Snížený tep dorzálních a zadních tibiálních tepen

Úvod Diabetická noha označuje stav onemocnění, při kterém je funkce ochrany dolní končetiny snížena v důsledku neuropatie na noze diabetických pacientů, a onemocnění vředů a gangrény je způsobeno mikrovaskulární dysfunkcí způsobenou nedostatečnou perfuzí tepen. Pulzace oslabuje nebo mizí, místní kůže je podvyživená, teplota kůže je snížená, barva je neobvyklá a prst je bledý, když je guma vysoká, pokles je fialově červený a noha je náchylná k chronickému vředu. Diabetická noha je závažnou komplikací diabetu, je jednou z důležitých příčin zdravotního postižení a dokonce smrti u diabetiků, nejen způsobuje bolest pacientům, ale také zvyšuje ekonomickou zátěž.

Příčina

(1) Příčiny onemocnění

Příčinou diabetické nohy je multifaktoriální: Hlavní příčinou jsou diabetická neuropatie, periferní vaskulární onemocnění a mikrocirkulační porucha, které mohou existovat samostatně nebo v kombinaci s dalšími faktory, jako je strukturální malformace nohy, abnormální chůze, kůže nebo nehet na nohou. Malformace, trauma a infekce jsou také důležitými příčinami diabetické nohy.

Diabetická vaskulopatie a neuropatie jsou základní příčiny komplikace u diabetických nohou. Diabetické nohy jsou zvláště náchylné k vaskulární a neuropatii. , poškození kůže a vředy nohou, muskuloskeletální léze způsobují deformaci nohy. Lidé s diabetem jsou náchylní k traumatu kvůli neuropatii, která často vede ke ztrátě nebo zmenšení nohy. Mírné trauma může rychle vést k vředům, infekcím a gangréně, což nakonec vyžaduje amputaci. Výskyt diabetické nohy je výrazně zvýšen, což souvisí s následujícími faktory:

1 Celosvětový nárůst počtu pacientů s diabetem.

2 Průměrná délka života diabetu se prodlužuje a také se prodlužuje doba trvání diabetu.

3 Nárůst stárnutí populace. Prevalence diabetické nohy se v jednotlivých zemích liší, což představuje 6% až 12% hospitalizovaných diabetiků. Ve Spojených státech amerických je ročně více než 40 000 amputovaných diabetiků. Riziko je 15krát vyšší než u nediabetiků.

Patogeneze diabetické nohy

1. Smyslová porucha vyvolaná neuropatií je základem diabetu

Autonomní neuropatie krevních cév končetiny oslabuje cévní pohyb, snižuje lokální tkáňový odpor a způsobuje infekci mikroskopickými ranami, ale kvůli lokálním senzorickým poruchám nelze drobné léze včas léčit, což vede k rychlému rozšíření rány. Současně je v důsledku dysfunkce končetin také snadné způsobit popáleniny. Neuropatie může způsobit malou atrofii svalů v nohou, což má za následek drápovité prsty (zejména třetí, čtvrtý a pátý prst) v důsledku neodporu dlouhých svalů. Tato deformace dělá z humerální hlavy podpůrný bod pro váhu podešve.V důsledku tření dochází ke tvorbě sputa, které je vysoce náchylné k infekcím a pronikajícím vředům, a těžké šíření do okolních kostí způsobuje osteoartrózu. V důsledku hlubokého zmizení pocitů a poruchy reflexu pohybu kloubů jsou někteří pacienti podvědomě přetíženi a některé ochranné účinky na více opakovaných traumat jsou ztraceny, takže klouby a povrchy kloubů jsou velmi nepravidelné a náchylné ke zlomeninám. , dislokace kloubu a subluxace, zejména metatarsofalangální kloub.

2, artérioskleróza dolních končetin vede k ischemii nohy, která způsobuje vznik diabetu.

Arterioskleróza dolních končetin způsobuje ischémii nohou, zejména prstů na nohou, plus malé krevní cévy a mikrovaskulární léze, které způsobují pokles krevního tlaku v nohou na polovinu nebo méně krevního tlaku celého těla. Pacienti často vstávají, když v noci spí v důsledku bolesti na noze a je třeba zmírnit několik kroků. V některých případech, kdy je nutné rychle zvýšit krevní oběh (jako je trauma, infekce, přehřátí a přehřátí), nelze odpovídajícím způsobem zvýšit průtok krve, což může způsobit gangrénu, zejména v prstech na nohou.

3, infekce je pojistka, která způsobuje diabetickou nohu

Neuropatie a ischémie jsou náchylné k lokálnímu traumatu a sekundární infekci. Při mírném traumatu, jako jsou tlakové vředy na chodidlech, je ořezávání nehtů příliš krátké a nesprávné ošetření kotníku může způsobit sekundární infekci. V místě zatížení tlakem kůže může být kůže a podkožní vláknitá tuková tkáň zahuštěna. Jakmile je pata infikována, snadno se rozšíří do okolí. Trauma vazů může šířit infekci a způsobit osteomyelitidu holenní kosti. Mokrá, suchá a smíšená gangréna se vyskytuje v závislosti na stupni ischémie.

Rizikové faktory pro diabetickou nohu

(1) Průběh diabetu je více než 10 let;

(2) špatná dlouhodobá glykemická kontrola;

(3) Špatná zdravotní péče o nošení nevhodných bot a nohou;

(4) Historie vředů na nohou v minulosti;

(5) Příznaky neuropatie (necitlivost nohy, ztráta citlivosti nebo ztráta bolesti) nebo (nebo) ischemická vaskulopatie (pohybem vyvolaná gastrocnemius bolest nebo zimnice);

(6) Příznaky neuropatie (horečka nohou, pocení pokožky, svalová atrofie, špička podobná drápku orla, zhuštění kůže v místě tlaku, dobrý puls, dobré plnění krve) a / nebo známky periferních vaskulárních lézí (noha Chladná, tenká a tenká kůže, ztráta pulsu a atrofie podkožní tkáně);

(7) jiné chronické komplikace diabetu (závažné selhání ledvin nebo transplantace ledvin, zřejmá retinopatie);

(8) Neurologické a / nebo vaskulární léze nejsou závažné a vyskytují se zde závažné deformity nohy;

(9) Jiné rizikové faktory (ztráta zraku, ortopedické problémy ovlivňující funkci chodidel, jako je artritida kolene, kyčle nebo páteře, nesprávná obuv;

(10) osobní faktory (špatné socioekonomické podmínky, stáří nebo život sám, odmítnutí léčby a péče; kouření, alkoholismus atd.);

(11) Zpoždění v diagnostice diabetu.

