Obstetrik og gynækologi Venøs trombose

Introduktion til gynækologisk venetrombose Dyb venetrombose er en alvorlig komplikation af fødsels- og gynækologipatienter, og hvis der opstår en lungeemboli, vil det bringe patientens liv i fare. Venøs trombose (venøs tromboembolisk sygdom) inkluderer to typer: 1 thrombophlebitis, som er den inflammatoriske reaktion fra intima i venevæggen af ​​forskellige årsager, trombose, trombe og væg vedhæftning Det er ikke let at falde af. 2 Venøs trombose (venøs trombose), som almindeligvis antages at skyldes langsomt blodgennemstrømning og blodpropper forårsaget af trombose, for det meste lokaliseret i den dybe vene, trombe og rørvægsadhæsion er let, let at falde af forårsaget af lungeemboli, efter thrombose, mest Stimulerer den venøse inflammatoriske respons, hvilket gør tromben og væggen tættere fastgjort. Nogle forskere mener, at disse to læsioner kan være forskellige stadier af en sygdom, sommetider vanskelige at skelne, så de kaldes samlet venøs trombose. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdommen: forekomsten af ​​gravide kvinder er ca. 0,05% Modtagelige mennesker: forekommer mest hos kvinder Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: pludselig død

Etiologi og obstetrik venøs trombose

(1) Årsager til sygdommen

Allerede i midten af ​​det 19. århundrede foreslog Virchow tre faktorer, herunder langsom blodgennemstrømning, venøs intimal skade og hyperkoagulerbarhed.Denne teori er stadig anerkendt.

1. Langsom blodgennemstrømning Normalt blod strømmer i blodkar, der danner røde blodlegemer, hvide blodlegemer og blodplader flyder i den centrale akse af blodkar, og plasma flyder mellem de dannede blodkar og blodkarvæggen. Hvis blodstrømningshastigheden er langsom, er der blod i blodet. Dannelsen kan være stillestående i blodkarvæggen, hvilket skaber en mulighed for trombose: Først ophobes hvide blodlegemer, derefter blodplader rundt om blodbanen, så blodplader klæber til blodkarens intima, akkumuleres som trombosens kerne og til sidst danner en trombe, enkelt blod. En langsom strømningsfaktor forårsager ikke trombose. Hvis der findes andre faktorer, såsom traumer, chok og kongestiv hjertesvigt, kan trombose fremmes. Alder, fedme og ondartede tumorer betragtes også som ugunstige faktorer.

2. Venøs intimal skade Venøs intima er beskadiget af forskellige årsager, kollagen eller kældermembranen under er udsat, og blodet kommer i kontakt med det beskadigede endotel, hvilket forårsager endogent eller eksogent thromboplastin. Dannelse og blodpladeaggregering, fremme trombose, almindelige årsager såsom intravenøs tilførsel af irriterende opløsning, kemisk skade på intimaet, gentagen punktering af intravenøs eller intravenøs indeboende kateter forårsaget af mekanisk skade, venøs lumen Intra- eller ekstraluminal betændelse beskadiger intimaet, såvel som hypoxi, chok kan forårsage endometrieskade.

3. Ændringer i blodkomponenter i hyperkoagulerbar tilstand, såsom forøget koagulationsfaktor, aktivering eller abnormitet, hvilket gør det hyperkoagulerbart er en vigtig faktor i dannelsen af ​​venøs trombose Individuelle koagulationsfaktorer eller en lille mængde koagulationsfaktorer aktiveres uden at forårsage trombose. Kroppen har sin egen beskyttelsesmekanisme. Under normale omstændigheder opretholdes koagulering og antikoagulation i en dynamisk balance for at holde blodet flyder. Hvis andre ugunstige forhold, såsom langsom blodgennemstrømning forekommer, er trombose let at forekomme. Patientens originale basale forhold, forskelle i personlige reaktioner og andre faktorer udgør kompleksiteten af ​​venøs trombose.Nogle patienter har udviklet venøs trombose, men ingen åbenbar årsag kan findes. Dybdegående undersøgelse.

