Multiple Myelom-Nephropathie

Einführung in die multiple Myelomnephropathie Multiple Myelomnephropathie bezeichnet die Infiltration von Myelomzellen und die massiven Nierenfehlbildungen, die durch die Abgabe abnormaler Immunglobuline aus dem Urin verursacht werden.Die multiple Myelomnephropathie ist die häufigste Ursache für Nierenversagen aufgrund tubulärer Bildung. Daher wird es auch als Myelomacastnephropathie (MCN) bezeichnet. Die klinischen Manifestationen sind hauptsächlich verschüttete Proteinurie, die zu chronischer oder akuter Niereninsuffizienz, nephrotischem Syndrom und Fanconi-Syndrom führen kann. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,002% Anfällige Personen: Keine bestimmten Personen Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: Lungenentzündung Sepsis

Ursachen der multiplen Myelomnephropathie

Große Mengen an Leichtkettenproteinen verursachen tubuläre Schäden (20%):

Myelomzellen produzieren eine große Anzahl anormaler monoklonaler Immunglobuline, bei denen die leichte Immunglobulinkette aufgrund ihres hohen Molekulargewichts aus dem Glomerulus herausgefiltert werden kann und in großer Menge in die Nierentubuli eintritt, was die maximale Reabsorptionsrate der Nierentubuli bei weitem überschreitet. Das Kettenprotein wird aus dem Urin ausgeschieden, was als Überlaufproteinurie bezeichnet wird.Das größte Merkmal von MMN ist das Vorhandensein einer großen Anzahl von Immunglobulinen der leichten Kette in den Nierentubuli, die einen speziellen Gusstyp bilden und eine tubuläre Obstruktion in den Nierentubuli verursachen und auch Nierentubuli verursachen können. Schaden.

Hohe Kalziumnephropathie (20%):

Zusätzlich zur Sekretion von monoklonalem Immunglobulin scheiden Osteoblastenzellen eine große Anzahl von Osteoklast-aktivierenden Faktoren aus, die Osteoklasten stimulieren, eine lokalisierte Osteolyse hervorrufen und die Kalziumkonzentration im Blut erhöhen. Die Zellaktivierung wird gehemmt, alle oben genannten Faktoren können zu Hyperkalzämie, hohem Kalziumgehalt im Urin, Schädigung des Nierengewebes und der Nierenfunktion, hohem Kalziumgehalt im Blut und hohem Kalziumgehalt im Urin führen Eine ausgedehnte Kalkablagerung führt zu einer Abnahme der Nierenkonzentrationsfunktion.Hohe Konzentrationen von Calciumsalzen aggregieren in BJP zu röhrenförmigen oder geformten Steinen in den Nierentubuli, was die Nierentubulusfunktion weiter beeinträchtigt.Hieraus wird angenommen, dass Hyperkalzämie und Leichtkettenprotein vorliegen Die Hauptrisikofaktoren von MMN.

Harnsäurenephropathie (15%):

MM-Patienten aufgrund von Zerstörung von Tumorzellen oder Chemotherapie, verstärkter Nukleinsäure-Katabolismus, übermäßige Produktion von sekundärer Hyperurikämie der Blutharnsäure, langfristige Hyperurikämie, Nierenmark im hypoxischen Zustand mit niedrigem pH-Wert Die Ablagerung von Harnsäure führt zu einer Schädigung des Tubulointerstitials. Darüber hinaus schädigen Uratkristalle nicht nur die tubulären Nierenepithelzellen, sondern blockieren auch die Nierentubuli, bilden eine Nierenobstruktion und entwickeln eine obstruktive Nephropathie.

Die Tumorzellinfiltration des Knochenmarks stellt das Hauptorgan für die Produktion von Plasmazellen dar. Daher befindet sich die primäre Läsion von MM hauptsächlich im Knochenmark. Neben Knochenmark können auch Lymphknoten, Milz, Verdauungstrakt und submukosales Lymphgewebe der oberen Atemwege Plasmazellen produzieren, die zu primären Läsionen werden. Zusätzlich zu den primären Läsionen können Tumorzellen auch andere Gewebe und Organe, Niere, Lunge, Verdauungstrakt, Herz, Schilddrüse, Hoden, Eierstock, Gebärmutter, Nebenniere infiltrieren, subkutanes Gewebe kann ebenfalls beteiligt sein, Tumorzellen können das Nierenparenchym infiltrieren, machen Das Nierengewebe ist geschädigt.Es wird allgemein angenommen, dass die Tumorzellen das Nierengewebe direkt infiltrieren und das Volumen der betroffenen Niere signifikant erhöht ist.

Bei der Amyloidose von MM lagert sich der Komplex aus monoklonaler leichter Immunglobulinkette und Polysaccharid in Geweben und Organen ab, wodurch Amyloidose verursacht wird, die zu entsprechenden klinischen Manifestationen wie Zungenhypertrophie, Hepatosplenomegalie, Herzvergrößerung, peripherer Neuropathie und Nierenfunktion führt Schäden usw. können eine renale Amyloidose verursachen, Amyloidfasern, die hauptsächlich in der glomerulären Basalmembran, im Mesangium, in der Nierentubulus-Basalmembran und im Interstitium abgelagert sind, und schließlich zu einem Nierenversagen führen.

Hyperviskosität Myelomzellen scheiden große Mengen von monoklonalem Immunglobulin aus, was die Blutviskosität erhöht und Nierenhämodynamik und Mikrozirkulationsstörungen verursacht.

Die anormale Kryoglobulinämie Immunglobulin hat die Eigenschaften einer kalten Ausfällung und kann sich leicht in den glomerulären Kapillaren ansammeln, was zu Nierenschäden führt.

