Neonatal respiratorisk distress syndrom

Introduktion til neonatal respiratorisk distress syndrom Neonatal respiratorisk distress syndrom (NRDS) indikerer progressiv dyspnø kort efter fødslen, cyanose, udspireringssputum, inspirerende tri-konkavitet og respirationssvigt, hovedsageligt findes hos premature børn, især svangerskabsalder er mindre end 32 til 33 uger. De grundlæggende egenskaber er progressiv alveolær atelektase forårsaget af umodne lunger og pulmonal overfladeaktivt stofmangel, lungevæsketransportforstyrrelser og lungekapillær-alveolær eksudative læsioner med høj permeabilitet. Dets patologiske træk er den eosinofile transparente membran, der er fastgjort til væggen i den alveolære væg til de terminale bronchioler, også kendt som hyalinemiembranedisease (HMD). Grundlæggende viden Sygdomsforhold: 0,05% Modtagelig population: nyfødt Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: pulmonal hypertension, luftvejssvigt, hjertesvigt, emfysem

Årsager til neonatal luftvejsyndrom

For tidlig levering (35%):

Når fosteret er 22 til 24 uger gammelt, kan lungetype II-celler producere PS, men mængden er lille og sjældent metastaseres til den alveolære overflade. Når graviditetsalderen øges, øges syntesen af ​​PS gradvist, så babyen fødes i lungerne. Jo lavere mængde PS, jo højere er forekomsten af ​​RDS. I drægtighedsalderen fra 24 til 30 uger har forskellige hormoner den største effekt på fremme af lungemodning.Dette er det bedste trin til forebyggelse før fødsel. Efter 32 til 34 uger har hormonparret Virkningen af ​​lungemodning er ikke særlig vigtig. Efter 35 ugers svangerskabsalder, trænger stadiet af PS hurtigt ind i alveolær overflade. Lungerne hos premature spædbørn fortsætter med at udvikle sig efter fødslen. PS produceret inden for 72 til 96 timer efter fødslen kan generelt opretholde normal vejrtrækning, så længe PS-mangelfasen suppleres, så premature babyer kan overleve stormen og overlevelsesraten kan øges.

Gravide kvinder med diabetes (25%):

Blodsukkeret hos gravide kvinder med diabetes er højt, og blodsukkeret i fosteret øges også. På dette tidspunkt skal udskillelsen af ​​fosterinsulin øges for at tilpasse sig behovene til glukosemetabolisme, og glukosen omdannes til glykogen. I dette tilfælde vokser fosteret fedt og enormt, men Lungerne er ikke nødvendigvis modne, og insulin antagoniserer virkningen af ​​adrenokortikale hormoner og påvirker lungeudviklingen.

Intrauterin nød (20%):

Ulykken i paladset forekommer mest i fosteret med utilstrækkelig morkage. På grund af langtidshypoxi er udviklingen af ​​føtal lunger lav, og sekretionen af ​​PS er lav. Kvelningen ved fødslen skyldes dystocia, som er en af ​​årsagerne til RDS hos nyfødte.

Lungens udseende er normalt. På grund af den høje grad af stagnation er den mørkerød, med en hård struktur som leveren. Den synker ned i vandet. Den skårne overflade er mørkerød. Lungevævet viser en bred resorption af atelektase under mikroskopet. De alveolære vægge er tæt på hinanden. Der er kun en lille mængde udvidede alveoler i lungen, og væggen er dækket med et lag af eosinofile homogene og ustrukturerede stoffer, det vil sige en gennemsigtig membran. Nogle gange frigøres den transparente membran delvist fra alveolerne, den alveolære kanal og bronchioler dilateres, og væggen er også Med en gennemsigtig membran har lungevævet ødem, undertiden koncentreres processen med ødemvæske til en gennemsigtig membran, og store mononukleære og multinucleated celler ses at udstråle.De, der overlever i mere end 32 timer, har ofte lungebetændelse, og den transparente membran er blevet absorberet. Eller løse granulære partikler.

patogenese

PS kan reducere overfladespændingen ved krydset mellem alveolær væggen og alveolær gas og gøre alveolæren åben. Dens halveringstid er kort og skal suppleres kontinuerligt. Når PS mangler, øges den alveolære overfladespænding, alveolær kollapser, det funktionelle restvolumen reduceres, og lungens overholdelse forbedres. Kurven bevæger sig ned, overholdelsen falder, den ineffektive hulrumsventilation, åndedrætsværket stiger markant, energien er udtømt, hvilket fører til systemisk organsvigt, i henhold til formlen:

P (alveolær tilbagetrækningsgrad) = 2T (overfladespænding) / r (alveolær radius).

