Multisystem organsvigt

Introduktion til flere systemorganfejl Multipel systemisk organsvigt (MSOF), også kendt som mul-tipleorganfailure (MOF), forekommer to eller flere samtidigt eller i rækkefølge efter svær infektion, traumer, større kirurgi, patologisk fødsel osv. Det kliniske syndrom ved organsvigt. Begrebet MSOF begyndte i slutningen af ​​1960'erne og begyndelsen af ​​1970'erne, da det var et nyt klinisk syndrom, så det blev også kaldet "70'erne syndrom." Det er også et varmt emne inden for medicinsk forskning i ind-og udland. Selvom indenlandske og udenlandske forskere har gjort en stor indsats for dette formål i mere end 20 år, er forekomsten og dødeligheden af ​​MSOF ikke rigtig faldet. En af hovedårsagerne er manglen på MSOF-koncept. Samlet forståelse og tidlige kliniske diagnosemetoder. For meget vægt på slutpunktet for MSOF, det er vanskeligt at vejlede den tidlige diagnose og kliniske forebyggelse af MSOF. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,01% Modtagelig befolkning: mennesker med alvorlige infektioner, traumer, større operationer Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: metabolisk acidose, leverencefalopati, koma

Årsager til flere systemorganfejl

Ikke-infektiøse alvorlige læsioner (20%):

Såsom akut pancreatitis, omfattende vævsskader og så videre. Især når kroppens immunfunktion og funktionen af ​​det mononukleære fagocytiske system er svækket, eller når behandlingen er forkert eller forsinket, hvis vævshypoperfusion og syre-base-balanceforstyrrelse ikke korrigeres i tide, overdreven hurtig infusion, massiv blodtransfusion eller overdreven anvendelse af beroligende midler I tilfælde af anæstesi osv. Er det mere sandsynligt, at det forårsager MOF.

Svær infektion (50%):

70% til 80% af MOF forekommer på grundlag af svær infektion. I choket organiseres langsigtet lav perfusion og sympatisk hyperresponsivitet.

patogenese

Patogenesen af ​​MSOF er meget kompleks og er ikke fuldt ud belyst. I det væsentlige er MSOF en ukontrolleret systemisk selvdestruktiv inflammatorisk respons. MSOF er ikke direkte afledt af eksogene patogene faktorer (såsom bakterier, endotoksiner, traumer osv.). ), fordi det normalt forekommer efter eksogene patogene faktorer i et bestemt tidsrum (dage), og MSOF-organet ofte er væk fra stedet for de patogene faktorer, har de fleste patienter ingen bevis for infektion; selvom der er infektion, aktiv behandling af suppuration Seksuelle infektioner forbedrer muligvis ikke nødvendigvis overlevelsesraten for MSOF. Disse fænomener antyder, at MSOF er forårsaget af endogene faktorer, og at de endogene faktorer, der forårsager MSOF, hovedsagelig er relateret til følgende links:

