Tuberkuløs pericarditis hos børn

Introduktion til tuberkuløs pericarditis hos børn Tuberkuløs perikarditis i Kina indtager en vigtig position inden for perikardiesygdomme og tegner sig for 21,3% til 35,8% af de perikardielle sygdomme. På nuværende tidspunkt er forekomsten af ​​tuberkulose i verden stigende. Overførsel af human immundefektvirus (HIV) er en af ​​de vigtigste årsager. Tuberkuløs perikarditis er ikke sjælden i klinisk praksis. Det er mere almindeligt hos børn i skolealderen. Tuberkuløs pericarditis kan opdeles i exudativ Og indsnævre to typer. Forekomsten af ​​tuberkuløs pericarditis inkluderer ofte intrathoracic lymfatuberkulose, pleural eller peritoneal tuberkulose, som kan være forårsaget af lymfetilbagevirkning eller direkte spredning.Det kan også direkte sprænges i det perikardielle hulrum ved flydende lymfeknuder i nærheden af ​​perikardiet eller ved formidling af systemisk blod. Den patologiske proces med tuberkuløs perikarditis inkluderer fire perioder: tørhed, ekssudation, absorption og indsnævring, to stadier af klinisk ekssudation og indsnævring, og ekssudativ pericarditis kan være systemisk multiple serositis. Til dels afspejler det kroppens højfølsomhedsreaktion på tuberkulose, og der er mange forskellige typer serøst fibrøst ekssudat akkumuleret i det perikardielle hulrum. Der er spredte miliære tuberkuloselæsioner eller ostlignende ændringer på overfladen af ​​perikardiet, og perikardiet er opsvulmet og dækket. Cellulose, plettet, når sygdommens forløb er glat, kan pericardium og cellulose genoprettes til det normale efter absorption af exudatet og cellulosen. Eksudatet absorberes for eksempel, og cellulosen mekaniseres. Bindevevshyperplasien får perikardiet til at blive tykkere og klæber vidt. Kan forårsage perikardiel okklusion, og endda vedhæftning af pleural brystvæg, klinisk kendt som indsnævring af pericarditis eller Pick (Pick) sygdom, graden af ​​perikardiefortykning varierer, alvorlige tilfælde af pericardium op til 2 cm Lejlighedsvis hjertesækken forkalkning. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: sandsynligheden for sygdom hos spædbørn og små børn er 0,0031% Modtagelige mennesker: børn Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: Kardiogen cirrhose, ødemer

Årsager til tuberkuløs perikarditis hos børn

Årsag:

Der er 4 typer af Mycobacterium tuberculosis: menneske, kvæg, fugl og mus, mens humane patogene bakterier er menneskelig tuberkulose og bovin tuberkulose. De fleste af børnenes tuberkulose i Kina er forårsaget af human tuberkulose, tubercle bacillus Stærk modstand, ud over syrebestandighed, alkali-resistens, alkoholbestandighed, kulde, varme, tørre, lette og kemiske stoffer har stærk tolerance, fugtig varme har stærk bakteriedræbende kraft mod tuberkulose, Ved 65 ° C i 30 minutter, 70 ° C i 10 minutter, 80 ° C i 5 minutter at dræbe, tør varmesterilisering er dårlig, tør varme 100 ° C tager mere end 20 minutter at dræbe, så tør varmesterilisering, temperaturen har brug for høj, tiden skal være lang, indeni Tuberkulosebakterier dræbes inden for 2 timer med direkte sollys, mens det ultraviolette lys kun tager 10 minutter. Tværtimod kan det overleve i flere måneder i mørke. Tuberkulosebakterierne i sputum bruger 5% kolsyre (fenol) eller 20% blegepulver. For væskedesinfektion tager det 24 timer at træde i kraft.

patogenese:

