrointestinal es de 1.0% a 2.7%. En el pasado, había antecedentes de cirugía abdominal. Debido a la adherencia de la túnica peritoneal, la posibilidad de lesión gastrointestinal era mayor. El agua estaba en ayunas 8 horas antes de la cirugía, y se dejó el tubo estomacal para evitar heridas de arma blanca. Si se descubre que la aguja de Veress y la vaina del trocar causan una lesión por punción en un órgano hueco, si no hay fugas del contenido intestinal, se puede considerar un tratamiento conservador. Para aquellos que necesitan cirugía abierta por lesión intestinal, la aguja de Veress y la vaina del trocar no se deben sacar. Busque el área dañada. Se puede considerar una pequeña perforación o rascado para una reparación simple. Para una lesión intestinal extensa, se debe extirpar el intestino. Para pacientes sin preparación intestinal, se debe realizar una ostomía extra-intestinal. (3) quemaduras intestinales: una de las complicaciones más graves de la cirugía laparoscópica, la mayoría de las quemaduras intestinales son difíciles de encontrar durante la cirugía, generalmente después de 3 a 7 días después de la cirugía con dolor abdominal, náuseas, hipotermia y leucocitosis . La radiografía abdominal puede mostrar obstrucción intestinal. Durante la operación, se pueden observar quemaduras pequeñas y quemaduras de manera cercana y tratada de manera conservadora; si el efecto del tratamiento no es obvio, los síntomas de irritación peritoneal se agravan y se necesita laparotomía. Debido a que la extensión de las quemaduras en los intestinos a menudo es más amplia de lo que realmente se ve, no es aconsejable suturar solo, pero es necesario extraer ampliamente los intestinos inactivados. Se deben colocar tubos de drenaje alrededor de las heridas y se deben administrar antibióticos durante 8-10 días después de la cirugía. (4) : a menudo ocurre en el sitio de inserción de la vaina del trocar. La incisión debe ser lo más posible <5 mm. Antes de extraer la vaina del trocar, se debe bombear el gas de CO2 intraabdominal para reducir la presión intraabdominal. Todas las vainas del trocar se deben sacar bajo visión directa para detectar y tratar el epiplón o el sacro a tiempo. Después de insertar la vaina del trocar a 10 mm, inserte la vaina del trocar, inserte el dedo meñique en la cavidad abdominal, revise cuidadosamente el epiplón o el intestino y luego cierre la incisión con sutura directa. (5) Lesión del sistema urinario: principalmente lesión ureteral, la tasa de incidencia es de aproximadamente 0.2%. Los pacientes con una anomalía congénita del tracto urinario y un historial de cirugía abdominal tienen más probabilidades de tener heridas de punción con aguja de Veress y vaina trocar. La lesión ureteral es una complicación grave de la cirugía laparoscópica. Para quemaduras o rasguños pequeños, se pueden colocar stents ureterales. Para una amplia gama de quemaduras, se deben usar métodos de reparación apropiados de acuerdo con la longitud y ubicación de la lesión. 3. Complicaciones generales después de la cirugía laparoscópica. (1) Infección: generalmente no es común, la aplicación profiláctica preoperatoria de antibióticos de amplio espectro, la hemostasia postoperatoria en el sitio de punción del trocar y el enrojecimiento pueden prevenir la infección. Una infección común es la formación de un pequeño absceso en el sitio de sutura del sitio de punción del trocar sin tratamiento especial. (2) Formación de trombosis venosa profunda: múltiples extremidades inferiores después de la operación, y levantarse de la cama lo antes posible puede prevenir esta complicación. (3) dolor postoperatorio abdominal u hombro: debido a la estimulación con gas CO2 del diafragma, peritoneo. Antes del final de la operación, expulse el gas CO2 en el abdomen tanto como sea posible para reducir la incomodidad del paciente. Los analgésicos orales generalmente desaparecen después de 24 a 48 horas. (4) sangrado postoperatorio: a menudo se encuentra algo de hemorragia venosa después de la reducción de la presión abdominal, se necesita electrocauterización para detener el sangrado. Por lo tanto, la presión abdominal generalmente debe reducirse a 0,67 kPa (5 mmHg), y todos los sitios quirúrgicos deben examinarse cuidadosamente. Si no hay sangrado activo, la cirugía se termina. Además, debido a que la vaina de Trocar puede prevenir daños en los vasos sanguíneos de la pared abdominal, todas las vainas de Trocar deben retirarse bajo visión directa, lo cual es esencial para prevenir el sangrado postoperatorio causado por una lesión vascular de la pared abdominal. Si la hemoglobina del paciente continúa disminuyendo después de la cirugía, puede indicar sangrado activo. Hay un dolor excesivo en el sitio de punción de la vaina del trocar, y la equimosis o el hematoma también son signos de sangrado. La monitorización estrecha de la hemoglobina del paciente, la corrección de cualquier posible trastorno de la coagulación y el tratamiento conservador a menudo pueden tener éxito. Si el hematoma continúa aumentando o la hemoglobina continúa disminuyendo, se deben explorar los vasos sanguíneos que ligaron la hemorragia.

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