Harnwegsinfektion MM-Patienten mit niedrigem systemischen Widerstand, leicht zu begleiten Harnwegsinfektion, was zu einer verringerten systemischen Resistenz, zunächst Immunschwäche, Myelomzellen sezernieren bestimmte Substanzen, hemmen die Makrophagenfunktion, machen es normal vermittelt Die Immunglobulinsynthese wird gehemmt, die zweite besteht darin, dass das von Myelomzellen sezernierte abnormale Leichtkettenprotein die Phagozytose und die modulierende Wirkung von Granulozyten auf Bakterien beeinträchtigt. Außerdem sind die lokalen Faktoren, die zu einer Harnwegsinfektion führen, Harnwege und Harnsäure. Salzkristalle blockieren die Nierentubuli, Harnsteine verursachen Obstruktion und der lokale Widerstand gegen die Schleimhaut der Harnwege nimmt ab.

Die Ätiologie von MM ist nicht vollständig geklärt.Tierversuche und klinische Beobachtungen können auf Faktoren hinweisen, die mit genetischen Faktoren, Virusinfektion, ionisierender Strahlung und chronischer Antigenstimulation zusammenhängen.In den letzten Jahren haben Studien ergeben, dass das C-myc-Gen rekombiniert und einige einen hohen Gehalt an H-ras-Genprotein aufweisen. Die abnormale Regulation des Lymphozytenfaktors, insbesondere die Interleukin-6-Sekretion, ist mit der Pathogenese von MM verbunden.

Pathogenese

Die Ätiologie des anomalen MM-Proteins bei der glomerulären Ablagerung bleibt unklar. Die Pathogenese der Nephropathie und Nephrotoxizität des Proteins der freien leichten Kette bei MM-Patienten, Hyperkalzämie, Hyperurikämie, Hyperviskositätssyndrom und renaler Amyloidose Die Pathogenese der MM-Nephropathie wird auch durch verwandte Infiltrationen von Plasmazellen wie Nierentubulusazidose und Nierenparenchym beeinflusst, wobei die MM-Nephropathie je nach Lokalisation der Läsion in Nierentubulusschaden und Glomerulaschaden unterteilt werden kann.

1. Nephrotoxizität von Immunglobulin-Leichtketten-B-Lymphozyten oder Plasmazellen: abnormale Proliferation, Produktion und Sekretion von abnormalem monoklonalem Immunglobulin aufgrund einer unausgewogenen Synthese von schweren und leichten Ketten, was zu einem übermäßigen Fluss der freien Leichtkette führt Es wird leicht durch den Glomerulus gefiltert.Wenn der Filtrationsüberschuss die maximale Reabsorptionskapazität des Nierentubulus überschreitet, wird es aus dem Urin ausgeschieden und wird als Bence-Jones-Proteinurie bezeichnet.

(1) Tubulusobstruktionstheorie: Nach dieser Theorie übersteigt das durch Glomerulus gefilterte Leichtkettenprotein die maximale Reabsorptionskapazität des proximalen Tubulus, das nicht reabsorbierte Leichtkettenprotein erreicht den distalen Nierentubulus und die konzentrierte Säure Die Tubulusflüssigkeit bildet mit dem Tamm-Horsfall (TH) -Protein, das die distalen Nierentubuli blockiert, eine tubuläre Form. Diese tubulären Komponenten bestehen aus Leichtkettenprotein und TH-Protein, und es gibt Fibrinogen und Albumin, die eosinophil sind. Es gibt Entzündungszellen und das Syncytium, die einen riesigen Guss bilden und die distalen Tubuli und / oder Sammelkanäle vollständig verstopfen. Dies ist ein Merkmal der Myelomnieren, von denen viele spezifisch sind, wie z. Nadelförmige, fünfeckige oder sechseckige Kristalle, die mit TH-Protein und Leichtkettenprotein angefärbt wurden, wurden bei etwa 30% der Patienten nicht gefunden, weshalb viele Wissenschaftler vermuteten, dass bestimmte Leichtkettenproteine Tubuluszellen direkt schädigen können.

(2) Nierentubulus-Toxizitätstheorie: Das Leichtkettenprotein im glomerulären Filtrat wird vom proximalen Nierentubulus reabsorbiert, im Lysosom abgebaut und produziert Toxizität, was zu einer Schädigung des Nierentubulus führt, Leichtkettenprotein in 10-4 ~ 10- Bei einer Konzentration von 6 M wurde die Aktivität von Na-K-ATPase in der Nierenröhrenepithelmembran gehemmt, was darauf hinweist, dass das Protein der leichten Kette eine direkte toxische Wirkung auf Nierenröhrenepithelzellen hat.Die toxische Wirkung von leichter Kette auf Nierengewebe ist höher als die von leichter Kette. Das starke Protein der leichten Kette weist einen unterschiedlichen Grad an Nephrotoxizität auf und hängt vermutlich mit der Aminosäurezusammensetzung der variablen Region des Proteins der leichten Kette zusammen, die mit dem Unterschied der physikalischen und chemischen Eigenschaften wie Nettoladung und Löslichkeit zusammenhängt. Das Filtrationsprotein ist am ausgeprägtesten, und die Änderung des pH-Werts des Urins spielt eine wichtige Rolle bei der Nephrotoxizität der Leichtkette. Saurer Urin kann die Filtration der Leichtkettenausscheidung erhöhen, während alkalischer Urin deren Ausscheidung verringert. Wenn die Ansäuerung das Leichtkettenprotein verschlimmern kann Bei Nephrotoxizität ist die tubuläre Obstruktionstheorie wichtiger als die direkte Toxizitätstheorie der Nierentubuli.

(3) Leichtkettenablagerungskrankheit: Glomeruläre Mesangialhyperplasie oder Knotensklerose können bei MM-Patienten ähnlich wie bei Kimmelstiel-Wilson-Läsionen mit diabetischer Nephropathie im Glomerulus beobachtet werden Auf der Außenseite der subkutanen und renalen Tubulus-Basalmembran wird eine Ablagerung amorpher Partikel beobachtet, die mit dem monoklonalen Antiserum der leichten Kette vom Kappa- oder Lambda-Typ (hauptsächlich vom K-Typ) in der renalen interstitiellen, renalen Tubuluswand reagiert Monoklonale leichte Ketten oder Fragmente davon können auch in der Gefäßwand der Leberhöhle und in vielen Organen gesehen werden.Patienten haben oft mehr Proteinurie, die mit fortschreitendem Nierenversagen den Standard eines nephrotischen Syndroms erreichen kann.

