Symptom >> Intern medicin >> Endokrinologi

Lavere kropsfedt

Introduktion
Patogen
Undersøge
Diagnose

Introduktion

Introduktion Fedme i underkroppen: Forskellige endokrine miljøer kan forårsage forskellige fedmeholdninger, og østrogenforøgelse er fedme i underkroppen (dvs. kvindelig fedme). Det er en dystrofisk sygdom, der er kendetegnet ved overdreven ophobning af fedt i kroppen og overdreven forhold mellem fedtvæv og andet blødt væv, hvilket er en manifestation af patofysiologien for polycystisk ovariesyndrom.

Patogen

Årsag til sygdom

Årsag til sygdom

Årsagen til PCOS er uklar. Det anses generelt for at være relateret til dysfunktion i hypothalamisk-hypofyse-æggestokke, adrenal dysfunktion, genetik, stofskifte og andre faktorer. Et lille antal PCOS-patienter har kønskromosomer eller autosomale abnormiteter, og nogle har en familiehistorie. For nylig har det vist sig, at visse gener (såsom CYP11A, VNTR af insulingen) er involveret i forekomsten af PCOS, hvilket yderligere bekræfter betydningen af genetiske faktorer i patogenesen af PCOS.

Patofysiologi

1. abnormiteter ved frigivelse af glutamin PCOS-patienter med forhøjet LH i blodet og FSH normal eller formindsket, LH / FSH ≥ 2 ~ 3, LH kan være overreaktiv efter intravenøs GnRH, antaget at være primær hypothalamisk-hypofyse dysfunktion . Inhibering af GnRH-neuroner af dopaminerge og opioide peptidneuroner i hypothalamus er ude af kontrol, hvilket fører til øget LH-sekretion. Men det er mere sandsynligt, at det er forårsaget af unormal feedback-hæmning af østrogen. En ikke-periodisk ekstra-metastatisk omdannelse af østrogen (estrone E1) vil resultere i positiv feedback til LH-sekretion og negativ feedbackhæmning af FSH-sekretion. LH stimulerer follikulær celleproliferation, producerer et stort antal androgener, og androgen kan ikke omdannes fuldstændigt til østrogen, hvilket yderligere øger produktionen af ekstracellulær aromatiseret E1. Overdreven androgen forårsager follikulær atresi, æggestokkhulfibrose og fortykning af kuverten. Æggeledelsesforstyrrelser opstår på grund af en mangel på LH i midten af menstruationscyklussen. Derudover har det vist sig, at æggestokken hos patienter med PCOS også kan udskille "inhibin", hæmme sekretionen af FSH, påvirke udviklingen og modenheden af follikler og flere cystiske follikler. I de senere år har hyperinsulinæmi og øget IGF også øget LH-sekretionen. .

2. For meget androgen I PCOS stiger næsten al androgenproduktion. Sexhormon-bindende globulin (SHBG) reduceres, fri androgen øges, og aktiviteten forbedres. Hvad angår den for store androgen, der stammer fra æggestokkene eller binyrerne, er der en forskel. Højdosis GnRH-agonister reducerede gonadotropin, androstenedion og testosteron, men havde ingen virkning på DHEAS afledt af binyrerne. Cirka 70% af PCOS-patienterne rapporteres at være forårsaget af androgener afledt fra ovarier:

1 på grund af dysfunktion af enzymer, der kræves af steroidhormoner, såsom aromatase-mangel, 3β-ketoxim dehydrogenase-mangel eller nedsat aktivitet, P45OC17A-regulatoriske abnormiteter, østrogensynteseforstyrrelser, et stort antal androgener i periferien (fedt, lever, nyre ) konverteret til estrone. Det er også blevet antydet, at utilstrækkelig udvikling af æggestokkene fører til et fald i aktiviteten af aromatase.

