levertraume
Introduktion
Introduktion til levertraume Levertraumer er en almindelig og alvorlig skade ved abdominaltraume. Dens forekomst er kun anden end miltbrud, og den alvorlige leverskade er kompliceret med mange komplikationer og høj dødelighed. Derfor er det nødvendigt at undersøge sådanne skader. Diagnose og behandling er stadig vigtige emner i det aktuelle abdominaltraume. Levertraumer er ofte forårsaget af skydevåben eller skarpe kvæstelser i krigstid, hovedsageligt åbne skader. I normale tider er de fleste af dem stumpe skader, såsom knuseskader, trafikulykker, stumpe slag, fald osv., Hovedsageligt lukkede skader, og trafikulykker er de mest almindelige. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,03% Modtagelige mennesker: ingen specifik befolkning Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: anæmi, sepsis, chok, galdende peritonitis, galdeblødning, akut nyresvigt, stressår
Patogen
Årsag til leverskade
(1) Årsager til sygdommen
I henhold til årsagen til skaden er leverskade generelt opdelt i åben skade og lukket skade. Åben skade har generelt knivstikkende sår, skydevåben sår osv., Knivstikkende sår er relativt let, og dødeligheden er lav. Skydevåben er drevet af kruttesprøjte. Den åbne personskade forårsaget af projektiler (projektiler, splint, klinkekugler) er mere almindelig i krigsår. Leverskydevåben er den mest almindelige type abdominal skydevåben. Åbne skader kan opdeles i blinde rørskader og gennemtrængende skader. En slags lukket kvæstelse af maven er mere almindelig med stump skade, hovedsageligt på grund af påvirkning, ekstrudering, almindeligvis i vejtrafikulykker, bygningskollaps, sommetider falder på høje steder, sportsskader eller blå mærker.
På grund af den lukkede kvæstelse af maven, udover leverskade, ofte kombineret med andre organskader, og ingen tegn på kvæstelse på maveoverfladen, er diagnosen relativt vanskelig at føre til forsinkelse af behandlingen, så stumpt traume er mere farligt, og dødeligheden er ofte højere end den åbne skade.
(to) patogenese
De patofysiologiske ændringer i den tidlige leverskade er hovedsageligt hæmoragisk, hæmoragisk chok og galdende peritonitis, sidstnævnte forværrer ikke kun tabet af ekstracellulær væske, men påvirker også den normale koagulationsmekanisme og forårsager sekundær blødning og infektion.
De patologiske ændringer i leverskaden varierer med skadens art.Leverens parenchymskade forårsaget af stikkende sår og snit er generelt lette. Skudskud og granater forårsager ofte gennemtrængende sår eller blindrørsskader. Graden af skader og skadens placering og spidshastighed er Nære relationer er normalt repræsenteret af følgende formel:
I formlen m-projektionsskade, v-projektionshastighed, når projiceringshastigheden øges lidt med ovennævnte formel, kvadreres den frembragte kinetiske energi. Derudover er skaderne forårsaget af uregelmæssigheden i spalten tungere, og skaden forårsaget af højhastighedsstridshovedet langs banen. Levervævet kan adskilles og løsnes.
Lokaliseringen af leverlacerering er ofte ved fastgørelsen af ledbåndet omkring leveren eller i overensstemmelse med retningen af ribbenene og rygsøjlen.Det lukkede levertraume forårsager hovedsageligt følgende tre slags skader.
1. Hepatisk subkapsulært hæmatom: overfladen af leverparenchymen sprækkes, og leverkapslen er stadig intakt, så akkumuleres blodet under kapslen, hæmatomstørrelsen varierer, nogle gange kan den rumme 2 til 4 L blod, og hvis det er inficeret, dannes en abscess. Når kapslen er sprængt, forvandles den til en ægte leverbrud, undertiden undertrykker hæmatomet leverparenchymen og forårsager massiv levervævnekrose.
2. Centralt brud på leveren: den centrale del af leverparenchymen sprænges, overfladevævet er stadig intakt, ofte ledsaget af brud på leverkar og galdekanaler, der danner et stort intrahepatisk hæmatom og galdefastholdelse og omfattende vævsnekrose forårsaget af komprimering af vævet. Infektion eller kommunikation med store intrahepatiske galdekanaler og galdeblødning.