(to) patogenese

Under normale omstændigheder strømmer blodet til hjertet i venet blod i nedre ekstremitet, afhængigt af sammentrækningskraften, der genereres af hjerteslag, pumpen, der genereres af musklerne omkring venen, det negative tryksug i brystet under åndedrætsøvelse, og der er mange venøs ventiler på venens væg. Det kan forhindre blod i at strømme bagud, så blodet kontinuerligt strømmer til hjertet, de nedre lemmer er lavt, det dybe venesystem har en venøs ventil, ventilbasen er fastgjort til venevæggen, og der er en ventillomme, hvor blodstrømmen langsomt danner en hvirvel, som ofte forårsager trombose. Stedet, især de dybe vener i underbenet, deponeres oprindeligt af blodplader, efterfulgt af lagdelte blodplader, fibrin og hvide blodlegemer, der danner en mekanisk hvid trombe, hvid trombe og adrenalitet af venevæggen, blodstrømningsretningen for den venøse Ekspansion og ekspansion, på grund af ekspansion og vedhæftning til sidevæggen, blokerer den venøse lumen, vil det føre til den modsatte retning i den modsatte retning, dyb venetrombose stammede for det meste fra kalven gastrocnemius-vene, forekomsten tegnede sig for 46% til 98%; Yu Yu, 60% af lårvene og bækkenårene, mener også, at der kan være flere oprindelser, kan stamme fra forskellige dele, klinisk set De fleste af patienterne involverede hele lemmet, med den kalve gastrocnemius venøse plexus og lårens rodsæk, lårbenen er et godt sted, resultatet efter trombose vil være baseret på blodstrømningshastigheden, ændringer i koagulationssystemet, styrken af ​​antikoagulerende faktorer osv. Vækst og tilbagegang af forskellige komplicerede faktorer, thrombus eller stop fremskridt, absorption spredt eller fortsætter med at sprede sig og ekspandere, 60% af patienter med trombose og spredning forstyrrer ikke blodstrømmen, men tidlig trombose, kun ved oprindelsen af ​​den blodkarvæg, der er fastgjort, let at falde af, lunge De alvorlige konsekvenser af embolisering, svær lungemboli kan bruges som det første symptom i det kliniske, efter dyb venetrombose, hvis venøs ventil er beskadiget, kan det påvirke dens funktion, hvilket resulterer i venøs trombosesyndrom i nedre ekstremiteter: venøs hypertension Venøst ​​blod gennem trafikgrenen til den overfladiske venøs tilbagesvaling, overfladiske åreknuder, subkutan overbelastning, mavesårdannelse, vanskeligt at heles.

1. Ved gynækologisk postoperativ venetrombose, postoperativ blodgennemstrømning og blodkomponenter kan føre til trombose, hvilket er mere ugunstigt for patienter med høje risikofaktorer for hæmagglutination. Musklerne i underekstremiteterne er afslappet efter anæstesi. Langsomt tog patienten blærens litotomiposition under vaginal kirurgi, placeringen af ​​de to ben var ubehagelig, benrammen var ikke godt understøttet, og der var ingen blød pude ved armhulen, især i tilfælde af længere driftstid, den nedre ekstremitetsven var komprimeret, og reflux var ikke glat. Venvæggen er sårbar over for kvæstelser, lang driftstid, overdreven blodoverføring eller overdreven blodtab, utilstrækkelig blodvolumen, dehydrering osv. Kan forårsage øget blodviskositet, fremme trombose, øge antallet af blodplader under operation eller postoperativ periode, koagulationstid Afkortning, 50% af patienterne har en gradvis stigning i antallet af blodplader inden for 1 til 10 dage efter operationen, det gennemsnitlige volumen stiger, vedhæftning og aggregering øges, og frigørelsesresponsen forbedres. Denne ændring er især synlig hos patienter med postoperativ venøs trombose. En stor mængde vævsødelæggelse, frigivelse af koagulationsaktiverende enzym, kan aktivere den eksogene koagulationsvej og niveauet af antithrombin, protein C og plasminogen hos patienter efter stor operation , retroperitoneal lymfeknude-dissektion, således at iliac-karvæggen og omgivende vævsbeskadigelse let fremmer trombose i øretåren, kombineret med langvarig sengeleje efter operation, abdominal distension, tarmparalyse, iliac vene og inferior vena cava reflux blokeret, patienten er i langsom blodstrøm, høj koagulation Status, hvis de grundlæggende tilstande er dårlige, såsom alder, fedme, strålebehandling og historie med venøs trombose, øges muligheden for dyb venetrombose, gynækologiske tumorpatienter er relativt høje risiko, generelle maligne tumorpatienter kan betragtes som hyperkoagulerbare Kronisk spredt intravaskulær koagulation og venøs trombose kan forekomme, og begge tilfælde kan eksistere samtidig hos den samme patient In vitro-eksperimenter viser, at tumorvæv og dyrkede kræftceller kan frigive blodkoagulationsaktiverende enzymlignende stoffer; tumor nekrose i sig selv kan også frigives Intracellulær koagulationsaktiverende enzym; tumorpatienter har øget blodpladetælling, vedhæftning og aggregering, æggestokkræft, endometriecancer og patienter med livmoderhalskræft har signifikant reduceret frigivelse af vaskulær plasminogenaktivator og andre faktorer, såsom langsom blodstrøm , infektion, underernæring, kirurgisk traume, strålebehandling, kemoterapi, koagulation og antitumor hos kræftpatienter Den skrøbelige balance ødelægges let og forårsager venøs trombose. Den dybe venetrombose efter fremskreden æggestokkræft og vulvarcancer kan nå 45%. I en gruppe på 3906 patienter med tidlig livmoderhalskræft, der gennemgår radikal hysterektomi, findes postoperativ lungeemboli. Det er den største dødsårsag. Lungeemboli er også den største dødsårsag efter mavehysterektomi for livmodersygdomme. Hyppigheden er 2 ‰ ～ 3 ‰ Han et al. (1999) rapporterede 1988-1998, 5 tilfælde af gynækologisk kirurgi i 10 år. Akut lungeemboli, forekomsten på 3,5 ‰, hvoraf 4 tilfælde af vaginal kirurgi (3 tilfælde af uterusprolaps, 1 tilfælde af anterior og posterior vaginal væg udbukken) forekom 1 til 7 dage efter forekomsten af ​​lungeemboli, redning er ugyldig, alle døde, en anden 1 Abdominal hysterektomi for livmoderfibroider, overlevelse, Lin Baoxing et al (2001) rapporterede fra januar 1990 til december 1999, 2372 tilfælde af hysterektomi på 10 år, 15 tilfælde af dyb venøs trombose efter operation, forekomsten 0,6%, Jin Li et al (1999) rapporterede 11 tilfælde af patienter med dyb venøs trombose efter gynækologisk onkologi på 15 år, 8 tilfælde af ondartede tumorer (4 tilfælde af endometriecancer, 3 tilfælde af kræft i æggestokkene, invasion) 1 tilfælde af seksuel muldvarp, et tilfælde af godartet tumor, 3 I alderdommen, fedme, primære bækken maligniteter, især endometriecancer efter operationen kompliceres af dyb venetrombose, en risikofaktor for dyb venetrombose sygdom.