1. Overproduktion af cytokiner: Under de direkte eller indirekte virkninger af patogene faktorer kan makrofager in vivo over-stimuleres til at producere et stort antal cytokiner (også kendt som cytokiner) og andre formidlere, hvilket resulterer i en række væske- og celleffekt-systemer. Kaskadereaktioner, der udøver skadelige lokale og systemiske virkninger, såsom overdreven cytokiner, kan føre til lokal vævsødelæggelse, mikrovaskulær skade, hypermetabolisme, hæmodynamisk insufficiens og i sidste ende føre til ildfast chok, makrofagaktivering Fremstiller den samme systemiske reaktion som ved svære infektioner, hvor virkningen af ​​cytokiner er komplekse, en cytokin udskiller et andet eller yderligere cytokin (cytokinkaskade); en cytokin regulerer andre celler på den samme celle Faktorernes rolle; mange cytokiner kan hæmme hinanden, tilføje, symbiotiske eller danne nye effekter; den fysiologiske tilstand af cytokinproducerende celler kan bestemme frigivelsen af ​​cytokiner, og den rækkefølge, hvor målceller udsættes for cytokiner, kan påvirke deres respons; Reaktionen fra cytokiner er relateret til størrelsen på dosis.Der er hidtil snesevis af cytokiner opdaget. Cytokiner involveret i udviklingen af ​​MSOF inkluderer tumor nekrose faktor (TNF), interleukin-1 (IL-1) og interleukin-6 (IL-6) osv. Disse cytokiner har en vis pro-inflammatorisk virkning under normale omstændigheder, Den inflammatoriske reaktion er selvbegrænsende i både tid og rum og har ingen åbenlyse skader på normale celler og fjerne organer. Hvis der produceres overdreven pro-inflammatoriske cytokiner, kan systemiske multiorganceller blive omfattende beskadiget. Blandt faktorerne er TNF i første omgang, fordi efter de patogene faktorer stiger det cirkulerende blod TNF hurtigst og når toppen; TNF kan stimulere dannelsen af ​​andre pro-inflammatoriske cellepeptider, såsom IL-1β, IL-6. , IL-8 osv.; Injektion af meget store doser af TNF kan forårsage typisk systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og føre til MSOF; i septisk chokmodellen kan tidlig anvendelse af TNF-monoklonalt antistof eller opløselig TNF-receptor ikke kun eliminere blod TNF er forhøjet, og det kan hæmme stigningen i IL-1β og IL-6 og forhindre produktion af MSOF og forbedre overlevelsesraten.

De faktorer, der får TNF-a til at indtage en så vigtig position i patogenesen af ​​MSOF har følgende fire aspekter:

1TNF-a aktiverer neutrofiler, der udtrykker leukocytdifferentieringsantigen CD11 / CD18-komplekset på overfladen og aktiverer samtidig vaskulære endotelceller til at udtrykke intercellulær adhæsionsmolekyle-1 (ICAM-1) og endotel-leukocytadhæsionsmolekyler på overfladen. 1 (ELAM-1), som fører til interaktion mellem leukocyt-endotelceller, gennem hvilke det ud over at fremme indtræden af ​​neutrofiler i det mellemliggende rum er mere vigtigt at fremme frigivelsen af ​​store mængder af reaktive iltarter og elastase til blodkarene. Endotelceller og organiske cytoplasmatiske celler har skadelige virkninger: Når cellemembranen er beskadiget, frembringes intracellulær Ca2-overbelastning, som hæmmer mitokondrial respirationsfunktion og aktiverer intracellulær phospholipase, endonuklease og protease, hvorved selve cellen forårsages. ødelæggelse.

2TNF-a stimulerer ekspressionen af ​​vævsfaktor i vaskulære endotelceller, der fremmer overfladeaktiveringen af ​​mikrovessel og hæmmer ekspressionen af ​​thrombinmodulerende protein (TM), hvilket svækker den antikoagulerende aktivitet af den mikrovaskulære overflade. Samtidig hæmmer TNF-a ekspressionen af ​​vaskulære endotelceller. Væv plasminogen activin (t-PA), men fremmer ekspressionen af ​​plasminogen activin inhibitor-1 (PAI-1), hvilket resulterer i formindsket fibrinolytisk aktivitet, derfor fremmer TNF-a mikrothrombusdannelse, især På grundlag af vaskulær endotelskade er det lettere at gøre det. Derudover kan TNF-α også øge aktiviteten af ​​inducerbar NO-syntase. En stor mængde NO danner mikrocirkulation, hvilket også forværrer udviklingen af ​​mikrothrombus. Ud over direkte truende celleoverlevelse kan blod / anoksiske tilstande også forårsage produktionen af ​​hypoxanthin, der producerer et stort antal iltfrie radikaler under virkningen af ​​xanthinoxidase. De resulterende iltfrie radikaler er også en af ​​de vigtigste årsager til celleødelæggelse.