2. Hyperkalzämie MM hat eine Hyperkalzämie von 30%, Blutkalzium beträgt normalerweise 2,75 ~ 3,25 mmol / l, einige können mehr als 3,25 mmol / l sein, und Myelomzellen scheiden eine große Anzahl von Osteoklasten-aktivierenden Faktoren aus (osteoklastisch) Aktivierungsfaktor), der zu einer engen Beziehung zwischen Knochenresorption und Osteoblastenaktivierung an der Läsionsstelle führt Aufgrund dieser Faktoren tritt eine lokalisierte Knochenresorption auf, Calcium gelangt in die Blutbahn, Hyperkalzämie tritt auf und Serumkalzium kann erhalten werden. Es ist in zwei Teile unterteilt: Protein-gebundenes Kalzium und nicht-Protein-gebundenes Kalzium.Im MM sind Immunglobulin und Leichtkettenprotein signifikant erhöht, was zu einer leichten bis mittelschweren Hyperkalzämie führen kann.Zu diesem Zeitpunkt können Kalziumionen aufgrund von MM normal sein, wenn die Nebenschilddrüse Die Hormonausschüttung nimmt nicht zu und es kann zu Hyperkalzurie kommen.

Wenn das Kalzium im Blut mehr als 3 mmol / l beträgt, kann es zu Nierenschäden führen.Hyperkalzämie durch hyperkalzämische Nephropathie ist einer der Hauptfaktoren für Nierenversagen bei MM-Patienten. Die durch Hyperkalzämie verursachten Nierenschäden treten hauptsächlich in den Nierentubuli und Sammelkanälen auf: Die Mitochondrien der Nierentubuluszellen sind geschwollen, und in den Mitochondrien, im Zytoplasma und in der Tubulusbasalmembran kommt es zu einer Kalziumablagerung, die sich allmählich zum Interstitial um die Tubuli entwickelt und Nieren bildet. Kalziumablagerungskrankheit (Nephrokalzinose), Läsionen sind am häufigsten im medullär aufsteigenden Ast und im medullären Sammelkanal, Fibrose um den Glomerulus, klinische Harnkonzentrationsstörung, renale tubuläre Azidose und Harnwegssteine und schliesslich das Fortschreiten zur Niere Funktionsstörung.

Die hauptsächlichen pathogenen Faktoren der MM-Nephropathie sind Leichtkettenprotein und Hyperkalzämie.Der Hauptgrund dafür ist die Aggregation des TH-Proteins.Im distalen Tubulus und in den Sammelkanälen bilden sich obstruktive Abdrücke, so beim Myelom. Bei der Myelonla-Cast-Nephropathie wirken die beiden synergistisch.

3. Harnsäurenephropathie aufgrund eines erhöhten Katabolismus von MM-Patienten mit Nucleinsäure, häufig Hyperurikämie, insbesondere bei gleichzeitiger Plasmazellenleukämie oder Chemotherapie, Blutharnsäure ist offensichtlicher erhöht, aber eine akute Harnsäurenephropathie ist selten, langfristig hohe Harnsäure Bei Patienten mit Hypotonie neigt das Nierenmark dazu, unter hypoxischen Bedingungen und bei niedrigem pH-Wert eine Harnsäureablagerung zu verursachen, die eine röhrenförmige Form in den Nierentubuli bildet, eine Verstopfung der Niere verursacht und das Nierentubuli-Interstitial schädigt.

4. AMI-Patienten mit Amyloidose 6% mit Amyloidose, Amyloidfibrille wird aus dem aminoterminalen Fragment der variablen Region der leichten Kette des Immunglobulins in einer sauren Umgebung abgeleitet, so wird es genannt AL-Protein (Amyloid Light Chain Protein), dieses Protein hat ein geringeres Molekulargewicht als die leichte Kette und liegt bei der Serumelektrophorese zwischen 2 und . Es wird hauptsächlich in der glomerulären Basalmembran, im Mesangium, in der Nierentubulus-Basalmembran und im Interstitial in der Niere abgelagert. Qualität, führt zu Nierenfunktionsstörungen, MM mit Nierenamyloidose kompliziert, die Prognose ist gefährlich, die Überlebenszeit beträgt oft nicht mehr als 1 Jahr.

5. Hyperviskosämie (Hyperviskosämie) Myelomzellen scheiden eine große Anzahl monoklonaler Immunglobuline aus, die die Ansammlung roter Blutkörperchen im Blut unter Bildung einer skorpionartigen Form fördern. Das Plasma wandert nach außen, um das Blut zu konzentrieren, was zu einer erhöhten Blutviskosität und Nierenfunktion führt. Kleine Kugelkapillaren, Nierenblutfluss ist signifikant reduziert, Niereninsuffizienz tritt auf, außerdem kann eine hohe Aggregation roter Blutkörperchen und Hyperviskosität eine Nierenvenenthrombose verursachen, die die Nierenfunktion weiter beeinträchtigt, obwohl das hochviskose Syndrom (Hyperviskositätssyndrom) Es ist nicht so häufig wie bei Patienten mit Makroglobulinämie, aber wenn die Moleküle von IgG- oder IgM-Proteinen polymerisiert sind und hohe Konzentrationen vorliegen, kann ein hochviskoses Syndrom auftreten, das auch die Immunantwort- und Gerinnungsfaktoren I, II passieren kann. V, VII und VIII verursachen zusammen Blutungen.

6. Bei Patienten mit Pyelonephritis MM sind das Immunsystem und die antibakteriellen Eigenschaften extrem eingeschränkt, so dass Infektionen und Sepsis die häufigsten Todesursachen bei Patienten sind.Die Nieren werden durch Protein der leichten Kette und Hyperkalzämie sowie durch eine ausgedehnte tubuläre Obstruktion der Nierentubuli und der Kalziumablagerungen im Nierenparenchym verursacht. Die lokale Krankheitsresistenz ist signifikant reduziert, so dass es leicht zu sekundärer Pyelonephritis kommt, die die Verschlechterung der Nierenfunktion und sogar ein akutes Nierenversagen beschleunigen kann. Andererseits gelangen Bakterien in die Blutbahn und verursachen eine Sepsis, insbesondere eine gramnegative Bazillensepsis, und die Sterblichkeitsrate ist sehr hoch.

