Dilatación quística congénita de la vía biliar

Introducción a la expansión quística biliar congénita La dilatación quística congénita (bilis) es una enfermedad biliar quirúrgica con colestasis.En 1723, Vater informó el primer quiste de colédoco, que posteriormente se informó. La dilatación quística biliar congénita puede ocurrir en el hígado que no sea la vesícula biliar, cualquier parte del conducto biliar externo, Caroli en 1958, descripción detallada de los cambios quísticos en el conducto biliar intrahepático, por lo que el nombre del quiste coledocal congénito no puede incluir esto Todas las enfermedades, los estudiosos creen que es apropiado referirse a la dilatación quística o quistes biliares. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0003% Personas susceptibles: se ven en niños pequeños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: dilatación del conducto biliar, cálculos biliares, peritonitis, cirrosis hepática, hipertensión portal, colecistitis crónica

Dilatación quística biliar congénita

(1) Causas de la enfermedad

Factores congénitos (30%):

(1) Proliferación anormal del epitelio del conducto biliar: en 1936, la teoría de los factores innatos propuesta por Yotsuyanagi fue aceptada por la mayoría de las personas. Creía que la proliferación epitelial era anormal durante el desarrollo del conducto biliar en el período embrionario, lo que resulta en hiperplasia epitelial desigual en todo el conducto biliar. Se refiere al estrechamiento del intestino, que aumenta la presión del conducto biliar y expande la displasia del conducto biliar superior. Alonson-Lej et al. Sugieren que el período embrionario está poco desarrollado, el epitelio del conducto biliar está vacuolado y la pared local es débil.

(2) Anormalidades de la confluencia del páncreas y las vías biliares: las personas han descubierto que existen casi todas las anormalidades de las vías pancreaticobiliares a través de diversos medios.

Babbitt, John y otros observaron el contraste del angiograma del paciente: 1 la unión del conducto pancreático principal y el conducto biliar común está lejos de la ampolla de Vater, formando un canal común de 2 a 3,5 cm (normal <0,5 cm); 2 conducto pancreático principal y vesícula biliar El colector general se fusiona en un ángulo recto. La presión en el conducto pancreático es tan alta como 2.94 a 4.9 kPa (22.1 a 36.8 mmHg), y la presión interna en el conducto biliar común es 2.45 a 2.94 kPa (18.4 a 22.1 mmHg). Esta característica conduce al reflujo del jugo pancreático y la actividad enzimática pancreática mejorada. La destrucción de la mucosa, la fibrosis de la pared, cuando la presión del conducto biliar aumenta, es fácil producir dilatación quística. El jugo pancreático de Neng se infunde en la vesícula biliar de la cabra durante el experimento, y la morfología es similar al cambio de la dilatación biliar congénita. La colangiografía intraoperatoria se realizó en 16 pacientes con quistes biliares por Arima et al., Y todos ellos tenían conexiones anormales del sistema pancreaticobiliar.

(3) Anomalías del desarrollo neurológico: en 1943, Shallow señaló que había defectos en las células nerviosas en el sitio de quistes biliares congénitos, similares a los cambios en el megacolon. Yang Hongwei y otros pasaron los tejidos de los niños y fetos normales y los nervios comunes al final del conducto biliar común del paciente. El estudio encontró que la distribución anormal de los nervios en la estenosis distal del quiste biliar congénito es una lesión primaria, y la estenosis del conducto biliar común distal es una de las causas de esta enfermedad. Este es un fenómeno de anomalía congénita, confluencia pancreaticobiliar Las anormalidades pueden ocurrir simultáneamente con las anormalidades del desarrollo neurológico al final del quiste.Debido a la estenosis anormal en el segmento distal de las anomalías del desarrollo neurológico, la presión de secreción del jugo pancreático es mayor que la presión del conducto biliar, y el reflujo persiste, destruyendo la pared del conducto biliar, y los dos juntos forman un quiste del conducto biliar. Algunos estudiosos creen que la infección del virus epitelial biliar, como el antígeno de la hepatitis B, también puede causar obstrucción luminal o paredes débiles y anomalías en los quistes, atresia de los conductos biliares.