2LH-pulsfrekvens og amplitude øges, stimulerer spredningen af follikulære celler og mesenchymale celler og produktionen af androgen. Overdreven androgen fremmer follikulær atresi, æggestokk granulosa celler er oprindeligt flavored, vækst stopper, og ægløsning kan ikke forekomme, danner PCOS.

Denne sygdom forekommer mest efter menarche i overgangsalderen, formodentlig på grund af for tidlig modning, binyredysfunktion og fortsat sekretion af overdreven androgen. Derudover blev forskellige androgenniveauer i ovarie- og binyrevenøst blod målt før og efter påføring af dexamethason.Resultaterne understøtter æggestokkene og binyrerne som en almindelig kilde til PCOS-overskydende androgen og fandt, at 50% af PCOS-patienterne har adrenalt afledt androgenforøgelse. .

3. Overdreven østron PCOS-kvinder med progesteron og andre lægemidler har blødning af livmoder fra livmoderen, idet klorpheniramin kan føre til follikulær moden ægløsning, menstruationskramper, hvilket antyder, at PCOS-patienter ikke kun har høje androgenniveauer, men også øget østrogen. In vivo aktive østrogener inkluderer østradiol (E2) og østron (El), E2 stammer hovedsageligt fra æggestokken, og El er afledt af transformationen af æggestokken, binyrerne og de omgivende væv. PCOS-patienter med ikke-periodisk E1 steg markant, E1 / F2-forholdet steg (normal E1 / F2 ≤ 1), især hos overvægtige mennesker med mere fedt, aromataseaktivitet, perifer vævsomdannelse steg, E1-niveau kan være højere og kilde E1 i perifert væv reguleres ikke af hypofysegonadotropiner, og der er ingen periodisk ændring. Den kontinuerlige høje niveau af østrogen-feedback-regulering af hypothalamus-hypofyse er ikke normal.

4. Cytochrome P450C17A dysregulering PCOS Den største defekt er hypothalamus-hypofysen, der modtager unormalt feedbacksignal. Dette kan relateres til de autokrine og paracrine reguleringsmekanismer i selve æggestokkene og binyrerne. Patienter med PCOS er ofte forbundet med forhøjet 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) på grund af unormal regulering af P450C17A i det intracellulære eller adrenale retikulære bånd i æggestokkens follikel. P450C17A har dobbeltaktiviteter af 17-hydroxylase og 17,20-streptase, omdannelse af progesteron til 17-OHP og androstenedion ved Δ4, og gravenolon til 17-hydroxypren ved Δ5 Alkoholketon og DHEA. 17-hydroxyprogesteron er en vigtig forløber for syntese af cortisol fra binyren og er også en vigtig forløber for syntetiske ovarierhormoner, især androgener. 17-hydroxyprogesteron og androstenedion blev signifikant forhøjet hos patienter med PCOS, der fik GnRH-A eller HCG (især efter hæmning med dexamethason); ACTH-stimuleringstesten fremmede også den samtidige forøgelse af DHEA og 17-OHP i binyren. Det antydes, at aktiviteten af P450C17A i ovarie- og binyretikulære bånd øges. Derfor er unormal regulering af P450C17A-aktiviteten en vigtig årsag til overdreven sekretion af androgen i binyrerne og æggestokkene. Det er imidlertid uklart, hvorfor der opstår unormal regulering af steroidsyntese. Insulin / IGF-systemet stimulerer ovarie- og binyre P450C17A-mRNA-ekspression og dets aktivitet. Derudover er den kodende region af sidekæde lyasegenet af CYP11A forbundet med produktionen af overskydende androgen.

