Primær skleroserende kolangitis

Introduktion til primær skleroserende cholangitis Primær skleroserende cholangitis (PSC), også kendt som stenotisk eller okklusiv cholangitis, er en sjælden gallevejsskade med ukendte årsager og langsomt forløb. Det er kendetegnet ved omfattende fibrose i de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler, hvis vægge tydeligvis er fortykket og lumen er markant smal. De kliniske manifestationer er andre end obstruktiv gulsot. Hvis patienten ikke får rettidig diagnose og behandling, kan det i sidste ende føre til galdecirrose. Og portalhypertension og død på grund af leversvigt og øvre gastrointestinal blødning, er størstedelen af ​​debutalderen 30 til 50 år gammel, flere mænd end kvinder. Det antages i øjeblikket, at bakterielle og virale infektioner, immundysfunktion og visse medfødte genetiske faktorer er mulige patogene faktorer i denne sygdom. Grundlæggende viden Sygeforhold: 0,0001% Modtagelig befolkning: Størstedelen af ​​begyndelsesalderen er 30 til 50 år gammel, flere mænd end kvinder Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: ascites, hepatisk encephalopati, diarré, leverabcess, bakteræmi, cholangiocarcinoma, galdesten, cirrhose, ulcerøs colitis

Årsag til primær skleroserende cholangitis

(1) Årsager til sygdommen

Det er endnu ikke blevet belyst fuldt ud og er muligvis ikke en enkelt faktor Årsagerne til sygdommen er som følger:

1. Kronisk ikke-specifik infektion anses for at være forbundet med ulcerøs colitis.I tilfælde af infektiøs tarmsygdom invaderer tarmbakterier gallesystemet fra portvenen, danner kronisk inflammation, hyperplasi af galdegangsvæggen og indsnævrer galdegangsvæggen. I tilfælde af colonresektion på grund af ulcerøs colitis dyrkes portalvenens blod til at vokse bakterier; bakterier injiceres i portvenen hos dyret, og der findes betændelse omkring galdegangen, men nogle mennesker mener, at sygdommen ikke er grundlæggende relateret til ulcerøs colitis, uanset om Med ulcerøs colitis ændrer ikke det naturlige forløb og resultatet af primær skleroserende cholangitis.

2. Autoimmune sygdomme Ud over ulcerøs colitis er nogle sygdomme også forbundet med segmental enteritis, kronisk fibrotisk thyroiditis (Riedls thyroiditis) og retroperitoneal fibroinflammatorisk sklerose, patienter Immunkomplekserne i serum er ofte højere end normalt. Når disse stoffer udfældes i væv, kan de forårsage lokal betændelse. Badenheimer måler immunkomplekserne i serum hos patienter med primær skleroserende cholangitis, med eller uden ulcerøs colitis. Deres immunkomplekser i serum var signifikant højere end dem i sunde kontroller, patienter med ulcerøs colitis, anti-nukleære antistoffer i serum og anti-glat muskelantistoffer var positive i en vis andel, hvilket understøttede patogenes og immunfaktorer hos disse patienter. Relaterede synspunkter, men anvendelsen af ​​hormon- eller immunsuppressive medikamenter, selvom det kan forbedre symptomer, men ikke forbedrer de patologiske forandringer i galdegangen, kan ikke ændre patientens sygdomsforløb, så hvorvidt primær skleroserende cholangitis og immunfaktorer stadig skal være længere Forskning bekræftet.

3. Prækancerøse læsioner Nogle patienter med primær skleroserende cholangitis klinisk, efter en periode med opfølgning, og endelig diagnosticeret som primær skleroserende cholangiocarcinoma, så nogle mennesker tror, ​​at sygdommen er et langsomt udviklende cholangiocarcinoma, Eller tro, at sygdommen vil blive omdannet til cholangiocarcinoma, mange forfattere rapporterer, at primær skleroserende cholangitis og primær scleroserende cholangiocarcinoma ikke let kan skelnes histologisk.

4. Andre faktorer Nogle mennesker rapporterede, at sygdommen er relateret til medfødte faktorer, såsom rundorminfektion, alkoholisme og litokolsyre.

