Candidiasis

Introducción a la candidiasis. Las especies de Candida pueden causar una variedad de síndromes clínicos, conocidos colectivamente como candidiasis, que generalmente se clasifican según el sitio afectado. En general, los dos síndromes más comunes son la candidiasis cutánea de la mucosa (como la candidiasis orofaríngea o aftas, la esofagitis y la vaginitis) y la candidiasis invasiva o de órganos profundos (como la candidemia, Candidiasis del bazo diseminada o hepática crónica, endocarditis y endoftalmitis). En la mayoría de los pacientes, la candidiasis es una infección oportunista. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.003% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: infección de contacto Complicaciones: neumonía, insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal.

Causa de la candidiasis

(1) Causas de la enfermedad

Entre las más de 190 especies de especies de Candida conocidas, C. albicans es el patógeno detectado con mayor frecuencia en humanos, y otras especies clínicamente significativas aún tienen Candida tropicalis (C. Tropicalis), C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. pseudogealis, Rush rosary C. lusitaniae y C. guilliermondii, etc., los hongos Candida tienen características bimórficas: tipo de levadura globular pequeña (tamaño de 4-6 m) que se propaga por brotación y se cierra en el medio Un tipo de pseudohifal (falso micelio) en el que la levadura se extiende en cadena. En el fluido o tejido corporal, son visibles tanto el tipo de célula de levadura en ciernes como el fragmento de pseudohyphae, y la identificación en el laboratorio de microbiología del género Candida Y la clasificación de especies (especiación), basada tanto en las características morfológicas como en los resultados de las pruebas metabólicas, Candida albicans tiene la capacidad de producir tubos germinales, que pueden usarse como un marcador para la identificación, usando Candida CHROM - Medio de producción de color de agar, que ayuda a cultivar especímenes de una sola especie. La orina o sangre) para identificar una variedad de diferentes tipos de levadura Candida albicans puede hacer rápidamente un no-conclusión.

(dos) patogénesis

Varios componentes del sistema de defensa del huésped tienen un significado protector importante contra la infección de especies de Candida. La barrera intacta de la piel y la superficie de la mucosa puede prevenir la invasión de Candida residente normal con características de adhesión, debido a la canulación percutánea. Catéteres permanentes intratraqueales, quemaduras graves o cirugía abdominal, etc., que conducen a daños normales en la barrera o pérdida de la función, una causa común de infección por Candida, especialmente candidiasis profunda o diseminada, leucocitos polimorfonucleares y monocitos. Para el sistema de defensa celular principal contra las especies de Candida; para la muerte de Candida a través del mecanismo efector dependiente de oxidante e independiente, aunque no completamente aclarado, macrófagos de tejido Los linfocitos y la inmunidad celular también juegan un papel en la eliminación de Candida. Las funciones de defensa del huésped incluyen la disfunción de las células T, que causan lesiones de la piel de la mucosa (como la candidiasis orofaríngea o esofágica en individuos infectados por VIH) y crónica La causa de la candidiasis cutánea de la mucosa, que es secundaria a la candidiasis (candidiasis secundaria) Causas relacionadas de beademia o candidiasis invasiva, histopatología de dermatitis crónica de candidiasis cutánea, caracterizada por estancamiento de Candida tipo levadura en el estrato córneo y, por el contrario, candida visceral El examen patológico de la enfermedad se caracteriza por la propagación de microabscesos en los tejidos normales. La etapa inicial de la respuesta inflamatoria son los neutrófilos, seguidos por las células de los tejidos y las células gigantes, a veces la granulación puede ocurrir muy rápidamente. Hinchazón, pacientes con inmunodeficiencia grave, la respuesta inflamatoria puede ser leve o ausente, y tinción especial con ácido periódico Schiff o Gomori urotropina, el tipo de levadura y el tipo pseudohifal de Candida, Usualmente visible.