Factores adquiridos (30%):

Algunos estudiosos creen que los quistes de las vías biliares, especialmente los quistes adultos de las vías biliares, se deben principalmente a una obstrucción completa o incompleta de la vía biliar, lo que lleva a estasis biliar, infección, fibrosis de la pared de la vía biliar y pérdida de elasticidad. Cuando aumenta la presión en la vía biliar, aparece El conducto biliar proximal se dilata y gradualmente forma un quiste. La causa de la obstrucción es principalmente inflamación del conducto biliar, cálculos en el conducto biliar, tumor o secundario a una lesión, y embarazo, linfadenopatía hiliar, tumor pancreático, caída visceral y papila duodenal. Los tumores y similares pueden causar la obstrucción del extremo inferior del conducto biliar y causar la enfermedad. Si se puede negar que estos factores adquiridos conducen a la dilatación quística se basa en la existencia de posibles anomalías congénitas y queda por explorar.

Factores congénitos combinados con factores adquiridos (20%):

Kozloff et al informaron que un adulto tenía un conducto biliar normal para la laparotomía, pero se encontró un quiste de colédoco durante la reoperación. Kato et al. Rasparon parcialmente la mucosa biliar de cachorros y perros adultos y ligaron el extremo distal del conducto biliar. Los perros tienen quistes biliares, y este fenómeno no se ha encontrado en perros adultos. Este experimento también muestra que los quistes biliares son causados por factores de debilitamiento congénito de la pared del conducto biliar, y la formación de quistes biliares generalmente debe tener dos Condiciones: estenosis de la pared y aumento de la presión del conducto biliar, este último debe basarse en la obstrucción del extremo inferior del conducto biliar.

(dos) patogénesis

La dilatación quística biliar es más común en el conducto biliar común, y su diámetro transversal varía de 3 a 25 cm. El volumen del quiste individual es tan alto como 10 L. El quiste contiene bilis desnaturalizante, en su mayoría de color verde parduzco. Si la infección es a menudo Gram negativa. Debido a bacterias y / o bacterias anaeróbicas, algunos casos tienen bilis o cálculos biliares, y la pared del conducto biliar a menudo está engrosada, aproximadamente de 2 a 10 mm. Está compuesta de tejido fibroso inflamatorio con fibras musculares lisas y tejido glandular disperso en el medio. Mucosa normal, pero a menudo revestida con epitelio columnar, a veces con necrosis irregular, las lesiones inflamatorias agudas graves pueden causar necrosis de la pared del quiste y, en algunos casos, otras malformaciones congénitas, como riñón poliquístico, fibrosis hepática congénita. , atresia biliar, etc., alrededor del 2.5% del cáncer de pared.

La dilatación congénita del quiste del colédoco tiene una variedad de métodos de clasificación, la situación básica es la siguiente.

Tipo I: tipo de quiste, clínicamente más común, que representa más del 80%, el tubo biliar (total) es de expansión quística o fusiforme, y sus tres subtipos son quiste de colédoco estrechamente definido, dilatación segmentaria del conducto biliar común y hígado difuso El conducto biliar externo está dilatado.

Tipo II: tipo de divertículo, con un divertículo desde la pared lateral del conducto biliar común, el conducto biliar común en sí es normal o está ligeramente dilatado.

Tipo III: tipo abombado del duodeno (segmento de la pared interna), el extremo del conducto biliar común es quístico en el duodeno, y el conducto pancreático y el conducto biliar común se fusionan en la parte abultada.

Tipo IV: tipo de divertículo múltiple con múltiples cámaras de divertículo en la pared lateral del tubo biliar (total).

Hasta la fecha, la clasificación más completa es promover la clasificación de Todani, que básicamente resume la enfermedad.

Los tipos I a III son los mismos que los tipos anteriores.

Tipo IV-A: quistes múltiples en el hígado y conductos biliares extrahepáticos.

Tipo IV-B: múltiples quistes extrahepáticos de las vías biliares.

Tipo V: quistes simples o múltiples en el conducto biliar intrahepático.

Algunos autores en el país sugieren que la dilatación del conducto biliar se puede dividir en dos categorías principales, congénitas y secundarias, y luego una clasificación adicional según la ubicación, la morfología y la enfermedad, que es digno de discusión.

Prevención de la dilatación quística biliar congénita

La dieta se considera primero como una prioridad.