Alveolerne med den mindste radius under udånding kollapsede først, så der opstod progressiv atelektase. Antallet af alveoli og ventilationsområdet for umodne lunger var for lille, det alveolære rum var bredt, gasdiffusion og udveksling var alvorligt utilstrækkelig, og slut-ekspiratorisk alveolær kollaps Sværhedsgrad ved ventilation, hypoxæmi, nedsat evne hos alveolære epitelceller til at syntetisere overfladeaktive stoffer, hvilket fører til klinisk forværring af dyspnø og cyanose, vedvarende hypoxi, der fører til pulmonal vasospasme, pulmonal hypertension og reduceret pulmonal blodstrøm Lige uden for lungen, shunt til højre og venstre, pulmonal arteriovenøs shunt, ubalance af ventilationsperfusion, der påvirker blod- og blodudveksling, kontinuerlig hypoxi og acidose kan forårsage myocardial skade, nedsat hjerteproduktion, systemisk hypotension, lav perfusion, Endelig er multipel organsvigt hovedsageligt forårsaget af åndedrætsfejl som følger: utilstrækkelig alveolært overfladeaktivt middel → øget alveolær vægoverfladespænding (øget alveolær tilbagetrækningskraft) → minimum radius af alveoli første sammenbrud → progressiv atelektase → Hypoxia, acidose → pulmonal arteriolar spasme → øget pulmonal arterietryk → foramen ovale og arteriekateteråbning → højre til venstre shunt (kontinuerlig føtalcirkulation) Nedsat pulmonal perfusion lungevæv hypoxi tungere → → → kapillær permeabilitet fibrin rolige hyalinmembran dannelse → → hypoxi, acidose er mere alvorlige, hvilket resulterer i en ond cirkel.

På grund af den nedsatte udskillelsessyntese af lunge-PS, blokeringen af ​​PS-recirkulationsvejen eller på grund af overdreven væske i det alveolære rum (transportlidelse, hyperosmotisk), kan PS være utilstrækkelig, og patologisk ekssudat indeholder en stor mængde plasmaprotein. Interferens og inhibering af PS-funktion i det alveolære hulrum, inhalation ved fødslen, lungebetændelse, lungedysplasi, lungeblødning og tidlige hypoxiske læsioner såsom asfyksi kan være relateret til ovennævnte patofysiologi osv., Pulmonal intrapulmonal overfladeaktivitet hos for tidligt spædbørn Den samlede mængde phospholipider i stoffet, kun 10% til 30% af børn i fuldtidsrum eller lavere, og mangel på større pulmonale overfladeaktive proteiner, såsom SP-A, B, C, etc., er underordnede end børn i fuld tid i mængde og kvalitet. Det er den vigtigste årsag til forekomsten af ​​RDSN. Påføring af exogent pulmonalt overfladeaktivt middel kan hurtigt øge indholdet af pulmonalt overfladeaktivt middel i lungerne. Efter at pulmonalt overfladeaktivt middel er indstødt i lungerne hos børn med RDSN, aktiveres overfladeaktiviteten i lungerne. Stoffet phospholipider optages straks af alveolære epitelceller og forbedrer gradvist den funktionelle aktivitet af endogene pulmonale overfladeaktive midler, især syntesen og sekretionen af ​​SP-A, B, C. Denne proces er relateret til den kliniske respons efter administration. Ejet af nært beslægtede.