Prevención de la candidiasis

Sobre la base de la creciente incidencia y la posible gravedad de la candidemia en los hospitales, es importante crear conciencia y tomar medidas preventivas específicas, y la frecuencia y la duración del uso de cateterismo endovascular y dispositivos de monitoreo deben reducirse. En particular, se debe prestar atención a la vía del catéter permanente a largo plazo para la implantación quirúrgica para quimioterapia u otros fines. Al mismo tiempo, se debe reducir la cantidad de antibióticos utilizados, la duración de la variedad y la duración del tratamiento, y los medicamentos antimicóticos ahora se usan comúnmente en pacientes con enfermedades graves que han sido hospitalizados. En particular, las células granulares se reducen para prevenir la infección por Candida. Aunque el fluconazol más comúnmente utilizado es más beneficioso para pacientes con trasplante de médula ósea que para la leucemia aguda, no es concluyente para prolongar la supervivencia y es extenso o El uso accidental de imidazoles orales para la prevención no previene la prevención de hongos patógenos resistentes a la naturaleza (especies de Aspergillus, Mucor, Mucor, Candida y Grubb El propósito de la infección con Candida albicans y la posibilidad de producir nuevas cepas resistentes no cumple con el principio de rentabilidad.

Complicaciones de la candidiasis Complicaciones, neumonía, insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal.

Las complicaciones son diversas, el sistema respiratorio puede complicarse por neumonía, el tracto digestivo puede complicarse por sangrado intestinal y el sistema urinario de perforación intestinal puede complicarse por insuficiencia renal.

Síntomas de la candidiasis Síntomas comunes Candida Albicans Infección Triadas Papanicolaou Herpes Dolor post-esternal Absceso pustular Nódulos Pericarditis

Candidiasis cutánea mucosa

La candidiasis por candidiasis u orofaringe se caracteriza por un parche exudativo cremoso, blanco, con aspecto de cuajada en la superficie de la lengua, la mucosa bucal, el tobillo u otra mucosa oral, que en realidad son pseudomembranas, que son visibles en la máscara. El eritema carnoso fresco con sangrado y dolor, la dentición puede ser la causa de su causa, mientras que el eritema puede ser el único signo de la lesión, la quilosis reactiva inflamatoria aguda o crónica del cuerno y las lesiones atróficas, ambas no orales. Las manifestaciones comunes de la candidiasis, la esofagitis por cándida pueden ser causadas por la propagación de la candidiasis, pero aproximadamente un tercio de los pacientes con esofagitis pueden estar sin candidiasis, que generalmente es dolor al tragar, dificultad para tragar o esternón. Después del dolor, pero el sangrado es raro, en ausencia de incentivos conocidos, aftas o esofagitis, debe sospecharse mucho de infección por VIH, que involucra el estómago, la mucosa intestinal de la candidiasis gastrointestinal, el cáncer Los pacientes con inflamación son los más comunes y son la fuente principal de infecciones diseminadas, que involucran las tempestades (intertrigo) causadas por infecciones por Candida en la superficie de la piel cálida y húmeda, como axilas, glúteos, debajo de los pliegues de los senos y la ingle. Rendimiento diferente, pero parche exudativo con eritema más marginal, pequeñas ampollas periféricas o pequeñas pústulas como un satélite, paroniquia (paroniquia) para la parte inferior de la uña o a lo largo del borde del dolor, hinchazón, enrojecimiento, hinchazón La inflamación es causada por especies de Candida, especialmente en pacientes diabéticos y trabajadores que participan en remojo a largo plazo en agua. Aunque las especies de Candida pueden causar hipertiroidismo (onicomicosis), este tipo de digitación Una infección deformada crónicamente es más común en dermatofitos superficiales, como Trichophtin o Epidermophyton, y la vulvovaginitis es la Candida más común en las mujeres. Es una infección de la piel de la mucosa, especialmente durante el embarazo, anticonceptivos orales, antibióticos, diabetes e infección por VIH. Los principales patógenos son Candida albicans. Las manifestaciones clínicas son flujo vaginal espeso y cremoso, eritema labial e impar. El picor es característico, la balanitis masculina a menudo se infecta por relaciones sexuales, generalmente se manifiesta como pequeñas ampollas superficiales y parches exudativos en la cabeza de la tortuga, cistitis por cándida, cistoscopia similar al cuello de cisne oral La complicación más común de los catéteres permanentes para la vejiga La candidiasis mucocutánea crónica es una enfermedad rara, generalmente causada por la infección de Candida desfigurante, que persiste en genomas heterogéneos, que afectan la piel, las membranas mucosas, el cabello y los dedos ( Un dedo del pie, visto principalmente en pacientes con función alterada de células T o enfermedad endocrina (p. Ej., Hipoparatiroidismo o insuficiencia suprarrenal).