5. Insulinresistens og hyperinsulinæmi PCOS-patienter med eller uden fedme har forskellige grader af insulinresistens og hyperinsulinæmi. Det har for nylig vist sig, at cirka halvdelen af patienter med PCOS er forbundet med defekter i insulinreceptor serinphosphorylering. Derfor anses insulin for at spille en vigtig rolle i dets patogenese. Insulin og IGF-1 virker på æggestokkens membranceller gennem IGF-1-receptoren og fremmer syntesen af androstenedion og testosteron. Nylige undersøgelser har fundet, at insulinreceptorer i nærheden af hypofysen eller tilstedeværelsen af høj IGF-1-hyperæmi kan fremme LH-stimuleret follikulær celleproliferation, hvilket fører til overdreven androgen og for tidlig okklusion af follikler. Hasegawas behandling af PCOS med insulinfølsomheden Troglitazone understøtter en reduktion i insulinniveauer og et tilsvarende fald i LH og androgenniveauer. Forhøjet insulin spiller en vigtig rolle i reguleringen af metabolismen af SHBG, hvilket kan reducere produktionen af SHBG i leveren og øge det gratis testosteron. Derudover inhiberer insulinreceptor serinphosphorylering insulinreceptoraktivitet og fremmer 17,20-streptaseaktiviteten af P450C17A. I de senere år fandt en 5'-terminal tandem-gentagelsessekvens med variabelt tal (VNTR) af insulingenet lokaliseret på kromosom 11pl5,5, at VNTR for insulingenet er et vigtigt følsomt sted for PCOS (især ægløsning PCOS). Dette indikerer, at insulin VNTR-polymorfisme er en genetisk faktor for PCOS.

6. Overvægtige PCOS med fedme (BMI ≥ 25) tegnede sig for 20% til 60%. Kropsfedtfordelingen er ujævn. Det er kendt, at fedtvæv er et vigtigt metabolisk sted for steroidhormoner, og aromatase i fedtvæv omdanner perifere androgener til E1 og E2. Undersøgelser har bekræftet, at mængden af androstenedion, der er omdannet til E1, er relateret til den samlede mængde fedtvæv Ved hyperandrogenæmi falder SHBG, og fri E2 stiger. Østrogen får fedtceller til at vokse og spredes. Forskellige endokrine miljøer kan forårsage forskellige fedmeholdninger, forhøjet androgenekspression er overkropsfedme (dvs. fedme hos mændstypen), og østrogenforøgelse er fedme i underkroppen (dvs. fedme hos kvindelig type). Vægtøgning ledsages ofte af en stigning i blodinsulin og et fald i SHBG og IGFBP, hvilket resulterer i en stigning i frie sexhormoner og IGF-1. Disse patienter ledsages ofte af nedsat glukosetolerance eller type 2-diabetes. For nylig foreslog Rouru et al., At fedme-leptin-NPY-aksen kan være årsagen til overdreven sekretion af hypothalam-hypofyse-LH hos nogle patienter med PCOS, det vil sige sekretionen af leptin hos overvægtige kvinder, og sidstnævnte inhiberer ekspressionen af NPY mRNA og NPY i hypothalamus. Inhiberingen af LH af NPY fik en stor frigivelse af LH.

7. Hyperprolactinemia Forholdet mellem hyperprolactinemia og PCOS er endnu ikke undersøgt. Forekomsten af PCOS-hyperprolactinæmi var 10% til 15%, men PRL for patienter, der blev diagnosticeret med PCOS, var mildt eller moderat forhøjet. Højere niveauer af PRL var forbundet med hypofyse PRL-tumorer. Mekanismen, der forårsager høj PRL er uklar. Kan være: 1 forhøjet PRL er forbundet med øget blodøstron. 2 hypothalamisk dopamin er relativt utilstrækkelig, og behandling af PCOS anovulatorisk eller hirsutisme med dopaminagonister (såsom bromocriptin) kan være en succes. Patienter med høj PRL har ingen respons på eksogene gonadotropiner. 8. PCOS- og ovarie autoimmunitetsundersøgelser har fundet, at nogle PCOS er forbundet med ovarie autoimmunitet. Der er lymfocytisk infiltration i folliklerne af PCOS-patienter, og der findes anti-ovariecelleantistoffer, men Rojansky et al .'s undersøgelse af 31 patienter med PCOS viste, at anti-ovarieantistoffer ikke var forbundet med PCOS. Luborsky et al anvendte enzymfri analyse til påvisning af anti-ovarieantistoffer hos 24 PCOS-patienter og 25% af PCOS-patienter var positive.De positive frekvenser af menopausale kvinder og kvinder i den fødedygtige alder var henholdsvis 22% og 19%. Der var ingen forskel i de positive satser i de tre grupper. Der er derfor ingen konsistent konklusion om, hvorvidt PCOS er relateret til ovarie autoimmunitet.