Neonatal åndedrætsbesværssyndromforebyggelse

Først prenatal forebyggelse

Gravide kvinder med for tidlig fødsel kan få binyrebarkhormon (ACH) i den sene graviditet for at forhindre RDS eller reducere RDS-symptomer hos premature børn. I 1969 opdagede Liggins først intravenøs infusion af dexamethason. Fremme modenhed af for tidlige fårelunger, og de samme resultater kan opnås for andre heterogene lunger. Senere gradvist anvendt på gravide kvinder for at fremme modningen af ​​lungerne hos for tidligt spædbørn. De mest anvendte hormoner er betame-thason og dexamethason (betame-thason) og dexamethason (betame-thason). Dexamethason) Fordi de er lettere at komme ind i fosteret gennem placenta end andre ACH'er, er effekten af ​​ACH at stimulere produktionen af ​​phospholipider og små proteiner i føtal lunge type II celler, reducere permeabiliteten af ​​kapillærer i lungerne, reducere lungeødem og dermed reducere forekomsten af ​​RDS. Rate, selvom sygdommen, symptomerne er lettere, kan reducere dødeligheden, iltkoncentrationen under behandlingen ikke behøver at være for høj, kan forhindre komplikationer som bronchopulmonal dysplasi (BPD) og post-fibrøs fibrose (ROP) på grund af reduceret Oxygen bør også reducere forekomsten af ​​neonatal nekrotiserende enterocolitis og hypoxisk iskæmisk intrakraniel blødning.

Den forebyggende dosis af ACH til gravide kvinder; 24 mg betamethason eller dexamethason, opdelt i 2 intramuskulære injektioner, med 24 timers mellemrum, den almindeligt anvendte dosis i Kina er 5-10 mg, intramuskulær eller intravenøs, en gang dagligt i 3 dage. Forebyggelse bør gives 7 til 24 timer før fødslen af ​​den gravide kvinde, så lægemidlet har tid nok til at spille sin behørige rolle. ACH-forebyggelse øger ikke muligheden for infektion hos gravide kvinder og fostre, selvom amniotisk membran er brudt, vil den ikke være baseret på originalen. Forøgelse af infektionshastigheden, intrauterin væksthæmning er ikke en kontraindikation, virkningen af ​​at forhindre RDS er meget inkonsekvent for de fødte spædbørn med meget lav fødselsvægt. Det anses generelt for, at forekomsten af ​​RDS ikke kan reduceres, men hos de spædbørn, der har overlevet ventrikken Forekomsten af ​​lavere cerebral blødning ser ud til at være reduceret, og ACH er mindre effektiv hos spædbørn med diabetes, Rh-hemolytisk sygdom og flere pædiatriske børn.

Selvom ACH-forebyggelse har en positiv effekt, er der stadig 10% af premature spædbørn med RDS. I betragtning af tilsætning af andre hormoner for at forbedre effektiviteten har thyroxin effekten af ​​at fremme lunge modning, men det er ikke klinisk anvendeligt, fordi det ikke er let at passere placentabarrieren. Senere blev det konstateret, at strukturen af ​​thyrotropinfrigørende hormon (TRH) i dyrehjernevev svarer til thyroxins struktur og kan passere gennem placenta. Det kan bruges som et forebyggende præparat. Dosis er 0,4 mg hver gang, hver 8. time, i alt 4 gange. Nogle gravide kan have bivirkninger, der viser kvalme, opkast og højt blodtryk, som kan reduceres til halvdelen.Til tilføjelse af TRH er forekomsten og dødeligheden af ​​RDS lavere.