2. Candidiasis de órganos profundos

Infección grave o profunda por Candida, existen múltiples clasificaciones de diagnóstico o nomenclatura, como candidemia, candidiasis diseminada, candidiasis sistémica, candidiasis invasiva, candidiasis visceral y órganos específicos. Nombres involucrados, como la candidiasis hepática y del bazo y la candida albicans, este capítulo trata principalmente dos categorías principales:

1 candidemia (candidemia), con o sin afectación de órganos internos relevantes;

2 La candidiasis diseminada crónica se refiere a la candidiasis sistémica múltiple de órganos e incluye otros subgrupos como la candidiasis visceral, invasiva y hepática del bazo.

3. Candidaemia

La candidemia se define como uno o más hemocultivos positivos de especies de Candida, con o sin manifestaciones clínicas (p. Ej., Fiebre o lesiones cutáneas), y Candida se ha asentado primero en un sitio distinto del flujo sanguíneo. O infección, en los últimos años con huéspedes inmunocomprometidos (como pacientes con cáncer o quemaduras, pacientes de la unidad de cuidados intensivos y receptores de trasplantes de órganos) mediante intervenciones invasivas, incluida la aplicación empírica de antibióticos de amplio espectro, quimioterapia citotóxica, hemodiálisis, Además de lo más importante, el número de pacientes con cánula venosa y otros dispositivos vasculares permanentes ha aumentado, y la incidencia de candidemia ha aumentado significativamente. En muchos hospitales, el hemocultivo de especies de Candida se ha convertido en la causa más común. 1/3 a 1/5 del patógeno, la duración de la "candidemia transitoria" utilizada para expresar la fungalemia es corta (<24 h), lo que sugiere que después de la extracción del catéter intravascular infectado Se puede eliminar la candidamia o una afección benigna que no requiere tratamiento antimicótico. Los datos recientes se oponen firmemente a esta opinión, lo que demuestra que incluso si se retira el catéter, incluso en pacientes sin inmunodeficiencia, Puede prevenir la propagación de metástasis transmitidas por la sangre a los órganos internos.

Aunque Candida albicans es la especie más común aislada de la sangre, estudios recientes han demostrado que la candidemia causada por especies que no son Candida albicans ha aumentado, especialmente Candida tropicalis, Candida parapsilosis y Grubb Candida albicans, que se encuentra en pacientes que han recibido terapia antimicótica, es más probable que sea causada por cepas que no son Candida albicans, y a menudo se asocia con la resistencia al fluconazol de imidazol más ampliamente utilizada, La incidencia de fungalemia causada por cepas que no son Candida albicans varía ampliamente entre las instituciones de investigación, algunas de las cuales pueden diferir de las medidas específicas para la terapia antibacteriana empírica y la profilaxis antifúngica, así como la inmunosupresión por cáncer y otras. La clasificación causada por la causa es diferente: por ejemplo, las infecciones por Candida tropicalis y Candida krusei ocurren en pacientes con tumor, mientras que la infección por Candida albicans es aparentemente más común en pacientes sin tumor.

Varios tipos de intubación son los portales invasivos más importantes, que representan más del 50% de la candidemia.Para eliminar la candidemia, especialmente la candidaemia persistente, en la mayoría de los casos es necesario eliminar o reemplazar la periferia o el centro. La intubación sexual, otras vías invasivas son el tracto gastrointestinal, especialmente en pacientes con granulocitopenia y trauma quirúrgico.Aunque el tracto urinario y el tracto respiratorio a menudo tienen especies de Candida, rara vez son la fuente de infecciones transmitidas por la sangre. La tasa de mortalidad de la candidemia causada por varias especies de Candida es alta, oscila entre el 40% y el 60%, y la mortalidad y las enfermedades subyacentes fatales rápidas y la candidemia persistente son sensibles a la fisiología y la salud crónica. La evaluación (evaluación de fisiología aguda y salud crónica, APACHE) fue significativamente mayor que la puntuación de II, y la candidiasis asociada con la intubación fue menor que la de otras fuentes.