(to) patogenese

De vigtigste patologiske ændringer af sygdommen, infiltration af inflammatoriske celler omkring galdegangsvæggen og galdegangen i det intrahepatiske portalområde, hovedsageligt lymfocytter, få polynukleære hvide blodlegemer, lejlighedsvis synlige makrofager og eosinofiler, og med udviklingen af ​​læsioner Fokal småpunktsnekrose og fibrøst vævshyperplasi, galdevejeepitelceller krymper og forsvinder gradvist, og væggehærdningen er ikke glat og fortykket, hvilket til sidst forårsager ekstrem fibrose i galdegangsvæggen, hvilket resulterer i fortykkelse af væggen og unormal lumen Stenosen er en streng med kugler. Den mindste lumen er kun en blyant bly, men diameteren er kun 2 mm. Læsionerne involverer undertiden kun et segment af den fælles galdekanal, men de fleste af de fælles galdekanaler er endda venstre og højre leverkanaler involveret. De fleste tilfælde Ved kronisk kolecystitis og hepatoduodenal ligamentadhæsioner i en strimmellignende form, næsten ingen gallegangslignende struktur, obstruktiv gulsot og galdecirrose, portalvenes hypertension og leverfunktion fiasko.

Primær skleroserende cholangitis-forebyggelse

Etiologien for primær skleroserende cholangitis er i øjeblikket ukendt, men relateret til faktorer såsom autoimmun arv, så der er ingen effektiv måde at forhindre det.

Primære skleroserende kolangitis komplikationer Komplikationer ascites lever encefalopati diarré leverabcesser bakteræmi cholangiocarcinoma galdesten cirrhose ulcerøs colitis

Patienter med PSC blev fulgt op i 5 til 10 år og fandt, at 50% af patienterne kan have kronisk leversygdom, portalhypertension, ascites, portal-lever-encephalopati, knoglemetaboliske sygdomme, diarré, lipidflåder, fedtopløselig vitaminmangel og leversvigt. En række konsekvenser af leverskade kan forekomme, når sygdommen skrider frem.

De specifikke komplikationer af PSC er bakteræmi, cholelithiasis og cholangiocarcinoma.

1. Bakteræmi kan forekomme gentagne gange, kan være sekundært med kronisk galdekanalinfektion eller bakteriespredning, hyppigheden og sværhedsgraden af ​​bakteræmi hos patienter med PSC er vanskelig at estimere, kan føre til leverabcess eller infektion i andre organer (såsom hjerteklapper) .

2. Cirka en tredjedel af patienter med cholelithiasis har en historie med cholecystektomi på et tidspunkt af sygdomsprocessen, hvoraf ca. 20% er asymptomatiske galdesten, og ultralydundersøgelse af PSC-patienter viser, at 25% har galdesten på grund af store De fleste PSC-patienter er unge mænd, så dette indikerer en øget forekomst af cholelithiasis i PSC, og galdekanalsten kan også være forbundet med PSC, men fordi cholangitis kan forekomme hos patienter med PSC uden gallegangsten, er diagnosen vanskeligere, for mistænkte skal være Direkte kolangiografi blev udført for at bekræfte, at nogle tilbagevendende cholangitis blev forårsaget af galdegangsten, og fjernelse af galdegangsten ved behandling kan eliminere anfald og forsinke progressionen af ​​PSC.

3. Obduktionsrapporten af ​​cholangiocarcinoma PSC viser, at 50% af cholangiocarcinoma forekommer på grundlag af PSC-patologi PSC med cholangiocarcinoma er normalt ledsaget af cirrhosis, portalhypertension og langvarig ulcerøs colitis (UC), normalt ældre end Fremskridt med store og kolangiografiske forandringer, såsom cystisk dilatation af galdekanalen, hvilket antyder, at cholangiocarcinom forekommer i PSC, hvis bilirubin hos PSC-patienter stiger fra 85,5μmol / L (5 mg / dl) til 171μmol / L (10 mg / dl) på kort tid. Den ondartede transformation bør overvejes, men den skal bekræftes ved biopsi eller kirurgi. I det nylige Mayo Center blev der imidlertid transplanteret 60 tilfælde af PSC, og kun et tilfælde af leveren blev fundet i leveren og den epiteliske papillær dysplasi i venstre og højre leverkanaler. Kan være ikke-invasiv dysplasi i brystvorten), ingen dysplasi i galdekanal og cholangiocarcinom, så forekomsten af ​​PSC cholangiocarcinoma er muligvis ikke høj, forekomsten betragtes generelt som 10% til 15%.