9. Forholdet mellem polycystisk æggestokkesyndrom og blodtryk, patienter med polycystisk æggestokkesyndrom har hyperandrogenisme og hyperinsulinæmi, hvilket direkte kan forårsage makrovaskulær skade og forbedre sympatisk nerves excitabilitet og forårsage hypertension. Hypertension forekommer hyppigere hos patienter med polycystisk æggestokkesyndrom. Der er også undersøgelser af, at det systoliske blodtryk hos overvægtige patienter med polycystisk æggestokkesyndrom er signifikant højere end hos patienter med spild og normal alder. Patienter med polycystisk æggestokkesyndrom har hyperandrogenisme og hyperinsulinæmi, som direkte kan forårsage makrovaskulær skade og øge sympatisk nerves excitabilitet for at forårsage hypertension. Hyperinsulinæmi kan forårsage forstyrrelser i glukose og lipidmetabolisme, producere fedme, påvirke blod. Viskositet, der forårsager højt blodtryk. Derfor er behandlingen af polycystisk ovariesyndrom hovedsageligt rettet mod forbedring af insulinfølsomhed og reduktion af hyperandrogenisme, reduktion af kropsvægt, forbedring af forstyrrelser i glukose og lipidmetabolisme og reduktion af blodviskositet og andre primære sygdomme.

Ovariepatologi: typiske PCOS-patienter har bilateral ovariesymmetri, volumen op til 2 til 4 gange normalt, overfladevirkler forsvinder, glat, gråhvid, rig på blodkar, tyk kapsel og en stor mængde under kapslen Follikler i forskellige størrelser kan nå en maksimal diameter på 1,5 cm, kapselens væg er tynd, og follikulære celler omkring vesiklerne spreder sig med luteinisering.Kapselens fortykkelse er resultatet af langvarig ikke-ægløsning, kapselens tykkelse og niveauet af blod LH og maskulinitet. Positiv korrelation.

Undersøge

Inspektion

Relateret inspektion

Urintransferrin

1. Klinisk diagnose Efter menarche er menstruation stadig uregelmæssig, menstruationsknaphed og (eller) amenorré, ledsaget af fedme og behåret, infertilitet efter ægteskab osv. Bør mistænkes for PCOS. Typiske tilfælde har forskellige symptomer og tegn nævnt ovenfor, nemlig menstruationsforstyrrelser, behårede, acne, fedme, infertilitet og lignende. Atypiske tilfælde kan udtrykkes som:

1 simpel amenoré uden fedme, behårig og ovarieforstørrelse, udelukker andre sygdomme, og patienter med positiv progesteron-test bør stadig overveje PCOS.

2 ovulatorisk dysfunktionel blødning.

3 menstruationsafvik kombineret med behåret.

4 menstruationsafvigelser med maskuline symptomer, ingen åbenlyst fedme.

5 dysfunktionel uterusblødning med infertilitet.

I atypiske tilfælde kræves detaljerede oplysninger om den medicinske historie, såsom alder på begyndelse, vækst og udvikling, sygdomsdebut, medicinhistorie, familiehistorie, personlige vaner og generelle systemiske sygdomme. Kombineret med hjælpundersøgelse udelukkes andre sygdomme og bekræft diagnosen ved B-ultralyd og andre tests.