3. Leverruptur: leverparenchyma og leverkapsel sprænges, blod og galle flyder direkte ind i bughulen, men graden af skade og patologiske ændringer er meget forskellige, kan opdeles i:
1 leverparenchymal laceration, enkelt eller flere lacerationer, regelmæssig eller uregelmæssig eller starburst laceration, simpel lever-parenkymal skade eller kombineret med intrahepatisk, posterior leverkarsskade;
2 leverparenchyma er brudt, levervævet i den distale ende af leveren fratages blod og mister vitalitet;
3 leverparenchymskade, levervæv sprængte eller udgydes i bughulen på grund af alvorlig skade, mister leverens normale form, nekrotisk levervævsvævning, infektion, dannelse af abscess i maven.
Intrahepatisk og ekstrahepatisk gallegangskade kan forårsage galdeoverløb, producere galdende peritonitis og leverportal vaskulær skade, hvilket kan forårsage leverisk iskæmi og akut intra-abdominal blødning.
Forebyggelse
Forebyggelse af levertraumer
Der er ingen effektiv forebyggende foranstaltning for denne sygdom: Tidlig detektion og tidlig diagnose er nøglen til forebyggelse og behandling af denne sygdom.
Vær normalt opmærksom på ernæring
Hvis kroppen er underernæret, der lider af anæmi, vitaminmangel osv., Vil dette direkte påvirke sårets resistens og sårets helingsevne. Modstanden er for lav, hvilket igen kan føre til, at såret ikke heles i lang tid. Blodet, fremmedlegemet og det omkringliggende nekrotiske væv ved såret kan ikke kun forårsage betændelse i såret, men også give en gunstig avl for bakterier i såret. Tilstanden følges af fortsat infektion og suppuration.
Komplikation
Levertraume komplikationer Komplikationer anæmi septisk chok biliær peritonitis galdevejsblødning akut nyresvigt stresssår
1. Infektion: Den mest almindelige og den vigtigste årsag til sen død. Alle sår af skydevåbsår er inficeret. Fordi projektilet trænger ind i vævet, kan det bringe snavs ind i såret. Derudover blæser leversårene og lækker. Levernekrose kombineret med hule organskader kan føre til infektion, infektionstypen er normalt opdelt i underarm abscess, intrahepatisk abscess, bækken abscess, snit purulent, thorax abscess eller andre dele af kroppen abscess, leverblodforsyning er rig, når inficerede patienter Hurtige symptomer på alvorlig forgiftning, såsom høj feber, anæmi, hypoproteinæmi osv., Alvorlige infektioner vil føre til sepsis, chok, så når man håndterer levertraume, skal dræningsrøret placeres og holdes åbent for at forhindre ophobning af væske under leveren. Når der optræder intrahepatiske, aksillære og bækkenformede abscesser, skal BUS, CT osv. Bruges til undersøgelse og placering, og punkteringsdrenering skal udføres. Om nødvendigt skal dræningen afskæres i tide.
2. Galdelækage: almindelige komplikationer, forårsaget af: leverskade, stor galdekanal forgrening ufuldstændig leversutur, nekrotisk levervæv ufuldstændig fjernelse, kondensering og mavesår forårsaget af brud i leverrørets gren, sutur sår Galdekanalen i det dræningende leversegment ligeres, hvilket resulterer i øget perifert tryk på galdekanalen plus infektion og brud, så galden løber over. Hvis effektiv dræning ikke etableres, forekommer ofte galde peritonitis, og alvorlig chokdød, lille galdelækage Tidsdrenering kan kureres, men den store galdelækage varer i lang tid. Et par behov skal betjenes igen. De, der har dannet sinus, kan placeres i et dræningsrør gennem sinus. Efter 3 til 6 måneder udføres den angiografiske undersøgelse for at bestemme behandlingsplanen. .
3. Genblødning: Det er den vigtigste årsag til tidlig død af levertraumer. Tidlig blødning er hovedsageligt relateret til ufuldstændig hæmostase under operation. Sen blødning forekommer mest i dagene efter skaden, snesevis af dage, sekundær blødning og mere inaktivering. Det er relateret til nekrose i levervæv. Derudover injiceres en stor mængde blod i leveren under leverskade. Leverfunktionen falder efter leverskade, og blodkoagulationsmekanismen er en vigtig årsag til postoperativ blødning. Derfor stoppes blodet helt efter behov under operationen, og blodet er fuldt drænet. Når det er muligt, skal du bruge blod, om nødvendigt, anvende blodplader, blodkoagulationsfaktorer osv. Når sekundær blødning opstår, er det ofte nødvendigt at udføre leverarterie-ligering eller tamponade for at stoppe blødning.
