Neurologiske lidelser som følge af åben hjerteoperation

Introduktion til neurologiske sygdomme forårsaget af åben hjertekirurgi Åben hjertekirurgi med hjerte-lungebypass, såsom mitral- eller aortaventiludskiftning, medfødt hjertefejlreparation, ventrikulær aneurisme resektion, koronar bypass-podning og hjertetransplantation osv. Centralnervesystemet, især muligheden for hjerneskade, er blevet reduceret markant i de senere år på grund af den kontinuerlige forbedring af kirurgiske teknikker og kunstige hjerte-lungemaskiner, men det er ikke blevet helt undgået. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,006% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: endokrine lidelser

Årsager til neurologiske sygdomme forårsaget af åben hjertekirurgi

(1) Årsager til sygdommen

Årsagen til neurologisk skade forårsaget af åben hjertekirurgi er vanskelig at forklare med en enkelt faktor. De vigtigste er følgende:

1. Upassende cerebral perfusion: inklusive lavt perfusionstryk og længere perfusionstid.

(1) Skade med lavt perfusionstryk: Tufo et al mente, at det gennemsnitlige arterietryk under kardiopulmonal bypass, niveauet af fald og længden af ​​tiden er relateret til hjerneskade. Hos de patienter, han observerede, var det gennemsnitlige arterietryk 60 mmHg eller mere, hjerneskade Forekomst er 27%, 45% ved 50-59 mmHg, 55% ved 40-49 mmHg og 78% ved 40 mmHg eller derunder sammenlignet med 40 mmHg og over 60 mmHg for de to faser. Forekomsten af ​​skader er tre gange den sidstnævnte.

Nogle forskere (Gonzalez-Scarano et al., 1981) mente også, at det gennemsnitlige arterielle tryk skulle opretholdes over 50 mmHg, når man vurderede nerveskadene forårsaget af en stor række koronar bypass-transplantater. Branthwaite (1973) påpegede, at når den ekstrakorporale cirkulation startede, arterielt tryk Pludselig tilbagegang, på dette tidspunkt, ændres cerebral perfusion fra pulserende til ikke-pulserende, hvilket får hjernen automatisk til at tilpasse sig forhindringer, og det er vanskeligt at kompensere, hvilket påvirker hjernens funktion.

Fra aldersfaktoren fandt Tufo et al, at alderen er lavere end 40 år gammel, selvom det gennemsnitlige arterielle tryk fortsætter med at falde, kan chancen for hjerneskade stadig forblive lav; hvis det gennemsnitlige arterietryk er under 40 mmHg ved 40 til 50 år gammel, så er hjernen Hyppigheden af ​​skader kan øges, han foreslog, at for ældre patienter skulle arterietrykket opretholdes på 60 mmHg.

(2) Lang perfusionstid: I modsætning hertil mente Sotaniemi (1980), at det gennemsnitlige arterielle tryk for perfusion var mindre vigtigt for hjerneskade, og perfusionstiden var en risikofaktor for hjerneskade, og det blev anset for at det ikke var relateret til aldersfaktor. I henhold til Sotaniemis statistik havde 19,5% af patienterne hos disse patienter med en perfusionstid under 2 timer hjerneskade, mens de over 2 timer havde en stigning til 51,9%, og der var en statistisk signifikant forskel.

Branthwaite (1972) fandt, at 35,3% af patienterne havde hjerneskade efter perfusion i mere end 180 minutter, 29,2% i 121-180 minutter, 15,1% i 90-120 minutter og 21,0% i 61-90 min. Mellem 31 og 60 minutter var 8,1% og dem under 30 minutter 7,4%. Derfor anses det for at perfusionstiden er lang, og muligheden for hjerneskade øges.