2. Diagnostiske kriterier På grund af sygdommens heterogenitet er de diagnostiske kriterier ikke blevet samlet.De fleste lærde har kombineret med et androgenniveau i henhold til begyndelsen af puberteten, unormal menstruation og ægløsning, behåret, blod-LH og / eller LH / FSH-forhold. Høj ultralydundersøgelse af tegn på polycystisk æggestokke efter udelukkelse af andre lignende sygdomme kan bestemme diagnosen for denne sygdom. Det reproduktive endokrine udvalg for det japanske fødsels- og gynækologiforening foreslog de diagnostiske kriterier for PCOS i 1993 som følger:

(1) Kliniske symptomer: 1 menstruationsafvik (amnesom, tynd menstruation, anovulatorisk menstruation osv.); 2 maskulinisering (behåret, acne, lav stemme, klitorishypertrofi); 3 fedme; 4 infertilitet.

(2) Endokrine undersøgelsesresultater: 1LH høj værdi, FSH normal værdi; 2 LH sekretion steget efter injektion af GnRH, FSH sekretion var normal; 3 østron / østradiolforhold steget, 4 blodtestosteron eller androstenedion steg .

(3) ovarie fund: 1B super-se flere follikulære cystiske ændringer; 2 dobbelt diagnose og B-ultralyd se ovarieforstørrelse; 3 laparoskopisk ovarieintimal hypertrofi og overfladebulge; 4 mikroskopisk observation af follikulær cellelags hypertrofi Proliferation og interstitiel hyperplasi.

Ovenstående punkter (1), (2) og (3) er obligatoriske poster. Når alle tre artikler er tilgængelige, kan de diagnosticeres som PCOS. Andre poster bruges som reference. Hvis alt nødvendigt og referenceelementer er tilgængelige, er det en typisk PCOS. tilfælde.

Derudover er de foreslåede diagnostiske kriterier som følger:

(1) Kliniske symptomer: inklusive: 1 amenoré (mere end 60 dage); 2 funktionel uterusblødning eller vedvarende anovulation (mere end 3 måneder); 3 infertilitet; 4 maskulinerende tegn; 5 fedme.

(2) Terapeutisk diagnose: når amenorré, med clomiphen eller plus HCG-behandling, begynder den 5. dag i menstruationscyklussen, clomiphen 50 mg / d og endda serveres i 5 dage, kan mere genoprette ægløsning. I tilfælde af ineffektivitet kan HCH1000U tilsættes den 2. til 4. dag efter stop af clomiphen, en gang / d i 3 dage. Ingen ægløsning observeres efter 3 behandlingsforløb.

(3) Endokrin undersøgelse: herunder: 1 højt blod LH (20 ~ 50mU / ml) og GnRH-overreaktion, blod FSH i normalområdet eller lavere; 2 blodtestosteron steg (60% eller mere); 3HMG (human menopause) Gonadotropin) 225 U / d, efter 3 dage, på den 6. administrationsdag, øgede østrogenet i urinen overdrevent (150 μg / 24 timer eller mere); 4 dexamethason 4 mg / d, oral, den 5. dag Forøget urinær 11-deoxy-17-ketosteroider (600 μg / 24 timer eller mere).

(4) ovarie-morfologi (inklusive endoskopiske fund): synligt for det blotte øje: 1 ingen frisk corpus luteumdannelse; 2 ovariecapselforstørrelse; 3 ovarieforstørrelse; 4 cystisk forstørrede follikler placeret under kapslen. Vævsfund: Follikulære celler og interstitielle celler luteiniserede.

Laboratorieinspektion:

1. LH / FSH-blod LH og FSH-forhold og koncentration var unormal, ikke-periodisk sekretion, LH steg i de fleste patienter, og FSH svarer til den tidlige follikelfase, LH / FSH ≥ 2,5 ~ 3. Mange lærde mener, at stigningen i andelen af LH / FSH er et træk ved PCOS.