4. Traumatisk galdeblødning: kan forekomme i den tidlige postoperative periode, men også i løbet af få uger, flere måneder senere, skyldes blødningen for det meste af central leverruptur, intrahepatisk hæmatom efter brud på den intrahepatiske galdekanal og forårsager galdeblødning, Det er kendetegnet ved hæmatemese, melena og kramper i den øvre del af maven.Den vigtigste behandlingsmetoder er kirurgi Hæmatoma-incision og hæmostase, hepatisk arterieligering eller hepatektomi og almindelig galdekanal T-rør dræning.
5. Multiple systemorgan dysfunction syndrom (MODS): forårsaget af alvorlig skade, massiv blødning, svær chok og infektion, hovedsageligt manifesteret som akut nyresvigt (ARF), luftvejssyndrom (ARDS), stressår Derfor, til behandling af leverskade, rettidig anti-shock, korrigere ubalance af homeostase, er forebyggelse og behandling af infektion meget vigtigt for at forhindre MODS.
Symptom
Symptomer på levertraume Almindelige symptomer Mavesmerter kedelig smerte Mavemuskelspænding Gentagen blødning Blodtrykfald Kvalmechok Bevidstløs Bevidst kedelig peritoneal irritation
Patienten har generelt en klar historie med traume i højre bryst og underliv. Den vågne patient klager over smerter i højre øverste kvadrant, stråler undertiden til højre skulder. Han føler sig tørst, kvalme, opkast og tegn på levertraumer er hovedsageligt hypovolemisk chok og peritonitis. Patienten har intra-abdominal blødning, og abdominal distension kan også forekomme.De kliniske manifestationer af levertraumer er også inkonsekvente på grund af de forskellige årsager til skade.
Hepatisk subkapsulært hæmatom eller lille hæmatom i leverparenchymen, klinisk hovedsageligt leversygdom kedelig smerte, kroppen kan ses i leveren eller den øvre del af den abdominale masse, hvis kommunikationen mellem hæmatoma og galdekanalen manifesteres som galdeblødning, hvilket forårsager blødning i den øvre del af maven Langvarig gentagen blødning kan føre til kronisk progressiv anæmi. Hvis blødningen i hæmatom fortsætter med at stige, er hepatisk kapselspænding for stor, og pludselig sprækkes under ekstern kraft, opstår akut hæmoragisk chok. Derfor, når ikke-kirurgisk behandling udføres for patienter med subcapsular hæmatom, Skal være opmærksom på muligheden for at udskyde blødning, hvis den hæmatom sekundære infektion, kan der være tegn på lever abscess, høj feber, leversmerter og anden lever abscess.
I tilfælde af overfladisk snøring af leveren, på grund af den lille mængde blødning, er ekstraktionering af galden ikke meget, og på kort tid kan blødningen stoppe sig selv. Generelt er det kun den højre øverste kvadrant, der er smertefuld, og chok og peritonitis forekommer sjældent.
Central leverruptur eller åben leverskade Levervævsfragmentering er omfattende, som generelt involverer store blodkar og galdekanaler, intra-abdominal blødning, ekstraktion af galden, patienter har ofte akutte chokssymptomer og peritoneal irritation, manifesteret som mavesmerter, Ansigtet er bagt, pulsen er fin, blodtrykket sænkes, urinvolumen reduceres, abdominal ømhed er åbenlyst, og mavemusklerne er anspændt. Når blødningen øges, forværres ovennævnte symptomer yderligere.
Alvorlig leverruptur i leveren eller brud på store blodkar nær hilaren, såsom portalvenen, inferior vena cava osv., Kan forekomme ukontrollerbar større blødninger, store blodkarskader kan føre til et stort antal dynamiske blodtab og forårsage dødelig hypovolemisk chok, ofte Døde i behandlingsprocessen, mistede muligheden for kirurgisk behandling.