I andre litteraturer er perfusionstiden mere end 2 timer, alderen er stor, og chancen for hjerneskade øges også.Statistikker viser, at hos patienter under 50 år, når den ekstrakorporale cirkulationstid overstiger 2 timer, er hjerneskaden mindre end 2 timer. 2 til 3 gange mere, hvis alderen er over 50, er det gennemsnitlige arterielle tryk under 50 mmHg, jo længere tid perfusionen er, desto mere forekommer hjerneskade.

2. Mikroembolisering: Det er rapporteret, at hjerneskade er forårsaget af mikroembolisme i hjernen.

Fedtemboli er hovedsageligt forårsaget af sternotomi under operation eller ved indånding af perfusionssystemet på grund af fedtkuglerne i mediastinum, der trænger ind i det perikardielle hulrum.

3. Preoperative neurologiske sygdomme: Sotaniemi fandt, at hjernen har en cerebrovaskulær ulykke eller synkope før operationen. Forfatteren har en hjerneskade efter operationen, og forfatteren med kortvarig cerebral iskæmi før operationen er ikke let at forårsage hjerneskade. I en gruppe patienter var der 9 tilfælde af cerebrovaskulær ulykke og synkope før operationen, og 6 tilfælde af hjerneskade forekom efter operation; 5 tilfælde havde kortvarigt iskæmisk angreb før operationen, kun 2 tilfælde opstod efter operation. Hjerneskade, derudover 3 tilfælde af epilepsi før operation, 2 tilfælde af hjerneskade efter operation, præoperative neurologiske lidelser inklusive cerebral emboli, åreforkalkning, epilepsi, medfødte basale ganglia-læsioner, akut iskæmisk rygmarvsskade og fortid Hemiplegi opstod efter bypass-operation, men Tufo et al. Mener, at forekomsten af ​​hjerneskade ikke har noget at gøre med præoperativ neurologisk sygdom.

4. Alder: Javid et al (1969) påpegede, at med stigningen i alderen steg antallet af hjerneskader også. I henhold til Branthwaites statistik havde 38,5% af patienterne i alderen 61-70 år hjerneskade, og de i alderen 51-60 år var 32,6%, 41-50. Ældres alder var 19,2%, og forekomsten af ​​dem under 40 år var lavere. I modsætning hertil var forekomsten af ​​hjerneskade ifølge Sotaniemis statistik ikke relateret til alder.

5. Et stort antal blodtab under operation: Et stort antal blodtab under operation er relateret til hjerneskade, og mængden af ​​blodtab er relateret til operationens længde. I Sotaniemi har 10 tilfælde blodtab på mere end 2500 ml under operation, og 9 tilfælde er opstået efter operation. Hjerneskade.

6. Uforudsigelige ulykker under operation og andet: Hjerneskade kan forekomme, hvis oxygeneringen af ​​oxygenatoren mislykkes under operationen, og arytmi eller alvorlig fortyndet anæmi efter koronar bypass-transplantat kan fremme den neurologiske lidelse. Forekommet, om graden af ​​forkalkning af aortaventilen og mitralklappen er relateret, er det ikke sikkert.

(to) patogenese

Hos patienter med intrakraniel blødning forårsaget af åben hjertekirurgi mener Humphreys et al (1975), at der er en hypertonisk opløsning i den forudfyldte væske i hjertelungemaskinen, der får hjernen til at krympe og får trafikvenen (brovenen) til at være involveret i bruddet. Derudover bør blødning også overvejes, og hovedets placering på operationstidspunktet, anvendelse af antikoagulant heparin, forhøjelse af den overordnede vena cava eller højre atrium, hypotermi eller ændringer i arteriel blodgasanalyse.