Frekvence sledování diabetické nohy by měla být založena na typu a rozsahu stavu. Například pacienti s vředy na chodidlech by měli být pečlivě vyšetřeni a mohou být vyšetřeni jednou za 1-3 týdny, pacienti se smyslovou ztrátou chodidla mohou být vyšetřeni každé 3 měsíce.

Klasifikace a provedení diabetických lézí nohou

Obvykle používanou klasifikační metodou je wagnerova klasifikační metoda, viz tabulka níže.

Klasifikovaný klinický výkon

Stupeň 0 má nohu, která má rizikový faktor pro vředy na nohou a v současné době je bez vředů.

Vřed povrchu 1, klinicky bez infekce.

Hluboké vředy 2. stupně, často spojené se zánětem měkkých tkání (CELLULITIS), bez abscesu nebo infekce kostí.

Hluboká infekce stupně 3 s lézemi nebo abscesy kostní tkáně.

Lokalizovaná gangréna úrovně 4 (špička, pata nebo přední část chodidla).

Úroveň 5 je celá gangréna.

Stupeň 0: označuje nohu s vysokým rizikem vředů U pacientů, kteří v současné době nemají vředy na nohou, by mělo být prováděno pravidelné sledování, aby se posílilo vzdělávání o ochraně nohou. V případě potřeby uveďte podiatrovi konkrétní pokyny, abyste zabránili výskytu vředů na nohou. .

Stupeň 1: ulcerace povrchu kůže chodidla, klinicky žádná infekce. Zvýrazněno jako neurologický vřed. Tento vřed se vyskytuje dobře v bodě chodidla, v místě nesoucím tlak, jako je pata, chodidlo nebo špička, a vřed je obklopen sputem.

Stupeň 2: Hlubší pronikající vředy, často spojené s infekcemi měkkých tkání, ale bez osteomyelitidy nebo hlubokých abscesů, mohou být v oblasti vředů nějaké zvláštní bakterie, jako jsou anaerobní bakterie, bakterie produkující plyn.

Stupeň 3: Hluboké vředy, které často postihují kostní tkáň a mají hluboké abscesy nebo osteomyelitidu.

Stupeň 4: charakterizovaný ischemickými vředy, gangréna místních nebo specifických částí chodidla. Obvykle v kombinaci s neuropatií. Gangréna bez silné bolesti naznačuje neuropatii. Povrch nekrotické tkáně může být infikován.

Úroveň 5: Gangréna ovlivňuje celou nohu. Aortální obstrukce hraje hlavní etiologickou roli, stejně jako neuropatie a infekce.

Systém DUSS: nová metoda pro klasifikaci diabetických vředů nohou

Beckert a kol., University of Tübingen, Německo, navrhli novou metodu pro stanovení závažnosti diabetické nohy na základě povahy vředů. V souladu s tím vytvořili nový systém skóre závažnosti vředů diabetické nohy (DUSS) a použili tento bodovací systém k vyhodnocení 1 000 pacientů, což prokázalo, že bodovací systém může přesně předpovídat prognózu pacientů s diabetickým vředem nohy. [Diabetes Care 2006, 29 (5): 988]

Přestože existuje několik uznávaných klasifikací diabetických vředů na nohou, stále chybí vědecký, přesný a praktický systém hodnocení, který by posoudil závažnost diabetické nohy a posoudil prognózu.

Vědci použili systém DUSS k vyhodnocení 1 000 pacientů s diabetickými vředy nohou a sledovali až do hojení nebo amputace vředů nebo do jednoho roku. Výsledky ukázaly, že rychlost hojení vředů byla významně vyšší ve skóre 0, zatímco rychlost hojení vředů byla nižší ve vysokém skóre a rychlost amputace byla vyšší. Rychlost hojení vředů byla významně odlišná v různých podskupinách se stejným skóre. Další analýza ukázala, že pro každé 1 bodové zvýšení skóre byla rychlost hojení vředů snížena o 35%. Podobně čím vyšší skóre, tím větší počáteční plocha vředů a čím delší je historie vředů, tím větší je pravděpodobnost hospitalizace nebo chirurgického zákroku.

Návrh výzkumu: Bodovací systém je jednoduchý a praktický a každý lékař může tento systém snadno použít k předpovídání prognózy pacientů s diabetickými vředy na nohou, aby mohli být pacienti rychle léčeni odborníky.

Tři známky diabetické nohy

Cévní onemocnění dolní končetiny způsobené cukrovkou

Chronické periferní neurologické komplikace u diabetických pacientů, zejména smyslové komplikace u diabetických pacientů, jsou spojeny se smyslovou ztrátou nebo abnormalitami. Například necitlivost konce končetin, zejména pocit nohou, pocit chůze, jako je bavlna nebo akupunktura atd., Jsou všechny periferní neurologické komplikace diabetických pacientů.

Pokud pulzace dorzální tepny oslabí nebo zmizí (samozřejmě, metoda, kterou často používáme, je porovnat obě nohy), pak může mít léze na nohou způsobené cukrovkou a měl by provést B-ultrazvuk chodidla (Dopplerovo vyšetření). Pokud jsou výše uvedené hlavní krevní cévy blokovány a vznikají obrovské plaky, mohou být diagnostikovány jako diabetická noha.

Periferní neuropatie způsobená cukrovkou

Chronické periferní vaskulární komplikace u diabetických pacientů budou mít tuto periferní vaskulární komplikaci řadu raných stádií, způsobených postupnou stenózou vaskulárního lumenu, řadu klinických projevů, včetně necitlivosti, bolesti, pěší vzdálenosti dolních končetin pacientů. Čím kratší, nazýváme intermitentní klaudikace, nebo pacient cítí bolest, to znamená, že při klidném sezení brzy detekuje neuropatii, hlavně aby zjistil, zda existují bolesti, necitlivost, teplo, mravenčení a další příznaky. Můžete provést smyslové vyšetření nylonovým hedvábím a elektrofyziologické vyšetření (provedením středního nervu, špičkového nervu, předního tibiálního nervu).