2. Graviditet, puerperal venøs trombose svangerskabsvenøs trombose kan forekomme under graviditet eller puerperium, men mere almindeligt i puerperium på grund af moderkroppen for at tilpasse sig placentaffoliering under fødsel, forhindre postpartum blødning, blodkoagulationssystem og modstand Tilsvarende fysiologiske ændringer forekom i koagulationssystemet Ud over faldet i koagulationsfaktorer XI og XII steg koagulationsfaktorerne II, V, VII, VIII, IX og X, især i den tredje måned efter graviditet, plasma fibrin Det er 50% højere end ikke-gravide kvinder og 4 ~ 5 g / l ved slutningen af ​​graviditeten. Det fibrinolytiske system, som er det vigtigste antikoaguleringssystem, hæmmes af hæmning af plasminogen-hæmmere, den fibrinolytiske aktivitet reduceres, og den proteolytiske tid for langvarige proteiner forlænges. Kondenseret protein S (PS) -niveauer og aktiv svangerskabsnedgang kan reduceres til 40% til 60% af normale niveauer, holdes på et lavt niveau under hele graviditet og puerperium, disse fysiologiske ændringer gør gravide kvinders blod højt Kondenseret tilstand, ud over øget blodvolumen under graviditet, venøs dilatation, øget livmoderkomprimering af inferior vena cava, dårlig blodretur, venøst ​​tryk i nedre ekstremiteter, ødemer i nedre ekstremiteter, åreknuder Forværring, Dopplerundersøgelse viste, at den dybe venøse blodgennemstrømningshastighed af begge underekstremiteter under graviditet og puerperium blev langsommere, hvilket indikerede tilstedeværelsen af ​​dyb venøs stase, hvis graviditet kompliceres med hypertensiv forstyrrelse af graviditet, diabetes, placentabruktion, åreknuder osv. Sten, stenose, vægbeskadigelse og iskæmi, hypoxi får endotelceller til at frigive vævsfaktor for at fremme koagulation, kirurgisk produktion, især kejsersnit, og thrombophlebitis kan nå 3 til 19 gange vaginal levering på grund af langvarig puerperium I seng eller infektion kan den potentielle risiko for trombose øges yderligere. Endometritis under puerperium øger risikoen for infektiøs thrombophlebitis i æggestokkene og bækkenvenen.

Udenlandsk litteratur rapporterer, at forekomsten af ​​venøs trombose i graviditet er den samme som ved ikke-graviditet, og forekomsten af ​​puerperium er 3 til 10 gange højere end ved ikke-graviditet. Forekomsten af ​​dyb venetrombose i graviditet er 0,13 ‰ ～ 0,5 ‰, og perioden af ​​puerperium er 0,61 ‰ ～ 1,5 ‰; Forekomsten af ​​lungeemboli under graviditet var 0,01 ‰, og puerperium var 0,5 In. I de 23 år med Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital (20. til 80'erne i det 20. århundrede) forekom 38 tilfælde af thrombophlebitis i puerperium, inklusive 30 tilfælde af superphlebitis med nedre ekstremitet. Der var 6 tilfælde af dyb phlebitis, 1 tilfælde af lungeemboli og 1 tilfælde af bækkenåreemboli, forekomsten var 0,25 Ma. Ma Shuiqing (1999) rapporterede Peking Union Medical College Hospital fra 1984 til 1997 og modtog graviditet (4 tilfælde) og puerperium (8 tilfælde) dybt I alt 12 patienter med venøs trombose, forekomsten på 0,72 ‰, Dong Yuying (2000) rapporterede 12 tilfælde af obstetrisk venøs trombose i Shanghai First People's Hospital (1989 ~ 1996) (1 tilfælde af graviditet, 11 tilfælde af puerperium), Forekomsten er 1,1 ‰.

