Radikale Resektion des proximalen Cholangiokarzinoms

Radikale Resektion des proximalen Cholangiokarzinoms zur chirurgischen Behandlung des oberen Gallengangskarzinoms. Das proximale Gallengangskarzinom oder das Gallengangskarzinom stellt die häufigste Lokalisation des extrahepatischen Gallengangskarzinoms dar. Aufgrund der Entwicklung moderner bildgebender Diagnosetechniken ist ein zunehmender Trend zu verzeichnen. Die Verbesserung des Verständnisses des Cholangiokarzinoms der Hilus, die Früherkennung und die gründliche chirurgische Resektion sind wichtige Fortschritte in der gegenwärtigen Gallenchirurgie. Behandlung von Krankheiten: Cholangiokarzinom Indikation 1. Die klinische Diagnose lautet, dass das obere Cholangiokarzinom die Bifurkation des Ductus hepaticus beinhaltet.Wenn keine chirurgische Kontraindikation vorliegt und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten eine Operation tolerieren kann, sollte eine radikale Resektion gewählt werden. 2 kann eine chirurgische Resektion einer Leberseite oder eine auf die Lymphknotenmetastasierung des duodenalen Leberbandes beschränkte Resektion erfolgen. 3. Patienten mit Leberlappenvergrößerungs-Atrophie-Syndrom müssen gleichzeitig hepatektomiert werden. 4, diagnostiziert als Gallengangspapillaradenom, papilläres Adenokarzinom, hoch differenzierte Lebergangsbifurkationskrebs, wenn das erste Mal ohne radikale Operation, keine chirurgischen Kontraindikationen, ist es möglich, eine re-chirurgische Resektion. Gegenanzeigen 1. Lokale Metastasierung des Tumors, wie intraperitoneale Tumorimplantation, Tumorknötchen am Omentum und Übertragung auf den Nabel entlang des runden Ligaments der Leber. 2. Andere Lymphknotenmetastasen als das hepatoduodenale Band können nicht in den Rahmen der radikalen Resektion einbezogen werden. 3, bilaterale intrahepatische Metastasierung. 4. Invasion der Nebenäste der bilateralen Lebergänge. 5. Die Angiographie zeigte eine Beteiligung der bilateralen Leberarterie oder der Pfortader oder ihres Rumpfes. 6, schwere obstruktive Gelbsucht, der Allgemeinzustand ist sehr schlecht, kann größere Operationen nicht tolerieren. 7, leiden an Virushepatitis, diffuse Schädigung des Leberparenchyms, umfangreiche Leberresektion bei radikaler Resektion erfordert sehr vorsichtig. 8, kombiniert mit akuter Cholangitis sollte zunächst den Gallengang entleeren, um die Infektion zu kontrollieren, kombiniert mit akuter Cholangitis, radikale Resektion und Hepatektomie haben eine hohe Sterblichkeitsrate. Präoperative Vorbereitung 1. Die Position und das Ausmaß der Gallenwegsobstruktion sollten genau geschätzt werden und können mit nicht-invasiven Methoden wie B-Mode-Ultraschall, CT, MRCP usw. bestimmt werden. Es muss jedoch darauf geachtet werden, Komplikationen wie Galleninfektionen und Gallenleckagen vorzubeugen. 2. Wenn PTC und PTCD vor der Operation durchgeführt wurden, sollte die Operation frühzeitig durchgeführt werden.Nach 2 bis 3 Wochen kann es aufgrund einer verzögerten Operation zu einer tödlichen Galleninfektion kommen, und die Leberfunktion kann auch nach 2 bis 3 Wochen Drainage nicht erreicht werden. Wiederherstellen. 3, präoperative PTCD wird in der Regel nur bei Patienten mit schweren obstruktiven Gelbsucht und schlechten Allgemeinzustand kann nicht rechtzeitig durchgeführt werden, sollte vorsichtig sein, um eine Infektion und den Verlust von Wasser und Elektrolyten bei der Drainage zu vermeiden. Wenn es durch das Endoskop abgelassen werden kann, ist der Effekt besser als bei PTCD. 4, Patienten mit signifikanten Gewichtsverlust und Mangelernährung, 1 Woche vor der Operation begann intravenöse Nahrungsergänzungsmittel zu stärken, korrigieren kaliumarm, natriumarm, Anämie, Hypoproteinämie, Vitamin K11-Ergänzung. 