Infekce vyvolaná diabetem

Na základě periferních krevních cév a neurologických komplikací se v důsledku neúčinnosti ochranných opatření, poškození kůže způsobeného nošením bot, ponožek a hřebíků atd. Nazývá tato řada problémů diabetická noha.

(dvě) patogeneze

1. Periferní vaskulární léze Ve srovnání s nediabetickými pacienty se incidence periferního vaskulárního onemocnění u diabetických pacientů významně zvýšila, Dopplerova studie dolní končetiny uvádí, že incidence periferního vaskulárního onemocnění u diabetických pacientů byla 2,5 až 3,0krát vyšší než u nediabetických pacientů. Studie WHO o diabetu komplikací z Londýna uvádí, že u 3% pacientů s diabetem mužského pohlaví a 0,5% žen s diabetem bylo zjištěno, že mají přerušovanou klaudikaci, a 13% až 20% pacientů s diabetickými vředy na nohou prokázalo pouze ischemii dolních končetin. Současně existuje 20% až 25% onemocnění periferních tepen a neuropatie a 46% amputací je spojeno s ischemií dolních končetin.

Periferní vaskulární arterioskleróza vede k ischémii dolních končetin a vyskytuje se závažná gangréna. Kromě makrovaskulárního onemocnění ve vaskulárních lézích hrají velmi důležitou roli také malé krevní cévy a kapilární léze. Malé vaskulární léze vykazovaly zahušťování bazální membrány a špatná vaskulární elasticita způsobila snížení schopnosti malých tepen kompenzovat dilataci, když byl snížen perfuzní tlak, a hyperemická reakce byla oslabena během lokálního poškození. Zhuštění bazální membrány také zabraňuje migraci aktivovaných leukocytů do tkáně, která je náchylná k infekci. Kapilární strukturální abnormality a skleróza v kombinaci s pokročilými funkčními abnormalitami (zhoršená kongestivní odpověď, zvýšené arteriovenózní šortky a ztráta samoregulační funkce), přitěžující tkáňová ischémie a hypoxie, podporují tkáňovou nekrózu a ulceraci a často způsobují výskyt nohy Vřed se dlouho nezhojí.

2. Periferní neuropatie Periferní neuropatie zahrnuje somatické (smyslové a motorické) léze a autonomní neuropatii. Zhruba 60% pacientů s diabetickými vředy na nohou má obecně neuropatii a 25% je smícháno s jinými faktory. Šedesát procent pacientů s diabetickou amputací dolní končetiny je spojeno s neuropatií. U somatické neuropatie je to hlavně smyslová neuropatie, která vede ke ztrátě nebo ztrátě bolesti, teploty, vibrací a polohy, smyslová neuropatie ztrácí neporušený ochranný mechanismus kůže a zvyšuje riziko zranění nohou (např. Bodné rány a popáleniny). , modřiny a bezvědomé změny chůze) a způsobují, že pokožka není detekovatelná, dojde-li k malému poškození nebo traumatu, což vyvolává nebo vyvolává nástup ulcerace.

Motorická neuropatie vede k zneužívání malých svalů, nerovnováze flexorových a extensorových svalů, což má za následek drápovité a humerální výčnělky hlavy, zvyšuje pravděpodobnost odření kůže, navíc neuropatii způsobenou atrofií a tlakem svalů. Nevyváženost je často soustředěna v těle pacienta, v patě a ve sputu, a gravitace těla se zvyšuje a tvorba sputa zvyšuje tlakovou zátěž, což snadno způsobuje vznik vředů. Autonomní neuropatie snižuje pocení dolních končetin, suchá kůže je náchylná k prasknutí a prasklinám, navíc autonomní neuropatie zvyšuje arteriovenózní zkrat a zvyšuje celkový průtok krve v pokožce, což vede ke zvýšení teploty kůže (často snadno dává lidem iluzi: noha Cirkulace je dobrá a riziko je malé: Když se arteriovenózní zkrat zvětšuje, perfuzní tlak v nohách a kapilární krevní tok živiny se snižují v důsledku jevu „kapilární krade krví“ a hypoxická reakce se snižuje, když je způsobeno zranění, čímž se zvyšuje diabetická noha. Nebezpečí: navíc se zvyšuje průtok krve a krevní tok se zrychluje, zvyšuje se kostní resorpce, což způsobuje kolaps kloubů a deformitu nohou, vytváření nových tlakových bodů na chodidle při chůzi, čímž se zvyšuje riziko vředů.

3. Další rizikové faktory Biofyzikální faktory a trauma jsou často příčinou diabetických vředů nohou. Někdy mohou diabetičtí pacienti chodit po ostrých cizích tělech bez bolesti kvůli smyslovým poruchám v nohou, ale častější jsou opakovaná malá mechanická traumata. Tření mezi podvědomou špičkou a opotřebovanou botou nebo tlak na nohou při chůzi se zvyšuje: morfologické změny diabetické nohy způsobují, že prsty vyčnívají, zvyšuje se tlak na chodidly, zvyšuje se tlak na chodidly a zvyšuje se glykace pojivové tkáně kloubů. Pohyb kloubu je do určité míry omezen. Omezený pohyb kloubu mění mechanický bod přistání během chůze, což dále zvyšuje tlak na chodidlo. Pokračující zvyšování tlaku chodidla je důležitým faktorem při vytváření diabetických vředů nohou, jiné jsou nesprávné. Léčba jako „oční krém“, nesprávná oprava nehtů atd. Je také příčinou poškození kůže na nohou; infekce je důležitým faktorem výskytu a zhoršení diabetických vředů nohou v důsledku traumatu kůže, systémová (buněčná imunita, humorální imunita) A snížení funkce neutrofilů atd.) A snížení lokálního odporu nohy, téměř všech diabetických vředů na nohou Infekce, a často smíšené infekce více kmenů, jsou anaerobní bakterie velmi časté.

Zkontrolujte

Související inspekce

Test síly zadní tibiální svaly

Klinické projevy diabetické nohy: Klinické projevy pacientů s diabetickou nohou jsou spojeny s pěti aspekty onemocnění: neuropatie, vaskulární onemocnění, biomechanické abnormality, tvorba vředů a infekce dolních končetin.

