Candidiasis

Introduktion til candidiasis Candida-arter kan forårsage en række kliniske syndromer, samlet kendt som candidiasis, som normalt klassificeres efter det berørte sted. Generelt er de to mest almindelige syndromer slimhinden candidiasis i slimhinden (såsom oropharyngeal candidiasis eller trost, esophagitis og vaginitis) og invasiv eller dyb organ candidiasis (såsom candidemia, Kronisk spredt eller lever miltcandidiasis, endocarditis og endophthalmitis). Hos de fleste patienter er candidiasis en opportunistisk infektion. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,003% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Mode af infektion: kontaktinfektion Komplikationer: lungebetændelse, nyresvigt, gastrointestinal blødning

Årsag til candidiasis

(1) Årsager til sygdommen

Blandt de mere end 190 kendte arter af Candida-arter er C. albicans det hyppigst opdagede patogen hos mennesker, og andre klinisk signifikante arter har stadig Candida tropis (C. Tropicalis), C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. pseudogealis, Rush rosenkransen C. lusitaniae og C. guilliermondii osv., Candida-svampe har bimorfe egenskaber: lille kugleformet gærtype (4-6 μm størrelse), som forplantes ved spirning og lukkes i midten En pseudohyphal (faux mycel) type, hvor gæren er kædeudvidet. I kropsvæsken eller vævet er både den spirende gærcelletype og pseudohyphae-fragmentet synlige, og mikrobiologisk laboratorieidentifikation af slægten Candida Og artsklassificering (speciation), baseret på både morfologiske egenskaber og resultater af metaboliske tests, har Candida albicans evnen til at producere kimrør, som kan bruges som markør til identifikation ved hjælp af Candida CHROM - Agar farveproducerende medium, som hjælper med at dyrke eksemplarer fra en enkelt art Urin eller blod) til at identificere en række forskellige typer af gær Candida albicans kan hurtigt lave en ikke-konklusion.

(to) patogenese

Flere komponenter i værtsforsvarssystemet har en vigtig beskyttende betydning mod infektionen af ​​Candida-arter. Den intakte hud- og slimhindesoverfladebarriere kan forhindre invasion af normal bosiddende Candida med vedhæftningsegenskaber på grund af perkutan kanulation. Intratrakeal indbyggende katetre, alvorlige forbrændinger eller mavekirurgi osv., Der fører til normal barrierebeskadigelse eller funktionsnedsættelse, en almindelig årsag til Candida-infektion, især dyb eller formidlet candidiasis, polymorfonukleære leukocytter og monocytter For det vigtigste celleforsvarssystem mod Candida-arter; til drab af Candida gennem den oxidationsafhængige og - uafhængige effektormekanisme, men ikke fuldt belyst, vævsmakrofager Lymfocytter og celleformidlet immunitet spiller også en rolle i eliminering af Candida. Værtsforsvarsfunktioner inkluderer T-celledysfunktion, der forårsager hudlæsioner i slimhinderne (såsom oropharyngeal eller esophageal candidiasis hos HIV-inficerede personer) og kroniske Årsagen til slimhindekandidanis i slimhinden, som er sekundær for candidiasis (sekundær candidiasis) Relaterede årsager til beademia eller invasiv candidiasis, histopatologi af kronisk dermatitis af kutan candidiasis, kendetegnet ved stagnation af gær-type i stratum corneum, og omvendt, visceral candida Patologisk undersøgelse af sygdommen er kendetegnet ved mikroabscessspredning i normalt væv.Det første trin i den inflammatoriske respons er neutrofiler, efterfulgt af vævsceller og gigantiske celler, sommetider granulering kan forekomme meget hurtigt. Hævelse, alvorlige immunhæmmede patienter, den inflammatoriske respons kan være mild eller fraværende, og særlig farvning med periodisk syre Schiff eller Gomori urotropin, gærtypen og den pseudohyfale type Candida, Normalt synlig.