La candidemia causa la incidencia de lesiones localizadas de un solo órgano (p. Ej., Candida albicans) o lesiones diseminadas de múltiples órganos diseminadas. No está claro que el diagnóstico pre-mortem de candidiasis invasiva o diseminada deba ser El tejido invadido por Candida se confirma por histopatología. La tasa de hemocultivo negativo es de aproximadamente el 50% en pacientes con candidiasis diseminada, y no hay otros marcadores confiables como las pruebas serológicas. Por lo tanto, no se puede sospechar que estos pacientes emitan. La diseminación de la candidiasis, por lo tanto, no llevará a cabo la prueba de diagnóstico invasiva correspondiente, los datos de la autopsia en serie muestran que la candidiasis diseminada que involucra el riñón, el hígado, el bazo, el cerebro, el músculo cardíaco y los ojos, se encuentra principalmente en el original Es poco probable que los pacientes con enfermedades subyacentes fatales, como la leucemia con neutropenia concurrente; y los pacientes con candidemia en enfermedades no neoplásicas, especialmente bacteriemia asociada a catéteres, causen estos resultados, además, después del tratamiento Las lesiones diseminadas tienen menos probabilidades de ocurrir en pacientes con candidemia.

4. Las lesiones cutáneas características asociadas con candidiasis persistente en las lesiones cutáneas de candidiasis diseminada, pústulas pápulas y nódulos grandes en el basal eritematoso, que generalmente se extienden por todo el tronco y las extremidades, hemorrágico Bullae también ha sido reportado.

5. Candidiasis

Dicha candidiasis localizada puede ser causada por transmisión sanguínea o por vacunación directa (como extracción de cataratas o implante de lente intraocular), cualquier estructura del ojo puede infectarse; La mayoría puede conducir a ceguera, endoftalmitis con coriorretinopatía coroidea coriónica blanca simple o múltiple, y a menudo se extienden al vítreo, las lesiones mencionadas anteriormente son fáciles de identificar otoscopia, por lo que para todos los pacientes con candidemia conocida, El examen del fondo de ojo debe repetirse.

6. Candidiasis renal

La infección renal puede ser secundaria a la propagación ascendente de la vejiga (cistitis por cándida), lo que lleva a la necrosis del pezón, la invasión de la pelvis renal o la formación de bolas fúngicas en el uréter o la pelvis renal, la candidiasis renal, secundaria a confirmada o no comprobada. Los diseminadores transmitidos por la sangre en pacientes con candidemia son más comunes, se manifiestan como pielonefritis, con abscesos difusos de la corteza y la médula, candidamia, orina Candida y tubo de sedimento urinario tipo candida triple El impuesto puede usarse como base para el diagnóstico de infecciones del tracto urinario.

7. Candidiasis hepática y del bazo

Este tipo de infección de órganos profundos ocurre con mayor frecuencia en pacientes con hematopatía maligna, especialmente en la remisión de leucemia con quimioterapia a largo plazo que conduce a neutropenia. La mayoría de los pacientes tienen una fuente de infección que se complica por la candidiasis gastrointestinal. La micosis portal generalmente no tiene evidencia de candidamia confirmada u otras lesiones orgánicas, fiebre inexplicada por causas persistentes, sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, niveles elevados de fosfatasa alcalina, ecografía abdominal o tomografía computarizada El hígado y el bazo se pueden ver en múltiples lesiones tipo "ojo de buey". La biopsia hepática encontró daño histopatológico característico y puede establecer un diagnóstico.

8. Candidiasis pulmonar

Pacientes gravemente enfermos que son ventilados mecánicamente en unidades de cuidados intensivos. La neumonía causada por especies de Candida es rara, pero es parasitaria en el sistema traqueobronquial por Candida de tipo levadura. Por lo tanto, el diagnóstico debe ser invadido por tipo de levadura. Se basa evidencia histopatológica sustancial.

9. Candidiasis cardíaca

La candidiasis diseminada a menudo se asocia con miocarditis por cándida (> 50% de los casos), ocasionalmente con pericarditis, la Candida es la causa más común de endocarditis fúngica, reparación cardíaca intervencionista, uso de drogas intravenosas y vena central a largo plazo La intubación para quimioterapia, nutrición de alta energía o monitoreo hemodinámico debe sospecharse de endocarditis fúngica, debido a las grandes y frágiles neoplasias fúngicas de la válvula cardíaca, que involucran el sistema nervioso central (SNC) Ocasionalmente se producen accidentes embólicos más grandes en las arterias coronarias y las arterias periféricas.