5. Orale Gallensalzzubereitung. 6, Antibiotika Darmvorbereitung. 7, orale Verabreichung von Ranitidin 150 mg vor der Nacht. 8, Magensonde und Verweilkatheter. 9, vorbeugende Anwendung von Antibiotika, im Hinblick auf obstruktive Gelbsucht Patienten, akutes Nierenversagen kann nach der Operation auftreten, sollte die Verwendung von Antibiotika wie Qingda-Toxinen mit Nephrotoxizität vermeiden. Chirurgisches Verfahren 1. In der Regel wird ein langer schiefer Einschnitt unter dem rechten Rippenrand vorgenommen: Vom vorderen Ende der rechten Rippe bis zum linken Oberbauch werden der Rektus abdominis, das Kreuzband und das runde Leberband durchtrennt und der rechte Rippenbogen durch einen großen Rippenhalter nach oben gezogen. Die linke und rechte Seite des Leberhilums und der Leber können zufriedenstellend freigelegt werden, und manchmal, wenn der linke und rechte Leberlappen offensichtlich geschwollen sind, kann ein "kammförmiger" Doppelrippenschnitt verwendet werden, um die Exposition zu verbessern. 2, intraperitoneale Erforschung auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Aszites, Peritonealoberfläche, Omentalimplantation, metastasierendem Krebs Knötchen zu achten, tritt Peritonealmetastase in der Regel in der Peritonealoberfläche des Hilus, manchmal entlang des falciformen Bandes, Leberrundband zu Eine Nabelschnur-Peritoneal-Metastasierung weist darauf hin, dass keine radikale Resektion durchgeführt wurde. Wenn die metastatische Verhärtung der Leber noch auf eine Seite des Tumors beschränkt ist, verhindert dies keine radikale Resektion, einschließlich Hepatektomie. 3. Die wichtigen Blutgefäße des Hilus sind Skelette. Wenn festgestellt wird, dass eine radikale Resektion durchgeführt wird, wird das Peritoneum vor dem Zwölffingerdarmband zuerst am oberen Rand des Zwölffingerdarms geschnitten. Entsprechend der Position der Leberarterienpulsation wurde die Leberarterie isoliert und die Leberarterie mit einem feinen Silikonkautschukschlauch (Silikonkautschukschlauch für tiefe intravenöse Infusion) hochgezogen und nach unten zur Verbindung mit der gastroduodenalen Arterie getrennt. Das Lymph-, Nerven- und Fettgewebe an der Innenseite der Leberarterie wurde abgeschnitten und von der Leberarterie getrennt und schrittweise nach oben abgetrennt. 4. Anatomische Variationen der Leberarterie sind häufiger. Eine häufige Variation ist der ektopische Ursprung der rechten Leberarterie, der normalerweise aus der A. mesenterica superior stammt. Zu diesem Zeitpunkt befindet sich das Blutgefäß tief in der Pfortader, von der rechten Rückseite des gemeinsamen Gallengangs bis zum Gallenblasendreieck bis zum rechten Ende der seitlichen Leberfurche. Zur Gallenblase verzweigen. Während der Operation sollten Sie den rechten hinteren Teil des Gallengangs mit oder ohne arterielle Pulsation berühren.Wenn es eine solche Variation gibt, sollte die rechte Leberarterie vom umgebenden Fettgewebe abgetrennt und mit einem dünnen Silikonkautschukschlauch hochgezogen werden, da sich Lymph- und Fettgewebe auf der rechten Seite des Gallengangs befinden Das Gewebe muss aus dem Gallengang entfernt werden. 