(1) Obecný projev nohy: v důsledku neuropatie je postižená končetina suchá a bez potu; končetina je bodavá, pálivá, otupělá, necitlivá nebo ztracená, měnící se ve tvaru ponožky, pocit na noze; Podvýživa, svalová atrofie, flexor a extenzorové svaly ztrácejí normální rovnováhu tažného napětí, způsobují prohýbání kostí a způsobují ohýbání kloubů na nohou, čímž se vytvářejí deformace oblouků, jako jsou klenuté nohy, kluby a drápy. Když pacientovy kosti a klouby a okolní namáhání měkkých tkání, pacient pokračuje v chůzi a snadno způsobuje poškození kostí a kloubů a vazů, způsobuje vícenásobné zlomeniny a prasknutí vazů a vytváří Charcot. Rentgenové vyšetření má destrukci kostí a některé malé fragmenty kostí jsou odděleny od periostu, což způsobuje, že odumřelé kosti ovlivňují hojení gangrény.

(2) Hlavní projevy ischémie: obyčejná kožní dystrofie, svalová atrofie, špatná suchost kůže, ztráta vlasů, pokles teploty kůže, pigmentace, zeslabení nebo zmizení arteriálního pulsu, cévní šelesty jsou slyšet při stenóze. Nejtypičtějšími příznaky jsou přerušovaná klaudikace, bolest v klidu a obtížné postavení. Pokud má postižená končetina pacienta zlomenou kůži nebo spontánní puchýře, je infikována, vytváří vředy, gangrénu nebo nekrózu.

(3) Diabetické vředy na nohou lze klasifikovat na neurologické vředy, ischemické vředy a smíšené vředy podle povahy léze. Neuropatické vředy: Neuropatie hraje hlavní příčinu a krevní oběh je dobrý. Tato noha je obvykle teplá, necitlivá, suchá, bezbolestná a tepny chodidel dobře kolísají. Neuropatické nohy mohou mít dva důsledky: neuropatické vředy (hlavně v chodidlech) a neuropatické klouby (Charcotovy klouby). Vředy na nohou způsobené jednoduchou ischemií, žádná neuropatie, jsou vzácné. Neuroischemické vředy Tito pacienti mají periferní neuropatii i periferní vaskulární léze. Zvlnění dorzální tepny zmizelo. Tito pacienti mají chladnou nohu, která může být doprovázena bolestí během odpočinku a vředy a gangrény na okrajích chodidla.

Místo vředů na nohou je v přední části těla častější, často způsobené opakovaným mechanickým stresem. Protože ochranný pocit způsobený periferní neuropatií zmizí, pacient nemůže cítit abnormální změnu tlaku a nemůže přijmout některá ochranná opatření. Při současné infekci není snadné léčit vředy a nakonec dojde k gangréně.

3) Klasifikace diabetické nohy: Klasická klasifikační metoda je Wagnerova klasifikační metoda: 0: existuje noha s rizikem ulcerace nohy a v kůži není otevřená léze. Stupeň 1: Na povrchu je vřed a nedochází k žádné klinické infekci. Stupeň 2: Hlubší vředové infekce, často spojené se zánětem měkkých tkání, bez abscesu nebo infekce kostí. Stupeň 3: Hluboká infekce lézemi nebo abscesy kostní tkáně. Stupeň 4: kostní defekt, částečná špička, noha gangréna. Úroveň 5: Většina nebo všechny chodidla jsou gangrenózní.

Kromě rutinního fyzického vyšetření by diabetičtí pacienti měli věnovat zvláštní pozornost příznakům nohy: jako je chůze pacienta, přítomnost nebo nepřítomnost deformit nohou, jako je talek noha a noha valgus, svalová atrofie, ochrnutí, teplota kůže, barva A pocení, pozorujte, že kůže nemá puchýř, praskliny a prasknutí, zkontrolujte pocit teploty, tlaku a vibrací kůže (ladění vibrací); bušení dorzální tepny s pulzací nebo bez pulsace oslabené nebo zmizené v tepně Při stenóze lze slyšet cévní šelesty, pečlivé vyšetření reflexů sputa, jako jsou kolenní reflexy a šlachy, lze zeslabit nebo zmizet.

1. Symptomy V rané fázi onemocnění má pacient často svědění kůže, studené končetiny, pomalý pocit, otoky, následované neustálým znecitlivěním ponožky s dvojitým ramenem. Většina z nich může mít ztrátu nebo zmizení bolesti a v postižené oblasti se může objevit několik jehelních lézí a nožů. Střih, pálení, bolest, v noci nebo při zahřátí kachna chodí nebo chodí proti hůlce. Někteří starší pacienti mají v anamnéze závažnou ischémii končetin, jako je přerušovaná klaudikace a bolest v klidu.

2. Příznaky dolních končetin a chodidel pacienta jsou suché, hladké, edematózní, chloupky vypadávají a dolní končetiny a chodidla se zmenšují. Na kůži je vidět rozptýlené puchýře, vady, ekchymózy, pigmentace a chladné končetiny. Při zvedání dolních končetin jsou chodidla bílá, při klesání jsou fialově červené. Deformace, zhrubnutí, křehkost, uvolnění nehtů na nohou atd. Svalová atrofie, špatný svalový tonus. Běžné deformity chodidel, prohloubení humerální hlavy, flexe metatarsofalangálního kloubu, klenutá špička podobná špičce, nadměrné rozpětí špičky jako drápy. Když je uzavřena hřbetní tepna chodidla, kůže nohou se pohmoždí, pulsace je velmi slabá nebo zmizí a někdy může být cévní šelest slyšet při stenóze krevních cév. Pocit končetin zmizel, vibrace ladicí vidlice zmizela a Achillova šlacha byla slabá nebo zmizela.

Když je chodidlo chronicky ulcerováno, vytvoří se na kotníku a na hlavě humoru kulatý vnikající vřed. Někdy slzy vazů, malé zlomeniny, destrukce kostí a Charcotovy klouby. Když je suchá gangréna suchá, celá noha a prsty jsou suché a malé, kůže je jasná a tenká a je světle červená. Na okraji špičky je řada černých a tmavých skvrn. Když je mokrá gangréna, chodidla jsou červená, oteklá a kůže je prasklá a vytváří vředy nebo abscesy různých velikostí a hloubek a nekrózu kůže, krevních cév, nervů a kostní tkáně.

