Radikal resektion af proksimalt kolangiocarcinom

Radikal resektion af proksimalt cholangiocarcinoma til kirurgisk behandling af kræft i den øvre galdekanal. Proximal gallegangskarcinom eller hilar gallegangskarcinom er det mest almindelige sted for kræft i ekstrahepatisk gallegangskanal. På grund af udviklingen af ​​moderne billeddannelsesdiagnostikteknikker er der en stigende tendens. Forbedring af forståelsen af ​​det hilariske cholangiocarcinoma, tidlig diagnose og grundig kirurgisk resektion er vigtige fremskridt i den nuværende galdekirurgi. Behandling af sygdomme: cholangiocarcinoma Indikationer 1. Den kliniske diagnose er, at det øverste kolangiocarcinom involverer fordeling af leverkanalen. Hvis der ikke er nogen kirurgisk kontraindikation, og patientens generelle helbredstilstand kan tolerere kirurgi, skal der vælges radikal resektion. 2, kan der være en kirurgisk resektion af den ene side af leveren eller begrænset til lymfeknude-metastase i det leverformede duodenale ligament. 3. Patienter med lepeforstørrelse-atrofisyndrom skal have hepatektomi på samme tid. 4, diagnosticeret som galledarm papillær adenom, papillær adenocarcinom, stærkt differentieret leverkanal bifurcationskræft, hvis første gang uden radikal kirurgi, ingen kirurgiske kontraindikationer, er det muligt at re-kirurgisk resektion. Kontraindikationer 1. Lokal metastase af tumoren, såsom intraperitoneal tumorimplantation, tumorknudler på omentum og overførsel til umbilicus langs det runde ligament i leveren. 2. Lymfeknude-metastase bortset fra hepatoduodenal ligament kan ikke indgå i omfanget af radikal resektion. 3, bilateral intrahepatisk metastase. 4. Invasion af de sekundære grene af bilaterale leverkanaler. 5. Angiografi viste involvering af den bilaterale leverarterie eller portalven eller dens bagagerum. 6, alvorlig obstruktiv gulsot, den generelle tilstand er meget dårlig, kan ikke tolerere større kirurgi. 7, der lider af viral hepatitis, diffus skade på leverparenchymen, omfattende leverresektion i radikal resektion kræver meget omhyggelig. 8, kombineret med akut kolangitis skal først dræne gallegangen for at kontrollere infektion, kombineret med akut kolangitis, radikal resektion og hepatektomi har en høj dødelighed. Preoperativ forberedelse 1. Placeringen og omfanget af gallehindring skal estimeres nøjagtigt.Det kan bestemmes ved ikke-invasive metoder såsom B-mode ultralyd, CT, MRCP osv. Om nødvendigt kan PTC og ERCP udføres før operation. Imidlertid skal man sørge for at forhindre komplikationer som galdeanfektioner og galdelækage. 2. Hvis PTC og PTCD er blevet udført inden operationen, skal kirurgi udføres på et tidligt tidspunkt Efter 2 til 3 uger kan der være en dødelig galleinfektion på grund af forsinket operation, og leverfunktionen kan ikke opnås, selv efter 2 til 3 ugers dræning. opsving. 3, preoperativ PTCD bruges normalt kun til patienter med svær obstruktiv gulsot, og dårlig generel tilstand kan ikke udføres i tide, bør være omhyggelig med at undgå infektion og tab af vand og elektrolytter under dræning. Hvis det kan drænes gennem endoskopet, er effekten bedre end PTCD. 4, patienter med betydeligt vægttab og underernæring, en uge før operationen begyndte at styrke intravenøs ernæringstilskud, korrigere lavt kalium, lavt natrium, anæmi, hypoproteinæmi, vitamin K11-supplement. 5. Oralt galdesaltpræparat. 6, antibiotika tarmforberedelse. 7, oral administration af ranitidin 150 mg før natten. 8, gastrisk rør og indbyggende kateter. 