Nylige studier har fundet, at anti-thrombin (AT) -mangel, protein C (PC) -mangel, protein S (PS) -mangel og faktor V Leiden-mutation er de vigtigste årsager til arvelig trombotisk tendens (thrombophilia), er at øge venøs trombose i graviditeten En vigtig faktor, antithrombin (AT), er den vigtigste fysiologiske antikoagulant i kroppen og har hæmmende virkning på forskellige koagulationsfaktorer, især Xa, IXa, XIa og thrombin. Thrombinmangel er 0,5 ‰ ～ 0,2 ‰ i den generelle befolkning. Det er en meget stærk risikofaktor for venøs trombose. Den har tidlig debut, omfattende trombose og let tilbagefald. Graviditet kan øge forekomsten af ​​venøs trombose hos kvinder med AT-mangel med 20%. , 9,3% til 19,3% af gravide venøs trombosepatienter fandt AT-defekter, gravide kvinder med AT-mangel har en høj risiko for venøs trombose (30,8%), protein C (PC) er en fysiologisk antikoagulant, vitamin K Afhængig antikoagulerende faktor, syntetiseret af leveren, aktiveret af thrombin, aktiveret protein C (APC) inaktiveres hovedsageligt af faktorer Va, VIIIa, efterfulgt af aktivering af plasmin, heterozygote PC-defekter Den generelle befolkning har en sygdom på 0,15 % ～ 0,8%, PC-defekter tegnede sig for 1,3% til 14% af venøs trombose under graviditet, mere almindelig ved tilbagevendende venøs trombose og en historie med venøs trombose hos patienter med venøs trombose steg med 3 gange. Risikoen for venøs trombose hos gravide kvinder med PC-mangel er 12,5%. Protein S (PS) er en vitamin K-afhængig antikoagulant. I leverendotelceller, megakaryocyt-syntese, protein S er aktiveret protein C-inaktiveringsfaktor Va, VIIIa Kofaktoren er faldet i graviditeten, PS-mangel er en svag risikofaktor for venøs trombose, og risikoen for venøs trombose hos gravide kvinder med PS-mangel er 10,9%. Forekomsten af ​​faktor VLiden-mutation varierer efter område og race. Forekomsten af ​​kaukasiere er 3% til 7%, og asiaterne er <1%. Mutationen af ​​Arg506 går tabt efter mutation af faktor V Leiden, og dens modstand mod lysering af APC kaldes aktiv protein C-resistens (APC). -R), opretholder stadig prokoagulant aktivitet, hyperkoagulerbar tilstand i blodet, 95% af APC-R hos ikke-gravide kvinder har faktor VLeiden-mutation, kvinder med venøs trombose har faktor V Leiden-mutation 25,2%, faktor V Leiden Gravide gravide har en gravid blodåre Risikoen for thrombose er 0,25%. Antikardiolipin-antistof (AP) eller lupus-antikoagulant (LA) -positivt hos gravide er en erhvervet trombotisk tendens, som kan øge risikoen for venøs trombose under graviditet eller puerperium. Det meste af dyb venetrombose Opstået i puerperium-perioden er den forventede frekvens 25%, og anti-phospholipid-antistoffer eller lupus-antikoagulerende faktorer kan forårsage erhvervede APC-R.

3. Orale antikonceptionsmidler Orale antikonceptionsmidler indeholder østrogen og progesteron, som kom ud i slutningen af ​​1950'erne. Siden 1960'erne har fremmede lande rapporteret en stigning i tromboembolisk sygdom hos kvinder, der forårsager udbredt bekymring og senere fundet dyb venøs trombose. Lungeemboli, cerebral emboli, koronar emboli og østrogendosis, ethinyløstradiol (EE) indeholdt i den reduceres til mindre end 50 μg, ingen alvorlig hjerte-kar-sygdom findes, undersøgelsen mener, at østrogen i orale prævention Det har en effekt på blodkoagulerings- og antikoaguleringssystemet, hvilket øger blodkoagulationsfaktorerne VII, VIII, IX, X, påvirker ikke antallet af blodplader, men dets funktion påvirkes, blodpladeaggregeringen er naturligvis forbedret, derudover reduceres antithrombinindholdet og aktiviteten, orale prævention Stigningen af ​​fibrinogen i brugernes plasma har en dosisafhængig dosis og en svag stigning i plasmaprombin. De orale prævention (I, II) indeholder 35 μg ethinyløstradiol i Kina og få tromboser i nationale rapporter. Sygdom, men af ​​hensyn til sikkerheden er orale præceptionsmidler kontraindiceret hos patienter med trombotiske sygdomme, en international venøs tromboemboli og sammensatte orale prævention i 1995 Central case-control-undersøgelse af risikoen for at udvikle oral p-piller-relateret idiopatisk venøs thromboembolisme (inklusive dyb venetrombose og lungeemboli) fra 21 centre i Afrika, Asien, Europa og Latinamerika, 1143 I alderen 22 til 44 år gammel, kontrolgruppen på 2998 mennesker i samme alder, viste resultaterne, at risikoen for venøs trombose steg ved at tage orale prævention, oddsforholdet i Europa er 4,15 (95% konfidensinterval 3,09 ~ 5,59), under udvikling Det nationale chanceforhold er 3,25 (95% konfidensinterval 2,59 ～ 4,28) Forekomsten af ​​dyb venetrombose er større end for lungemboli. Risikoen for lægemidlets første 4 måneder øges markant, uanset hvor lang medicin det er. Månedens naturlige forsvinden, risikoen for at udvikle venøs trombose er ikke relateret til alderen på den person, der tager stoffet, hypertension (undtagen svangerskabshypertension) og rygning, men kropsmasseindekset (BMI) er uafhængigt i både de europæiske og ikke-europæiske grupper. Faktorer med høj risiko, risikoen for at udvikle venøs trombose hos mennesker med BMI> 25 kg / m2 er større end hos mennesker med lavere BMI og risikoen for sygelighed blandt kvinder med en historie med graviditetsinduceret hypertension i europæisk gruppe , Selvom forskningscenter rapporterede kombinerede piller relateret til forekomsten af ​​venøs trombose noget lavere end tidligere rapporteret, men risikoen for orale præventionsmidler venøs trombose er ja.