Complicaciones congénitas de dilatación quística biliar Complicaciones dilatación del conducto biliar peritonitis de cálculos biliares cirrosis hepática hipertensión portal colecistitis crónica

1. Lesiones del conducto biliar: cuando la confluencia es anormal, la presión del conducto pancreático es más alta que la presión del conducto biliar, lo que hace que el jugo pancreático activado regrese al conducto biliar y se estanque con la bilis infectada para causar varias lesiones.

(1) Alta bilis de amilasa: la concentración de amilasa puede alcanzar 100,000 U. Los niños menores de 2 años pueden ser más bajos de lo normal porque sus células pancreáticas son inmaduras. En este momento, si la tripsina I y la lipasa exhiben valores altos, Se sugiere que hay flujo a contracorriente de jugo pancreático.

(2) dilatación del conducto biliar: la dilatación del conducto biliar común puede ser quística y acanalada (cilíndrica), la primera es más joven, pero puede verse a cualquier edad, 1 en 1 año, lo que representa aproximadamente 1/4, aproximadamente la mitad de la dilatación del conducto biliar intrahepático Este último es más común después de la edad de 1 año, y la incidencia de la enfermedad dentro de 1 año es rara, fácil de encontrar por ultrasonido B, la confluencia de anomalías es la razón principal de la expansión del conducto biliar, pero no es la única razón.

(3) inflamación del conducto biliar: asociada con colestasis y activación enzimática en el jugo pancreático, a menudo puede causar infección del conducto biliar, pancreatitis, colangitis supurativa, absceso hepático grave, sepsis, manifestaciones clínicas de fiebre, dolor abdominal, ictericia y El aumento de glóbulos blancos, etc., también puede estar asociado con hiperamilasemia.

(4) cálculos biliares: expansión local del conducto biliar y acompañados de estasis biliar, estas son las condiciones para la fácil formación de cálculos biliares, análisis de Yamaguehi de 1433 casos de dilatación quística biliar congénita, 80% de los pacientes con cálculos biliares y la mayoría de los cálculos biliares Combinado parcialmente con cálculos intracapsulares, un pequeño número de cálculos concurrentes del conducto pancreático, dinero doméstico y luz, Huang Zhiqiang informó una dilatación quística biliar congénita del 71.4% con cálculos del conducto biliar, pero todos los cálculos pigmentarios, 1/4 en el conducto biliar intrahepático, no Al ver cálculos biliares, algunos académicos han informado que la tasa de detección de cálculos biliares es de aproximadamente el 3%, pero aumenta con la edad. Casi todos tienen cálculos biliares mayores de 40 años. Los pacientes con un curso de más de 20 años son casi siempre complicados, cálculos biliares e ictericia, páncreas La inflamación está asociada con el desarrollo de cáncer.

(5) obstrucción del conducto biliar: esta enfermedad tiene diferentes grados de obstrucción distal, lo que puede conducir a cirrosis biliar e hipertensión portal.

(6) perforación del quiste del conducto biliar: puede estar relacionado con la enzima pancreática en el jugo pancreático contracorriente, a menudo ocurre después de una actividad extenuante, más común en los niños, casi todas las anormalidades fusionadas, puede ocurrir peritonitis difusa después de la perforación, grave puede ser mortal, estéril El estado de la ascitis biliar es mejor y puede producirse ictericia después de la absorción.

(7) Carcinogénesis: como Irwin et al informaron en 1944 que los quistes biliares congénitos eran cancerosos, varios estudiosos han informado algunos registros médicos, la tasa de incidencia es del 2.5% al 16.7%, el adenocarcinoma es del 77.9% al 95% y el cáncer degenerativo es del 21%. , carcinoma de células escamosas 9%, carcinoma indiferenciado, carcinoma adenadosal, tumor de uva y otros informes ocasionales, aproximadamente el 67% de las personas menores de 36 años, el 10% de los pacientes menores de 20 años no son conocidos por cáncer quístico, pueden estar relacionados con muchos factores :

1 cálculo: después de que Todani cuenta los casos de cáncer quístico, se especula que la carcinogénesis quística está relacionada con el cálculo biliar, pero se desconoce el mecanismo.