7. Dehydratisierungs- und Kontrastmittel können akutes Nierenversagen auslösen.Auch bei Patienten mit MM können Patienten mit Dehydratisierung aufgrund von Leichtkettenproteinurie, Hyperviskosität und Hyperurikämie leicht akutes Nierenversagen auslösen, selbst wenn die Nierenfunktion normal ist. Kontrastmittel sollten mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere hochdosierte Kontrastmittel, die vorübergehend den Nierenblutfluss und die glomeruläre Filtrationsrate verringern, die Blutviskosität erhöhen und die Ausfällung von TH-Mucin in den Nierentubuli fördern können. Nierentubuli scheiden Harnsäure aus, wodurch das kleine Lumen verstopft wird, und die Inzidenz von akutem Nierenversagen durch Kontrastmittel bei MM beträgt 7%.

8. Infiltration von lymphoiden Plasmazellen im Nierengewebe Myelomzellen sind bei der Infiltration von Nierengewebe seltener, selbst in fortgeschrittenen Fällen nicht mehr als 30%, zu diesem Zeitpunkt nahm das Nierenvolumen signifikant zu.

Prävention der multiplen Myelomnephropathie

MM ist ein bösartiger Tumor.Wenn Myelomzellen infiltrieren und Nierenerkrankungen verursachen, ist der Zustand häufig irreversibel.Der Zweck der Vorbeugung besteht darin, die Entwicklung der Krankheit zu verzögern und das Überleben des Patienten zu verlängern.Die Hauptmaßnahmen sind aktive antiinfektive Behandlung, Stärkung der Grunderkrankung und symptomatische. Bei Patienten mit akutem Nierenversagen sollte zusätzlich zur aktiven Chemotherapie und Dialyse gleichzeitig eine Plasmapherese durchgeführt werden.

Komplikationen bei multipler Myelomnephropathie Komplikationen Lungenentzündung

Zu den häufigsten Komplikationen zählen Lungenentzündung, Sepsis, Harnwegsinfektion, Nierenamyloidose, Nierenversagen und tubuläre Azidose sowie pathologische Frakturen.Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion leiden unter chronischem Nierenversagen und hohem Phosphorgehalt. Urämische Steine können sich bei Hyperämie, Hyperkalzämie und Hyperurikämie bilden.

Multiple Myelom-Nephropathie Symptome Häufige Symptome Nasenbluten Haut Purpura Vollblutkörperchen Reduktion Blutungsneigung Zahnfleischbluten rote Blutkörperchen in einer Schnur

MM kann in alle Gewebe des Körpers eindringen, und seine klinischen Manifestationen sind multisystemisch und vielfältig, hauptsächlich jedoch aufgrund von Anämie, Knochenschäden und Nierenerkrankungen. Aus der Sicht der Nephrologie können seine klinischen Manifestationen in extra-renale und renale Manifestationen eingeteilt werden. Klasse.

Extrarenale Leistung

(1) Blutsystem: Das Frühstadium ist hauptsächlich eine Anämie.Viele Patienten haben eine Anämie als erstes Symptom.Die meisten von ihnen sind positive Zellen, ein positiver Pigmenttyp, und eine Anämie wird allmählich offensichtlich, wenn sich der Zustand verschlechtert.Dies ist auf die Infiltration von Myelomzellen und die Zerstörung des roten Knochenmarks zurückzuführen. Kann durch milde Hämolyse oder verkürzte Lebensdauer der roten Blutkörperchen begleitet werden, zeigten rote Blutkörperchen auf dem Blutausstrich eine Reihe von Geld, Knochenmark-Untersuchung, abnormale Proliferation von Plasmazellen mehr als 10% (original, junge Plasmazellen sind häufig), haben oft eine vollständige Blutkörperchen-Reduktion im späteren Stadium, einige Der Patient hat eine große Anzahl von Myelomzellen im Blut, und wenn sie 2 × 109 / L überschreiten, spricht man von Plasmazellen-Leukämie.

Klinisch besteht zusätzlich zu den Symptomen der Anämie eine Tendenz zu Blutungen, häufig treten Nasenbluten und Zahnfleischbluten auf, und es kann auch Hautpurura auftreten. Dies ist auf Thrombozytopenie zurückzuführen, M-Protein kapselt die Thrombozytenoberfläche ein, M-Protein passiert die Immunfunktion und Blutgerinnungsfaktor I. , II, V, VII und VIII werden kombiniert, um einen Verlust der Blutgerinnungsaktivität und dergleichen zu verursachen.

Einige Patienten weisen einen starken Anstieg des Plasma-M-Proteins auf, insbesondere wird IgA leicht zu einem Multimer aggregiert, was zu Hyperviskosität führt, was zu einem langsamen Blutfluss in den Blutgefäßen führt, was zu Gewebestauung, Hypoxie, Schwindel, Schwindel, Schwindel, Tinnitus führt. Taubheitsgefühl der Finger kann zu Bewusstseinsstörungen und Herzinsuffizienz führen.Eine kleine Anzahl von Patienten ist von Kryoglobulinämie begleitet, und es kann ein Raynaud-Phänomen und eine trockene Nekrose der Fingerspitzen auftreten.

(2) Skelettsystem: Knochenschmerzen stellen eines der Hauptsymptome von MM im Frühstadium dar und nehmen mit dem Fortschreiten der Erkrankung zu. Die Schmerzen treten häufiger an Knöchel und Brust auf. Gelegentlich können spontane Frakturen, Zerstörung der Brust und der Lendenwirbelsäule, Kompression des Rückenmarks auftreten Verursacht Querschnittslähmung oder Nervenwurzelschäden, in Knochen eindringende Plasmazellen können auch Klumpen unterschiedlicher Größe verursachen, die häufig in Rippen, Schlüsselbein, Brustbein und Schädel vorkommen und am Übergang von Brust, Rippen und Schlüsselbein perlenförmige Knötchen bilden, und nur in wenigen Fällen können einzelne Knochen geschädigt werden Es heißt solitäres Myelom.