5, schneiden Sie den gemeinsamen Gallengang. Am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse wird das untere Ende des gemeinsamen Gallengangs zwischen den beiden Gefäßklemmen abgeschnitten und die distale Naht geschlossen.Wenn der untere Rand des Bifurkationskarzinoms die Öffnung des zystischen Ganges betroffen hat, sollte das Randgewebe des Gallengangs für die Kryosektion entnommen werden, um manchmal Krebszellen zu vermeiden. Es dringt unter die Schleimhaut ein und ist mit bloßem Auge schwer zu finden. Das obere Ende des gemeinsamen Gallengangs wird nach oben gezogen, und der Gallengang wird von der Vorderwand der Pfortader in der Pfortaderhülle zusammen mit lymphatischem Fettgewebe um die Pfortader bis zum oberen Ende des Gallengangs getrennt. Es gibt eine rechte Leberarterie, die den hinteren Teil des Gallengangs durchquert und zur weiteren Trennung in dieselbe Weichgewebeschicht gewickelt ist. 6, freie Gallenblase. Ausgehend von der Unterseite der Gallenblase wurde die Gallenblase retrograd befreit, und die Adhäsion und Blutung des Gallenblasenbettes wurden nacheinander abgebunden. Traktion des Gallenblasenbodens, Trennung von Gallenblasenhals und Leberadhäsion. Befindet sich der Krebs in der Bifurkation des Lebergangs, befindet sich das erweiterte rechte vordere Segment des Gallengangs im hinteren oberen Teil des Gallenblasenhalses, wenn der Krebs die rechte Seite des zweiten befallen hat Wenn der Leberschlauch gradiert ist, wird festgestellt, dass der harte Block des Teils in der Leber entlang der Richtung des Lebergangs tief verteilt ist und es keine klare Grenze zum umgebenden Gewebe gibt. 7. Ziehen Sie die freie Gallenblase und den Gallengang nach unten, haken Sie den unteren Rand des Leberlappens ein, schneiden Sie die Leberkapsel an der Vorderkante des Leberhilus ab, schneiden Sie die stumpfe Präparation unter der Kapsel ab, drücken Sie auf das Leberparenchym und drücken Sie auf die Leber. Die Türverkleidung ist abgesenkt. Beim Trennen der Hilaplatte muss diese unter die Leberkapsel gelegt werden, um ein Eindringen in das Leberparenchym und massive Blutungen im linken vorderen Ast der verletzten Lebervene zu vermeiden. 8. Der Gallengang und die Gallenblase werden zur rechten Seite gezogen und die Lebergewebebrücke zwischen dem linken Außenlappen und dem Innenlappen der Leber wird durchtrennt, so dass die linke Leberfissur vollständig freigelegt werden kann. 9, ist die Länge des rechten Lebergangstamms kurz, durchschnittlich etwa 0,84 cm, so dass die Bifurkation des Lebergangs die Öffnung des rechten vorderen und hinteren Leberganges beinhalten kann, zusätzlich ist etwa die Hälfte des rechten Leberganges rechts vorne geteilt Der rechte hintere Lebergang geht nicht in den Stamm des rechten Lebergangs über. Die Öffnung des rechten hinteren Lebergangs ist die häufigste am oberen Ende der Bifurkation. Daher werden der rechte vordere und der rechte hintere Lebergang durch die Bifurkation blockiert. Beim Trennen nach rechts sollte von Zeit zu Zeit mit einer feinen Nadel der Sog durchstochen werden, um festzustellen, welcher der dilatierte Gallengang und welcher der Ast der Pfortader ist. Für diejenigen, von denen festgestellt wurde, dass sie erweiterte Gallenwege sind, können sie abgeschnitten werden, und das Endsegment ist mit einer Zuglinie markiert, so dass es allmählich nach rechts abgetrennt wird, bis der rechte Lebergang durchtrennt ist. Gallenblase, extrahepatischer Gallengang, lymphatisches Fettgewebe des Leberportals, Bifurkation des Gallengangs und Tumorresektion. Das rechte Ende des Hilus kann 3 oder 4 erweiterte Gallengangsöffnungen aufweisen, die alle zur leichteren Identifizierung vernäht werden. 