2. Mandlige steroider og androgen er for meget, testosteron, androstenedion, DHEA, DHEAS-niveauer kan øges.

3. Unormale abnormiteter hos steroidøstron og østrogen, konstante østrogenniveauer, svingninger i E2-niveau, ingen normale periodiske menstruationsændringer, E1-niveauer steg, E1 / E2> 1.

4. PRLPCOS kan være mildt forhøjet, men PCOS-symptomer kan forekomme på grund af hyperprolactinæmi og bør identificeres.

5. Forøgelse af urin 17-OHCS og 17-KS24h urin 17-keton afspejler en stigning i adrenal androgen sekretion.

6. Dexamethason-inhiberingstest kan hæmme sekretionen af binyreshormoner, tage dexamethason 0,5 mg, en gang hver 6 timer i 4 dage, tage blodprøver efter indtagelse, såsom serum dehydroepiandrosteronsulfat eller urin 17-ketosteroider At hæmmes til normale niveauer kan udelukke muligheden for binyretumorer eller hyperplasi.

7. Chorionisk gonadotropin (HCG) stimuleringstest HCG stimulerer ovariesyntese af androgener, og injektion af HCG kan forårsage forhøjede plasma androgenniveauer.

8. Corticotropin (ACTH) Excitatory Test ACTH-stimuleringstest kan fremme stigningen i binyren androgen DHEA og urin 17-KS. HCG-stimuleringstesten, dexamethason-inhiberingstesten og ACTH-stimuleringstesten kan hjælpe med at identificere kilden til androgenforøgelse.

9. Vaginal exfoliation cell modning index er en nem måde at forstå status for kønshormoner i kroppen. En udstrygning af overdreven testosteron har en tendens til at have en trelags celletype på samme tid.Når koncentrationen øges markant, er antallet af celler i de tre lag næsten lige, men det skal adskilles fra betændelse. Østrogenniveauer kan estimeres ud fra procentdelen af overfladiske celler, men afspejler ikke mængden af hormoner i blodet.

10. Den basale kropstemperatur måles for at bestemme, om der er ægløsning, ægløseren er bifasisk, og den ægløsningsløse er generelt enfase.

Andre hjælpekontroller:

Bekkenb-ultralyd

2. Pneumopere

3. Laparoskopi (eller kirurgi)

4. Transvaginal ultralydundersøgelse med høj opløsning

5.CT, MR

Diagnose

Differentialdiagnose

Centripetal fedme: En speciel form for krop, der produceres, når glukokortikoider fortsætter i kroppen. Fordi glukokortikoider har forskellige effekter på fedtvæv i forskellige dele af kroppen: nedbrydning af fedtvæv i lemmerne forbedres, og fedtsyntesen i mave, ansigt, skuldre og ryg øges, så en slags ansigtsmyg, ryghypertrofi, taljebredde og mave er til stede. Kugleformet bule, fedtlegemet i de proximale ekstremiteter er tykt, og den distale ende er tynd, og kroppen er ikke symmetrisk.

Vand, natriumretention overvægt, også kendt som idiopatisk ødem. Denne type fedme er mere almindelig hos kvinder i reproduktion og overgangsalderen. Dens forekomst kan være relateret til øget kapillær permeabilitet, øget aldosteronsekretion og nedsat venøs tilbagevenden på grund af øget østrogen. Fedtet er ujævnt fordelt, hovedsageligt i læggen, låret, hoften, maven og brystet. Vægtforøgelsen er hurtig, og den er tæt knyttet til kroppens position Træthed og stående vægt øges, og resten og liggende er lettet. Om morgenen og aftenen er den normale vægtændring 0,4 kg, og patientens vægtændringer om morgenen og aftenen er mere end 1 kg. Sygdomsødem er ofte cyklisk, morgen ansigt, øjenlågødem, aktivitet efter at have rejst sig, underekstremiteter, bagagerum gradvis ødem, vægt før middag steg med 1,2 ~ 4,5 kg før morgenmad, i gennemsnit 2,4 ± 0,7 kg. Den vertikale vandtest viste, at patienten havde vand og natriumretention.