Forebyggelse af kandidater

På grundlag af den stigende forekomst og potentielle sværhedsgrad af candidæmi på hospitaler er det vigtigt at øge opmærksomheden og træffe målrettede forebyggende foranstaltninger, og hyppigheden og varigheden af ​​brug af endovaskulære kateteriserings- og overvågningsindretninger bør reduceres. Især skal man være opmærksom på den langsigtede indbyggede katetervej til kirurgisk implantation til kemoterapi eller andre formål. Samtidig skal antallet af anvendte antibiotika, varigheden af ​​behandlingen og varigheden af ​​behandlingen reduceres, og antifungale medikamenter bruges nu ofte til patienter med svære sygdomme, der er indlagt på hospitalet. Især reduceres granulatceller for at forhindre Candida-infektion. Selvom den mest almindeligt anvendte fluconazol er mere gavnlig for patienter med knoglemarvstransplantation end ved akut leukæmi, er den ikke i stand til at forlænge overlevelsen, og den er omfattende eller Utilsigtet anvendelse af orale imidazoler til forebyggelse forhindrer ikke forebyggelse af naturligt resistente patogene svampe (Aspergillus-arter, Mucor, Mucor, Candida og Grubb Formålet med infektion med Candida albicans og muligheden for at producere nye resistente stammer opfylder ikke priseffektivitetsprincippet.

Candidiasis komplikationer Komplikationer, lungebetændelse, nyresvigt, gastrointestinal blødning

Komplikationer er forskellige, åndedrætssystemet kan være kompliceret af lungebetændelse, fordøjelseskanalen kan kompliceres af tarmblødning, og tarmperforationens urinveje kan kompliceres af nyresvigt.

Symptomer på Candidiasis Almindelige symptomer Candida Albicans infektion triader Papudslæt Herpes Post-sternale smerter Pustulær abscess Knuder Pericarditis

Kutan slimhindes candidiasis

Trast- eller oropharyngeal candidiasis er kendetegnet ved en cremet, hvid, ostemasse-lignende eksudativ plaster på overfladen af ​​tungen, bukkalt slimhinde, ankel eller anden mundslimhinde. Disse plaster er faktisk pseudomembraner, som er synlige i masken. Frisk kødagtig erytem med blødning og smerter, kan tænding være årsagen til dens årsag, mens erytem kan være det eneste tegn på læsionen, akut eller kronisk horninflammatorisk reaktiv cheilose og atrofiske læsioner, begge ikke-orale Almindelige manifestationer af candidiasis, candida-esophagitis kan være forårsaget af spredning af trost, men omkring en tredjedel af patienterne med esophagitis kan være uden trost, hvilket typisk er slukning af smerter, besvær med at sluge eller brystben Post-smerte, men blødning er sjælden, i fravær af kendte incitamenter, trost eller spiserør, bør man stærkt mistænkes for HIV-infektion, der involverer maven, tarmslimhinden i mave-tarmcandidiasis, kræft Hævelse patienter er de mest almindelige og er den vigtigste kilde til spredte infektioner, der involverer de stormer (intertrigo) forårsaget af Candida-infektioner på overfladen af ​​varm og fugtig hud, såsom armhuler, balder, under brystfoldinger og lysken. Forskellig ydeevne, men mere marginalt erytem-eksudativt plaster, perifere små blemmer eller små pustler som en satellit, paronychia (paronychia) for bunden af ​​neglen eller langs kanten af ​​smerter, hævelse, rød, hævet Betændelsen er forårsaget af Candida-arter, især hos diabetespatienter og arbejdere, der beskæftiger sig med langvarig blødgøring af vand. Selvom Candida-arter kan forårsage hypertyreoidisme (onychomycosis), er denne slags fingering En kronisk deformeret infektion er mest almindelig i overfladiske dermatofytter, såsom Trichophtin eller Epidermophyton. Vulvovaginitis er den mest almindelige Candida hos kvinder. Det er en sliminfektion i huden, især under graviditet, p-piller, antibiotika, diabetes og HIV-infektion. De vigtigste patogener er Candida albicans. De kliniske manifestationer er tyk cremet vaginal udflod, labial erytem og ulige Kløe er karakteristisk, mandlig balanitis er ofte inficeret ved samleje, manifesteres normalt som overfladiske små blemmer og ekssudative plaster på hovedet af skildpadden, candida cystitis, cystoskopi svarende til den orale svanehals Den mest almindelige komplikation af indeboende katetre for blæren Kronisk slimhindekandidiasis er en sjælden sygdom, der normalt forårsages af infektionen af ​​Disfiguring Candida, der fortsætter med heterogene genomer, der involverer hud, slimhinder, hår og fingre ( En tå, der hovedsageligt ses hos patienter med ændret T-cellefunktion eller endokrin sygdom (f.eks. Hypoparathyroidisme eller binyreinsufficiens).