Die Zerstörung des Skeletts wird hauptsächlich durch abnormale Plasmazellen verursacht, die den osteoklastischen Aktivierungsfaktor ausscheiden, die osteolytische Zerstörung verursachen, die Osteoblastenfunktion hemmen und Osteoporose und fokale Knochenzerstörung verursachen sowie die Serumcalciumkonzentration erhöhen, während alkalische Phosphatase im Allgemeinen normal ist.

Die Röntgencharakteristika von Knochenveränderungen sind:

1 Typische osteolytische Läsionen sind perforierte, wurmähnliche oder kleine zystische destruktive Läsionen, die häufig in Becken, Rippen, Schädeln und thorakolumbalen Wirbeln vorkommen.

2 Osteoporose tritt häufiger in der Wirbelsäule und im Becken auf.

3 Pathologische Frakturen treten häufig in Rippen, Wirbelsäule und Brustbein auf. Röntgen konventionelle Röntgenbilder, CT, ECT usw. können häufig Läsionen auffinden.

(3) Sonstiges: Eine extramedulläre Infiltration von Plasmazellen kann zu einer Vergrößerung von Leber, Milz und Lymphknoten führen und auch andere Weichteile infiltrieren. Aufgrund der offensichtlichen Verringerung des normalen Immunglobulin-, T-Lymphozyten-Teilgleichgewichts und der Neutropenie ist es leicht, sekundär zu sein. Infektionen, Infektionen der Atemwege und Harnwege und sogar Sepsis treten häufig auf. Perri und Iggo glauben, dass die Sekundärinfektion die häufigste Todesursache bei MM-Patienten ist, insbesondere im zweiten bis dritten Monat nach der anfänglichen Chemotherapie.

2. Nierenmanifestation MM-Patienten haben früher oder später klinische Manifestationen eines Nierenschadens im Verlauf der Erkrankung, etwa die Hälfte davon mit Proteinurie oder Niereninsuffizienz als erster Beschwerde und dann Knochenmarksschaden und Anämie und andere Symptome, die klinisch falsch diagnostiziert oder diagnostiziert wurden Solche Patienten werden häufig fälschlicherweise als chronische Glomerulonephritis diagnostiziert, und Sakhuja et al. Analysierten rückwirkend 204 Patienten mit MM. Nach 10 Jahren Nachuntersuchung wurde bei 55 Patienten (27%) ein Nierenschaden festgestellt, und die überwiegende Mehrheit der Patienten (94,5%) zeigte eine Niereninsuffizienz. Rückgang, 7,3% der Patienten mit nephrotischem Syndrom, 53% der MM-Patienten mit Nierenversagen können prädisponierende Faktoren wie Dehydration (33%), Hyperkalzämie (24%), Nephrotoxika (16%) eindeutig identifizieren , Sepsis (9%), kürzlich durchgeführte Operation (5%) und Verwendung von Kontrastmitteln (2%) bei Patienten mit MM mit schwerer Anämie, Hyperkalzämie, lokaler wöchentlicher Proteinurie und Knochenzerstörung Die wichtigsten klinischen Manifestationen inländischer und ausländischer Literaturen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

(1) Einfache Proteinurie: Proteinurie stellt eine frühe Manifestation einer Myelomnephropathie dar. Einige Patienten zeigen nur eine Proteinurie. Nach einigen Jahren treten andere Symptome eines Myeloms oder einer Niereninsuffizienz auf, so dass es leicht ist, als Glomerulonephritis falsch diagnostiziert zu werden. Asymptomatische Proteinurie oder okkulte Nephritis, einige Leute denken, dass das Myelom oft eine asymptomatische Periode von etwa 20 Jahren hat, Prä-Myelom genannt, nur anhaltende Proteinurie, diese Fälle werden wahrscheinlich durch primäre gutartige monoklonale immunisiert Die Globulinkrankheit entwickelte sich, der Hauptbestandteil des Harnproteins ist das Leichtkettenprotein, dh das Periprotein, und eine klare niedermolekulare Proteinbande wurde bei der Harnproteinscheibenelektrophorese [bei Molekulargewicht (2,2-4,4) × 104D] beobachtet. Wenn das Leichtkettenprotein die proximalen gewundenen Tubuli schädigt, sind neben dem Leichtkettenprotein im Urin auch 2-Mikroglobulin, Lysozym und Albumin vorhanden, und es sind mehr mittelmolekulare Proteine und hochmolekulare Proteine vorhanden, was darauf hinweist, dass die Läsion die Niere beeinflusst hat. Kleine Bälle, die Menge an Urinprotein kann mehr oder weniger sein, 24h Urinprotein reicht von wenigen Gramm bis zu mehr als 10 Gramm, sogar bis zu 20g, der größte ausländische Bericht kann 70g erreichen.

(2) Typ des nephrotischen Syndroms: Dieser Typ des klinischen Syndroms ist selten, wie die typischen Manifestationen des nephrotischen Syndroms, die meisten mit renaler Amyloidose, immunvermittelter glomerulärer Erkrankung oder durch die leichte Kette induzierten knotigen Glomeruli Sklerose, sollte beachtet werden, dass der Urin des Patienten eine große Menge an monoklonalem Leichtkettenprotein abgibt, mehr als 3,5 g / Tag, schlechte Ernährung reduziert das Serumalbumin, falsch diagnostiziert als primäres nephrotisches Syndrom, aber der Urin dieser Patienten Der Peilstabtest mit dem Urinprotein-Testpapier ist häufig negativ, während die Essigsäure-Erhitzungsmethode oder die Coomassie-Brilliant-Blue-Methode qualitativ 3+ bis 4+ beträgt und das Albumin bei der Urinprotein-Elektrophorese weniger und das Globulin signifikant erhöht ist.