2 Inflamación crónica: después de comparar la tasa de cáncer del conducto biliar común y el quiste único intrahepático, Watts cree que la alta tasa de cáncer del primero se debe a la estimulación a largo plazo del líquido biliar, la descomposición de lecitina en el jugo pancreático y la descomposición de lecitina en la bilis. Para la lisolecitina, estas sustancias se estimulan repetidamente durante mucho tiempo, causando inflamación, ulceración, regeneración y otros cambios en las células epiteliales quísticas. Todani concluyó que las 49 muestras de cistectomía tenían tejido cicatricial inflamatorio y / o epitelización duodenal. Salud, Flanigan informó cáncer quístico, el 25% tiene cambios de inflamación quística.

3 estimulación química: se ha mencionado el primer informe de caso de Irwin de cáncer de quiste coledocal. La estimulación de la colestasis puede conducir a metaplasia de células escamosas y carcinogénesis. En 1962, Geonge et al. Demostraron ácido biliar y carcinógeno metil colestiramina. Existe una estrecha relación química. En 1984, Bull extrajo mutágenos altamente cancerígenos de los cálculos biliares de pacientes con quistes de colédoco. En los pacientes sin quistes, no había tal sustancia. El mutágeno fue metabolizado por bacterias para producir efectos cancerígenos.

4 drenaje interno: especialmente en vista del caso de anastomosis del quiste duodenal, Todani et al.recopilaron la literatura mundial de carcinogénesis quística, encontraron que el 57.1% de los casos cancerosos han sufrido drenaje interno, Flanigan ha reportado el 50% de los quistes de colédoco La patología ha sido tratada con drenaje interno en 4 años.

5 Anormalidades anatómicas: como se mencionó anteriormente, Miyano, Babbit, John y Arima han confirmado los cambios patológicos del conducto pancreaticobiliar en la patología de la dilatación quística biliar congénita por varios métodos. Esta anormalidad hace que el jugo pancreático refluya y estimule el epitelio del conducto biliar. Causa metaplasia intestinal.

6 cáncer primario: Inbby en 1964, Asbby propuso que el quiste de colédoco es una enfermedad primaria. Estudió un caso en el que el tumor estaba ubicado en la pared posterior del quiste y el conducto biliar no estaba claro. Creía que el tumor podría originarse en el conducto biliar común. Causada por una obstrucción, el área débil congénita del conducto biliar común se estiró para formar un quiste del conducto biliar común. Además, la patología del caso informó que la mucosa del conducto biliar común estaba intacta, es decir, el cáncer realmente causó el quiste, y este argumento necesita más confirmación.

El colangiocarcinoma congénito tiene las siguientes características en comparación con el colangiocarcinoma primario:

1 La tasa de incidencia es más alta que la última, que es 20 veces mayor que la del colangiocarcinoma primario;

2 personas más jóvenes son más comunes que las personas mayores, y estas últimas son mayormente mayores de 40 años;

3 El primero es más común en mujeres (la proporción de hombres a mujeres 1: 2.5), el último es más común en hombres;

4 El primero tiene una clara inclinación racial y la incidencia de asiáticos es mayor.

2. Lesiones hepáticas.

(1) cirrosis: pueden aparecer bebés de 1 a 2 meses, en su mayoría asociados con atresia biliar y fibrosis hepática congénita, combinados con hipertensión portal, mal pronóstico.

(2) hipertensión portal: debido a cirrosis, compresión del quiste biliar y displasia portal.

(3) Enfermedad hepática por deficiencia de vitamina D: ictericia persistente a largo plazo, reducción de la bilis intestinal, trastorno de absorción de grasa, que conduce a deficiencia de vitamina A, deficiencia de vitamina D, osteoporosis.

3. La infección o la fiebre son principalmente colecistitis crónica o absceso hepático, que es una de las causas de muerte.

Síntomas de dilatación quística biliar congénita Síntomas comunes Dolor abdominal quistes delgados y contengan ... Dolor sordo náuseas Dolor abdominal agudo Anorexia Dolor en la masa abdominal Peritonitis dolorosa Masa quística

Las manifestaciones clínicas típicas de esta enfermedad son dolor abdominal, ictericia y masa abdominal, pero las tríadas clínicamente típicas son muy raras y la mayoría de los pacientes no tienen manifestaciones clínicas específicas.