3TNF-a øger glukokortikoid sekretion gennem den hypothalamiske adenohypophyseal-binyre-akse og øger catecholaminsekretion gennem det sympatiske-binyre medullære system. Disse hormoner forårsager nedbrydning af glycogen og lipid, og TNF-a stimulerer leveren. Syntetisk akut fase-reaktionsprotein forårsager også proteinnedbrydning af hele kroppens muskelvæv, hvilket viser en negativ nitrogenbalance.

4 overskud af TNF-a kan fremme apoptose af vaskulære endotelceller og organiske primordiale celler gennem direkte og indirekte veje (såsom reaktive iltarter), også kendt som programmeret celledød (PCD), under fysiologiske forhold, PCD er meget vigtigt for at sikre den normale differentiering og reproduktion af celler, men under patologiske forhold, hvis PCD er forårsaget af et stort antal celler, som ikke bør elimineres, vil det uundgåeligt føre til eller forværre udviklingen af ​​MSOF. Det skal påpeges, at cytokiner er tæt knyttet til hinanden, og de ofte Netværksformen spiller en rolle. I patogenesen af ​​MSOF svarer virkningen af ​​IL-1β til den for TNF-α, og der er en synergistisk effekt. Mange kliniske materialer indikerer, at IL-6-indhold er direkte proportional med sandsynligheden for MSOF og koncentrationen af ​​IL-6 i blod. Jo højere patientens prognose er, desto værre er det.

2. Mikrocirkulationsforstyrrelser: Her er hovedsageligt virkningerne forbundet med vævshukæmi og vaskulær endotelskade, inklusive vævs- og cellulær iltforsyningsmangel, iskæmi-reperfusion og vævsskade forårsaget af endotel-leukocyt interaktion, uanset årsagen Vævshypoxia er omdannelsen af ​​ATP til adenosin via adenosin og inosin og xanthine dehydrogenase til xanthine oxidase. Under reperfusion oxideres hypoxanthine til xanthine under virkningen af ​​xanthine oxidase. O2-, O2- dannes og producerer derefter OH- og H2O2. De sidstnævnte to stoffer er meget giftige for celler og forårsager skade på celler og væv. Oxygenfri radikaler kan ødelægge proteiner, lipider og sukkerarter. De biokemiske egenskaber af adenosin spiller en rolle i phospholipiderne i cellemembraner, ødelægger lysosomer, mitokondrier og cellemembraner. OH- og H2O2 kan også nedbrydes kollagen og hyaluronsyre, hvilket forårsager cellesvulmning, ødelæggelse af epitelkældermembranen og vaskulær permeabilitet. Forøget køn, og endelig forårsaget vaskulær okklusion og dannelse af mikrothrombus, i forskellige væv, er hastigheden for omdannelse af xanthine dehydrogenase til xanthine oxidase ikke den samme, tyndtarmen er 10s, myocardium er 8min, Milt, nyre og lunge er 30 minutter, hvilket indikerer, at forskellige væv og organer har forskellige følsomheder overfor iskæmi-reperfusionsskade. Desuden er aktiverede leukocytter, mitokondrier, prostaglandinsyntetase, catecholamin-selvoxidation osv. Alle iltfrie radikaler. Den resulterende biologiske kilde, men med xanthineoxidase og aktivering af hvide blodlegemer er den vigtigste.

Sammen med cirkulerende neutrofiler fremmer endotelceller vævshukæmi og skader, hvilket fører til udvikling af MSOF gennem bakterier, endotoksin, TNF, IL-1 og andre cytokiner, der ændrer endotelfænotypen fra ikke-inflammatorisk. Til pro-inflammatoriske, prokoagulerende manifestationer, der får disse endotelceller til at miste antikoagulerende egenskaber, har evnen til at binde til VIIa-faktorer, aktivere eksogene koaguleringsveje og desuden udtrykke disse proinflammatoriske endotelcelleoverfladeceptorer (ELAM-1, ICAM-1) Det fremmer leukocytadhæsion og sekretion af leukocytaktiverende faktorer såsom IL-1, PAF, IL-8, mitotisk kontrolprotein-1, GM-CSF og G-CSF, og denne endotelcelle-fænotypeændring forårsager læsioner Microthrombus og leukocyt-medieret endotelcelskade, hvis de er stærkt forringet, udvikler sig til sidst til vævsiskæmi og MSOF, og neutrofil adhæsion til endotelceller er stort set bundet af CD11 / CD18 til ELAM-1 og ICAM-1 er medieret, så denne hypotese kan testes med anti-CD18, anti-ICAM-1 eller anti-ELAM-1 antistoffer.