3. Klinicky se podle stupně diabetických lézí nohou dělí na 6 úrovní, jak je uvedeno v tabulce 1.

4. Podle lokálních projevů diabetických lézí nohou je často rozdělena do tří typů: mokrá, suchá a smíšená gangréna (viz tabulka 2, obrázky 1-13).

(1) Vlhká gangréna: vyskytuje se většinou u mladších diabetických pacientů. Vzhledem k současné obstrukci arteriálního a žilního toku krve a mikrocirkulačních poruch, kožních traumat, infekcí a nemocí. Léze jsou většinou v plantární oblasti, humerální hlavě nebo patě. Stupeň onemocnění se liší od povrchového vředu až po těžkou gangrénu. Lokální přetížení kůže, otok a bolest. Těžké se systémovými příznaky, zvýšenou tělesnou teplotou, ztrátou chuti k jídlu, nevolností, nadýmáním, palpitacemi, oligurií a jinými bakteremiemi nebo toxémiemi.

(2) Suchá gangréna: častější u starších pacientů s diabetem. Ateroskleróza dolních končetin, ateroskleróza končetin, stenóza lumenu, trombóza, okluze. Žilní průtok krve však není blokován. Částečně se projevilo, že kůže chodidla je bledá a chladná a oblast špičky má černé oblasti různých velikostí a tvarů, což naznačuje, že na špičce mikrokartonové embolie a bolesti špičky. Suchá gangréna se často vyskytuje na hřbetní straně prstů na nohou a nohou, někdy se celá špička nebo chodidlo ztmavnou, suchou a malou.

(3) Smíšená gangréna: suchá gangréna a vlhká gangréna jsou přítomny v různých částech stejného končetiny. Rozsah gangrény je velký, zahrnuje většinu nebo všechny nohy, a stav je těžší.

1. Neuropatická diabetická noha se projevuje jako lokální teplo, necitlivost, suchost, ztráta bolesti a arteriální pulsace, což může vést k neuropatickým vředům (vyskytujícím se většinou v chodidlech nohou), Charcotově noze a neuropatickému edému. Neuroischemický typ vykazoval snížení teploty kůže, snížení nebo dokonce ztrátu arteriální pulzace, bolest v klidu, vředy na nohou a fokální nekrózu.

2. Oba typy diabetu jsou náchylné k infekci, vředy se často stávají bránou k bakteriální invazi, obvykle různými mikrobiálními infekcemi, a rychle se šíří do okolních tkání, případně postihují celé tělo, poškození tkáně způsobené infekcí je hlavní příčinou amputace .

3. Klíčem k diagnostice neuropatické a neuroischemické diabetické nohy je přítomnost nebo absence arteriální pulzace. Proto je vyšetření tepenných pulzací velmi důležité, a to je nejsnadněji přehlížené. Dokud se dotknete zadní tibiální tepny nebo dorzální tepny nohy, ischemie není vážná. Pokud všechny zmizí, znamená to pokles krevního oběhu. Při posuzování je užitečné měřit index tlaku (踝 systolický tlak / 肱 systolický tlak). U normálních lidí je tento poměr obvykle> 1 a v případě ischémie je to 1 pro vyloučení ischémie. To má důležitou referenční hodnotu pro klinické rozhodování, protože to znamená, že makrovaskulární onemocnění není hlavním faktorem, takže není zapotřebí angiografie.

4. Klinicky však 5% až 10% diabetických pacientů zvýšilo systolický krevní tlak v důsledku nekompresivního periferního vaskulárního onemocnění, což je stále případ ischemických lézí. Diagnóza diabetické nohy s arteriální pulzací, kterou nelze dosáhnout a indexem tlaku větším než 1, je proto obtížná. Někdy, zejména v případě otoku nohou, se examinátor nedotkne původní arteriální pulzace. V tomto okamžiku by mělo být tělo po dopplerovské ultrazvukové lokalizaci znovu vyšetřeno. Pokud stále není přístupný, může to být střední vrstva stěny cévy. . V tomto případě je pro diagnózu nápomocný průtok krve dopplerovským ultrazvukem, vyšetření tvaru vlny a měření tlaku ve špičce.

5. U distálních obstrukčních lézí dopplerovské vyšetření ukázalo abnormální průběhy a normální rychlá systolická pulsace a diastolický průtok zmizely, jak se léze zrychlila, změnil se tvar vlny z plochého na zmizení. Odkazy na závažnost arteriálních lézí jsou uvedeny v příslušných knihách.

6. Měření systolického tlaku ve špičce vyžaduje speciální palcovou patici a zařízení schopné měřit průtok krve v noze, jako je laserový Doppler nebo pletysmograf. Tlak halluxu ≤ 30 mmHg naznačuje závažnou ischemii a špatnou prognózu. Kromě toho se měří perkutánní parciální tlak kyslíku nohy.

7. Stupeň neuropatie musí zkontrolovat, zda je akupunktura a pocit bavlny a vibrace (pomocí ladicí vidlice 128 cps) normální, zda není symetrické rozdělení bolestivé periferní neuropatie, pokud chybí kolenní a kotníkové klouby Označuje přítomnost periferní neuropatie. Vyšetření autonomní neuropatie je obtížné a lze jej posoudit na základě toho, zda se jedná o suchou kůži, abnormality pocení nebo pocení.

8. Jakmile je neuropatie diagnostikována, je důležité určit, zda je přítomno vnímání ochranné bolesti pacienta. Pokud neexistuje, je pravděpodobnější, že trpí diabetickými vředy na nohou. Mezi klinicky cenné metody vyšetření patří měření vibrací a vyšetření nylonových fibril. Vibrační pocit lze měřit pomocí ručního měřiče prahu vibrací. Je třeba poznamenat, že práh vibrací se zvyšuje s věkem a jeho měření musí být korigována pomocí peerových dat. Nylonová vlákna mohou měřit práh vnímání tlaku. Pokud není cítit lineární tlak ekvivalentní 10 g, znamená to, že pocit ochranné bolesti zmizí.