Primær skleroserende cholangitis symptomer almindelige symptomer leverlæsioner diffus galdeblære kontraktil dysfunktion træthed abdominal smerte hud kløe kold galdeblære dyskinesi gulsot galdecirrose ascites

Forekomsten af ​​primær skleroserende cholangitis er mere skjult. Der er ingen åbenlyse auraer og specifikke symptomer i begyndelsen. Lejlighedsvis findes gulsot og forværres gradvist. Patienter er ofte ikke fuldstændigt hindret på grund af galdekanaler. Der er få gråhvide afføring, som ofte fejlagtigt diagnosticeres klinisk. "Akut infektiøs hepatitis", gulsot efter hudforværring, såsom kombineret galdesvejsinfektion, kan have smerter i højre del af maven, feber og kulderystelser, med udviklingen af ​​sygdommen, gulsotens tid forlænget, patienten udviklede lever, splenomegalie, sen leversvigt Ascites, oliguri, leverencefalopati osv. Kan forekomme.

Primær skleroserende cholangitis klassificeres i asymptomatisk og symptomatisk i henhold til kliniske symptomer:

1. Asymptomatisk: Patienten har ingen åbenlyse symptomer, ofte før eller tidligt stadium af sygdommen, selvom billeddannelsesundersøgelsen er i overensstemmelse med manifestationen af ​​skleroserende cholangitis, og patienten har ingen gulsot.

2. Symptomer: Opdelt i milde og svære tilfælde: milde patienter har ubehag, træthed, anoreksi, vægttab, mavesmerter, feber, gulsot, kløende hud, uden symptomer og tegn på portalhypertension, svær gulsot hos kritisk syge patienter , lever splenomegaly, ascites, encephalopathy eller esophageal blødning og andre symptomer på cirrhosis.

Undersøgelse af primær skleroserende cholangitis

Blodbiokemisk undersøgelse kan vise adskillige abnormiteter af obstruktiv gulsot, øget serum-total bilirubin (meget store udsving i forskellige perioder af den samme patient), alkalisk fosfatase steg markant, og det er ikke let at falde til normalt niveau efter behandling. , serumtransaminase mild eller moderat stigning, blodrutineundersøgelse ud over den åbenlyse stigning i hvide blodlegemer i nærvær af cholangitis, lymfocytter kan også findes, eller lejlighedsvis unormale lymfocytter eller eosinofiler, immunologisk undersøgelse af nogle patienter Immunoglobuliner, antinukleære antistoffer, anti-glat muskelantistoffer, 4% af patienterne med forhøjet IgM, 75% af patienterne med øget ceruloplasmin og øget udskillelse af kobber i urinen, men anticelle mitochondria-negative, HLA-DRW52a antigen-positive op til 100 %, nogle tilfælde har nogle skader på nyrefunktionen.

1. biliær angiografi

Det er den mest overbevisende metode for PSC til at bestemme diagnosen og omfanget af læsioner, herunder ERCP, PTC, intraoperativ kolangiografi og retrograd kolangiografi fra T-rør. Blandt disse har ERCP de fleste fordele, som ikke kun ideelt kan vise intrahepatiske og galdende morfologiske ændringer. Det kan også vise læsioner i bugspytkirtlen osv. Kateteret til ERCP kan indsættes i den cystiske kanal for at få detaljeret information om den intrahepatiske galdekanal. Det er ofte nødvendigt at bruge ballonblokeringsteknologi til at hjælpe, og PTC har kun halvdelen af ​​succesraten. De fleste af dem bruges til ERCP-fiasko eller har gennemgået galdea Jejunostomi, intraoperativ kolangiografi, T-rørs retrograd kolangiografi er velegnet til kirurgisk behandling eller postoperativ assisteret diagnose. PSC biliære udviklingsfunktioner er: 1 læsion Gallekanalen er uregelmæssig multiple stenose, og overfladen på galdekanalens slimhinde er 2 glat; 2 stenotiske læsioner er lokaliserede eller diffuse og kan også være segmentændringer; 3 stenotisk gallegangs proximal dilatation; 4 læsioner, der involverer intrahepatisk gallegang, Det kan ses, at grenen af ​​den intrahepatiske galdekanal reduceres, og stivheden er tynd som en dendritisk eller perlet form. Halvkuglen er udvidet, og den indvendige diameter er 2 til 3 mm. I ca. 80% af tilfældene er den ydre galdekanal involveret på samme tid, og 20% ​​påvirker kun den ekstrahepatiske. Gallekanalen, den fælles gallegang (CBD) har en indre diameter på mindre end 4 mm, væggen er væsentligt fortykket, og galdesystemet har ingen sten og tumortegn. Når galdeblæren er involveret, er galdeblærevæggen tyk, og funktionen reduceres eller forsvundet. Når kolangiografi beviser tilstedeværelsen af ​​intrahepatisk eller ekstrahepatisk gallegang Og uden bevis for, at ikke-PSC, kan diagnosen PSC etableres, så typiske radiologiske ændringer bekræftes som den gyldne standard for PSC-diagnose.