10. Die benachbarten Lebergangöffnungen am linken und rechten Ende des Leberhilus werden durch dünne Drähte zusammengenäht, um einen größeren Gallengang zu bilden. Manchmal, wenn das linke und rechte Lebergangende relativ eng sind, kann der hintere Seitenwandabschnitt auch sein Nahe beieinander, wird die Rückwand der Leberöffnung. 11. Nähen Sie den dünnen Draht (vorzugsweise ein 4-0 resorbierbares synthetisches Nahtmaterial mit einer Nadel) an die vordere Wand der Gallengangsanastomose, das Nahtmaterial ist lang und die Nadel bleibt erhalten, und die Gefäßklemme wird in der richtigen Reihenfolge befestigt. Oberhalb der Inzision als Traktion bei biliär-intestinaler Anastomose und zur Erleichterung des Nähens der vorderen Wand der Anastomose. Zu diesem Zeitpunkt wird die chirurgische Behandlung des Hilus vorübergehend unterbrochen. Es wird empfohlen, das Operationsfeld zu reinigen, das Blutgerinnsel zu entfernen und die Blutung vorsichtig zu stoppen. Die Lebertür wird zur weiteren Verarbeitung mit einem feuchten Pad gefüllt. 12, heben Sie den Querkolon, finden Sie das obere Ende des Jejunums im linken Oberbauch, machen Sie eine Roux-en-Y-Jejunum-Fistel, Nahtverschluss geschlossen, die Länge des Gaumens ist in der Regel etwa 50 cm. Wir sind es gewohnt, vor dem Dickdarm eine Gallenanastomose durchzuführen, um die Operation zu vereinfachen. Nach der chirurgischen Behandlung unter dem Colon transversum, wie z. B. Schneiden, Anastomosieren des Jejunums, Verschließen des Mesenterialraums usw., wird die Darmfistel zur Anastomose zum Hilus hepatica hochgezogen. 13. Bei der Anastomose des Gallengangs des jejunalen Hilus wird zuerst die hintere Wand der Anastomose vernäht, und beim Nähen ist die Naht lang. Nachdem alle Nähte abgeschlossen sind, wird das Jejunum zum Hilus hepatica geschickt und die Naht wird abgebunden. Da die Gallengangswand und die Bifurkation der Pfortader sehr eng sind und nach einer radikalen Resektion kein Restweichgewebe im Bereich verbleibt, muss beim Einführen des Fadens in die hintere Wand ein klares Sichtfeld bereitgestellt werden, damit der Faden nicht in die Pfortaderwand eindringen kann. Infolgedessen traten zum Zeitpunkt oder nach der Operation Blutungen auf. 14. Schließlich wurden die ursprünglich an der Vorderwand der Lebergangöffnung angenähten Nähte entfernt und die Vorderkanten der Einschnitte nacheinander von außen nach innen geschnitten. Nachdem alle Nähte vervollständigt waren, wurden die Nähte nacheinander geknotet und die Knoten zusammengebunden. Im Darmlumen ist die Darmschleimhaut natürlich invertiert. 15. Wird während der chirurgischen Untersuchung auf einer Seite ein sekundärer Lebergang festgestellt, sollte gleichzeitig eine Leberlappenresektion oder eine mittlere Hepatektomie durchgeführt werden. Klinisch wird die linke Hepatektomie am häufigsten angewendet. Die chirurgische Methode besteht darin, das untere Ende des gemeinsamen Gallengangs und der freien Gallenblase abzuschneiden, das lose Gewebe zwischen dem hinteren Gallengang und der Vorderseite der Pfortader zu trennen, zuerst den rechten Ast des Leberganges des rechten Endes des Leberganges abzuschneiden und die Gallenblase und den gemeinsamen Gallengang nach links zu ziehen, um die rechte Leber zu trennen. Die Arterien und Pfortader waren rechtshändig und der linke venöse Teil der Pfortader wurde abgetrennt.Der Pfortader-Stamm wurde teilweise mit einer nicht-invasiven Gefäßklemme blockiert, und dann wurde die linke Pfortader stark durchtrennt.Die Öffnung an der Pfortader wurde mit einer 3-0-Gefäßnaht vernäht. 