Klinická diagnostika a klasifikace diabetické nohy: Diabetická noha může být diagnostikována u diabetických pacientů, u kterých byly vyšetřeny léze na končetinách. Podle rozsahu onemocnění as ohledem na cizí standardy je diabetická noha rozdělena do 0 až 5 stupňů.

Stupeň 0: V kůži není otevřená léze. Často se projevuje nedostatečným přísunem krve do končetin, chladnou pokožkou, fialovou barvou, necitlivostí, pálením, pálením, pocitem pomalého nebo ztrátového a vysoce rizikovým výkonem, jako je deformace prstů nebo nohou.

Stupeň I: Otevřená kůže končetin. Povrchové vředy způsobené puchýři, krevními puchýřími kuky nebo vady, omrzlinami nebo popáleninami a jiným poškozením kůže, ale léze neovlivnily hluboké tkáně.

Úroveň II: Infikované léze napadly hlubokou svalovou tkáň. Často se vyskytuje mnohočetná hnisavá a sinusová tvorba celulitidy nebo infekce podél svalového prostoru pro zvětšení vředů nohou a nohou, purulentnější sekrece, ale v šlachovém vazu není poškození tkáně.

Stupeň III: Ničení tkáně vazů vazů, fúze celulitidy tvoří velký absces, hnisavé sekrece a zvýšení nekrotické tkáně, ale destrukce kostí není zřejmá.

Stupeň IV: Těžká infekce způsobila kostní defekty, osteomyelitidu a destrukci nebo tvorbu pseudoartrózy kostí a kloubů. Některé prsty nebo části rukou a nohou mají vlhkou nebo suchou silnou gangrénu.

Stupeň V: Většina nohy nebo celá infekce nebo ischémie nohy, což vede k těžké mokré nebo suché nekróze. Konce jsou černé a suché a často se šíří do lýtkových kloubů a telat. Obvykle se provádějí chirurgické amputace.

Diferenciální diagnostika

Ultářské tepny nebo radiální tepny zeslabily a zmizely: tepna předloktí sestávala hlavně z radiální tepny, ulnární tepny a interosseózní společné tepny a palmového oblouku a hlubokého dlaně vytvořeného rukou. Arteriální poranění předloktí se projevuje hlavně jako částečná překážka v dodávce krve do ruky, včetně oslabení a vymizení pulzace ulnární nebo radiální tepny, pocitu studených prstů, podráždění kůže a necitlivosti.

Pulzace dorzální tepny zmizí: ateroskleróza dolních končetin je často doprovázena necitlivostí končetin a pulsace dorzální tepny chodidla zmizí. Toto onemocnění je častější u lidí středního věku a starších lidí, často doprovázených anamnézou hypertenze. Časné příznaky jsou hlavně přerušovaná klaudikace a bolest v klidu je projevem těžké ischémie dolních končetin, často doprovázené necitlivostí končetin. V pokročilém stádiu se také mohou vyskytnout vředy akromegálie a gangréna. Fyzikální vyšetření odhalilo pokles teploty pokožky končetin, stenózu nebo oslabení nebo zmizení distální arteriální pulze okluzní tepny. Dopplerovský ultrazvuk a angiografie lze použít k určení místa, rozsahu a rozsahu onemocnění a přispět k výběru chirurgického přístupu.

Arteriální pulsace oslabila nebo zmizela: arteriální pozice byla hluboká, přiléhající k femuru a zadní části kapsle kolenního kloubu. Vnější okraj semitendinózního svalu je šikmo směrem ven a femorální kondyl je horizontálně umístěn v zadním středu kolena a pak svisle klesá k dolnímu okraji svalu, který je rozdělen na přední iliální tepnu a zadní tibiální tepnu. První vstoupí do přední oblasti lýtka přes horní okraj interosseózní membrány a druhý prochází hlubší částí šlachy soleus do zadní oblasti lýtka. Kromě distribuce svalových větví v sousedních svalech existuje pět kloubních větví, jmenovitě vnitřní a vnější laparoskopické tepny, střední kolenní tepna a dolní a boční tepny kolene, které se všechny podílejí na tvorbě arteriální sítě kolene. Horní část tepny úzce souvisí s femorálním povrchem.

Klinické projevy diabetické nohy: Klinické projevy pacientů s diabetickou nohou jsou spojeny s pěti aspekty onemocnění: neuropatie, vaskulární onemocnění, biomechanické abnormality, tvorba vředů a infekce dolních končetin.

(1) Obecný projev nohy: v důsledku neuropatie je postižená končetina suchá a bez potu; končetina je bodavá, pálivá, otupělá, necitlivá nebo ztracená, měnící se ve tvaru ponožky, pocit na noze; Podvýživa, svalová atrofie, flexor a extenzorové svaly ztrácejí normální rovnováhu tažného napětí, způsobují prohýbání kostí a způsobují ohýbání kloubů na nohou, čímž se vytvářejí deformace oblouků, jako jsou klenuté nohy, kluby a drápy. Když pacientovy kosti a klouby a okolní namáhání měkkých tkání, pacient pokračuje v chůzi a snadno způsobuje poškození kostí a kloubů a vazů, způsobuje vícenásobné zlomeniny a prasknutí vazů a vytváří Charcot. Rentgenové vyšetření má destrukci kostí a některé malé fragmenty kostí jsou odděleny od periostu, což způsobuje, že odumřelé kosti ovlivňují hojení gangrény.

(2) Hlavní projevy ischémie: obyčejná kožní dystrofie, svalová atrofie, špatná suchost kůže, ztráta vlasů, pokles teploty kůže, pigmentace, zeslabení nebo zmizení arteriálního pulsu, cévní šelesty jsou slyšet při stenóze. Nejtypičtějšími příznaky jsou přerušovaná klaudikace, bolest v klidu a obtížné postavení. Pokud má postižená končetina pacienta zlomenou kůži nebo spontánní puchýře, je infikována, vytváří vředy, gangrénu nebo nekrózu.