Hvad angår neurologisk skade forårsaget af hjertetransplantation, har Sila (1989) analyseret, at 50% af patienterne i obduktionsgruppen af ​​cerebrovaskulære ulykker fandt hypoxisk-iskæmisk neuronal skade, lagdelt nekrose og gammel eller nylig infarkt. Det antages, at ændringerne af iskæmi og hypoxi er relateret til det gennemsnitlige arterielle tryk i hjertelungemaskinen, der er mindre end 50 mmHg og postoperativ hypoperfusion og kredsløbssvigt. De nyligt infarktede patienter, der tegner sig for 13% af obduktionspatienterne, og hjerteboli forårsaget af akut hjerteafstødning, Intraoperativ aorta-arch-trombose, fedtemboli og cerebral vaskulær åreforkalkning er forbundet med intracerebral blødning. Hvis det forekommer, kan mekanismen være, at når hjernen automatisk er dysfunktionel, øges blodtrykket og cerebral blodstrøm pludselig. Relateret til cerebral perfusion, for postoperativ encephalopati og mental adfærdsforstyrrelse, kan være relateret til hypoxisk-iskæmisk hjerneskade, derudover, og en række metabolske forstyrrelser såsom lever, nyrefunktion er også forbundet med krampeanfald hos patienter med postoperativ hjerne Ud over højere perfusionstryk er alvorlige metaboliske sygdomme forbundet med hypomagnesæmi, og på grund af behovet for immunsuppressive midler til at kontrollere afstødningsreaktioner, Den opportunistiske infektion af CNS forårsager en række svampe-, virus-, toxoplasmose- og bakterieinfektioner, men den høje forekomst af infektion er ikke inden for den første måned efter operationen, men inden for et halvt år efter operationen.

Væsentlige patologiske ændringer: En stor række rapporter blev analyseret af Aguilar et al (1971) 214 obduktionsdata, 31 tilfælde (15%) var normal hjerne, og andre hjerner havde læsioner, hovedsageligt:

1 lille blodkaremboli-tion;

2 akut intracerebral punctat, perivaskulær eller fokal subarachnoid blødning;

3 akutte omfattende iskæmiske neuronale skader (kaldet triad), små blodkaremboli kan være sammensat af fedt, cellulose-blodplader eller linsestoffer, blødning er vidt spredt og frisk, mest i hjernen Og subarachnoid rum, årsagen til blødning er forårsaget af iskæmi, hypoxi og metabolske forstyrrelser, akut neuronal degeneration er almindelig i Sommer-segmentet i hippocampus, occipital cortex, pallidum, Lejlighedsvis i det smalle bånd af hjernebarken og det centrale grå stof er dødsfaldet af neuroner i læsionsområdet udbredt, hvilket afspejler konsekvenserne af iskæmi og hypoxi. Hvis hjernen blødgøres, er det desuden hovedsageligt forårsaget af kirurgi i store blodkar.

Witoszka et al (1973) i 20 obduktionsmaterialer, se 16 tilfælde med patologiske ændringer, den mest almindelige er hypoxisk neuronal skade (13 tilfælde), som ofte er placeret i hippocampus, hjerne og hjernebark efterfulgt af hjerneinfarkt (8 F.eks. Klinisk for det meste fokal dyskinesi, svær diffus kortikal nekrose (6 tilfælde), emboli forårsaget af kalkholdige granuler (3 tilfælde) og cerebellar mandel (2 tilfælde), analyse af dødsårsager, 9 tilfælde Det skyldes hjerneskade, og resten er faktorer uden hjerne, såsom hjerteinfarkt, vedvarende blødning, chok eller arteriel emboli.

Tufo et al (1980) obduktion 10 tilfælde, 9 tilfælde af intern hjerneskade, hovedsageligt fundet små, multiple diffuse hele hvide stoffer og gråstofhypoxiaændringer, især i hippocampus, lokalt væv i den akutte fase kan ses tomt Vævsvakuolering og neuronal død (7 tilfælde), derudover er der emboliske læsioner i den grå stof.