For det andet forebyggelse efter fødsel

Det påpeges, at lungeoverfladeaktiviteten og stoffer gives til babyen inden for en halv time efter fødslen for at forhindre forekomst af RDS eller for at lindre symptomerne. De fleste af de spædbørn, der ikke bruges til fødsel graviditet, forhindres. Jo bedre forebyggelse, desto bedre, før babyen begynder at trække vejret eller Instillation fra trakeal intubation, før respiratorens positive tryk-vejrtrækning begynder, PS kan fordeles jævnt i lungerne, den forebyggende effekt vises i forekomsten af ​​RDS og dødeligheden reduceres, forekomsten af ​​sygdommen er lettere, fordi PS kan være tidligt Forbedre iltdannelse i kroppen. Nogle babyer kan bruge ventilator, iltkoncentrationen og det gennemsnitlige luftvejstryk kan være lavere, så forekomsten af ​​luft lækage og iltforgiftning reduceres markant, og iltkemisk kranium kan også reduceres. Kroniske lungesygdomme (CLD) er sjældne i forekomsten af ​​intern blødning. CLD henviser til sygdomme, der kræver iltforsyning inden for 28 dage efter fødslen. Selvom fordelene ved forebyggelse er mange, har premature børn og asfyksi ikke nødvendigvis RDS. Forebyggelse af babyer, der ikke er syge, vil øge omkostningerne og unødvendig endotracheal intubation, og kvælning og for tidligt fødte babyer kræver ofte mere presserende genoplivning, og PS-forebyggelse vil midlertidigt afbryde den kontinuerlige genoplivningsproces. Hos for tidligt spædbørn med et foster <28 uger eller en fødselsvægt <1000 g i dette fødestue, hvis fødsels graviditeter ikke modtager ACH-forebyggelse, kan PS forhindres under behandling af erfarne og dygtige genoplivningspersonale, og andre spædbørn er i RDS. Umiddelbart efter brug blev ventilatoren og trachealintubationen anvendt til at dryppe PS og behandlet i henhold til behandlingen.

PS-forebyggelse og PS-behandling adskilles ikke let. Mange nyfødte, der netop er kommet, har uregelmæssig vejrtrækning eller nød og har brug for PS for at fortsætte behandlingen. 100 ~ 150 mg / kg, såsom anvendelse af syntetisk Exosurf infusionsdosis på 5 ml / kg (indeholdende DPPC 67 mg / kg). Se behandlingen af ​​luftvejssyndrom og det tredje kapitel i det tredje afsnit af pulmonalt overfladeaktivt middel og dets kliniske anvendelse oversigt.

For det tredje fællesforebyggelse

Henviser til før fødslen brug af ACH til gravide kvinder, postpartum til fælles forebyggelse af neonatal PS, for 1 prenatal forebyggelse begyndte sent, gravide kvinder har ikke leveret til 24 timer, 2 nyfødte med alvorlig nød, RDS efter fødslen Det er ofte alvorligt, og denne kombination af forebyggelse er passende. Dyreforsøg viser, at fællesforebyggelse er bedre end forebyggelse alene.

Komplikationer hos neonatalt luftvejssyndrom Komplikationer pulmonal hypertension respirationssvigt hjertesvigt emfysem

Komplikationer af hyalinmembransygdom forekommer for det meste under iltbehandling eller i restitutionsperioden efter behandlingen. Alvorlige tilfælde har ofte pulmonal hypertension, luftvej og hjertesvigt.

1. Luftlækage på grund af beskadigelse af den alveolære væg, gasudslip i pulmonalt interstitielt eller interstitiel emfysem forårsaget af for højt inspirerende toptryk eller gennemsnitligt luftvejstryk (MAP) under mekanisk ventilation, gas langs blodkaret til mediastinum, Forårsager mediastinal emfysem, interstitiel emfysem kan også forårsage pneumothorax, vejrtrækning er vanskeligere, når luft lækker.

2. Oxygenforgiftning Når den inhalerede iltkoncentration (FiO2) er for høj, eller iltforsyningstiden er for lang, kan iltforgiftning forekomme, og bronchopulmonal dysplasi (BPD) og posterior linsefibrose er mest almindelig. Den førstnævnte er selve lungen. Læsioner gør ventilatoren vanskelig at fjerne, og sidstnævnte manifesterer sig som nethindens hyperplasi eller nethindeløsning efter linsen, hvilket forårsager synstab og endda blindhed.