Fødselslæge og gynækologi forebyggelse af venetrombose

1. Forebyggelse af venøs trombose efter gynækologisk kirurgi Detaljeret medicinsk historie, forståelse af historien om personlig eller familievenøs trombose og andre risikofaktorer for trombose, korrektion af anæmi, dehydrering, kontrol af hjertesygdomme, diabetes, orale prævention Patienten stoppes 3 til 4 uger før operationen, og patienten rådes til at undgå pres på underekstremiteterne under operationen, især skal patienter, der gennemgår blære-lithotomi, være blide i drift, reducere vævsskader og stimulering af bækkenkar, intraoperativt, kirurgisk. Efter opretholdelse af vand og elektrolytbalance, rettidig korrigering af dehydrering, opfordring af patienter til at vende sig efter operationen, udføre fodbøjning og forlængelsesøvelser, tidlige vågne aktiviteter, postoperative patienter med ubehag i benene skal undersøges omhyggeligt, opmærksomme på tidlige symptomer på dyb venøs trombose i læggen, venen Infusionssorg bør udvises for at undgå tilsætning af medikamenter, der irriterer venerne. Langvarige infusioner skal være opmærksomme på den aseptiske behandling af venipunktur.

I afhængighed af operationens størrelse, længden af ​​tid, patientens basale tilstand og de ugunstige faktorer af trombose, omfattende overvejelse, postoperativ profylaktisk antikoagulanteterapi til patienter med høje risikofaktorer kan hjælpe med at reducere dyb venøs trombose og lungeemboli. Ifølge en sammenlignende undersøgelse af 6851 kirurgiske patienter i 34 enheder var forekomsten af ​​dyb vene-trombose og lungeemboli 25,9% i kontrolgruppen og 8,6% i heparin-profylakse-gruppen. Heparin-profylaktisk behandling blev rapporteret. Risikoen for thrombose er reduceret med 70%, og dødelig lungeboli-sisme reduceres med 50%. Både ufraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin kan anvendes. Følgende anvendelser er tilgængelige: ufraktioneret heparin 5000U / 12 timer eller 5000U / 8 timer, subkutan injektion; lavmolekylær heparin enoxaparin 20 mg / mg d eller 40 mg / d, subkutan injektion; lavmolekylær heparin dalteparin 2500U / d eller 5000U / d, subkutan injektion, Jin Li et al (1999) rapporterede, at patienter med gynækologiske tumorer med høje risikofaktorer før operation, postoperativ profylaktisk antikoagulanteterapi Den første dag efter operation (20 timer efter operation) blev heparin med lav molekylvægt undgået med 100 O / kg en gang dagligt, subkutan injektion blev udført ved navlestrengen, og 10 til 12 dage var et behandlingsforløb. Kun 1 tilfælde optrådte. Mouth hæmatom, ingen andre bivirkninger, for at opnå de første resultater.

2. Forebyggelse og forebyggelse af obstetrisk venøs trombose skal starte fra prænatal undersøgelse, styrke graviditetspleje og -håndtering, være opmærksom på historien om personlig og familievenøs trombose og aktivt forhindre graviditetskomplikationer under graviditet, såsom hypertensiv graviditetsforstyrrelse, hjertesygdom, Diabetes osv., Håndterer arbejdsprocessen korrekt, kontrollerer nøje indikationerne for kejsersnit, forhindrer puerperal infektion, tilskynder til tidlige aktiviteter efter fødslen eller postoperativ, foretager fodbøjning og forlængelsesøvelser, har en historie med venøs trombose, arvelig eller erhvervet trombosetendens På grund af deres høje risiko for tilbagevækst taler gravide kvinder for profylaktisk antikoagulerende behandling fra drægtighed til 6 uger efter fødsel, især dem med yderligere risikofaktorer, såsom alder> 35 år, fedme, langvarig sengeleje eller inaktivitet under graviditet eller Kejsersnit osv. Ved anvendelse af ufraktioneret heparin eller heparin med lav molekylvægt, heparinbehandling under graviditet skal seponeres efter fødsel, for ikke at øge risikoen for blødning, heparin antikoagulantbehandling efter 4-8 timer efter fødsel, familiehistorie eller historie med personlig venøs trombose Forekomsten af ​​venøs trombose hos gravide er høj, men asymptomatiske bærere har en markant reduceret risiko for at udvikle venøs trombose, såsom PC-defekter eller PS-defekter, graviditet Profylaktisk heparinbehandling kan gives i puerperiumperioden, når sygdommen ikke gives under graviditet, men den er forskellig for asymptomatiske AT-mangelfulde bærere. På grund af den høje risiko for graviditet kompliceret med trombose anbefales det at give forebyggende behandling i den tidlige graviditet. .