(3) Nierentubulus-Insuffizienz-Typ: Nierenschaden bei MM-Patienten ist der früheste und häufigste Nierentubulus. Der Leichtkettenprotein-Tubus-Typ behindert den Nierenschaden, der durch distale Nierentubuli verursacht wird und als Myelom-Cast-Nephropathie bezeichnet wird. Leichtkettenprotein zersetzt sich in den Epithelzellen der proximalen Tubuli und verursacht eine toxische Schädigung, die auch als Leichtkettennephropathie bezeichnet wird. Das Leichtkettenprotein im Urin ist hauptsächlich vom Typ Kappa. Im Verlauf von MM tritt eine sekundäre Hyperurikämie auf Hyperkalzämie und Amyloidose können zu einer tubulären Niereninsuffizienz führen, die klinisch häufig als Fanconi-Syndrom bezeichnet wird und einige Jahre vor dem Auftreten der Myelomsymptome auftreten kann. Urin, Bicarbonatharn und Proteinurie unter 50 kD Molekulargewicht, begleitet von renaler tubulärer Azidose und antidiuretischer hormonresistenter Polyurie, zusätzlich können auch Rachitis, Osteoporose und Hypokaliämie auftreten Typ-I-Nierentubulusazidose.

(4) Akutes Nierenversagen: Ungefähr die Hälfte der Patienten im MM-Verlauf entwickelt plötzlich ein akutes Nierenversagen, und die Pathogenese ist umfassend, hauptsächlich auf einen einzigen Faktor zurückzuführen Wichtige Rolle, aber die Hälfte des akuten Nierenversagens ist reversibel, die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind:

1 Austrocknung durch verschiedene Ursachen und unzureichendes Blutvolumen, wie Erbrechen, Durchfall oder Diurese.

2 Ursprüngliche Hyperurikämie, erhöhte Harnsäure im Blut nach einer Chemotherapie, die zu einer akuten Harnsäurenephropathie führte.

3 schwere Infektion.

4 verwenden nephrotoxische Medikamente wie Aminoglykosid-Antibiotika, fiebersenkende Analgetika und Kontrastmittel.

(5) Chronisches Nierenversagen: Chronisches Nierenversagen tritt bei Patienten mit Myelomnephropathie auf, Myelomzellen infiltrieren direkt das Nierenparenchym, Nierentubulus- und Glomerularschaden durch Leichtkettenproteine, Nierenamyloidose, Hyperurikämie Eine langfristige Schädigung des Nierengewebes wie Hyperkalzämie und Hyperviskosität kann schließlich zu Nierenröhren- und Glomerularversagen, schwerer Anämie, Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Polyurie, Nykturie usw. führen. Beim chronischen Urämie-Syndrom ist die Nierenschädigung dieser Krankheit hauptsächlich tubulointerstitiell, so dass bei chronischer Niereninsuffizienz häufig kein hoher Blutdruck auftritt, auch wenn dies häufig nicht sehr schwerwiegend ist.

Untersuchung der multiplen Myelomnephropathie

Blutprobe

(1) Peripheres Blut: Der Grad der Anämie ist unterschiedlich, die schwere Anämie ist im späten Stadium häufig, die Anzahl der weißen Blutkörperchen kann normal sein, sie kann zunehmen oder abnehmen, die Thrombozytenzahl ist größtenteils verringert, und die roten Blutkörperchen in der Blutprobe können eine Fadenform bilden, die bei Patienten mit hohem Plasmaglobulin auftritt. Ungefähr 20% der Patienten haben möglicherweise eine geringe Anzahl von Myelomzellen, und die Erythrozytensedimentationsrate ist größtenteils hoch.

(2) Bestimmung von abnormalem Globulin:

1 Etwa 95% der Patienten leiden an Hyperglobulinämie und M-Protein, das Gesamtprotein im Serum ist höher als normal, das Globulin steigt an, Albumin ist normal oder erniedrigt, das Weißglobulin-Verhältnis ist invertiert und die Immunelektrophorese wird durchgeführt Jeder Typ: Der IgG-Typ macht 50% bis 60% aus, der IgA-Typ macht 20% bis 25% aus, der Typ des kondensierten Proteins oder der leichten Kette macht 20% aus, der IgD-Typ macht 1,5% aus, oft begleitet von der -leichten Kette, dem IgE-Typ und dem IgM-Typ Es ist sehr selten und macht nur 0,5% bzw. weniger als 0,1% aus. Außerdem kann 1% der Patienten mit multiplem Myelom kein M-Protein im Serum, das als "nicht-sekretorisches" Myelom bezeichnet wird, isolieren, und einige Patienten sind noch im Serum vorhanden. Kryoglobulin, das bei einer niedrigen Temperatur von 4 ° C selbst ausfällt, sich jedoch bei 37 ° C wieder auflöst.

2 Ben-Week-Protein: Dieses wöchentliche Protein besteht aus einer überschüssigen leichten Kette, die ein geringes Molekulargewicht aufweist und über die Mesangialmembran aus dem Urin ausgeschieden werden kann und bei 50% bis 80% der Myelompatienten positiv sein kann - Wöchentliches Protein erscheint oft in der Lücke, oft im späten Stadium, so dass diese Woche Protein negativ ist, kann die Krankheit nicht ausschließen, sollte der Urin wiederholt überprüft werden, ist es am besten, 24h Urin oder 300-fache der Urinkonzentration zu überprüfen, um den positiven Nachweis dieses Proteins zu verbessern Bewerten.

(3) Sonstiges: Eine Hyperkalzämie kann aufgrund einer weitgehenden Knochenzerstörung auftreten. Blutphosphor wird hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden, sodass bei normaler Nierenfunktion der Blutphosphor normal ist. Bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann der Blutphosphor jedoch signifikant erhöht sein, insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz. Da es sich beim Myelom hauptsächlich um eine Knochenzerstörung handelt und keine neue Knochenbildung vorliegt, ist die alkalische Phosphatase im Serum meist normal oder leicht erhöht, was sich erheblich von Knochenmetastasenkrebs unterscheidet. Hyperämie, die bei Schwere zu Harnsäuresteinen führt.