3, genopretning af arteriekateteret åbner denne sygdom efter mekanisk åndedræt og iltbehandling, i genopretningsperioden er ca. 30% af tilfældene med patent ductus arteriosus, for tidligt infantilt arterielt katetervæv umodent, kan ikke spontant lukke, men i den transparente membran i lungerne Den tidlige pulmonale vaskulære modstand øges, ikke kun forekommer den venstre-til-højre shunt, men undertiden forekommer den højre-til-venstre-shunt. Når den pulmonale vaskulære modstand falder i genopretningsperioden, kan den fra venstre til højre shunt forekomme, hvilket er forårsaget af stigningen i lungeblodstrømmen. Lungeødem, intermitterende apnø og kongestiv hjertesvigt og endda livstruende, systolisk mumling kan høres i den venstre sternale kant af det forreste område af det forreste område, med den mest komplikation mellem 2. og 3. ribben, såsom et stort fald i pulmonal vaskulær modstand, endda Kontinuerlig mumling kan forekomme, røntgenfilm i brystet viser forstørrede hjerteskygger, lungefeltstopning og B-tilstand ekkokardiografi kan direkte påvise patent ductus arteriosus.

Symptomer på neonatal luftvejssyndrom Almindelige symptomer Sværhedsgrad i vejrtrækning Anden hudfarve Violet nyfødt hårsputum omkring næsen og munden snorken åndedræt lyder svækket Akut dyspnø nyfødt cyanotisk læbehår sputum vejrtrækning uregelmæssig næse flapping

Hovedsageligt manifesteret som pludselig, progressiv åndedrætsbesvær, åndenød, cyanose, ofte ledsaget af irritabilitet, ængstelig ekspression, sved osv., Egenskaberne ved åndedrætsbesvær kan ikke forbedres ved den sædvanlige terapi, og heller ikke andre primære hjerte-lungeredskaber Sygdom (såsom pneumothorax, emfysem, atelektase, lungebetændelse, hjertesvigt) forklares.

Undersøgelse af neonatal respiratorisk distress syndrom

[Laboratorieinspektion]

Biokemisk metode

Generelt bruges tyndtlagskromatografi (TLC). Ved afslutningen af ​​graviditeten (3. trimaster) er mængden af ​​PC og S omtrent lig. Når graviditetsalderen er 34 uger, stiger pc'en hurtigt, mens S er relativt stabil eller lidt reduceret, så L / S-forholdet steg, og kort efter dette (ca. 35 ugers drægtighedsalder) begyndte PG at dukke op, og når det først var opstået, steg det hurtigt, så svangerskabsalderen på 34 til 36 uger var det bedste trin i den eksperimentelle undersøgelse.

(1) L / S-forhold: L / S ≥ betyder "lungemodning", 1,5 til 2 betyder overgangsværdi eller mistænksom, <1,5 betyder "lunge umoden", fostervand, såsom meconium, er ikke alvorligt forurenet eller strømmer ud fra vagina, Påvisningsværdien har lille virkning L / S-værdien af ​​gravide kvinder med diabetes er ofte høj. Nogle gange, selv om det er> 2, kan spædbarnet stadig udvikle RDS. Derfor kan gravide kvinder ikke stole på en slags undersøgelse alene og har behov for at tjekke med andre undersøgelsesresultater (såsom PG). Kontrol, mere pålidelig.

(2) PG: PG kan udtrykkes ved tyndtlagskromatografi, når den når 3% i PS. Så længe PG er til stede, betyder det "lungen er moden", dens følsomhed er høj, men dens specificitet er dårlig (ca. 75%). .

(3) DPPC-værdi: Når den målte værdi er> 500 mg / dl, er lungen moden, men ca. 10% af individerne har NPDS, selvom DPPC har nået 500-1000 mg / dl.

2. Skumprøve

Det hører til biofysisk målemetode. Princippet er, at PS hjælper skumdannelse og stabilitet, mens ren alkohol forhindrer dannelse af skum. Metode: Tag fostervand eller bronkiesekretion 0,5 ~ 1,0 ml, tilsæt ens mængde 95% alkohol, ryst kraftigt 15 I det andet skal du stå i 15 minutter og observere dannelsen af ​​skum omkring reagensglasets væskestand. Intet skum er (-), ≤ 1/3 af røret har et lille skum (+),> 1/3 røromkrets til en lille røromkrets. Skum (++), skumlaget på den øverste del af reagensglasset er (+++), (-) betyder mindre PS, kan diagnosticeres som mangel på tegn, (+) eller (++) er mistænksom, (+++) betyder PS mere Denne metode er en rørmetode i skummetoden. Den kan også bruges som en skummetode med 4 reagensglas. Se fosterløbet og funktionen af ​​fosterdyr i væske kapitel 3, afsnit 3.