16, vom linken Lebergang am Ende des Cholangiokarzinoms bis zum späten Stadium, wobei häufig die linke Seite der Pfortader befallen und verschlossen wird, wobei manchmal die Verbindung mit dem Stamm der Pfortader betroffen ist. Zu diesem Zeitpunkt kann die Blutgefäßwand eines Teils der Pfortader entfernt und dann vernäht und mit einer Gefäßnaht repariert werden. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, das Hauptlumen der Pfortader nicht zu verengen, um sicherzustellen, dass der Blutfluss der Pfortader glatt ist. 17. Wenn die linke Pfortader und die linke Leberarterie abgeschnitten sind, befindet sich der linke Leberlappen in einem ischämischen Zustand, und es erscheint eine klare Trennlinie zwischen dem linken und dem rechten Lappen. Wenn jedoch der tiefe obstruktive Ikterus und die Leber stark cholestatisch sind, ist auch die Grenzlinie Es kann sein, dass es nicht klar genug ist. Die Leber wird normalerweise von der linken Seite des Gallenblasenbettes bis zum linken Rand der Vena cava inferior abgeschnitten. Wenn das Cholangiokarzinom eingedrungen ist und der Schwanzlappen, muss er zusammen mit dem Schwanzlappen entfernt werden. Wenn der Schwanzlappen entfernt wird, sollte die kurze Schwanzvene des Schwanzlappens von der Vena cava inferior abgetrennt und geschnitten werden, die Vena cava inferior abgetrennt und dann die Leber in der linken Leber entfernt werden. Wenn der linke Leberlappen reseziert wird, befindet er sich manchmal nicht in der Mitte der Leber, häufiger in einem Teil des rechten Lebervorderlappens. Daher können 2 oder 3 oder mehr intrahepatische Gallengangsöffnungen im Leberteil vorhanden sein. 18. Wenn es mehr Gallengangöffnungen in der Leber gibt, ist es im Allgemeinen schwierig, sie einzeln mit dem Jejunum in Einklang zu bringen. Die benachbarten Öffnungskanten können zusammen geschlossen werden, und dann passt die Lebergangöffnung gemeinsam zu einer Jejunumfistel. Ein Drainageschlauch wird in den intrahepatischen Gallengang eingeführt und durch das Jejunum gezogen. 19. Wenn das Cholangiokarzinom der Hilus hauptsächlich in den rechten Lebergang eindringt, ist es möglich, den linken Leberlappen zu entfernen, den linken Innenlappen und den rechten Vorderlappen zu entfernen oder die rechte Hepatektomie oder die rechte Trikuspidalresektion durchzuführen, in diesem Fall jedoch den Patienten Schwere Gelbsucht, schlechte Leberfunktion und schlechter Allgemeinzustand, das Risiko einer Operation ist groß, sollte sorgfältig gemessen werden, wenn das Risiko zu groß ist, ist es angebracht, auf interne Drainage oder externe Drainage zu wechseln. Komplikation Zusätzlich zu den Komplikationen nach einer größeren Operation sind die schwerwiegenden Komplikationen, die häufig mit einer Resektion des Cholangiokarzinoms verbunden sind: 1, Infektion, kann in der Achselhöhle auftreten, unter der Leber, U-förmige Röhre aus der Leber. 2, eine große Menge von Aszites. 3. Stressgeschwür Blutungen. 4, Gallenleckage und sogar längerfristige Gallenfistel. 5, Galleninfektion. 6, Leber- und Nierenversagen, insbesondere bei Patienten mit ausgedehnter Gallenzirrhose nach Gallenzirrhose oder Virushepatitis.

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