2. Kandidat i dyb organ

Alvorlig eller dyb Candida-infektion, der er flere diagnostiske klassifikationer eller nomenklatur, såsom candidæmi, spredt candidiasis, systemisk candidiasis, invasiv candidiasis, visceral candidiasis og specifikke organer Involverede navne, såsom lever- og miltkandidiasis og candida albicans, diskuterer dette kapitel hovedsageligt to hovedkategorier:

1 candidemia (candidemia), med eller uden involvering af relevante indre organer;

2 kronisk spredt candidiasis refererer til systemisk multiple organ candidiasis og inkluderer andre undergrupper såsom visceral, invasiv og lever miltkandidiasis.

3. Candidaæmi

Candidemia er defineret som en eller flere positive blodkulturer af Candida-arter med eller uden kliniske manifestationer (f.eks. Feber eller hudlæsioner), og Candida har først fundet sted på et andet sted end blodgennemstrømning. Eller infektion i de senere år med immunkompromitterede værter (såsom kræft- eller forbrændingspatienter, intensivplejepatienter og modtagere af organtransplantationer) ved hjælp af invasive interventioner, herunder empirisk anvendelse af bredspektret antibiotika, cytotoksisk kemoterapi, hæmodialyse, Ud over det vigtigste er antallet af patienter med venekanyle og andre vaskulære indretningsapparater steget, og forekomsten af ​​candidæmi er steget markant I mange hospitaler er blodkulturen af ​​Candida-arter blevet den mest almindelige årsag. 1/3 til 1/5 af patogenet er varigheden af ​​"forbigående candidæmi", der bruges til at udtrykke fungalæmi, kort (<24 timer), hvilket antyder, at efter fjernelse af det inficerede intravaskulære kateter Candidaæmi kan elimineres eller en godartet tilstand, som ikke kræver svampedræbende behandling. Nylige data er stærkt imod dette synspunkt, hvilket viser, at selv hvis kateteret fjernes, selv hos ikke-immunhæmmede patienter, Kan forhindre spredning af blodbårne metastaser til de indre organer.

Selvom Candida albicans er den mest almindelige art isoleret fra blod, har nylige studier vist, at candidæmi forårsaget af ikke-Candida albicans arter er steget, især Candida tropis, Candida parapsilosis og Grubb Candida albicans, der findes hos patienter, der har fået svampedræbende behandling, er mere sandsynligt forårsaget af stammer, der ikke er Candida albicans, og er ofte forbundet med den mest anvendte imidazol-medikament fluconazolresistens, Forekomsten af ​​fungalæmi forårsaget af stammer, der ikke er Candida albicans, varierer meget blandt forskningsinstitutioner, hvoraf nogle kan afvige fra specifikke foranstaltninger til empirisk antibakteriel terapi og antifungalt profylakse såvel som immunsuppression af kræft og andre. Klassificeringen, der er forårsaget af årsagen, er forskellig. F.eks. Forekommer Candida tropis- og Candida krusei-infektioner hos tumorpatienter, mens Candida albicans-infektion tilsyneladende er mere almindelig hos ikke-tumorpatienter.

Forskellige typer intubation er de vigtigste invasive portaler, der tegner sig for mere end 50% af candidemia For at eliminere candidæmi, især vedvarende candidaæmi, er det i de fleste tilfælde nødvendigt at fjerne eller udskifte periferi eller centrum. Seksuel intubation, andre invasive veje er mave-tarmkanalen, især hos patienter med granulocytopeni og kirurgisk traume. Selvom urinvejene og luftvejene ofte har Candida-arter, er de sjældent kilden til blodbårne infektioner. Dødeligheden af ​​candidæmi forårsaget af forskellige Candida-arter er høj og spænder fra 40% til 60%, og dødeligheden og hurtige dødelige underliggende sygdomme og vedvarende candidæmi er følsom over for fysiologi og kronisk helbred. Evalueringen (akut fysiologi og kronisk sundhedsvurdering, APACHE) var signifikant højere end scoren af ​​II, og candidiasis forbundet med intubation var lavere end for andre kilder.