2.B-ultralydundersøgelse

Da endoskopisk retrograd kolangiografi og transhepatisk kolangiografi er invasive procedurer, er B-mode-ultralyd blevet et ikke-invasivt alternativ til PSC-diagnose. Selvom ultralyd ikke i sig selv kan bekræfte PSC, kan PSC ikke udelukkes, men Screening af PSC-mistænkelige patienter for at bestemme yderligere skadesundersøgelser såvel som differentiel diagnose kan være til stor hjælp. Den typiske B-ultralydsafbildning er:

1 Galdekanalens lumen er åbenbart smal, for det meste ensartet, generelt 4 mm, og galdekanalen kan ses i den segmentale eller lokaliserede PSC;

2 er galdekanalvæggen åbenlyst fortykket, generelt 4 til 5 mm;

3 forbedring af ekko ved galdekanal-galdekanal;

4 involverende galdeblæren synlig vægfortykning, svækket;

5 lydbillede uden sten og tumorer, er det meget vigtigt at lære at genkende PSC's ydeevne i ultralyd.Den nøjagtige vurdering af ovennævnte sonogram afhænger af oplevelsen af ​​ultralydsudøverens kliniske praksis.

3. Magnetisk resonanscholangiografi (MRC)

Galdetræ-billeddannelsesteknologi er nyttigt til diagnosticering af PSC.Den lille udvidelse af perifere galdekanaler, der ikke er forbundet med den centrale galdekanal i flere leverlober, er et MR-tegn på PSC, men det er vanskeligt at ligne ERCP eller PTC på grund af begrænset rumlig opløsning af MRC. Der blev fundet en lille grad af stenose og dilatation af galdekanal, hvilket reducerede dens rolle i at afsløre strenge galdekanal.

4,99mTc-DISIDA-scanning

En galdesintintrafi med 99mTc-mærket diisopropylcarbamoimidacetoacetat er en ikke-invasiv test for mistænkte patienter med PSC. Efter intravenøs injektion bestemmes kontinuerlig gammabehandling ved forsinkelse af leverparenchyma-clearance. Hindringen af ​​forskellige grene af hovedgaldekanalen viser, at den intrahepatiske dilatation af galdegangen og leveren, placeringen og omfanget af stenosen i den ydre galdekanal og den lave opløsning er dens ulemper.

5. CT kan vise ekspansion og deformation af intrahepatisk galdekanal hos patienter med PSC Hvis CT viser uregelmæssig gren eller fokal ekspansion af galdetræ, antyder det muligheden for PSC.

6. Leverhistologi

Histologiske abnormiteter kan ses hos de fleste biopsier hos PSC-patienter. Almindelige histologiske abnormiteter inkluderer: perifer biliær fibrose og betændelse, ødemer og fibrose, fokal spredning af galdekanaler og kanaler, fokal Obstruktion og tab af galdekanaler, kobberaflejring og kolestase, manifesteres typisk som koncentrisk fibrose i den perifere galdekanal med eller uden hyperplasi af levergaldegangen, men disse ændringer er kun synlige i kilebiopsier, mens fine nåle Det ses sjældent, når punktering.