9, forebyggende anvendelse af antibiotika, i betragtning af obstruktiv gulsotspatienter, akut nyresvigt kan forekomme efter operationen, bør man undgå brug af antibiotika såsom Qingda-toksiner med nefrotoksicitet. Kirurgisk procedure 1. Generelt bruges et langt skråt snit under den højre kystmargen: Fra den forreste ende af højre ribben til venstre øvre del af maven, rektus abdominis, det sakrale ledbånd, det runde ledbånd i leveren, og den højre ribben er trukket opad af en stor ribbentrækker. Den venstre og højre side af leverhilumet og leveren kan afsløres tilfredsstillende; nogle gange, hvis den venstre og højre del af leveren åbenbart er hævede, kan der anvendes et "ryg" -formet dobbeltribben snit til at øge eksponeringen. 2, intraperitoneal efterforskning for at være opmærksom på tilstedeværelsen eller fraværet af ascites, peritoneal overflade, omental implantation, metastatisk kræftknudler, peritoneal metastase forekommer normalt i den peritoneale overflade af hilarien, undertiden langs det falciforme ligament, hepatisk rund ligament til Umbilical, peritoneal metastase indikerer, at der ikke er udført radikal resektion. Hvis den metastatiske induration på leveren stadig er begrænset til den ene side af svulsten, forhindrer den ikke radikal resektion inklusive hepatektomi. 3. De vigtige blodkar i hilaren er ”skelet”. Når det bestemmes, at der udføres radikal resektion, skæres peritoneum foran tolvfingertarmsbåndet ved den øvre kant af tolvfingertarmen. I henhold til positionen for leverarteriepulsationen blev leverarterien isoleret, og leverarterien blev trukket op med et fint silikonegummi-rør (silikonegummirør til dyb intravenøs infusion) og adskilt nedad til krydset med gastroduodenal arterie. Det lymfatiske, nerve- og fedtvæv på den indre side af leverarterien blev afskåret og adskilt fra leverarterien og gradvist adskilt opad. 4. Anatomiske variationer af leverarterien er mere almindelige. En almindelig variation er den ectopiske oprindelse af den højre leverarterie, som oftest stammer fra den overordnede mesenteriske arterie. På dette tidspunkt ligger blodkaret dybt i portvenen, fra højre bagside af den fælles galdegang til galdeblære trekanten til højre ende af leverens laterale rille. Filial til galdeblæren. Under operationen skal du røre ved den højre bageste del af den fælles galdegang med eller uden arteriel pulsering. Hvis der er en sådan variation, skal den højre leverarterie adskilles fra det omgivende lymfoide fedtvæv og trækkes op med et tyndt silikongummirør, fordi lymfet og fedtet på højre side af galdegangen Vævet skal fjernes fra gallegangen. 5, afskær den fælles gallegang. I den øverste kant af bugspytkirtlen er den nedre ende af den fælles fælles galdekanal afskåret mellem de to vaskulære klemmer, og den distale sutur lukkes. Hvis den nedre kant af bifurcationskræft har involveret åbningen af ​​den cystiske kanal, skal gallegangsmarginalvævet tages for kryosektion for undertiden at forhindre kræftceller. Det infiltreres under slimhinden og er vanskeligt at finde med det blotte øje. Den øverste ende af den fælles galdekanal trækkes opad, og galdekanalen adskilles fra den forreste væg i portvenen i portvenehylsteret, sammen med lymfatisk fedtvæv omkring portvene, op til den øverste ende af galdegangen. Der er en højre leverarterie, der krydser bagsiden af ​​galdekanalen og er indpakket i den samme blødt vævskappe for yderligere adskillelse. 6, fri galdeblære. Fra bunden af ​​galdeblæren blev galdeblæren retrogradigt frigivet, og vedhæftningen og blødningen af ​​galdeblæresengen blev ligeret en efter en. Trækkraft i bunden af ​​galdeblæren, adskillelse af galdeblærens hals og leveren vedhæftning, hvis kræften er placeret i forgreningen af ​​leverkanalen, kan du finde det udvidede højre forreste segment af galdegangen i den bageste øvre del af galdeblærhalsen; hvis kræften har invaderet højre side af den anden Når leverrøret er klassificeret, viser det sig, at den hårde blok af delen er dybt spredt i leveren langs retningen af ​​leverkanalen, og der er ingen klar grænse med det omgivende væv. 7. Træk den frie galdeblære og galdekanal nedad, hekt den nedre kant af leverlippen, skær leverkapslen i forkanten af ​​leverhilsen, skær den stump dissektion under kapslen, skub leverparenchen og skub leveren. Dørpanelet sænkes. Når man adskiller den hilariske plade, skal den anbringes under leverkapslen for at undgå at dybe ned i leverparenchymen og forårsage massiv blødning i den venstre forreste gren af ​​den sårede leverven. 