3. Gastric juice oscillation test 1 ml gastrisk juice plus 95% alkohol 1 ml, ryst i 15s og lad derefter stå i 15 min. Hvis der stadig er en cirkel af skum langs rørvæggen er positiv, kan HMD udelukkes først, negativ angiver sygdommen, falsk positiv kun 1%, men falsk Negativt op til 10%, jo senere mavesaft, jo mere falske negativer, fordi fostervandet er kommet ind i tarmen.

4. Blodundersøgelse af blodets pH-værdi, PaO2, HCO3- nedsat og PCO2, BE forøget, viser metabolisk acidose, blodkalium steg ofte i det tidlige stadium og faldt efter diurese i genoprettelsesperioden.

[Hjælpekontrol]

Røntgenundersøgelse af lungerne skal udføres inden vejrtrækning med positivt tryk, ellers kan alveolerne, der snart kollapsede, åbnes igen, så røntgenfotoet i brystet ikke har nogen positiv præstation, hvilket viser det tidlige RDSN-netværk af fine granulater og den sene glasagtige (hvid lunge) Tegnene såvel som det relativt forbedrede bronchiale luftningstegn med kendetegnene for bryst- og lungevolumen hos premature børn kan opdeles i fire niveauer afhængigt af sygdommens sværhedsgrad:

1. Den første fase er kendetegnet ved finkornet, frostet glaslignende skygger, og lysstyrken i begge lunger reduceres.

2. Det andet niveau af ydeevne kan ses ud over skyggen af ​​miliær bronchus ud over hjerteskyggen.

3. Ydelsen på tredje niveau er ud over det ovenstående billede, hjertet og kanten sløret.

4. Det fjerde niveau er kendetegnet ved en bred hvid skygge kaldet "hvid lunge", hvor sorte skaldede bladdendritiske bronchiale træskygger strækker sig fra hilum til den perifere luftvej, og danner et "bronchialt inflationsskilt" ved hjælp af højt tryk Oxygen indføres i lungerne, og røntgenændringer kan forbedres.

Diagnose og diagnose af neonatal luftvejsyndrom

Diagnose

Diagnostik kan være baseret på medicinsk historie, kliniske symptomer og laboratorieundersøgelser.

Differentialdiagnose

I. B-B-hæmolytisk streptococcus-infektion

Hæmolytisk streptococcus-lungebetændelse i gruppe B eller sepsis inficeret under intrauterin eller fødsel, meget lig hyalinmembransygdom, vanskelig at skelne, såsom gravide kvinder med en historie med for tidligt brud af amnion eller infektion med sen graviditet skal overveje forekomsten af ​​B-gruppe ß-hemolyse hos spædbørn Muligheden for streptokokkinfektion, rettidig blodopsamling for kultur for at identificere, før diagnosen ikke er klar, bør behandles som en infektiøs sygdom, givet penicillin.

For det andet, våd lunge

Våde lunger er mere almindelige hos spædbørn.Symptomerne er milde og sygdomsforløbet er kort Det er ikke let at skelne fra let lungeshyalmembran sygdom, men røntgenstrålingens manifestationer af våd lunge er forskellige og kan identificeres.

For det tredje, intrakraniel blødning

Intrakranial blødning forårsaget af hypoxi er mere almindelig hos for tidligt spædbørn, der viser respirationsdepression og uregelmæssighed ledsaget af apnø. På den anden side kan intrakraniel blødning også være forårsaget af hypoxi efter NRDS. Intrakranial B-ultralyd kan diagnosticere intrakraniel blødning.

For det fjerde, skaden af ​​den tværgående nerv

Vanskeligheder med dyspnø kan forekomme ved skader på den mellemgulvede nerv (eller dysfunktion af den membranbevægelse) og sputum, men de kardiopulmonale tegn og røntgenfund kan identificeres.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.