Diagnose og differentiel diagnose af primær skleroserende cholangitis

Diagnose

1. Diagnostisk grundlag Diagnosen af ​​PSC skal baseres på dets kliniske træk, biokemiske indikatorer for galdeblokkelse, typiske abnormiteter i galdekanalen og leverhistologi osv. For omfattende analyse for at være nøjagtig, i øjeblikket De fleste forskere mener, at PSC-diagnose skal have følgende punkter:

(1) Historie om ingen gallegangskirurgi.

(2) Historie om ikke almindelige galdekanalsten.

(3) fortykning og hærdning af galdegangsvæggen og progressiv obstruktiv gulsot.

(4) Langvarig opfølgning udelukker cholangiocarcinoma.

(5) Ingen medfødte gallegangs abnormaliteter.

(6) Ingen primær galdecirrhose.

2. Karakteristika ved PSC I henhold til ovennævnte etiologi, patologi, kliniske manifestationer, laboratorie- og hjælpeundersøgelser kan PSC sammenfatte følgende egenskaber til reference under diagnose.

(1) Unge mænd.

(2) galliær strikling leversygdom.

(3) Begyndelsen er langsom.

(4) Kolangiografi viste multiple stenose, uregelmæssige og "sfæriske" tegn på intrahepatiske og ekstrahepatiske galdekanaler.

(5) Leverhistologi afslørede fibrose omkring galdegangen, betændelse og synlig kolestase.

(6) Det er forbundet med inflammatorisk tarmsygdom, især ulcerøs colitis.

(7) Tilknyttet HLA, AI-B8-DR3.

(8) Der er en høj risiko for at udvikle cholangiocarcinoma.

3. Diagnostiske kriterier PSC-diagnostiske kriterier blev etableret af LaRusso et al i 1984 og revideret af den samme gruppe i 1993 og 1999. Denne standard er en meget nøjagtig indikation af PSC's diagnostiske og differentielle diagnoseprincipper.

(1) Unormale galdekanaltegn med PSC-karakteristika (segmentale eller omfattende galdeændringer).

(2) Unormale kliniske, biokemiske og leverhistologiske fund (skønt ofte ikke-specifikke).

(3) Ekskluder følgende:

1 galdes forkalkning (undtagen i den hvilende periode);

2 galdekirurgi (undtagen simpel kolecystektomi);

3 medfødte galdekanal abnormaliteter;

4 erhvervet galdesygdomme, der er forbundet med immundefekt syndrom;

5 iskæmisk stenose;

6 galdetumorer;

7 udsat for irriterende kemikalier (f.eks. Formalin);

8 andre leversygdomme (såsom primær galdecirrose eller kronisk aktiv hepatitis).

4. Klinisk klassificering PSC kan have en række kliniske manifestationer I henhold til placeringen og omfanget af læsionen opdeler Thompson den i 4 typer i henhold til stedet: type I: distal choledochal skleroserende cholangitis; type II: sekundær til Skleroserende cholangitis af akut nekrotiserende cholangitis; type III: kronisk diffus skleroserende cholangitis; type IV: kronisk diffus skleroserende cholangitis med tarminflammatorisk sygdom.

I henhold til omfanget af skleroserende cholangitis er den opdelt i:

1 diffus type i hele leveren, den ydre galdekanal;

2 ekstrahepatisk galdekanalsegmenttype;

3 intrahepatisk, ekstern gallesvejssklerose med cirrhose.

Differentialdiagnose

PSC skal differentieres fra kronisk aktiv hepatitis, sekundær skleroserende cholangitis, primær cholangiocarcinoma, primær galdecirrose og autoimmun overlapningssyndrom.

1. Kronisk aktiv hepatitis Tidligere var der en rapport om, at PSC blev diagnosticeret som kronisk aktiv hepatitis.Den vigtigste årsag var opdagelsen af ​​affaldslignende nekrose i den histologiske undersøgelse af disse patienter.Dette fænomen anses nu for at være et træk ved PSC, der er afhængig af gallvej. Kontrast kan løse vanskelighederne med differentiel diagnose. Desuden har patienter med kronisk aktiv hepatitis ofte akut hepatitis, har ofte historie med hepatitis-kontakt, eller blodtransfusion, injektionsforurening osv., Alder på begyndelsen er let, normalt efter 2 til 3 uger med begyndelse af gulsot Gradvis aftaget steg ALT i serum signifikant, og GGT og ALP steg ikke eller kun steg lidt, hvilket kan identificeres.