2. Anormale Nierenfunktion, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), Serum-Cr> 176,8 mol / l (2 mg / dl).

3. Bei der Urinuntersuchung handelt es sich deutlich um eine Hyperurikämie, die bei Aminosäure, Glukoseurie, Phosphaturin, Bikarbonaturin und Proteinurie mit einem Molekulargewicht von weniger als 50 kD zu beobachten ist. Eine schlechte Ernährung führt zu einer Abnahme des Serumalbumins, die fälschlicherweise als primäres nephrotisches Syndrom diagnostiziert wird. Der Urin ist häufig negativ, wenn ein Test mit einem Urinprotein-Testpapier durchgeführt wird 4+ hat die Proteinelektrophorese im Urin weniger Albumin und einen signifikanten Anstieg des Globulins.

4. Die Knochenmarksuntersuchung hat die Bedeutung einer spezifischen Diagnose. Im Frühstadium der Erkrankung können die Knochenmarksläsionen fokal und knotenförmig sein. Die negative Untersuchung kann die Erkrankung nicht ausschließen. Sie ist für eine Punktion an mehreren Stellen geeignet. Die kernhaltigen Knochenmarkszellen sind meistens aktiv oder proliferierend Signifikant aktiv, wenn die Plasmazellen mehr als 10% betragen, begleitet von morphologischen Abnormalitäten, sollte die Möglichkeit eines Myeloms in Betracht gezogen werden.

5. Röntgenuntersuchungen weisen häufig folgende Anzeichen auf:

(1) Diffuse Osteoporose.

(2) Osteolytische Zerstörung.

(3) pathologische Frakturen.

Diagnose und Diagnose der multiplen Myelomnephropathie

Diagnosekriterien

Personen mit einer oder mehreren Manifestationen von Rückenschmerzen, Schmerzen in den unteren Extremitäten oder Dyskinesien, Anämie, Proteinurie oder Nierenversagen mit niedrigem Blutdruck, wiederholten Infektionen, Blutungen und pathologischen Frakturen müssen berücksichtigt werden Möglich.

1. Amerikanischer Southwest Cancer Group Diagnostic MM Standard

(1) Hauptkriterien: 1 Gewebebiopsie ist Plasmozytom, 2 Knochenmarksplasmazellen erhöhen sich, mehr als 30%, 3M Protein IgG> 35 g / l (3,5 g / dl) oder IgA> 20 g / l (2,0 g / dl), Die leichte Kette wird mehr als 1 g pro Tag entladen.

(2) Sekundärkriterien: 1 erhöhte Myelomzellen um 10% bis 30%, 2 M Protein IgG <35 g / l (<3,5 g / dl) oder IgA <20 g / l (2,0 g / dl), 3 osteolytische Läsionen 4 normales Immunglobulin nahm ab, wie IgM <500 mg / l (50 mg / dl), IgA <1 g / l (100 mg / dl), IgG <6 g / l (600 mg / dl).

(3) Bei einem symptomatischen Patienten kann einer der folgenden Zustände diagnostiziert werden: primäres diagnostisches Kriterium 1 oder 2+, sekundäres diagnostisches Kriterium 1, 2 oder 3, primäres diagnostisches Kriterium 3, sekundäres diagnostisches Kriterium 1 + 2 + 3 Oder 1 + 2 + 4.

2. Das klinische Stadium des multiplen Myeloms basiert immer noch auf Durie (1982):

(1) Stadium I: Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein: Die Anzahl der Myelomzellen beträgt <0,6 × 1012 / m2, Hämoglobin> 100 g / l, Serumcalcium 3 mmol / l, normales Knochenröntgen (Grad 0) oder nur isolierte osteolytische Erkrankungen. M-Protein-Komponente IgG <50 g / l, IgA <30 g / l, Protein der leichten Kette im Urin <4 g / 24 h.

(2) Stadium II: Die Anzahl der Myelomzellen liegt zwischen (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2, und andere Indikatoren liegen zwischen Stadium I und Stadium III.

(3) Stadium III: Es muss eine oder mehrere der folgenden Bedingungen erfüllen: 1 Die Anzahl der Myelomzellen> 1,2 × 1012 / m2, 2 Hämoglobin <8,5 g / l, 3 Serumcalcium> 3 mmol / l, 4 × Linie, siehe offensichtliches Vielfaches Osteolytische Schädigung, hohe Produktivität der 5M-Komponente, IgG> 70 g / l, IgA> 50 g / l, Protein der leichten Kette im Urin> 12 g / 24 h.

Je nach normaler oder nicht normaler Nierenfunktion kann die Krankheit in die Gruppen A und B unterteilt werden: Gruppe A: normale Nierenfunktion, BUN 10,71 mmol / l (30 mg / dl), Serum-Cr 176,8 mmol / l (2 mg / dl) B. Nierenfunktionsstörung, BUN> 10,71 mmol / l (30 mg / dl), Serum-Cr> 176,8 mol / l (2 mg / dl).

Gemäß den obigen Kriterien, abgekürzt als IA, IB, IIA, IIB, IIIA und IIIB.

Bei der Diagnose von MM ist zu beachten, dass die charakteristischen Symptome von MM Knochenschmerzen, -schwäche und -ermüdung umfassen: Wenn der Patient diagnostiziert wird, kann M-Protein in 98% der Fälle im Serum oder Urin nachgewiesen werden, und fast 80% der Knochenröntgenanomalien sind vorhanden. In einem Viertel der Fälle liegt eine Niereninsuffizienz vor (Serum Cr176,8mol / l). Die Hauptursache für Nierenversagen sind Myelomniere und Hyperkalzämie. Der Hauptgrund für die MM-Diagnose ist, dass die Anzahl der Knochenmarkausstrich-Plasmazellen 10 übersteigt %, und sehen Sie das Original, die Anzahl der jungen Plasmazellen oder Plasmazellen mehr als 30%, oder nach dem Plasma-Zelltumor und Serum (Urin) im M-Protein oder Röntgen hat offensichtliche osteolytische Läsionen, nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, orthostatische Hypotonie, sensomotorische periphere Neuropathie und M-Protein im Serum oder Urin, die auf eine primäre Amyloidose hinweisen, und die Diagnose hängen von der Biopsie in Gegenwart von Amyloidgewebe ab.