3. Tarmbakterier og endotoksintranslokation: Tarmbakterier eller endotoksin er en trigger, der udløser, forlænger og styrker septisk tilstand, hvilket kan fremme forekomsten af ​​MSOF.I henhold til en serie in vitro- og in vivo-undersøgelser viser den den funktionelle status for tarmbarrieren. Der er et vigtigt klinisk forhold mellem puffcellefunktion, ultrahøj metabolisk respons og fjerne organskader Enterogen endotoksin kan regulere aktiviteten af ​​Kangpufu-celler og frigive endogene mediatorer, der regulerer hepatocytfunktion. Lever-reticuloendothelialsystem spiller en vigtig rolle i clearance af bakterier eller endotoksiner fra portvenen. Dets skader vil gøre det muligt for intestinale afledte bakterier eller endotoksiner at nå den systemiske cirkulation og øge de systemiske virkninger af tarmbarrieresvigt, hvilket vil forværre septisk Respons, et stort antal kendsgerninger indikerer, at den stærkeste stimulator for det mononukleare makrofagsystem til at producere cellulære peptider og komplementære aktiveringsalternativer er endotoksin. Eksperimenter har vist, at endotoxin-induceret TNF-ekspression reguleres ved intracellulær proteinkinase C-aktivering. Derudover kan endotoksin også stimulere T-celler til at producere interferon r, som ikke kun stimulerer TNF-produktion, men også har betydelig synergi med TNF. Denne synergistiske virkning er særlig fremtrædende i forårsager apoptose, som følge af den positive bakterielle celle og endotoxin translokation peptid generering og komplementaktivering har den virkning dræbe to fluer med et smæk, så det kan henvises til MSOF accelerator.

4. Overdreven aktivering af komplement: Komplementsystemet er centralt for humoral immunitet Under forskellige patologiske tilstande såsom sepsis, endotoksæmi, traumer, forbrænding osv. Anerkendes aktivering af komplementsystemer og komplementaktiveringsprodukter (C3a, C3b, C5a osv. Kan stimulere makrofager og neutrofiler Makrofager frigiver cellepeptider (hovedsageligt TNF) Neutrofiler producerer MSOV ved at producere reaktive iltarter og frigive lysozym. Derudover er komplementaktiveringsprodukter også forbundet med arachidonsyremetabolitter (såsom thromboxan A2, leukotriener) og blodplade-aktiverende faktorproduktion, og disse aktiverende stoffer kan også forårsage en forværring af inflammatoriske reaktioner under de ovennævnte patologiske tilstande, Hvis behandlingen ikke er rettidig, eller behandlingen er urimelig, og komplementet kontinuerligt overaktiveres, kan det udvikle sig til en selvdestruktiv inflammatorisk reaktion, der er ude af kontrol, hvilket er at forårsage udviklingen af ​​MSOF.

I sammendraget isoleres overproduktion af cytokin, mikrocirkulationsforstyrrelser, tarmbakterie- og endotoksintranslokation og komplement overaktivisering, hvoraf mange er gentagne eller indbyrdes forbundet, kort sagt endotoksæmi Inflammatorisk reaktion, utilstrækkelig iltforsyning kan ødelægge den normale indre miljøstabilitet, og derefter er tarmslimhindes barrierefunktionen forringet, aktivering eller frigivelse af kropsvæsker og cellemedlere iltforsyning er utilstrækkelig, de sidstnævnte to kan igen skade tarmslimhinden barriere mekanisme, direkte Det medfører indirekte utilstrækkelighed eller svigt i beskadigede organer og endda fjerne organer. Cytokiners og forskellige mediatorers rolle er meget vigtig. Det kan også siges, at MSOF er resultatet af summen af ​​forskellige cytokiner og mediatorer.