10. Candidiasis del sistema nervioso central

La meningitis por Candida y el absceso cerebral pequeño o el absceso grande, combinados con candidiasis diseminada, y a menudo pertenecen a complicaciones causadas por drogas intravenosas frecuentes o infección de derivación ventricular, con un mayor número de células del líquido cefalorraquídeo (aumentan más linfocitos) Principalmente), la cantidad de glucosa disminuyó, la proteína aumentó como un rendimiento típico; el uso de película húmeda de líquido cefalorraquídeo, tinción de Gram o cultivo puede detectar menos de la mitad de la Candida de tipo levadura.

11. Candidiasis musculoesquelética

En pacientes con neutropenia, que se manifiesta como miositis (absceso), mientras que en usuarios de drogas inyectables, aparece como cartílago costal, artritis y osteomielitis (especialmente en las vértebras y el disco intervertebral), las complicaciones anteriores se pueden ver en la diseminación Cualquier paciente con candidiasis, independientemente de los antecedentes del paciente o la fuente de infección.

Examen de candidiasis

La Candida se puede preparar raspando o limpiando la muestra de la lesión para formar una pila húmeda de hidróxido de potasio, o untar la tinción de Gram para inspección, ver una gran cantidad de levaduras de tipo globular y pseudohifas, para el descubrimiento característico. Los pacientes sospechosos de tener esofagitis por candidiasis no solo deben ser examinados por cepillado endoscópico, sino también por biopsia para encontrar evidencia adicional de invasión de Candida de la mucosa por histopatología, causada por el virus del herpes simple o el citomegalovirus. La esofagitis, similar a la esofagitis por cándida; en el mismo paciente, la infección por más de un microorganismo patógeno no es infrecuente, los pacientes con sospecha de candidemia o candidiasis diseminada deben adoptar nuevas Uno de los sistemas altamente sensibles, como la centrifugación por lisis, los medios bifásicos o el método automático no radiómetro (por ejemplo, BACTFEC, Bact / Alert o ESP) para la sangre El cultivo de Candida debe realizarse durante 2 días consecutivos, y la extracción de sangre debe realizarse dos veces. Los datos acumulados en los últimos 10 años indican que el cultivo único de especies de Candida es positivo, se debe suponer Clínicamente, hay una evidente candidemia, que es digna de tratamiento antimicótico, esputo, succión traqueal, secreción de heridas o cultivo de orina. Al ver el crecimiento de una gran cantidad de especies de Candida, puede aumentar la posibilidad de flujo sanguíneo invasivo, pero No se puede probar que haya habido diseminación, ya que los pacientes con hemocultivo negativo con enfermedad del rosario diseminado pueden llegar al 50%, por lo que el diagnóstico a menudo debe basarse en el examen histopatológico del tejido de la biopsia y los resultados del cultivo fúngico.

Histopatología:

Candidiasis cutánea mucosa cutánea

Principalmente para la inflamación crónica de la dermis o la formación de pústulas cavernosas debajo de la córnea. Hay una pequeña separación en la parte poco profunda del asta. El micelio tiene un diámetro de 2 a 4 m y tiene caracoles ovales de 3 a 5 m. Está en la etapa de germinación y en la mucosa crónica de la piel. La candidiasis epidermis muestra hiperplasia papilar, hay cúmulos e hifas dispersas y esporas en los cuernos y tapones angulares, infiltración celular inflamatoria crónica en la dermis y granuloma de papiloma con hiperplasia papilar e hiperqueratosis evidentes. Hay células inflamatorias que migran a la epidermis. Densas células linfoides, neutrófilos, células plasmáticas y células gigantes multinucleadas se infiltran en la dermis y penetran profundamente en la piel. Ocasionalmente, se pueden encontrar hifas y esporas en la dermis.