Forekomsten af ​​tuberkuløs pericarditis inkluderer ofte intrathoracic lymfatuberkulose, pleural eller peritoneal tuberkulose, som kan være forårsaget af lymfetilbagevirkning eller direkte spredning.Det kan også direkte sprænges i det perikardielle hulrum ved flydende lymfeknuder i nærheden af ​​perikardiet eller ved formidling af systemisk blod. Den patologiske proces med tuberkuløs perikarditis inkluderer fire perioder: tørhed, ekssudation, absorption og indsnævring, to stadier af klinisk ekssudation og indsnævring, og ekssudativ pericarditis kan være systemisk multiple serositis. Til dels afspejler det kroppens højfølsomhedsreaktion på tuberkulose, og der er mange forskellige typer serøst fibrøst ekssudat akkumuleret i det perikardielle hulrum. Der er spredte miliære tuberkuloselæsioner eller ostlignende ændringer på overfladen af ​​perikardiet, og perikardiet er opsvulmet og dækket. Cellulose, plettet, når sygdommens forløb er glat, kan pericardium og cellulose genoprettes til det normale efter absorption af exudatet og cellulosen. Eksudatet absorberes for eksempel, og cellulosen mekaniseres. Bindevevshyperplasien får perikardiet til at blive tykkere og klæber vidt. Kan forårsage perikardiel okklusion, og endda vedhæftning af pleural brystvæg, klinisk kendt som indsnævring af pericarditis eller Pick (Pick) sygdom, graden af ​​perikardiefortykning varierer, alvorlige tilfælde af pericardium op til 2 cm Lejlighedsvis hjertesækken forkalkning.

Forebyggelse af tuberkuløs pericarditis hos børn

1. Kontroller infektionskilden og reducer risikoen for infektion. Den positive udstødning af tuberkulose er den vigtigste kilde til tuberkulose hos børn. Tidlig påvisning og rationel behandling af smørepositiv tuberkulosepatienter er en grundlæggende foranstaltning for at forhindre tuberkulose hos børn. Medlemmer skal foretage detaljerede undersøgelser (fotografering af bryst, PPD osv.) Regelmæssige fysiske undersøgelser skal udføres for primære institutioner og børnepasningsinstitutioner for at påvise og isolere infektionskilder rettidigt, hvilket effektivt kan mindske risikoen for tuberkuloseinfektion hos børn.

2. Popularisering af BCG-vaccination har vist, at vaccination med BCG er en effektiv foranstaltning til at forhindre tuberkulose hos børn. BCG blev opfundet af franske læger Calmette og Guerin i 1921, så det kaldes også BCG.I Kina er det ordineret at inokulere BCG i den nyfødte periode. Den øverste venstre deltoidmuskel blev injiceret intradermalt i en dosis på 0,05 mg / gang. Ridsemetoden bruges nu sjældent. Sundhedsministeriet meddelte i 1997 at annullere 7-årig og 12-årig BCG-integrationsplan, men om nødvendigt den aldersrelaterede Børn, der er negative i testen, kan stadig få flere beskæringer. I den nyfødte periode kan BCG injiceres samme dag som hepatitis B-vaccinen.

Kontraindikationer mod vaccination med BCG: positiv ligninrespons, patienter med eksem eller hudsygdom, restitutionsperiode for akut infektionssygdom (1 måned), medfødt thymisk dysplasi eller alvorlig kombineret immunsvag sygdom.

3. Profylaktisk kemoterapi anvendes hovedsageligt til følgende emner:

(1) Børn under 3 år er ikke blevet vaccineret med BCG og har en positiv test.

(2) Tæt kontakt med patienter med åben tuberkulose (flere familiemedlemmer).

(3) Sputumtesten er for nylig ændret fra negativ til positiv.

(4) Sputumtesten er en stærk positiv responder.

(5) Børn med positiv serotonin-test skal bruge adrenokortikalt hormon eller andre immunsuppressive midler i en længere periode.

Det lægemiddel, der anvendes til kemoprevensive lægemidler, er hovedsageligt isoniazid, dosis er 10 mg / (kg · d), behandlingsforløbet er 6-9 måneder, de nyfødte hos de nyfødte tuberkuloseforældre under 6 år og de nyfødte fødte tuberkulosekvinder, uanset knude Hvis resultaterne af testen er de samme, skal isoniazidet gives. Dosis er den samme som ovenfor. Efter 3 måneders administration udføres testen. Hvis den er positiv, fortsættes isoniazidet i 9 måneder; hvis testen er negativ (<5 mm) ), stop derefter isoniazid.

Anti-HIV-positive børn med en historie med tuberkulose bør modtage isoniazid i 12 måneder uanset resultatet af noduletesten.

Hvis tuberkulosepatienten, der er kontaktet af børn, er resistent over for isoniazid, bør det kemoterapeutiske lægemiddel ændres til rifampicin, 15 mg / (kg · d), 6-9 måneder; hvis det er resistent overfor isoniazid og er resistent overfor rifampicin, Det anbefales at give pyrazinamid plus ofloxacin i 6 til 9 måneder eller pyrazinamid plus ethambutol i 6 til 9 måneder.