Forebyggelse af multisystemorgansvigt

På grund af infektion er vedvarende inflammatorisk tilstand, iltforsyning og utilstrækkelig vævsperfusion de mest almindelige og vigtige krisefaktorer for MSOF.De skal kontrolleres og behandles først, såsom korrigering af chok, rettidig behandling af primær sygdom og traumer og fjernelse af nekrotisk væv. Dræning af abscesser, kontrol af kontaminering af bughulen, osv., Er vigtige foranstaltninger til korrekt håndtering af kritisk vitalt væv af store sår og skjulte tarmsår (inklusive barriereforstyrrelse) for at blokere vedvarende inflammatoriske reaktioner og derved reducere aktiveringen af ​​det hvide blodlegemsystem. Brug ikke bredspektret antibiotika, vær opmærksom på at opretholde den normale bakterieflora-økologi i tarmlumen, styrk den normale bakteriedræbende virkning af maven, reducer indtræden af ​​bakterier og deres toksiner i kroppen, sørg for tilstrækkelig energi og syntetisk underlag og understøtter symbiotisk anaerob Bakterier, hold tarmbevægelser glatte for at reducere bakterier og deres toksiner i tyktarmen.

Flere komplikationer af systemorganssvigt Komplikationer, metabolisk acidose, hepatisk encephalopati, koma

Det kan være kompliceret ved metabolisk acidose og hyperglykæmi, og endelig kan det kompliceres af leverencefalopati og koma.

Symptomer på multipelt systemorganssvigt Almindelige symptomer Åndedrætsalkalose Metabolisk acidose Nitrogenæmi 啰 lyd traumatisk gulsot koma

Da patogenesen af ​​MODS og MOF er meget kompliceret, er de kliniske manifestationer forskellige. For nemheds skyld kan de kliniske manifestationer generelt opdeles i de følgende fire faser, men den kliniske proces er ikke så tydeligt adskilt.

1. Den første fase: De kliniske manifestationer af denne patient er skjult, udseendet synes normalt eller den underliggende sygdom ikke forværres, men der kan være åndenød og åndedrætsalkalose, en lille stigning i blodgennemstrømning og tidlige ændringer i nyrefunktion, generelt den første fase af patienterne Fysisk undersøgelse kan være normal, men detaljeret undersøgelse fandt, at deres blodbehov er lidt højere, nyrefunktion kan være unormal, og funktionen af ​​alle andre organer kan være unormal, normalt efter chok og traumer, efter genoplivning, vejrtrækning 25 til 30 gange Over / min forekommer iltmangel, hvilket er en tidlig manifestation af lungeinsufficiens. I begyndelsen observeres der sjældne unormale ændringer på røntgenstråler, ingen våde knirk, grove stemmer, kompenserende hyperventilation på grund af hypoxi Respiratorisk alkalose, PaCO2 faldt.

2. Den anden fase: Efter den tidlige genoplivning har patienten stabil cirkulation og normal nyrefunktion. Efter 12 timer eller længere bliver patienten syg, mild eller grundlæggende sygdom, der forværres, efter at han går ind i den anden fase. Kan være af høj række og lav modstand, åndenød, åbenlyst hypoxi, respiratorisk alkalose, azotæmi, gulsot og blodpladeantal, klinisk observation af forskellige organsystemer viser, at hvert system er mildt Funktionen er unormal, disse abnormiteter kan opdages lettere, åndedrætsbesvær opstår, frekvensen er accelereret, PaO2 er åbenlyst reduceret, våd snorke lyd vises i bunden af ​​lungen, og røntgenbillede viser, at lungeteksturen forværres. På dette tidspunkt, selvom iltindånding øges, kan PaO2 ikke forbedres. Det tilsvarende niveau.