2. Candidiasis sistémica

El hongo se distribuye en las células parenquimatosas y es un absceso múltiple. Por lo general, se observa en el hígado, el tubo digestivo y el riñón. Es una reacción inflamatoria aguda bajo el microscopio. Hay un microabsceso debido principalmente a la infiltración de neutrófilos. Se puede ver la tinción de HE entre las células de pus. Las células de levadura de color claro están dispersas. La tinción de PAS y GMS puede verse como esporas ovales de paredes delgadas, de 3 a 6 m de tamaño, con seudohifas. No hay reacción celular en las lesiones de pacientes con leucopenia y puede estar asociada con necrosis hemorrágica. Hay algunas lesiones con reacciones de granuloma, esporas que contienen hongos y células gigantes polimórficas de hifas.

Diagnóstico e identificación de la candidiasis.

Diagnóstico

El diagnóstico de candidiasis cutánea de la mucosa, basado en las manifestaciones clínicas y la detección de Candida, se puede preparar raspando o limpiando muestras de la lesión para preparar pilas húmedas de hidróxido de potasio, o frotar la tinción de Gram, para inspección Vea una gran cantidad de pseudohyphae de tipo de levadura globular en ciernes. Para los hallazgos característicos, los pacientes sospechosos de tener esofagitis por cándida no solo deben realizar un examen endoscópico con espécimen de cepillo, sino también una biopsia para una biopsia adicional. Encuentre evidencia de que la Candida invade la mucosa. La esofagitis causada por el virus del herpes simple o el citomegalovirus es similar a la esofagitis por Candida. En el mismo paciente, la infección por más de un microorganismo patógeno no es infrecuente. Los pacientes con sospecha de candidemia o candidiasis diseminada deben usar uno de los nuevos sistemas altamente sensibles, como la centrifugación por lisis, los medios bifásicos o los métodos automáticos no radiómetros. (Método automático sin radiómetro, como BACTFEC, Bact / Alert o ESP) para el cultivo de Candida albicans. Debe tomarse durante 2 días consecutivos, y la sangre se recoge dos veces durante las últimas 10 veces. Los datos acumulados indican que una sola especie de Candida es positiva para el hemocultivo, y se debe suponer que existe una candidamia clínica obvia, que es digna de tratamiento antimicótico, esputo, succión traqueal, secreción de heridas o urocultivo. Ver un gran número de crecimiento de especies de Candida, puede aumentar la posibilidad de flujo sanguíneo invasivo, pero no puede probar que haya habido diseminación, porque los pacientes diseminados del rosario pueden tener un hemocultivo negativo hasta un 50%, por lo que el diagnóstico a menudo requiere una biopsia El examen histopatológico y los resultados del cultivo fúngico del tejido se basan en medidas de diagnóstico que incluyen la cabeza, el tórax, la tomografía computarizada abdominal, la ecocardiografía, la punción torácica, la punción de la cavidad articular, la punción lumbar y la piel, el hígado, los riñones y el miocardio. Múltiples métodos en diversos aspectos, como la biopsia de hueso, músculo o pulmón. Aunque se ha considerado que el cultivo cuantitativo o semicuantitativo de muestras de tejido selectivo puede ayudar a predecir la aparición de lesiones diseminadas, carece de información relevante para respaldar esta opinión. , La prueba cutánea de antígeno de Candida, ayuda a evaluar la anergia del huésped, pero no tiene sentido para el diagnóstico de candidiasis, utilizada para detectar perlas de suero Pruebas serológicas confiables, simples, sensibles y específicas de anticuerpos, antígenos de Candida circulantes (p. Ej., Manano de la pared celular o enolasa citoplasmática) o metabolitos, aunque desarrollados vigorosamente, pero con respecto a estos métodos de diagnóstico serológico. El valor del problema siempre está dividido. Debido a que los resultados falsos positivos y falsos negativos son ubicuos, los resultados de la prueba serológica no pueden usarse como base para determinar el inicio del tratamiento. El método de genotipado incluye el cariotipo electroforético. , Sondas de ADN, análisis de endonucleasa de restricción de ADN genómico, polimorfismo de restricción de longitud a longitud y ADN polimórfico amplificado al azar, todos identificando especies de Candida Los métodos sensibles son extremadamente útiles para las investigaciones epidemiológicas y el control de patógenos en el hospital para especies de Candida.

Diagnóstico diferencial

La candidiasis digestiva debe diferenciarse de la esofagitis, gastritis, enteritis, neumonía por cándida, meningitis, endocarditis y debe identificarse con tuberculosis, infecciones bacterianas y otras infecciones por hongos.

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