Komplikationer af tuberkuløs perikarditis hos børn Komplikationer kardiogen cirrhoseødem

Almindelige komplikationer af denne sygdom inkluderer hjertetamponade og kardiogen cirrose.

1. Hjertetamponade med tuberkuløs pericarditis har en stor mængde perikardieudstrømning, men dannelseshastigheden er langsom, forårsager generelt ikke akutte hæmodynamiske komplikationer, såsom akut perikardie-tamponade, men kan have symptomer og tegn på kronisk perikardial tamponade, Det er en lavtryks tampon.

2. Hjertecirrhose på grund af kronisk perikardial indsnævring, hypertrofi, stiv pericardium begrænser ventrikelfyldning, højre ventrikulær diastolisk tryk og højre atrialt trykstigning, forhindring af levervenøs tilbagevenden, intrahepatisk sinusudvidelse og overbelastning, undertrykkelse af tilstødende Hepatocytter fremmer hepatocytatrofi og fremskynder hyperplasi af fibrøst væv. Derudover øges hepatisk sinuspermeabilitet, væske med høj protein infiltrerer i disse hulrum og ødemer i paranasal sinus, hvilket forhindrer diffusion af næringsstoffer fra plasmaet ind i levercellerne og forværrer leverskader. Endelig dannes kardiogen cirrhose.

Tuberkuløs perikarditis-symptomer hos børn Almindelige symptomer Uforklarlig feber, vrede i væggevene, perikardial fiberfortykning, heshed, perikardieudstrømning, hypoproteinæmi, høj feber, leverkugulær refluks, positiv kedelig smerte, tør hoste

1. Eksudativ tuberkuløs pericarditis: Onset kan være akut og langsom, så kort som flere dage, i flere måneder, er sygdommens længde relateret til mængden af ​​ekssudat i det perikardielle hulrum og produktionshastigheden, patienten kan have feber, mere Ved lav feber kan nogle få tilfælde være hypertermi, de tidlige symptomer er hovedsageligt smerter, hovedsageligt under brystbenet, for det meste kedelig smerte eller tæthed i brystet.Det er værd at bemærke, at patienter med tuberkuløs pericarditis er langt mindre smertefulde end akut ikke-specifik pericarditis og suppurativ perikardium. Betændelse er åbenlyst og alvorlig.Når mængden af ​​perikardieudstrømning er stor, kan der forekomme symptomer på hjerte- og vena cava-komprimering, såsom tør hoste, hik, hæshed og nederste ekstremødem. Det fælles hjerte øges mere end moderat i hjertet, spidsen er svækket, og hjertelyden er langt væk. Løbende hest, leverforstørrelse, ascites, ødemer i nedre ekstremiteter, indgreb i vugularvenen, ulige puls, lille pulstryk, ekspansion af injektion af vugularvenen, positiv lever-jugular venøs tilbagefald, på grund af perikardielt effusionstryk tvunget til venstre lungebund, Der kan være sløvhed, bronchiale åndedrætslyde og andre tegn på lungekonsolidering i nedre venstre ryg, men når begyndelsen er langsom, er ekssudatet mindre, eller en stor mængde ophobning er meget langsom, der er ingen åbenlyse hjertetamponadesymptomer, ca. halvdelen af ​​patienterne lider af I det tidlige stadium af betændelse kan den perikardielle friktionslyd høres, og det venøse tryk øges markant.

2. Konstriktiv pericarditis: langsom begyndelse, som kan være forårsaget af akut eksudationstype, men de fleste tilfælde er skjult på grund af akut fase, er ikke fundet, har dannet indsnævring på behandlingstidspunktet, og sygdommens varighed kan være flere måneder til flere År, men der er også mindre end 2 ugers sygdom. Perikardiet er blevet tykkere for at danne constrictive pericarditis, mere almindeligt hos ældre børn, men det mindste tilfælde i vores tilfælde er kun 2 år gammelt, bekræftet ved operation, klinisk, bortset fra generelle symptomer, hovedsageligt dyspnø Og en række hjertetamponadesymptomer og -tegn, hovedsageligt manifesteret som stor lever, efterfulgt af ascites, ødemer i nedre ekstremiteter, indgreb i vugularvenen, lungesnorken og lip cyanose osv., Der er også et par typiske tilfælde, hjertetamponadesymptomer er ikke indlysende Pleural effusion, der har langvarig uforklarlig årsag, jeg har set 1 tilfælde af tuberkuløs pleurisy på et fremmed hospital i 8 måneder, til sidst constrictive pericarditis, og et andet tilfælde af uforklarlig langtids hypoproteinæmi. Efter diagnose af tuberkuløs constrictive pericarditis, hvilket resulterede i protein-tabende enteropati, mistede et stort antal proteiner fra tarmkanalen hypoproteinæmi.