(3) Diabetické vředy na nohou lze klasifikovat na neurologické vředy, ischemické vředy a smíšené vředy podle povahy léze. Neuropatické vředy: Neuropatie hraje hlavní příčinu a krevní oběh je dobrý. Tato noha je obvykle teplá, necitlivá, suchá, bezbolestná a tepny chodidel dobře kolísají. Neuropatické nohy mohou mít dva důsledky: neuropatické vředy (hlavně v chodidlech) a neuropatické klouby (Charcotovy klouby). Vředy na nohou způsobené jednoduchou ischemií, žádná neuropatie, jsou vzácné. Neuroischemické vředy Tito pacienti mají periferní neuropatii i periferní vaskulární léze. Zvlnění dorzální tepny zmizelo. Tito pacienti mají chladnou nohu, která může být doprovázena bolestí během odpočinku a vředy a gangrény na okrajích chodidla.

Místo vředů na nohou je v přední části těla častější, často způsobené opakovaným mechanickým stresem. Protože ochranný pocit způsobený periferní neuropatií zmizí, pacient nemůže cítit abnormální změnu tlaku a nemůže přijmout některá ochranná opatření. Při současné infekci není snadné léčit vředy a nakonec dojde k gangréně.

3) Klasifikace diabetické nohy: Klasická klasifikační metoda je Wagnerova klasifikační metoda: 0: existuje noha s rizikem ulcerace nohy a v kůži není otevřená léze. Stupeň 1: Na povrchu je vřed a nedochází k žádné klinické infekci. Stupeň 2: Hlubší vředové infekce, často spojené se zánětem měkkých tkání, bez abscesu nebo infekce kostí. Stupeň 3: Hluboká infekce lézemi nebo abscesy kostní tkáně. Stupeň 4: kostní defekt, částečná špička, noha gangréna. Úroveň 5: Většina nebo všechny chodidla jsou gangrenózní.

Kromě rutinního fyzického vyšetření by diabetičtí pacienti měli věnovat zvláštní pozornost příznakům nohy: jako je chůze pacienta, přítomnost nebo nepřítomnost deformit nohou, jako je talek noha a noha valgus, svalová atrofie, ochrnutí, teplota kůže, barva A pocení, pozorujte, že kůže nemá puchýř, praskliny a prasknutí, zkontrolujte pocit teploty, tlaku a vibrací kůže (ladění vibrací); bušení dorzální tepny s pulzací nebo bez pulsace oslabené nebo zmizené v tepně Při stenóze lze slyšet cévní šelesty, pečlivé vyšetření reflexů sputa, jako jsou kolenní reflexy a šlachy, lze zeslabit nebo zmizet.

1. Symptomy V rané fázi onemocnění má pacient často svědění kůže, studené končetiny, pomalý pocit, otoky, následované neustálým znecitlivěním ponožky s dvojitým ramenem. Většina z nich může mít ztrátu nebo zmizení bolesti a v postižené oblasti se může objevit několik jehelních lézí a nožů. Střih, pálení, bolest, v noci nebo při zahřátí kachna chodí nebo chodí proti hůlce. Někteří starší pacienti mají v anamnéze závažnou ischémii končetin, jako je přerušovaná klaudikace a bolest v klidu.

2. Příznaky dolních končetin a chodidel pacienta jsou suché, hladké, edematózní, chloupky vypadávají a dolní končetiny a chodidla se zmenšují. Na kůži je vidět rozptýlené puchýře, vady, ekchymózy, pigmentace a chladné končetiny. Při zvedání dolních končetin jsou chodidla bílá, při klesání jsou fialově červené. Deformace, zhrubnutí, křehkost, uvolnění nehtů na nohou atd. Svalová atrofie, špatný svalový tonus. Běžné deformity chodidel, prohloubení humerální hlavy, flexe metatarsofalangálního kloubu, klenutá špička podobná špičce, nadměrné rozpětí špičky jako drápy. Když je uzavřena hřbetní tepna chodidla, kůže nohou se pohmoždí, pulsace je velmi slabá nebo zmizí a někdy může být cévní šelest slyšet při stenóze krevních cév. Pocit končetin zmizel, vibrace ladicí vidlice zmizela a Achillova šlacha byla slabá nebo zmizela.

Když je chodidlo chronicky ulcerováno, vytvoří se na kotníku a na hlavě humoru kulatý vnikající vřed. Někdy slzy vazů, malé zlomeniny, destrukce kostí a Charcotovy klouby. Když je suchá gangréna suchá, celá noha a prsty jsou suché a malé, kůže je jasná a tenká a je světle červená. Na okraji špičky je řada černých a tmavých skvrn. Když je mokrá gangréna, chodidla jsou červená, oteklá a kůže je prasklá a vytváří vředy nebo abscesy různých velikostí a hloubek a nekrózu kůže, krevních cév, nervů a kostní tkáně.

3. Klinicky se podle stupně diabetických lézí nohou dělí na 6 úrovní, jak je uvedeno v tabulce 1.

4. Podle lokálních projevů diabetických lézí nohou je často rozdělena do tří typů: mokrá, suchá a smíšená gangréna (viz tabulka 2, obrázky 1-13).

(1) Vlhká gangréna: vyskytuje se většinou u mladších diabetických pacientů. Vzhledem k současné obstrukci arteriálního a žilního toku krve a mikrocirkulačních poruch, kožních traumat, infekcí a nemocí. Léze jsou většinou v plantární oblasti, humerální hlavě nebo patě. Stupeň onemocnění se liší od povrchového vředu až po těžkou gangrénu. Lokální přetížení kůže, otok a bolest. Těžké se systémovými příznaky, zvýšenou tělesnou teplotou, ztrátou chuti k jídlu, nevolností, nadýmáním, palpitacemi, oligurií a jinými bakteremiemi nebo toxémiemi.

(2) Suchá gangréna: častější u starších pacientů s diabetem. Ateroskleróza dolních končetin, ateroskleróza končetin, stenóza lumenu, trombóza, okluze. Žilní průtok krve však není blokován. Částečně se projevilo, že kůže chodidla je bledá a chladná a oblast špičky má černé oblasti různých velikostí a tvarů, což naznačuje, že na špičce mikrokartonové embolie a bolesti špičky. Suchá gangréna se často vyskytuje na hřbetní straně prstů na nohou a nohou, někdy se celá špička nebo chodidlo ztmavnou, suchou a malou.