1. Dolor abdominal: generalmente se manifiesta como episodios recurrentes de la parte superior del abdomen, dolor sordo paroxístico en la parte superior derecha del abdomen o alrededor del ombligo, dolor o calambres, el niño es muy doloroso en el momento del ataque y más tarde como normal, a veces alto en grasa o una gran cantidad de dieta Puede inducir dolor abdominal, no se informará a los niños pequeños, a menudo se diagnostica erróneamente, y algunos dolores abdominales recurrentes, que duran varios meses o incluso años, el dolor a menudo se acompaña de ictericia y, al mismo tiempo, náuseas, vómitos, anorexia y otros síntomas gastrointestinales. Tal como el dolor abdominal se vuelve persistente, acompañado de fiebre, ictericia, lo que sugiere la realización de colangitis; como dolor abdominal agudo repentino e irritación peritoneal, perforación común del conducto biliar común, peritonitis secundaria.

2. Masa abdominal: hay una masa quística en el abdomen superior derecho o en el lado derecho del abdomen. El límite superior está cubierto principalmente por el borde del hígado. El tamaño es diferente, a veces debido a la regresión de la inflamación y el edema en el extremo inferior del conducto biliar común o el colgajo del extremo del colgajo del conducto biliar común. El efecto, la descarga biliar, el quiste se vuelve más pequeño, la ictericia también disminuye gradualmente, lo que provoca cambios en el tamaño del quiste, tiene un alto valor de referencia en el diagnóstico de esta enfermedad, la dilatación del conducto biliar fusiforme y los quistes no pueden tocar la masa abdominal cuando es pequeña.

3. Astrágalo: debido a los diferentes grados de estenosis en el extremo distal del conducto biliar común, el edema de la mucosa distal de la colangitis hace que la luz sea más estrecha y aparece ictericia obstructiva. La aparición y profundización de la ictericia indican que el drenaje biliar no se debe a la obstrucción distal del conducto biliar común. Debido a la suavidad, puede ser causada por una infección intracapsular combinada o por reflujo pancreático. Cuando la inflamación mejora, el edema disminuye, la bilis se descarga suavemente y la ictericia se puede aliviar o disminuir. Por lo tanto, la ictericia intermitente es característica y este síntoma existe en la mayoría de los casos. Cuando ocurre la ictericia, el intervalo varía. La ictericia severa puede ir acompañada de picazón en la piel y malestar general. Cuando algunos niños tienen ictericia aumentada, el color de las heces se vuelve más claro, incluso de arcilla blanca, y el color de la orina es amarillo oscuro.

Además de los tres síntomas principales, puede haber fiebre en la infección del quiste, la temperatura corporal puede ser tan alta como 38 ~ 39 ° C, también puede causar náuseas debido a inflamación, síntomas gastrointestinales de vómitos, ictericia obstructiva a largo plazo puede causar daño a la función pancreática y hepática, Afecta la función digestiva y absorbente y provoca desnutrición y tendencia a la hemorragia causada por el trastorno de absorción de vitaminas liposolubles.

Examen de la dilatación quística congénita del conducto biliar.

El propósito es comprender el estado de la enfermedad del paciente, que tiene poca importancia para el diagnóstico de la dilatación quística biliar congénita.

1. Prueba de función hepática: para pacientes con o sin ictericia, obstrucción biliar y función hepática, ya sea combinada con cirrosis.

2. Amilasa en sangre: se utiliza para comprender si el paciente tiene la posibilidad de pancreatitis. El aumento de la amilasa también puede indicar si el paciente tiene un conducto biliar y un conducto pancreático anormales. La amilasa normal no significa que el paciente no tenga conducto biliar ni confluencia pancreática. Hay que prestarle atención.

3. Detección de marcadores tumorales: como el antígeno carcinoembrionario, CEA, CAl9-9, en pacientes mayores con mayor duración de la enfermedad, es útil detectar pacientes con tumor.

De acuerdo con las manifestaciones clínicas, la tasa de diagnóstico es muy baja. Ishide reporta solo 3.5%. Debido a la mejora del examen y el nivel de diagnóstico, la tasa de diagnóstico ha alcanzado 72% -90%. El bebé es más fácil de diagnosticar que el adulto. Para mejorar la tasa de diagnóstico, además de la general Además del examen físico, los siguientes métodos de inspección auxiliar también pueden considerarse apropiados:

4. B-ultrasonido, examen de CT: es un método de examen seguro, efectivo y no invasivo, que puede determinar mejor el tamaño y la ubicación de los quistes, y tiene una alta tasa de diagnóstico, y puede identificar abscesos hepáticos y tumores hepáticos, especialmente baratos y efectivos. El ultrasonido B se puede utilizar como la primera opción para el examen. El ultrasonido B debe estar alerta al cáncer si se descubre que tiene quistes engrosados o cambios nodulares en quistes biliares sospechosos.