Undersøgelse af tuberkuløs pericarditis hos børn

1. Tuberculin-test: Den positive tuberculin-test og tilstedeværelsen af ​​tuberkulose i andre dele af kroppen er nyttige til diagnose, og 25% af patienterne har en negativ tuberculin-test.

2. Undersøgelse af perikardial punkteringsvæske: svarende til tuberkuløs pleurisy-ekssudat, kan have blodig perikardieudstrømning, bekræftet tuberkulose i perikardieudstrømningen, men den positive rate er lav, 20% til 50% af tilfældene med kultur af Mycobacterium tuberculosis, pericardium En signifikant stigning i adenosindeaminase ADA i væsken er nyttigt til diagnose.

3. Perikardial biopsi: kan ses i ostlignende granuleringsvæv, den positive rate er 50% til 75%.

4. Røntgenundersøgelse: Det er meget vigtigt at bestemme den perikardielle effusion. Når effusionen> 300 ～ 500 ml, udvides hjerteskyggen til en pæreform eller en kolbeform under fluoroskopi. Den oprindelige bue forsvinder, hjerteslagene svækkede eller forsvandt, og hjertets bund ligger på ryggen. Skyggen er udvidet og sfærisk, aorta bliver mindre, og den overordnede vena cava bliver bredere, og radiografien er nyttig til diagnose.

5. EKG-undersøgelse

(1) ST-segmenthøjde: tidligt (timer til dage) bortset fra aVR, ST-segmentet af V1 falder, ST-segmentet af andre ledninger er forhøjet, med V5, V6 indlysende, buen tilbage er nedad, og derefter gradvis falder, tilbage Til den ekvipotentiallinie.

(2) T-bølgeændring: den tidlige T-bølge er oprejst. Når ST-segmentet vender tilbage til basislinien, udjævnes T-bølgen gradvist eller vendes. Når betændelsen er aftaget (uger til flere måneder), vender T-bølgen gradvist tilbage til det normale, såsom at blive kronisk. T-bølgeinversion kan eksistere i lang tid.

(3) Det kan ses, at QRS-kompleksbølgen er lavspænding.

(4) sinus-takykardi.

(5) Et stort antal perikardiale effusioner kan forårsage elektrisk veksling af P-, QRS- og T-bølger, og højre bundtgrenblok kan forekomme.

6. Ekkokardiografi: 15 ml effusion kan detekteres, der er et ekkofrit, flydende mørkt område mellem den bageste væg i venstre ventrikel og den bageste perikardium, ligesom der kan være dette mellem den forreste væg af højre ventrikel og brystvæggen. Mørke områder findes.

7. Isotopscanning: Intravenøs injektion af 131I-mærket albumin eller intravenøs injektion af 99mTc til hjerteskanning sammenlignet med hjerteskyggen af ​​røntgenfilm kan bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af ekssudat.