Candidaemia forårsager forekomsten af ​​lokaliserede enkeltorganlæsioner (f.eks. Candida albicans) eller udbredte spredte multiorganorganskader. Det er uklart, at diagnosen pre-mortem af invasiv eller spredt candidiasis skal være Det væv, der invaderes af Candida, bekræftes ved histopatologi. Andelen af ​​negativ blodkultur er ca. 50% hos patienter med spredt candidiasis, og der er ingen andre pålidelige markører, såsom serologiske test, derfor kan sådanne patienter muligvis ikke mistænkes for at udsende. Spredning af candidiasis vil derfor ikke udføre den tilsvarende invasive diagnostiske test, serielle obduktionsdata viser, at spredt candidiasis, der involverer nyre, lever, milt, hjerne, hjertemuskulatur og øjne, for det meste findes i den oprindelige nok Patienter med dødelige underliggende sygdomme, såsom leukæmi med samtidig neutropeni, og patienter med candidæmi ved ikke-neoplastiske sygdomme, især kateterassocieret bakteræmi, vil sandsynligvis ikke forårsage disse resultater efter behandlingen. Spredte læsioner er mindre tilbøjelige til at forekomme hos patienter med candidæmi.

4. De karakteristiske hudlæsioner, der er forbundet med vedvarende candidiasis i hudlæsionerne af spredt candidiasis, papule pustler og store knuder på det erythematøse basal, som normalt spreder sig gennem bagagerummet og lemmerne, hæmoragisk Bullae er også rapporteret.

5. Candidiasis

Sådan lokaliseret candidiasis kan være forårsaget af blodbåren transmission eller ved direkte vaccination (såsom kataraktekstraktion eller intraokulær linseimplantation), enhver struktur i øjet kan inficeres; De fleste kan føre til blindhed, endophthalmitis med en eller flere hvide chorionisk choroidetinopati, og ofte udvides til glaslegemet, er de ovennævnte læsioner let at identificere otoskopi, så for alle patienter med kendt candidaæmi, Fundusundersøgelsen skal gentages.

6. Nyrecandidiasis

Nyreinfektion kan være sekundær til den stigende spredning af blæren (candida cystitis), hvilket kan føre til nekrose i brystvorten, invasion af renalt bækken eller dannelse af svampekugler i urinlederne eller renalt bækken, renal candidiasis, sekundær til bekræftet eller upræval Blodbårne spredere hos patienter med candidæmi er mere almindelige, manifesteres som pyelonephritis, med diffuse abscesser i cortex og medulla, candidaæmi, Candida urin og urin sedimentrør type candida triple Afgiften kan bruges som grundlag for diagnose af urinvejsinfektioner.

7. Lever og miltkandidiasis

Denne type infektion med dyb organ forekommer hyppigst hos patienter med ondartet hæmatopati, især i remission af leukæmi ved langtids kemoterapi, der fører til neutropeni. De fleste patienter har en infektionskilde, der er kompliceret af mave-tarmkandidiasis. Portalmykose har normalt ikke bevis for bekræftet candidaæmi eller andre organlæsioner, uforklarlig feber af vedvarende årsager, ømhed og smerter i højre øverste kvadrant, forhøjede alkaliske phosphatase niveauer, ultralyd i maven eller CT-scanning Lever og milt kan ses i flere "bulls'ye" -lignende læsioner. Leverbiopsi fandt karakteristisk histopatologisk skade og kan etablere en diagnose.

8. Lungcandidiasis

Svært syge patienter, der er mekanisk ventilerede på intensivafdelinger. Lungebetændelse forårsaget af Candida-arter er sjælden, men er parasitisk i tracheobronchial-systemet af gærtype Candida. Derfor bør diagnosen invaderes af gærtype. Betydelig histopatologisk bevis er baseret.

9. Hjertekandidiasis

Dissemineret candidiasis er ofte forbundet med candida myocarditis (> 50% af tilfældene), lejlighedsvis med pericarditis, Candida er den mest almindelige årsag til svampeendokarditis, til interventionshjertereparation, intravenøs medikamentbrug og langvarig central vene Intubation til kemoterapi, ernæring med høj energi eller hæmodynamisk monitorering bør mistænkes for svampeendokarditis på grund af de store og skrøbelige svampe neoplasmer i hjerteklappen, der involverer centralnervesystemet (CNS) Større emboliske ulykker i koronararterier og perifere arterier forekommer fra tid til anden.