Åben leverskade er lettere at stille en diagnose, men det er nødvendigt at være opmærksom på, om der er en kombineret bryst- og underlivsskade. Lukket skade med typisk hæmoragisk chok og peritoneal irritation kombineret med en historie med traumer er let at diagnosticere, men for nogle patienter med kombinerede skader Patienter, såsom hjerne traume, uklar, flere frakturer med chok, ældre og skrøbelige langsomme reaktioner skal være årvågne, for ikke at gå glip af diagnosen, levercirrhose eller leverkræftpatienter med milde traumer kan forårsage brud på leveren, kan ikke tages let, mave lukket skade Uanset om leverskaden kombineres eller ej involverer operation af åben kirurgi, så nøjagtigheden af diagnosen er høj. Når diagnosen er tvivlsom, kan mavehulepunktering, maveopvask og andre hjælpundersøgelser hjælpe diagnosen.
Undersøge
Leverskadeundersøgelse
Der var ingen åbenbar ændring i det tidlige stadium af let levertraume. På grund af hurtigt blodtab og blodkoncentration viste mange patienter ikke hæmoglobinforandringer, men de hvide blodlegemer hos patienter med levertraume var ofte> 1,5 × 109 / L.
Den diagnostiske nøjagtighed af abdominal punktering ved lukket levertraume er ca. 70% til 90% og kan gentages. Resultaterne af 113 tilfælde af lukket levertraume med abdominal punktering i Shanghai Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, 105 tilfælde var positive, og den diagnostiske positive rate var 92,9%. Før punktering er det påkrævet at tømme blæren. Under lokalbedøvelse bruges en stor nål på 18 til 19 til punktering i de fire kvadranter i maven på rectus abdominis. Arvævet i mavevæggen bør undgås. Hvis blodet ikke koaguleres, er det positivt. Resultatet af punkteringen er en falsk negativ. Det kan skyldes den intra-abdominale blødning på mindre end 200 til 500 ml. Det kan også ledsages af et brud på membranen, hvilket får den brudte lever til at bryde ind i brystet.
Den diagnostiske nøjagtighed af diagnostisk peritoneal skylning ved intra-abdominal blødning kan nå 93,4% til 100%. Der er tre metoder:
1. Lukket bukskylning Efter tømning af blæren punkteres den øverste 1/3 af linjen mellem umbilicus og pubisk symfyse med en trocar i en vinkel på 45 ° (med mavevæggen) og placeres i bukdialyserøret. Injicér 1000 ml (10-20 ml / kg) steril isotonisk saltvand eller Ringers laktatopløsning. Forbind den ydre ende af kateteret til lavageflasken under drift, hæv flasken og brug tyngdekraften til at fremstille skyllevæsken Injiceres i mavehulen inden for 15 til 20 minutter, vippes og ryst derefter patientens mave til begge sider. Efter 2 til 3 minutter skal du placere den tomme vandingsflaske i en lavere position end patienten for at se, om der er blod eller blodig væske, der flyder tilbage i flasken.
2. Halvlukket peritoneal skylning med det samme sted som et 3 mm hudinsnit, punktering i bughulen med en nål med en ledning (normalt nr. 18) og placeret i maven.
3. Åbn maveskylning med den øverste del af det 3 cm høje snit, skære bukhulen 0,5 cm, observer bukhulen efter røret.
Problemer med peritoneal skylning: 1 ikke-specifik, og de diagnostiske kriterier er forskellige, undertiden kan antallet af røde blodlegemer være visceralt ved (2 ~ 5) × 10 L0 / L; 2 der er en falsk negativ, især med traumatisk brok, bukhinden Post-skade; 3 iatrogen skade kan være, 1%, inklusive tarmrør, blære og intra-abdominal vaskulær skade; 4 operationer er tidskrævende, besværlige, i de senere år har B-ultralyd og CT-undersøgelse en tendens til at erstatte peritoneal skylning For at bestemme, om der er blod i bughulen, er abdominal punktering stadig en hurtig og nem metode.
4. Røntgenundersøgelse af røntgenbillede af brystet fandt, at følgende tilstande antyder, at der kan være levertraume: 1 højre sakral forhøjelse, leverskygge er uklar; 2 højre pleural effusion eller højre pneumothorax; 3 højre nedre lungekontusion, 4 højre nedre thorax ribbenbrud ; 5 lige under sakralvæsken eller hæmatom.
Abdominal almindelig film fandt, at følgende tilstande burde være stærkt mistænkt for leverbrud: 1 leverskygge forøget; 2 højre kolonide rilleudvidelse; 3 side af maven har uregelmæssig stribe skygge; 4 bækkenhulrum med væskeretention, 5 abdominal hulrum diffus Seksuelle skygger; 6 fremmedlegemer af metal forbliver i øverste højre mave.