2. Sekundær skleroserende cholangitis Denne sygdom har en historie med tilbagevendende galdesygdomme eller historie af galdekanalkirurgi. Den inflammatoriske stenose i galdegangen er for det meste ringformet, stenosen er kort, den gallesårslidende epitelskade er åbenlys, og der kan være erosion, mavesår og granulering. Hævelsen dannes, ofte ledsaget af sten, og galdekanalstenosen af ​​PSC er længere, og læsionen er hovedsageligt i submucosa, som er fibrotisk, og galdekanalens slimhinde er intakt, hvilket er den største forskel mellem de to.

3. Et lille antal PSC-tilfælde af primær cholangitis er kun intrahepatiske eller ekstrahepatiske galdekanaler inden begyndelsen. Når der kun er intrahepatisk gallegangssygdom, skal man være opmærksom på identificeringen af ​​primær cholangitis. Primær cholangitis er En sygdom, der forekommer mest hos unge kvinder, manifesteret histologisk som ikke-suppurativ cholangitis, serum indeholdende høje antistoffetitre, ingen læsioner i den ekstrahepatiske galdegang, og PSC forekommer mest hos mænd, mange patienter med ulcerøs Kolitis, serumfri mærkning eller titre med lavt antistof kan identificeres.

4. Primært kolangiocarcinom Sygdommens begyndelsesalder er normalt 40 til 50 år gammel, ofte med vægttab eller vægttab. Kirurgisk efterforskning og histologisk undersøgelse kan bekræfte diagnosen. For PSC-tilfælde af streng eller diffus galdekanaltestikering på grund af galdekanalen Bred stenose og omfattende fibrose af galdetræet, det er vanskeligere at skelne det fra cholangiocarcinoma, især når den intrahepatiske galdekanal ikke er invaderet, den omfattende udvidelse af den intrahepatiske galdekanal er mere almindelig i cholangiocarcinoma og ikke almindelig i PSC, men Patienter med stramning af ekstrahepatisk gallegangskanal skal overveje muligheden for cholangiocarcinoma. Om nødvendigt kan cytologi eller biopsi anvendes til at udelukke cholangiocarcinoma. Det er værd at bemærke, at PSC har en ondartet tendens, og malign transformation bør overvejes på tidspunktet for den første diagnose eller opfølgning. Muligheden for gulsot, der pludselig forværres, kolangiografi viste galde- eller galdekanalsegmentekspansion, polypoid masse og diameter ≥ 1,0 cm, progressiv stenose eller dilatation osv., Bør overveje forekomsten af ​​cholangiocarcinoma, i dette tilfælde Serumtumormarkører (CEA, C19-9) og galdecytologi, magnetisk resonanskolangiografi og ECT kan være spændende resultater for diagnosen.

5. Primær galdecirrose. Sygdommens begyndelsesalder er mere almindelig i 20 til 40 år gammel, sygdomsforløbet er langsomt, gulsot svinger, ledsaget af lever og milt, serum-antimitochondrialt antistof er positivt, immunoglobulin øges markant, diagnose, differentiel diagnose Mindre vanskeligt.

6. Autoimmun overlapningssyndrom (AIH / PSC) Dette syndrom har autoimmun hepatitis (AIH) og PSC symptomer og opfylder de diagnostiske kriterier for begge, hyperglobulinæmi, antinuclear eller anti-glat muskel antistof positive, Leverbiopsi viser, at patienter med autoimmun hepatitis med galdevejeændringer og hepatisk hilarekroseinflammatorisk aktivitet bør overveje muligheden for samtidig PSC (AIH / PSC overlappingssyndrom), hvor cholangiografi er påkrævet for at bekræfte eller udelukke autoimmunitet Overlappingssyndrom.

Det skal bemærkes, at der i patienter med ulcerøs colitis og vedvarende leverdysfunktion faktisk er autoimmun aktiv hepatitis, men ikke så almindelig som PSC.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.