(3) Smíšená gangréna: suchá gangréna a vlhká gangréna jsou přítomny v různých částech stejného končetiny. Rozsah gangrény je velký, zahrnuje většinu nebo všechny nohy, a stav je těžší.

1. Neuropatická diabetická noha se projevuje jako lokální teplo, necitlivost, suchost, ztráta bolesti a arteriální pulsace, což může vést k neuropatickým vředům (vyskytujícím se většinou v chodidlech nohou), Charcotově noze a neuropatickému edému. Neuroischemický typ vykazoval snížení teploty kůže, snížení nebo dokonce ztrátu arteriální pulzace, bolest v klidu, vředy na nohou a fokální nekrózu.

2. Oba typy diabetu jsou náchylné k infekci, vředy se často stávají bránou k bakteriální invazi, obvykle různými mikrobiálními infekcemi, a rychle se šíří do okolních tkání, případně postihují celé tělo, poškození tkáně způsobené infekcí je hlavní příčinou amputace .

3. Klíčem k diagnostice neuropatické a neuroischemické diabetické nohy je přítomnost nebo absence arteriální pulzace. Proto je vyšetření tepenných pulzací velmi důležité, a to je nejsnadněji přehlížené. Dokud se dotknete zadní tibiální tepny nebo dorzální tepny nohy, ischemie není vážná. Pokud všechny zmizí, znamená to pokles krevního oběhu. Při posuzování je užitečné měřit index tlaku (踝 systolický tlak / 肱 systolický tlak). U normálních lidí je tento poměr obvykle> 1 a v případě ischémie je to 1 pro vyloučení ischémie. To má důležitou referenční hodnotu pro klinické rozhodování, protože to znamená, že makrovaskulární onemocnění není hlavním faktorem, takže není zapotřebí angiografie.

4. Klinicky však 5% až 10% diabetických pacientů zvýšilo systolický krevní tlak v důsledku nekompresivního periferního vaskulárního onemocnění, což je stále případ ischemických lézí.

Diagnóza diabetické nohy s arteriální pulzací, kterou nelze dosáhnout a indexem tlaku větším než 1, je proto obtížná. Někdy, zejména v případě otoku nohou, se examinátor nedotkne původní arteriální pulzace. V tomto okamžiku by mělo být tělo po dopplerovské ultrazvukové lokalizaci znovu vyšetřeno. Pokud stále není přístupný, může to být střední vrstva stěny cévy. . V tomto případě je pro diagnózu nápomocný průtok krve dopplerovským ultrazvukem, vyšetření tvaru vlny a měření tlaku ve špičce.

5. U distálních obstrukčních lézí dopplerovské vyšetření ukázalo abnormální průběhy a normální rychlá systolická pulsace a diastolický průtok zmizely, jak se léze zrychlila, změnil se tvar vlny z plochého na zmizení. Odkazy na závažnost arteriálních lézí jsou uvedeny v příslušných knihách.

6. Měření systolického tlaku ve špičce vyžaduje speciální palcovou patici a zařízení schopné měřit průtok krve v noze, jako je laserový Doppler nebo pletysmograf. Tlak halluxu ≤ 30 mmHg naznačuje závažnou ischemii a špatnou prognózu. Kromě toho se měří perkutánní parciální tlak kyslíku nohy.

7. Stupeň neuropatie musí zkontrolovat, zda je akupunktura a pocit bavlny a vibrace (pomocí ladicí vidlice 128 cps) normální, zda není symetrické rozdělení bolestivé periferní neuropatie, pokud chybí kolenní a kotníkové klouby Označuje přítomnost periferní neuropatie. Vyšetření autonomní neuropatie je obtížné a lze jej posoudit na základě toho, zda se jedná o suchou kůži, abnormality pocení nebo pocení.

8. Jakmile je neuropatie diagnostikována, je důležité určit, zda je přítomno vnímání ochranné bolesti pacienta. Pokud neexistuje, je pravděpodobnější, že trpí diabetickými vředy na nohou. Mezi klinicky cenné metody vyšetření patří měření vibrací a vyšetření nylonových fibril. Vibrační pocit lze měřit pomocí ručního měřiče prahu vibrací. Je třeba poznamenat, že práh vibrací se zvyšuje s věkem a jeho měření musí být korigována pomocí peerových dat. Nylonová vlákna mohou měřit práh vnímání tlaku. Pokud není cítit lineární tlak ekvivalentní 10 g, znamená to, že pocit ochranné bolesti zmizí.

Klinická diagnostika a klasifikace diabetické nohy: Diabetická noha může být diagnostikována u diabetických pacientů, u kterých byly vyšetřeny léze na končetinách. Podle rozsahu onemocnění as ohledem na cizí standardy je diabetická noha rozdělena do 0 až 5 stupňů.

Stupeň 0: V kůži není otevřená léze. Často se projevuje nedostatečným přísunem krve do končetin, chladnou pokožkou, fialovou barvou, necitlivostí, pálením, pálením, pocitem pomalého nebo ztrátového a vysoce rizikovým výkonem, jako je deformace prstů nebo nohou.

Stupeň I: Otevřená kůže končetin. Povrchové vředy způsobené puchýři, krevními puchýřími kuky nebo vady, omrzlinami nebo popáleninami a jiným poškozením kůže, ale léze neovlivnily hluboké tkáně.

Úroveň II: Infikované léze napadly hlubokou svalovou tkáň. Často se vyskytuje mnohočetná hnisavá a sinusová tvorba celulitidy nebo infekce podél svalového prostoru pro zvětšení vředů nohou a nohou, purulentnější sekrece, ale v šlachovém vazu není poškození tkáně.

Stupeň III: Ničení tkáně vazů vazů, fúze celulitidy tvoří velký absces, hnisavé sekrece a zvýšení nekrotické tkáně, ale destrukce kostí není zřejmá.

Stupeň IV: Těžká infekce způsobila kostní defekty, osteomyelitidu a destrukci nebo tvorbu pseudoartrózy kostí a kloubů. Některé prsty nebo části rukou a nohou mají vlhkou nebo suchou silnou gangrénu.

Stupeň V: Většina nohy nebo celá infekce nebo ischémie nohy, což vede k těžké mokré nebo suché nekróze. Konce jsou černé a suché a často se šíří do lýtkových kloubů a telat. Obvykle se provádějí chirurgické amputace.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.