Obstetrik og komplikationer ved venøs trombose i gynækologi Komplikationer pludselig død

Cardio-cerebral vaskulær emboli forekommer, når emboli falder af, og endda pludselig død.

Fødselsbehandling og gynækologi venøs trombosesymptomer Almindelige symptomer Primær dysmenorrhea puerperal infektion Hypoxæmi Pludselig lungeemboli 绀 Afslapning varmehypotension

1. Overfladisk venetrombophlebitis venøs trombose flebitt i venerne involveret i den lokale røde, hævede, smertefulde, varm betændelse, kontroller venerne kan røre i ledningen, begyndte at være blød, indtil overfladebetændelsen aftager Derefter bliver strimlerne hårde, den overfladiske thrombophlebitis har en mild systemisk reaktion, lokale symptomer er åbenlyse, og der er tydelig smerte og ømhed. Smerten er lettet eller forsvandt inden for 2 til 4 uger. Det er ikke vanskeligt at diagnosticere i henhold til sygehistorien og undersøgelsen. Generelt er det kun nødvendigt at forbedre cirkulationen, med elastiske bandager eller milde smertestillende midler og lokal varme, patienten kan bevæge sig kun for at give antikoagulantia, når der er mistanke om dyb venøs trombose.

2. Dyb venøs trombose er mest almindelig i muskuloskeletalsplexus i leggen og tarmen.Den vokser og spreder sig til det patellofemorale system, ofte i venstre underekstremitet. Det forekommer normalt efter operationen. Symptomerne starter fra læggen og involverer derefter låret. Mere snigende, bevidst bag leggen mild smerte, kraftig følelse, forværring ved stående, dorsiflektion af dorsiflektionen (Htoman-tegn positiv), på grund af lokale symptomer, ofte dækket af andet postoperativt ubehag og ikke var opmærksomme, indtil Når thrombusforstørrelsen involverer iliavenen, bemærkes de tilsvarende symptomer.Nogle af tromboserne i kalveven absorberes eller mekaniseres, og symptomerne forsvinder, men de findes aldrig.

Træbot i iliac-venen danner den fælles vene i iliac crest, og trombedannelsen i området fra den ydre iliac-ven til den fælles femoral vene kan være sekundær til udvidelsen af ​​den venøse plexus i læggen eller er primær, og venstre side er mere almindelig på venstre side. Når den højre almindelige iliac arterie krydser den venstre fælles iliac ven (ankelen), er den udsat for forskellige grader af komprimering, der påvirker den venøse tilbagevenden. Når iliac venen er trombe, vil den forårsage åbenlyse symptomer, den påvirkede underekstremsmerter, hævelse Overfladiske åreknuder, forhøjet kropstemperatur (<38,5 ° C), alvorlig smerte, placeret i den berørte side af lyskenområdet svarende til den lokale ømhed i lårbenen, påvirkes ikke perifer pulsation, hvis tromben er begrænset til iliavenen, efter Behandlingen aftog hurtigt. Hvis den retrogradiske forlængelse af tromben involverede hele den nedre ekstremitet, var symptomerne langsomt aftaget, hævelsen var åbenlyst, og trombosen anteriort udvides til at invadere den inferior vena cava forårsaget af den inferior vena cava-syndrom. Hvis tromben falder af, kan lungebemboli opstå, og trombosen i hjertets vene kan ses. Lemmerne er åbenlyst hævede, især i inguinaltrekanten og det suprapubiske område. Tykkelsen af ​​den berørte side og den sunde side er meget forskellig. Forskellen mellem lårene er 4-6 cm, og kalven er 2 4cm, gå langs lårvenen dele har ømhed.