Bei der Diagnose von MM sollte besonderes Augenmerk auf die Identifizierung der monoklonalen Globulinerkrankung, des okkulten multiplen Myeloms, der Plasmazellenleukämie, des osteosklerosierenden Myeloms, des Plasmazytoms und der schweren Kettenerkrankung gelegt werden.

1. Reaktive Plasmazytose Das Myelom weist ein begrenztes Wachstum von Plasmazellen auf, die alle normal ausgereifte Plasmazellen sind. Das Immunglobulin ist normal polyklonal und der Spiegel ist begrenzt (z. B. IgG <30 g / l). Die klinische Manifestation hängt vom Original ab. Beginn, keine klinischen Manifestationen im Zusammenhang mit MM.

2. Unbekannte monoklonale Immunglobulinämie (MGUS).

3. Nierenerkrankung Bei älteren Patienten mit Nierenschäden und Knochenschmerzen oder einer Anämie, die nicht mit einer Niereninsuffizienz einhergeht (Nierenanämie und Niereninsuffizienzgrad parallel), ist die MM-Untersuchung relevant.

4. Primäre Makroglobulinämie

(1) Lymphozyten-ähnliche Plasmazellproliferation im Knochenmark.

(2) Im Allgemeinen keine osteolytischen Läsionen.

(3) Hyperkalzämie, Nierenfunktionsstörung ist selten.

5. Die klinische Manifestation einer primären systemischen Amyloidose wird durch die Ausfällung von Amyloid (dh der leichten Kette von Immunglobulin) in Geweben und Organen verursacht Es gibt monoklonale leichte Immunglobulin-Ketten im Urin, Harn-Peripherin-positive, Hypoalbuminämie, Niereninsuffizienz (Blut-Harnstoff-Stickstoff, erhöhtes Kreatinin), keine Infiltration von Myelomzellen im Knochenmark und knochenfreie Osteolyse Läsion, keine Hyperkalzämie, hochviskoses Syndrom.

6. Die Krankheit der schweren Kette ist durch die Synthese und Sekretion von unvollständigem monoklonalem Immunglobulin durch erkrankte klonale Plasmazellen gekennzeichnet, dh, nur die schwere Kette und die leichte Kette fehlen, und die Identifizierung von MM beruht hauptsächlich auf der Immunelektrophorese, um nur eine monoklonale Immunität im Blut zu finden. Das Vorhandensein einer schweren Globulinkette, aber keine leichte monoklonale Immunglobulinkette, die quantitative Bestimmung der leichten Immunglobulinkette im Blut und Urin kann dazu beitragen, Erkrankungen der schweren Kette und MM zu identifizieren, wobei erstere ohne Blut und Urin und letztere mit Blut und Urin identifiziert werden Eine monoklonale leichte Immunglobulinkette ist vorhanden.

7. Monoklonales Immunglobulin, das mit einer Nicht-Plasma-Erkrankung assoziiert ist, erhöht die Zunahme von monoklonalem Immunglobulin kann auch bei den folgenden Nicht-Plasma-Zellerkrankungen beobachtet werden, die mit einer Zunahme von monoklonalem Immunglobulin assoziiert sind: chronische Infektion, Autoimmunerkrankung, bösartig Bei hämatologischen Erkrankungen, nicht-malignen hämatologischen Erkrankungen, nicht-hämatologischen malignen Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, Hautkrankheiten, Organtransplantationen usw. lauten die Identifikationspunkte wie folgt:

(1) Das Erhöhungsniveau von monoklonalem Immunglobulin ist begrenzt, üblicherweise IgG <35 g / l, IgA> 20 g / l und IgM <10 g / l.

(2) Es verursacht selbst keine klinischen Symptome, und seine klinische Manifestation hängt vollständig von der Primärkrankheit ab.

(3) Es gab keine Myelomzellen bei der Knochenmarkaspiration und es gab keine osteolytische Läsion bei der Röntgenuntersuchung.

8. Schmerzen im unteren Rückenbereich, wenn die älteren Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich hauptsächlich beklagten, insbesondere die Schmerzen im unteren Rückenbereich waren anhaltend und erhöhten sich nach der Aktivität, die lokale Empfindlichkeit, begleitet von Anämie oder Erythrozytensedimentationsrate, nahm signifikant zu, obwohl die Röntgenuntersuchung keine osteolytischen Läsionen zeigte Oder Kompressionsfrakturen sollten ebenfalls untersucht werden (Knochenmarkpunktion, Proteinelektrophorese, Immunelektrophorese usw.), um die Diagnose eines multiplen Myeloms auszuschließen oder zu bestätigen.

9. Knochenmetastasen

(1) Das allgemeine Blut enthält keine M-Komponente, und der Spiegel an gelegentlichem monoklonalem Immunglobulin ist begrenzt.

(2) Eine Knochenmarkpunktion oder -biopsie kann in einem Stapel metastatischer Krebszellen beobachtet werden, und die Morphologie und Verteilung der Zellen unterscheidet sich signifikant von denen der Myelomzellen.

(3) Der Immunphänotyp ist AE1 / AE3-positiv.

(4) Die klinischen Manifestationen des Primärtumors.

10. Andere Krankheiten, die Knochen verletzen und von MM unterschieden werden müssen Hyperparathyreoidismus: Osteoporose ist gekennzeichnet durch weitgehende Entkalkung, fibrocystische Osteitis und Knochenzystenbildung, kein monoclonales Immunglobulin und kein Licht in Blut und Urin Kette, keine Myelomzellen im Knochenmark.

Differentialdiagnose

Lymphome können in Knochen eindringen und Knochenmasse bilden: keine Myelomzellen im Knochenmark, keine ausgedehnte Osteoporose und multiple osteolytische Läsionen.

Andere Tumoren dringen in Knochen ein und bilden Knochentumoren: Fibrosarkom, Ein Sarkom, neuroektodermaler Tumor, Angiosarkom usw.

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