Diagnose og diagnose af tuberkuløs perikarditis hos børn

Diagnostiske kriterier

Tidlig diagnose er meget vigtig. Enhver patient med uforklarlig feber, en stor mængde perikardiel effusion, især blodigt ekssudat, skal først tænke på tuberkuløs perikarditis. Det er værd at bemærke, at tuberkuløs pericarditis også kan forekomme under behandlingen af ​​tuberkulose. Den nøjagtige diagnose af tuberkuløs pericarditis er vanskelig at bestemme ved hjælp af bakteriologi, fordi bakterievæksten i perikardieudstrømning er meget lav, det er ikke let at blive farvet eller mikroskopisk påvist, og det tager lang tid at opnå syrehurt bacillikultur, og den positive rate er også lav. I det tidlige stadium kan syrehurtige baciller findes i perikardieudfældning eller perikardiebiopsiprøver, og diagnosen kan bekræftes. Det skal understreges, at begrænsningerne af biopsi-stedet, negativ perikardbiopsi ikke kan udelukke tuberkuløs perikarditis; Der ses ingen syrehurtige baciller i hævede eller ostlignende stoffer, og en positiv diagnose af tuberkuløs pericarditis kan ikke stilles, da disse stoffer også kan ses i kroniske rheumatoid- eller sarkomlignende pericardiale læsioner for hjertetamponade eller Perikardial punktering skal udføres ved perikardieudtømning med et forløb på mindst 1 uge. Patientens sputum og gastriske aspiratprøver skal undersøges. Nuklear bakterier, i følgende omstændigheder kan anvende kirurgisk perikardial biopsi:

1 lindre hjertetamponade

2 På hospitalet i mere end 3 uger er etiologi-diagnosen ukendt, eller blind anti-tuberkulosebehandling i mere end 5 uger har stadig feber og perikardieffusion. Hos patienter med akut pericarditis, der ikke kender årsagen, skal laboratorieundersøgelser omfatte tuberculin-hudtest, det skal også bemærkes, at Negativ tuberculinhudtest alene kan ikke nægte tuberkuløs pericarditis, fordi hos tuberkulosepatienter kan ca. 30% være ikke svarende og negativ, og adenosindeaminaseaktiviteten (ADA) af perikardieudstrømning øges (Normal <45U / L) er nyttigt til diagnosticering af tuberkuløs pericarditis. Derfor er det nødvendigt at stille en inferentialdiagnose af tuberkuløs pericarditis klinisk, men den skal identificeres omhyggeligt. På den ene side bør TB-patienter med svære sygdomme ikke ignoreres. På den anden side bør patienter med ikke-tuberkulose ikke placeres i langtidsbehandling af multiple medicin mod tuberkulose.

Differentialdiagnose

I det prækardiale område kan den perikardielle friktionslyd etableres, og diagnosen pericarditis kan etableres I processen med mulig pericarditis, såsom brystsmerter, dyspnø, tachycardia og uforklarlig systemisk venøs overbelastning eller forstørret hjerte, bør I betragtning af muligheden for perikarditis ledsaget af ekssudat, differentieringen af ​​oser af perikarditis og andre årsager til hjertestørrelse forekommer ofte, den jugulære vene udvides med ulige vener, spidsen slår svagt, hjertelyden er svag, og der er ingen ventilmumling. Tidlig diastolisk ekstra tone, røntgenundersøgelse eller hjertefonografi viser, at den normale kontur af hjertet forsvinder, slaget er svagt; elektrokardiogrammet viser lav spænding, ST-T ændres og QT-intervallet forlænges ikke, hvilket er gavnligt for diagnosen af ​​førstnævnte og yderligere til ultralydundersøgelse. Radionuklidundersøgelse og magnetisk resonansafbildning, perikardial punktering og perikardiebiopsi kan hjælpe med at bekræfte diagnosen.Den alvorlige smerte ved ikke-specifik pericarditis ligner akut myokardieinfarkt, men førstnævnte har ofte en historie med infektion i øvre luftveje før udbruddet, og smerten er forårsaget af vejrtrækning. , hoste eller kropsposition ændres og signifikant øget, tidlig perikardiel friktionslyd, samt serum aspartattransferase, laktatdehydrogenase og kreatinphosphat Kinasen er normal, elektrokardiogrammet har ingen unormal Q-bølge; sidstnævnte er ældre, har ofte en historie med angina eller myokardieinfarkt, den perikardielle friktionslyd vises 3 til 4 dage efter indtræden, elektrokardiogrammet har unormal Q-bølge, og ST-segmentets elevation af buen tilbage Ændringer i høj og T bølgeinversion, ofte alvorlig arytmi og ledningsblok, såsom akut pericarditis smerter hovedsageligt i maven, kan fejldiagnostiseres som akut mave, detaljeret medicinsk historie og fysisk undersøgelse kan undgå fejldiagnostik, forskellige årsager De kliniske manifestationer af pericarditis er forskellige, og behandlingen er forskellig. Derfor, efter diagnosen af ​​akut pericarditis er etableret, er det nødvendigt at yderligere afklare årsagen og give retning for behandlingen og den differentielle diagnose af fire almindelige akutte pericarditis.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.