3. Den tredje periode: Efter indrejse i den tredje periode kan enhver finde patienten syg. Desværre startede behandlingen af ​​mange af ovennævnte patienter på dette trin, og hvert organsystem har åbenlyse kliniske abnormiteter, som er åbenlyse. MOF-præstation, kritisk sygdom, chok, nedsat hjerteproduktion, ødemer, svær hypoxi og azotæmi, metabolisk acidose og hyperglykæmi, unormal blodkoagulation i blodsystemet, åndedrætsbesvær, cyanose, to Lungesnorken steg, og røntgenbillede af brystet viste diffuse masseskygger af begge lunger til lungekonsolideringen. Selvom høje koncentrationer af O2 blev inhaleret, kunne PaO2 ikke stige på grund af forøget intrapulmonal shunt, PaCO2 begyndte at stige, og patienter på dette tidspunkt må Mekanisk ventilation.

4. Den fjerde fase: Den fjerde fase af patienten er allerede i en tilstand af pludselig død, øget hjertebelastning, uregelmæssig vejrtrækning eller endda pause, oliguri, svær acidose, øget iltforbrug, hepatisk encephalopati og koma, ledsaget af Flere organsvigt, kredsløbssvigt, arytmi og i sidste ende død af en eller flere af de fejl, der opretholder det vitale organsystem.

Undersøgelse af multisystemorgansvigt

Gennemførbar blodgasanalyse, tre rutine-, lever- og nyrefunktionsundersøgelser, CO2-bindende test.

Elektrokardiogrammet viste unormal hjerterytme og normal elektrisk bryststyrke.

Diagnostik og identifikation af multiple systemorganfejl

1. MODS-diagnosepunkterne skal understrege følgende punkter:

(1) Der er to grundlæggende betingelser for forekomst af MODS: Den ene er, at kroppen er blevet hårdt ramt, og den anden er brugen af ​​moderne behandlinger siden 1970'erne, inklusive genoplivning, livsstøtte og anti-infektion. Disse positive foranstaltninger har gjort mange patienter Lider af alvorligt traume, tidligt chok af chok eller infektion, er det ofte vanskeligt at slippe af med de komplikationer, der følger med det, "ukontrolleret systemisk inflammatorisk responssyndrom", og endda nedsat organfunktion, progressiv MODS-udvikling MOF.

(2) Det er tæt forbundet med alvorligt traume, chok og infektion og større operationer, men choket i sig selv er ikke MODS.

(3) Høj katabolisme og eksogen ernæring kan ikke forhindre selvforbrug.

(4) Højdrevet cyklus, der er kendetegnet ved høj række og lav modstand.

(5) Patologiske ændringer mangler specificitet, hovedsageligt en bred inflammatorisk respons.

(6) Når den er hærdet, efterlader den ikke spor af organskade, og den bliver heller ikke kronisk.

2. MOF-diagnosepunkter MOF-diagnosepunkter skal understrege følgende punkter:

(1) Den primære skadefaktor skal være akut, normalt svær traume, chok, infektion, omfattende forbrændinger, større operationer osv., Og sekundære skader forekommer mest i fjerne dele af væv og organer, der er hårde. Dødeligheden er meget høj.

(2) Der skal være et vist interval (> 24 timer) mellem patogenesen og forekomsten af ​​MOF.

(3) De fleste organfunktioner er gode, før patienten udvikler MOF.

(4) Beskadigelsen af ​​organfunktion er reversibel. Når den patofysiologiske mekanisme er blokeret, forventes organfunktionen at komme sig.

(5) MOF og nogle kroniske sygdomme i slutstadiet, lever- og nyresyndrom, lunge- og hjernesyndrom, hjertesvigt kombineret med lever, nyresvigt, kræft i sene stadier og organsvigt er helt forskellige begreber.

(6) Hvis den dør inden for 24 timer efter sygdommens begyndelse, er det en fiasko på bedring og falder ikke inden for rammerne af MOF.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.