I modsætning til det ovenstående rapporterede Humphreys et al (1975) 16 tilfælde af intrakraniel blødning efter operationen, hvoraf 12 blev fundet ved obduktion, og 4 blev bekræftet ved kirurgi. 11 tilfælde af subdural hæmatom i forskellige dele, mængden af ​​blødning var 15 ~ 60 ml; 1 tilfælde af epidural hæmatom, mængden af ​​blødning er 175 ml; de andre 4 tilfælde af intracerebralt hæmatom, mængden af ​​blødning er 15 ~ 60 ml (1 tilfælde i det subarachnoide rum mindre end 15 ml blod).

Montero et al (1986) analyserede neuropatologien (hjerne og rygmarv) hos 23 patienter, der døde af hjertetransplantation. Kun 4 patienter (17%) havde ingen abnormiteter, de fleste af dem var vaskulære læsioner (60%), efterfulgt af infektion (20%). ) vaskulær skade i hjernen inkluderer trombose, emboli, gammel eller nylig infarkt og nylig blødning, og nogle sekundære til kredsløbssvigt (sidstnævnte inkluderer postoperativ hypotension, nedsat hjerteproduktion eller øget perifer vaskulær resistens). CNS-infektion stammer hovedsageligt fra anvendelsen af ​​immunsuppressive midler. De fundne patogener er cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii osv. De fleste af de primære læsioner i lungerne er i lungerne, efterfulgt af hjertet, i tidligere rapporter. Blandt dem er tumorer fundet og har det største lymfom (Penn, 1982).

Forebyggelse af neurologiske sygdomme forårsaget af åben hjertekirurgi

For neurologiske skader efter åben hjerteoperation er det vigtigt at være opmærksom på præoperativ, intraoperativ forebyggelse af mulig skade og minimere samtidig dysfunktion i nervesystemet.

Neurologiske komplikationer forårsaget af åben hjertekirurgi Komplikationer, endokrine lidelser

De kliniske manifestationer er forskellige, hjertesygdomssymptomer og neurologiske symptomer eksisterer samtidig og kan påvirke patientens fordøjelses- og endokrine funktioner.

Neurologiske symptomer forårsaget af åben hjertekirurgi Almindelige symptomer Sensorisk forstyrrelse Atxi-illusion Perifer nerveskade Elev abnormitet Øjenålstremor Visuel dysfunktion koma Hjertesvigt hemianopia

1. Skader på nervesystemet kan påvirke alle niveauer, men den mest almindelige hjerneskade (79%) efterfulgt af lillehjernen, hjernestammen og rygmarven, perifer nerveskade, såsom brachial plexus eller ulnarisk nerveskade, bør overvejes under operationen, Nerven er forårsaget af træk eller komprimering, og skaderne i centralnervesystemet kan være diffuse eller fokale.I alvorlige tilfælde forekommer koma under operationen, og de neurologiske symptomer vises indtil døden, de milde symptomer vedvarer. Det forsvinder om et par dage, men det kan også have langvarige følger: Almindelige symptomer inkluderer koma, forvirring, lammelse, mental retardering, afasi, varierende grader af hemiplegi, quadriplegia, central ansigtslammelse, sensorisk forstyrrelse, synsnedsættelse, kvadrant hemianopi. Positive patologiske reflekser er sjældne. Eleverne er ulige, nystagmus, diplopi, trigeminal neuropati og sugende refleks. Nogle gange optræder symptomerne efter operation i et par dage, såsom 2 til 3 dage efter podning af koronararterie.

Sotaniemi rapporterede, at 37 tilfælde af hjerneskade forårsaget af hjerteventiludskiftning i 37 tilfælde, heriblandt 24 tilfælde af hemiplegi, 22 tilfælde af cerebral hjernehalvskade, 2 tilfælde af rygmarvsskade, 16 tilfælde af højre halvkuglebeskadigelse, venstre hjernehalvdel I 6 tilfælde af skade er denne højre halvkugle sårbar over for skader som nævnt i Javid et al. (1969). Sotaniemi mener, at under den ekstrakorporale cirkulation er tærsklerne for symptomer, der vises efter skade på de to halvkugler, forskellige. Relaterede, nogle forfattere har bemærket, at åben hjertekirurgi med hjerte-lungekirurgi kan forårsage intrakraniel blødning, og typisk intrakranielt hæmatom (subdural, subdural og epidural) forekommer inden for få timer til flere dage efter operationen. De kliniske manifestationer af rum, der optager hjernen, såsom gradvis koma, kramper, store elever på den ene side og kontralateral hemiplegi, er tegn på cerebral parese.