5. Examen de rayos X abdominal: cuando el quiste es grande, la sombra plana se puede encontrar en la misma sombra que el quiste y la imagen del cambio de presión gastrointestinal inflado. La comida de bario del tracto digestivo superior o el enema de bario pueden reflejar con mayor precisión el agrandamiento del quiste para comprimir los órganos circundantes. En el caso de la comida de bario del tracto digestivo superior, la fístula intestinal duodenal tipo C se agranda y se desplaza hacia adelante y hacia abajo. Si el quiste se encuentra en el duodeno y es equivalente a la ampolla, se puede ver el duodeno. Deformación o llenado del defecto, el área del hígado colónico puede desplazarse hacia adelante y hacia abajo.

6. Pielografía renal: se puede encontrar que el agrandamiento del uréter debido al quiste agrandado causa agrandamiento y deformación de la pelvis renal, y es propicio para la identificación de tumores, deformidades y tumores retroperitoneales del riñón.

7. Angiografía celíaca selectiva: no se pueden encontrar masas vasculares.

8. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la colangiografía transhepática percutánea (PTC) no solo puede mostrar la ubicación y el tipo de quistes, sino también todo el sistema del conducto biliar, por la presencia o ausencia de cálculos, tumores y el conducto pancreático La CPRE es particularmente beneficiosa cuando se verifica la anormalidad de la comorbilidad. Cuando falla la colangitis por ictericia grave o la CPRE, se puede realizar el examen PTC. Si el PTC es guiado por ultrasonido, es más seguro y confiable. Cuando se combinan los dos, no hay tres características principales típicas para el diagnóstico. O los casos difíciles son especialmente valiosos.

9.131I Escaneo de rosa roja: se puede utilizar para el examen de enfermedades biliares en niños.

10. Colangiografía transvenosa: debido a la baja concentración de vesícula biliar en los niños, una gran cantidad de bilis en el sitio de dilatación de la vesícula biliar no está completamente desarrollada. Por lo tanto, si se usa glucosa pediátrica al 5%, se agregan 50 g de glucamina biliar por vía intravenosa, el efecto de la colangiografía es mejor. .

Centelleo de 11.99mTc-HTDA: se puede mostrar la anatomía y el estado funcional del conducto biliar.

12. Colangiografía: puede mejorar en gran medida la tasa de diagnóstico de la enfermedad y comprender los cambios patológicos de todo el conducto biliar.

13. Resonancia magnética y colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP): es la última tecnología, tiene el valor de diagnóstico equivalente a CPRE, puede mostrar claramente el conducto biliar intrahepático, la vesícula biliar, el conducto pancreático y la confluencia de los conductos biliar y pancreático, sin inducción Las preocupaciones de la colangitis aguda y la pancreatitis aguda, especialmente para los pacientes que no son adecuados para la CPRE, son obvias, como la ictericia grave, los autores de la pancreatitis y los pacientes que han sufrido anastomosis biliar.

Diagnóstico y diagnóstico de dilatación quística biliar congénita.

Los niños o las mujeres jóvenes con tríadas típicas no son difíciles de diagnosticar, pero más de la mitad de los pacientes deben ser diagnosticados con un examen auxiliar.

Diagnóstico diferencial

1. Atresia biliar: el astrágalo aparece temprano, agravamiento progresivo, la cirrosis hepática es obvia después de 3 meses, la ecografía B puede confirmar el diagnóstico, el quiste hepático y el quiste hidatídico hepático, el quiste se encuentra en el parénquima hepático y el tracto biliar no está conectado, la colangiografía puede ayudar En la identificación, la prueba intradérmica de líquido quístico y la prueba de fijación del complemento sérico de este quiste de tercerización fueron positivas.

2. Hidronefrosis derecha: la pielografía intravenosa puede confirmar.

3. Tumores abdominales: el nefroblastoma derecho y el neuroblastoma son tumores malignos, con un rápido desarrollo de la enfermedad, no se puede identificar ictericia, ultrasonido B ni pielografía intravenosa.

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