10. candidiasis i centralnervesystemet

Candida meningitis og lille hjerneabscess eller stor abscess, kombineret med spredt candidiasis, og hører ofte til komplikationer forårsaget af hyppig intravenøs medicin eller ventrikulær shunt-infektion, med et øget antal cerebrospinalvæskeceller (flere lymfocytter steg) Hovedsagelig) faldt mængden af ​​glukose, protein steg som en typisk ydeevne; ved anvendelse af cerebrospinalvæske, våd film, gramfarvning eller kultur, kan detekteres mindre end halvdelen af ​​gærtypen Candida.

11. Muskuloskeletalt candidiasis

Hos patienter med neutropeni, manifesteret som myositis (abscess), mens det ved injektion af medikamentbrugere forekommer som kostalbrusk, gigt og osteomyelitis (især i ryghvirvler og intervertebral disk), kan de ovennævnte komplikationer ses i formidlingen Enhver patient med candidiasis, uanset patientens baggrund eller infektionskilde.

Candidiasis-eksamen

Candida kan fremstilles ved at skrabe eller aftørre prøven fra læsionen for at fremstille en kaliumhydroxid våd bunke eller smøre Gram-plet til inspektion, se et stort antal kugleformende gærtype og pseudohyphae, for karakteristisk opdagelse, Patienter, der mistænkes for at have candidiasis-esophagitis, skal ikke kun undersøges ved endoskopisk børstning, men også biopsi for yderligere at finde bevis for Candida-invasion af slimhinden fra histopatologi, forårsaget af herpes simplex-virus eller cytomegalovirus. Esophagitis, der ligner candida esophagitis; hos den samme patient er infektion med mere end en patogen mikroorganisme ikke ualmindelig, patienter, der er mistænkt for candidæmi eller spredt candidiasis, bør indtage nye Et af meget følsomme systemer, såsom lysis-centrifugering, bifasisk medie eller automatiseret ikke-radiometer-metode (f.eks. BACTFEC, Bact / Alert eller ESP) til blod Candida-dyrkning bør udføres i 2 på hinanden følgende dage, og blodopsamling skal udføres to gange. De akkumulerede data i de sidste 10 år indikerer, at den enkelte kultur af Candida-arter er positiv, det bør antages Klinisk er der åbenlyst candidæmi, som er værd at være antimykotisk behandling, sputum, luftrørsug, sårudskillelse eller urinkultur. Ser væksten af ​​et stort antal Candida-arter, kan det øge muligheden for invasiv blodgennemstrømning, men Kan ikke bevise, at der har været formidling, fordi de blodkultur negative patienter med spredt rosenkræft sygdom kan være så høj som 50%, så diagnosen må ofte være baseret på biopsi vævshistopatologisk undersøgelse og svampekultur resultater.

histopatologi:

Kutan candidiasis i hudslimhinden

Hovedsageligt til kronisk betændelse i dermis eller til dannelse af kavernøse pustler under hornhinden. Der er en lille mængde adskillelse i den lave del af hornet. Myceliet er ca. 2 til 4 mikrometer i diameter og har 3 til 5 μm ovale snegle. Det er i spiringsstadiet og kronisk hudslimhinde. Candidiasis epidermis viser papillær hyperplasi, der er klynger og spredte hyfer og sporer i hornene og vinkelpropperne, kronisk inflammatorisk celleinfiltration i dermis, og papilloma granuloma med åbenlys papillær hyperplasi og hyperkeratose. Der er inflammatoriske celler, der migrerer til overhuden. Tette lymfoide celler, neutrofiler, plasmaceller og multinucleated gigantiske celler infiltrerer ind i dermis og trænger dybt ind i huden. Lejlighedsvis kan hyfer og sporer findes i dermis.