8. Galdekanalen og galdeblæren trækkes mod højre side, og levervævsbroen mellem den venstre yderste lob og den inderste del af leveren skæres, så den venstre leverfissur kan afsløres fuldt ud. 9, længden af ​​den højre leverkanal bagagerum er kort, et gennemsnit på ca. 0,84 cm, så opdelingen af ​​leverkanalen kan involvere åbningen af ​​den højre forre og bageste leverkanal; derudover er ca. halvdelen af ​​den højre leverkanal delt, højre foran Den højre bagerste leverkanal flettes ikke ind i bagagerummet i den højre leverkanal. Den højre bagerste leverkanalåbning er den mest almindelige i toppen af ​​bifurcationen. Derfor blokeres de højre forre og højre bagerste leverkanaler af bifurcationen. Ved adskillelse til højre skal en fin nål bruges til at punktere suget fra tid til anden for at bestemme, hvilken er den udvidede lever gallegang, og hvilken er grenen af ​​portalen. For dem, der er bestemt til at være dilaterede lever gallegangskanaler, kan de afskæres, og endesegmentet er markeret med en trækkraft, således at den gradvist adskilles til højre side, indtil den højre leverkanal er skåret. Galdeblære, ekstrahepatisk galdekanal, leverportal fedtlymfoidvæv, galdekanal-forgrening og tumorresektion, den højre ende af hilar kan have 3 eller 4 dilaterede åbninger i levervejsgaldekanalen, som alle er syet for at lette identifikationen. 10. De tilstødende leverkanalåbninger i venstre og højre ende af leverhjælmen sutureres sammen af ​​tynde ledninger til dannelse af en større galdekanal. Nogle gange, hvis venstre og højre leverkanalender er relativt tæt, kan den bageste sidevægsdel også være Luk sammen, bliv bagvæggen i leveråbningen. 11. Sy den tynde ledning (fortrinsvis en 4-0 absorberbar syntetisk sutur med en nål) på den forreste væg af galdegangsanastomosen, suturen er lang, og nålen fastholdes, og den vaskulære klemme er fastgjort i rækkefølge. Over snittet, som en trækkraft under galdetarm-anastomose og letter suturering af anastomosens indre væg. På dette tidspunkt lukkes den kirurgiske behandling af hilaren midlertidigt.Det anbefales at rengøre det kirurgiske felt, fjerne blodproppen og forsigtigt stoppe blødningen. Leverdøren er fyldt med en våd pude til yderligere behandling. 12, løft den tværgående kolon, find den øverste ende af jejunum i venstre øvre del af maven, lav en Roux-en-Y jejunum fistel, suturlukning lukket, ganen er generelt ca. 50 cm. Vi er vant til at lave en galdeanastomose inden tyktarmen for at forenkle operationen. Efter den kirurgiske behandling under den tværgående kolon, såsom skæring, anastomosering af jejunum, lukning af det mesenteriske rum osv., Trækkes tarmens fistel op til leverhilum for anastomose. 13. Den jejunal hilar galdekanalanastomose, først suturer den bageste væg af anastomosen, og suturen er lang, når man suturerer. Efter alle suturer er afsluttet, sendes jejunum til leverhilum, og suturen ligeres. Fordi den hilariske galdegangsvæg og porturvenforbukningen er meget tæt, og efter radikal resektion er der ikke noget blødt væv tilbage i området, så når suturen indsættes i den bageste væg, skal der tilvejebringes et klart synligt felt for at forhindre suturen i at trænge igennem portvenevæggen. Som et resultat forekom der blødning på det tidspunkt eller efter operationen. 