3. Infektiøs bækkentromboflebitis er mest almindelig efter puerperal infektion eller infektionsabort, og kan også ses efter postoperativ infektion Et lille antal patienter med tubulær ovarie-abscess skyldes hovedsageligt anaerob baciller eller anaerob infektion. Infektionen stammer fra livmoderen eller fastgørelsen. Betændelsen spreder sig over bækkenvenen. Det er normalt ovarievenen og den indre iliaven. Den berørte endometrieskade forårsager trombose. Trombeudvidelsen kan involvere den almindelige iliac vene og endda den inferior vena cava. Retrograd ekspansion kan involvere 髂. Femoral vene, læsioner er ofte ensidige, kan også være bilateral involvering, først postpartum eller postoperativ infektion, og derefter bækkentromboflebitis, manifesteret som frysninger og høj feber skiftevis afslapningsvarme, puls fortsætter med at stige, patienter Den generelle tilstand er bedre, ingen tegn på forgiftning, ingen smerter i underlivet eller kun mild smerte og ømhed Ingen positive fund eller palpabel masse i bækkenundersøgelse, hvilket er ineffektivt til generel antibiotisk behandling, hurtig behandling af intravenøs heparin og feber i æggestokkene. Vises tidligt, mere end 1 uge, behandlingseffekten er god, opsvinget er hurtigere, ca. 6 dage kan være feber, kun antibiotisk behandling kan nås Helbredelse, venøs eller iliac-involvering af vene, sen feber, mere end 2 uger senere, har klinisk lårsmerter, hævelse, ømme emboli-symptomer, antibiotika og heparin-antikoagulantbehandling. Genopretningen er også langsom, febervarighed Længere, gennemsnitligt 13 dage med feber, venøs trombophlebitis i æggene, kan forekomme 2 til 5 dage efter fødslen, pludselige mavesmerter, med tegn på akut mave, forhøjet kropstemperatur, mest på højre side, ofte på grund af den foreslåede blindtarmsbetændelse Det blev fundet, at en åben laparotomi blev diagnosticeret som venøs trombose i æggestokkene. Generelt viste ikke-invasiv undersøgelse ingen æggestokkarven eller den indre iliaven. Den tidligere diagnose blev bekræftet ved operation, eller den blev bedømt af den terapeutiske virkning af heparin. Det er meget unøjagtigt. Der er rapporteret 11 tilfælde af bækkentromboflebitis, der er bekræftet ved CT og / eller MR, og det er tydeligt at se de påvirkede ovarievener, intern iliac vene, almindelig iliac vene og inferior vena cava og 6 tilfælde af venøs trombophlebitis i æggestokkene. Behandlet med antibiotika alene kan disse 6 tilfælde ikke diagnosticeres, hvis de vurderes ud fra effektiviteten af ​​heparin.

Pulmonal embolisme lungeemboli er en alvorlig komplikation af venøs trombose, hurtig indtræden, kan være dødelig på kort tid, emboli af lungeemboli 75% ~ 90% fra den nedre ekstremitet, tidlige lemmer eller bækkenvenetrombose tidligt, tromben er let at falde af Efter at embolus falder af, når det hjerte og lunge gennem den venøse cirkulation og blokerer for lungeblodene for at danne lungeemboli. De kliniske symptomer på lungeemboli varierer fra kortvarig mangel til akut lungesygdom og endda pludselig død. Antallet af lungevaskulære okklusioner, forekomsten og den underliggende tilstand i patientens hjerte og lunger.

Pulmonal vaskulær seng okklusion> 25% til 30% af det gennemsnitlige pulmonale arterietryk kan øges lidt;> 50% af patienterne kan have vedvarende pulmonal hypertension; blokering på op til 85% kan være pludselig død, større lungeboli kan forårsage bronchospasm, alveolar Nedsat overfladeaktivt middel, alveolær sammenbrud og ubalance i lungeventilation / blodgennemstrømningsforhold, patienter med forskellige grader af hypoxæmi, hypocapnia og alkaliemia.

Kliniske manifestationer er akutte, forekommer ofte, når der opstår en langvarig pludselig vågningsaktivitet eller toiletkraft, kliniske symptomer er åbenlyse, og der er få positive tegn, almindelige symptomer: pludselig åndedrætsbesvær, pludselig død, cyanose, højre hjertesvigt, hypotension, ekstremiteter Våd forkølelse, brystsmerter, tæthed i brystet, panik, hoste, hæmoptyse eller skum eller lyserød sputum, synkope osv., Kontroller for øget vejrtrækning, cyanose, tachycardia, indgreb i veneåre osv., Hjerteacultation har galoperende, lungeskader tør , våd stemme og hvæsende lyd, pleural friktionslyd og lungevaskulær mumling.

Fødselslæge og gynækologi venetromboseundersøgelse

1. D-dimer af dyb venøs trombose: D-dimer-koncentration stiger, når venøs trombose forekommer, og mindre end 0,5 mg / l kan udelukke denne sygdom.

2. Lungeemboli: typiske abnormiteter i blodgas er hypoxi og overdreven iltudveksling, der fører til lav PaO2 og lav PaCO2.

3. Trombose i dyb vener

(1) Doppler-ultrasonografi: det er en almindeligt anvendt ikke-invasiv undersøgelsesmetode. Ultralydundersøgelse af blodgennemstrømningshastighed, i henhold til årsagen til ændringer i blodstrømmen forårsaget af intraluminal trombe, sonden placeres i den proksimale ende af den venøse trombe, i tromben Hvis den distale ende er under tryk, hvis signalet om den venøse blodstrømningshastighed ikke detekteres, betyder det, at der er en blokering mellem de to. Dette er en enkel og effektiv metode, og nøjagtigheden af ​​den gastrocnemius venøse trombose kan gentagne gange kontrolleres.

Nogle forskere har rapporteret, at brugen af ​​co1or Doppler flow imaging (CDFI) til at påvise dyb venøs trombose af de nedre ekstremiteter har opnået tilfredsstillende resultater, kan nøjagtigt observere placeringen af ​​tromben og dynamisk vise forskellige tromber i realtid. Morfologi, type; intraluminal obstruktion, blodstrømningsstatus; lumendiameter og læsionsændringer i karvæggen, hvilket giver en stor mængde information til klinisk diagnose, observation af behandlingseffekter og estimering af prognose giver objektive indikatorer. Denne undersøgelse er sikker, ikke-invasiv, Ingen kontraindikationer; billedet er intuitivt, klart og let at identificere og er en ideel metode til diagnosticering af dyb venøs trombose i nedre ekstremiteter.