2. Systemisk candidiasis

Svampen distribueres i parenkymceller og er en multipel abscess. Den ses normalt i leveren, mave-tarmkanalen og nyrerne. Det er en akut inflammatorisk reaktion under mikroskopet. Der er en mikroabscess hovedsageligt på grund af neutrofilfiltrering. HE-farvning kan ses mellem puscellerne. Lysfarvede gærlignende celler er spredt.PAS- og GMS-farvning kan ses som tyndvæggede ovale sporer, 3-6 mikrometer i størrelse med pseudohyphae. Der er ingen cellereaktion i læsionerne hos patienter med leukopeni og kan være forbundet med hæmoragisk nekrose. Der er et par læsioner med granulomreaktioner, sporer, der indeholder svampe, og polymorfe kæmpesceller af hyfer.

Diagnose og identifikation af candidiasis

Diagnose

Diagnose af hudslidende candidiasis på slimhinden, baseret på kliniske manifestationer og påvisning af Candida, kan Candida fremstilles ved at skrabe eller tørre prøver fra læsionen for at fremstille våd kaliumhydroxidbunker eller smøre Gramfarvning til inspektion Se et stort antal kugleformende spirende gærtype og pseudohyphae. For de karakteristiske fund bør patienter, der mistænkes for at have candida-esophagitis, ikke kun udføre endoskopisk børsteeksemplarundersøgelse, men skal også udføre biopsi for at yderligere biopsi. Find bevis for, at Candida invaderer slimhinden. Esophagitis forårsaget af herpes simplex-virus eller cytomegalovirus svarer til candida-esophagitis. Hos den samme patient er infektion med mere end en patogen mikroorganisme ikke ualmindelig. Patienter med mistanke om candidæmi eller spredt candidiasis bør bruge et af de nye meget følsomme systemer, såsom lysiscentrifugering, bifasisk medie eller automatiserede ikke-radiometermetoder. (Automatisk ikke-radiometermetode, såsom BACTFEC, Bact / Alert eller ESP) til kultur af Candida albicans. Den skal tages i 2 på hinanden følgende dage, og blod opsamles to gange de sidste 10 gange. De akkumulerede data indikerer, at en enkelt Candida-art er positiv for blodkultur, og det skal antages, at der er åbenlyst klinisk candidaæmi, som er værd til svampedræbende behandling, sputum, luftrørsug, sårudskillelse eller urinkultur. Se et stort antal Candida-arter vækst, kan øge muligheden for invasiv blodgennemstrømning, men kan ikke bevise, at der har været formidling, fordi spredte rosenkræftpatienter kan være op til 50% negativ blodkultur, så diagnosen kræver ofte biopsi Den histopatologiske undersøgelse og svampekulturresultaterne af vævet er baseret på diagnostiske forhold, herunder hoved, bryst, abdominal CT-scanning, ekkokardiografi, thorax punktering, punktering i ledhulen, lumbale punktering og hud, lever, nyre og myocardium. Flere metoder i forskellige aspekter, såsom knogle-, muskel- eller lungebiopsi Selvom det har været overvejet, at kvantitativ eller semikvantitativ kultur af selektive vævsprøver kan hjælpe med at forudsige forekomsten af ​​spredte læsioner, mangler det relevant information til at understøtte dette syn. , Candida antigenhudtest, hjælper med til at vurdere værtens anergi, men er meningsløs til diagnose af candidiasis, der bruges til at påvise serumperler Pålidelige, enkle, følsomme og specifikke serologiske tests af antistoffer, cirkulerende Candida-antigener (f.eks. Cellevæg-mannan eller cytoplasmatisk enolase) eller metabolitter, skønt de er udviklet kraftigt, men med hensyn til disse serologiske diagnostiske metoder Værdien af ​​problemet er altid delt. Fordi de falske positive og falske negative resultater er allestedsnærværende, kan resultaterne af den serologiske test ikke bruges som grundlag for at bestemme behandlingsstart. Genotypemetoden inkluderer elektroforetisk karyotyping. , DNA-prober, genomisk DNA-restriktionsendonukleaseanalyse, restriktionsfragment-til-længde polymorfisme og tilfældigt amplificeret polymorf DNA, alle identificerende Candida-arter Følsomme metoder er yderst nyttige til epidemiologiske undersøgelser og til kontrol af patogener på hospitalet for Candida-arter.

Differentialdiagnose

Fordøjelseskanalyse skal differentieres fra spiserør, gastritis, enteritis, candida lungebetændelse, meningitis, endocarditis skal identificeres med tuberkulose, bakterieinfektioner og andre svampeinfektioner.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.