14. Endelig blev suturerne, der oprindeligt blev syet til den forreste væg i leverkanalåbningen, fjernet, og forkanterne på snittene blev skåret fra ydersiden til indersiden en efter en. Efter at alle suturerne var afsluttet, blev suturerne knyttet en efter en, og knobene blev bundet. I tarmlumen er tarmslimhinden naturligt omvendt. 15. Hvis der findes en sekundær leverkanal på den ene side under kirurgisk efterforskning, skal lever-lobens resektion eller midterste hepatektomi udføres på samme tid. Klinisk er venstre hepatektomi mest almindeligt anvendt. Den kirurgiske metode er at afskære den nedre ende af den fælles galdekanal og den frie galdeblære, adskille det løse væv mellem den bageste galdegang og forsiden af ​​portalen, først afskære den højre leverkanalgren i højre ende af leverportalen og trække galdeblæren og den fælles galdegang til venstre for at adskille den højre lever. Arterierne og portalvenerne var højrehåndede, og den venstre venøse del af portalen blev adskilt.Portalvenstammen blev delvist blokeret med en ikke-invasiv vaskulær klemme, og derefter blev den venstre portalven alvorligt afskåret. Åbningen på portalen blev sutureret med en 3-0 vaskulær sutur. 16, fra den venstre leverkanal i slutningen af ​​cholangiocarcinoma til det sene stadium, invaderer ofte venstre side af portalen og gør det okkluderet, som undertiden involverer krydset med portalen venstamme. På dette tidspunkt kan blodkarvæggen i en del af portvene fjernes og derefter sutureres og repareres med en vaskulær sutur, men det skal udvises omhyggelig med ikke at indsnævre portalvenens hovedlumme for at sikre, at blodstrømmen i portalvenen er jævn. 17. Når den venstre portvene og den venstre leverarterie afskæres, er leverens venstre lap i iskæmisk tilstand, og der vises en klar skillelinie mellem venstre og højre lob, men når den dybe obstruktive gulsot og leveren er alvorligt kolestatiske, er grænselinjen også Det er måske ikke klart nok. Leveren er normalt afskåret fra venstre side af galdeblæresengen til venstre kant af den inferior vena cava. Når cholangiocarcinoma er invaderet og den kaudale lob, skal den fjernes sammen med kaudatloben. Når caudatloben fjernes, skal den korte caudale vene i kaudalben til den underliggende vena cava adskilles og skæres, den inferior vena cava skal adskilles, og derefter skal den venstre leverlevering fjernes. Når den venstre flamme i leveren resekteres, er den undertiden ikke midt i leverens spalte. Mere almindeligt inkluderer den en del af den højre forreste del af leveren. Derfor kan der være 2 eller 3 eller flere intrahepatiske galdekanalåbninger i leverdelen. 18. Hvis der er flere hepatiske galdekanalåbninger på leversektionen, er det generelt vanskeligt at matche dem en efter en med jejunum.De tilstødende åbningskanter kan lukkes sammen, og derefter matcher leverkanalåbningen samlet en jejunum-fistel. Et dræningsrør anbringes i den intrahepatiske galdekanal og trækkes gennem jejunum. 19. Hvis det hilariske cholangiocarcinoma hovedsageligt invaderer den højre leverkanal, er det muligt at fjerne den venstre leverlove, fjerne den venstre indre lob og den højre forreste lob eller udføre højre hepatektomi eller højre tricuspid resektion, men i dette tilfælde, hvis patienten Alvorlig gulsot, dårlig leverfunktion og dårlig generel tilstand, risikoen for operation er stor, skal måles omhyggeligt; hvis risikoen er for stor, er det passende at skifte til internt dræning eller udvendigt dræning. komplikation Ud over komplikationerne efter større større operationer er de alvorlige komplikationer, der ofte er forbundet med hilar cholangiocarcinoma resektion: 1, infektion, kan forekomme i armhulen, under leveren, U-formet rør ud af leveren. 2, en stor mængde ascites. 3. Stresssårblødning. 4, galdelækage og endda længerevarende galdefistel. 5, galleinfektion. 6, lever- og nyresvigt, især hos patienter med omfattende galdecirrose efter galdecirrose eller viral hepatitis.