(2) Impedance plethysmograpHy: Impedance plethysmography er den ikke-invasive, den mest anvendte diagnostiske metode. Denne metode kan forårsage ændringer i den elektriske impedans af underekstremiteterne i henhold til ændringen af ​​venøst ​​blodvolumen. Hindringsmetoden er lemparet. Den volumetriske reaktion af midlertidig venøs okklusion, diagnosen venøs trombose afhænger af ændringen af ​​venøst ​​volumen og tømningshastighed efter fjernelse af blokering, bundtning 50totrr ved den proksimale ende af låret eller fyldning op til det maksimale punkt, det vil sige det elektriske signal når platformen og derefter bøsningen Ved hurtig deflation kan blodet fra normale lemmer hurtigt drænes, volumenet reduceres, udvidelsen af ​​den ydre strømbølge, hvilket antyder venøs trombose, virkningen på undersøgelsen af ​​dyb venetrombose i underbenet er meget god, følsomheden er 91%, manglen er, at den ikke kan emboliseres Efter at sequelaen er identificeret.

(3) venografi (venografi): venografi-kontrastinjektion af kontrastmidlet fra fodens rygvene, direkte observation af det venøse system i nedre ekstremitet, den mest nøjagtige metode til diagnose af venøs trombose og dens omfang af involvering, hvis injektion af kontrastmiddel i lårbenen kan være Når man observerer iliac crest-systemet, ser emboliseringen ud som en fyldefejl eller ingen udvikling, og en trombe, der er fri til at drive eller strække sig ind i iliavenen, er et potentielt risikotegn. Intravenøst ​​tryk eller fjernelse af kontrastmiddel fra parallelle vener kan medføre falske positive resultater. Den samme metode kan injicere radionuklider, registrere strømmen af ​​radionuklider med en gammasintillationstæller, forsinke den kontinuerlige "hot spot" kan afspejle akkumuleringen af ​​radionuklider i tromben, venografi kan frembringe komplikationer som smerter, kemisk flebitis Det kan også give allergiske reaktioner, kan ikke spores observation, gravide kvinder bør ikke bruges.

(4) 125I-fibrenogen scan-ning: klinisk anvendelse kræver en ekstraherbar scintillationstæller ved sengen, oral natriumiodid 100 ~ 150 mg 24 timer før eksperimentet for at blokere optagelse af skjoldbruskkirtel af nuklear jod Funktion, 125I-mærket fibrinogen injiceres i venen, det vil sige kombineret med tromben, det sted, hvor de nedre lemmer koncentreres, beregnes, og procentdelen af ​​radioaktivitet overstiger hjertet måles. Hvis stigningen er 20% eller mere, registreres tromben. Dette eksperiment kan bruges i flere dage. Sporing af lemmerne er især følsom over for trombose i den kalve og gastrocnemius venøse plexus kort efter operationen, og virkningen på trombose i lårbenet, brok og iliavenen er ikke god.

(5) Andre: Måling af venøst ​​tryk i nedre ekstremitet, temperaturregistreringsmetode, realtids todimensionel ultralydsafbildning, CT eller MR er nyttige til diagnose.

4. Lungeemboli

(1) De fleste af røntgenbillederne i brystet er normale eller kun milde abnormiteter, for det meste forekommende i 12 til 36 h. Almindelige manifestationer: lungeinfiltration eller infarkt, forhøjelse af membran på grund af lungekollaps, udvidelse og fortykkelse af lungearterien , højformaksudvidelse og så videre.

(2) Elektrokardiogram: generelt normal eller kun sinustakykardi, almindelige ændringer har QRS-akse højre afvigelse, højre bryst og I, IIIa, V, F bly T bølge inversion eller ST segment depression, mere meningsfuld EKG-ændringen er Sl Q2-T3, og delvis eller komplet højre bundtgrenblok og højre ventrikulær hypertrofi kan også forekomme.

(3) Andet:

1 radionuklid-lungescanning: er blevet den mest anvendte metode til screening af lungeemboli, fandt, at følsomheden for lokale perfusionsdefekter forårsaget af vaskulær okklusion er høj, men perfusions abnormiteter kan også ses i andre sygdomme, så de fleste patienter har brug for at gøre andre inspektion.

2CT- og MR-teknikker: stor værdi til screening for lungeemboli, information om lungevaskulære strukturer og mediastinum, hilar og lunge-parenchym.

3 lungeangiografi: hvis risikoen for operation er meget lav, kan lungeangiografi ikke diagnosticere frekvensen, eller den ufuldstændige undersøgelsesgrad er henholdsvis 3% og 1%, følsom over for klinisk signifikant lungeemboli, også kan finde mere end 7 dage af lungeemboli, ovenstående En moderne diagnostisk metode kan vælges passende i henhold til tilstands- og enhedsbetingelserne.

Diagnostisk og differentiel diagnose af gynækologisk venetrombose

I henhold til den medicinske historie, symptomer, tegn og ovenfor laboratorieundersøgelser og hjælpeundersøgelser, kan placering, omfang og patency af thrombophlebitis diagnosticeres.

Afviger fra bækkenopkaldssyndrom.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.