5.B-ultralyd B-ultralydundersøgelse med sin ikke-invasive, lave pris, let at betjene og har visse karakteristika, er blevet opført som det første valg for lukket maveskade, skadestuen er udstyret med ultralydssystem til alarmrum B-ultralyd Det er nyttigt til gentagen undersøgelse af hæmodynamisk ustabile tilfælde for at undgå forsinkelser i redningen (tabel 2).
De vigtigste manifestationer af leverskade på ultralydbilledet er: 1 kontinuiteten i leverkapslen forsvinder, ekkoet ved bruddet forbedres; 2 der er ingen ekkozone eller hypoechoic zone i subkapsel eller lever parenchyma; 3 ingen ekkozone i bughulen indikerer bughulen blødning.
Følsomheden ved B-ultralydundersøgelse i akuttrum for abdominal traume var 81,5%, og specificiteten var 99,7%. Shanghai Oriental Hepatobiliary Surgery Hospital udførte 26 tilfælde af lukket levertraume med akutafdeling B-ultralydundersøgelse. Den korrekte diagnosesats var 96,2% (25/26). ) kun en undtagelse fra det traumatiske sputum fik den brudte venstre lever og mave til at blive indlejret i brystet, hvilket viste venstre pleural blødning med inhomogene ekkoer.
6. CT-undersøgelse for patienter med vanskelig diagnose og hæmodynamisk stabilitet, CT-undersøgelse kan vise: 1 hepatisk subkapsulært hæmatom, hæmatomform er bikonveks, relativ tæthedsændring er højere end leverparenchyma, CT-værdi kan være større end 70 ~ 80HU, en halvcirkulær skygge med en sløret grænse, leverkapslen og leverparenchymen adskilles, hvilket danner et fænomen med adskillelse mellem de to. Efter et par dage reduceres hæmatomens tæthed til at blive næsten lig med tætheden af leverparenchymen, og CT-værdien er ca. 20-25HU; 2 intrahepatisk hæmatom, det samme som det subkapsulære hæmatom, leveren optræder i en sløret cirkulær eller oval skygge, CT-værdien af frisk hæmatom er højere end leverparenchymen, og derefter gradvist reducere densiteten; 3 leverbrud, leverkanten er ikke Regelmæssige revner eller defekter, nogle er uregelmæssige lineære eller cirkulære områder med lav densitet, nogle er forgrenede områder med lav densitet, ligner dilaterede galdekanaler. Blodpropper med høj densitet ses ofte i områder med lav densitet i de senere år Kom, CT-undersøgelse af diagnosen leverskade, især til overvågning og observation af ikke-kirurgisk behandling, har vigtig referenceværdi.
7. Leverarterieangiografi Foruden kontrastmidlet er der kontrastmiddeludslip, og leverens form ændres. Intrahepatisk hæmatom er kendetegnet ved forskydning af leverens grene, og hæmatom er fyldt med defekter. Det subdurale hæmatom viser adskillelse af leverparenchyma og kapsel.I parenkymfasen er levermargenen fladet eller konkav, og selektiv leverangiografi kan ikke kun bestemme placeringen af lacerationen, men også injicere emboliske midler til kontrol af blødning.
Diagnose
Diagnose og diagnose af levertraume
Diagnose :
Åben leverskade er lettere at diagnosticere, men det er nødvendigt at være opmærksom på, om der er en kombineret bryst- og underlivsskade. Lukket skade med typisk hæmoragisk chok og peritoneal irritation kombineret med en historie med traumer er let at stille en diagnose. For nogle patienter med kombinerede skader, såsom hjerne traumer, bevidstløshed, flere brud med chok, bør ældre og skrøbelige langsomme responser være på vagt for at undgå mistet diagnose. Mild traume for skrumpelever eller patienter med leverkræft kan forårsage brud på leveren og bør ikke tages let. Hvorvidt maven lukket skade kombineret med leverskade involverer problemet med åben kirurgi, så nøjagtigheden af diagnosen er høj. Diagnostisk diagnose kan hjælpes med abdominal punktering, abdominal skylning og andre hjælpeundersøgelser.
Differentialdiagnose:
Letere subkapsulær brud i leveren skal ofte differentieres fra bryst- og abdominalvægskontusion.De lokale symptomer og tegn på sidstnævnte er åbenlyse, men ikke ledsaget af systemiske og andre abdominale manifestationer, som nogle gange skal identificeres i processen med nøje observation.