2. Skader i nervesystemet forårsaget af hjertetransplantation, de kliniske manifestationer af forskellige vægte er groft opdelt i tre kategorier:

(1) cerebrovaskulær: kan skyldes hjernetrombose, emboli, iskæmi og hypoxi, intracerebral blødning, afvisning, hjertesvigt, nyresvigt, sepsis osv. Hovedpine, abnormiteter i mental adfærd, kortvarig afasi, kramper Og varierende grader af hæmiplegi og endda koma.

(2) Infektioner i centralnervesystemet: Meningokokkale sygdomme forårsaget af opportunistiske hjerneinfektioner såsom Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus og bakterieinfektioner.

(3) Skader forårsaget af immunsuppressive stoffer: langvarig brug af kortikosteroider til følelsesmæssig eufori, agitation, steroid myopati osv. Siden brugen af ​​cyclosporin er dosis af hormoner generelt blevet reduceret, hvilket gør ovenstående symptomer Også reduceret, men ud over de toksiske virkninger på nyre og lever har cyclosporin også en bestemt neurotoksisk virkning, kan forårsage paræstesi, visuel hallucination, lemmer tremor, kramper, leukoencefalopati, cerebellar ataksi, myelopati , sfinkterforstyrrelser og aksonal og demyeliniserende perifer neuropati, derudover forårsagede et lille antal patienter med langvarig brug af immunsuppressive stoffer på grund af langvarig afstødning tumorer, især lymfom.

Disse tre typer skader kan variere hos den samme patient, så det skal overholdes nøje for at forstå den nøjagtige årsag til symptomerne.

Undersøgelse af neurologiske sygdomme forårsaget af åben hjertekirurgi

Arteriel blodgasanalyse, puls, blodtryk, cerebral blodperfusionstomografi, elektroencefalografi.

Diagnose og diagnose af neurologiske sygdomme forårsaget af åben hjertekirurgi

Diagnose

I henhold til symptomerne på nervesystemet, der forekommer under eller efter operationen af ​​åben hjertekirurgi, er det ikke svært at diagnosticere komplikationerne forårsaget af operationen, men det er ofte vanskeligt at analysere årsagen til skade på nervesystemet, som er forårsaget af skade. Faktorerne er for det meste omfattende.

Differentialdiagnose

1. Fokale tegn såsom hemiplegi, afasi, paraplegi og quadriplegia er generelt vaskulære, og de fleste af dem er iskæmiske læsioner, hvis symptomerne på diffus hjerneskade som koma, psykiske lidelser, kognition og Psykologiske forstyrrelser og krampe er ofte forårsaget af iskæmi og hypoxi i hjernen.

2. Hvis der udføres en hjertetransplantation, og et langtids- eller højdosisimmunosuppressivt middel anvendes, kan hypertermi og forskellige hjernesymptomer forekomme. Ud over at overveje vedvarende afvisning, skal man være opmærksom på, om en mulighed har fundet sted. Seksuel hjerneinfektion såsom svampe, viral eller bakteriel meningoencephalitis.

Ovenstående årsager kan diagnosticeres ved billeddannelsesmetoder såsom CT og MRI i hjernen og rygmarven og CSF til lændepunktion Undersøgelsen af ​​infektiøse patogener kan påvises ved CSF og serum ved PCR-teknik eller ved indirekte fluorescerende immunoassay. Antistoffer til at identificere årsagen.

3. Ved perifer nerveskade er det ofte forårsaget af mekanisk kompression i lang tid under operationen.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.