Kandidóza

Úvod do kandidózy Druhy Candida mohou způsobovat různé klinické syndromy, souhrnně známé jako kandidóza, které jsou obvykle klasifikovány podle postiženého místa. Obecně jsou dva nejčastější syndromy mukózní kožní kandidóza (jako je orofaryngeální kandidóza nebo drozd, ezofagitida a vaginitida) a invazivní nebo hluboká orgánová kandidóza (jako je kandidémie, Chronická diseminovaná nebo jaterní kandidóza sleziny, endokarditida a endoftalmitida). U většiny pacientů je kandidóza oportunní infekce. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,003% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: kontaktní infekce Komplikace: pneumonie, selhání ledvin, gastrointestinální krvácení

Příčina kandidózy

(1) Příčiny onemocnění

Z více než 190 druhů známých druhů Candida je C. albicans nejčastěji detekovaným patogenem u lidí a jiné klinicky významné druhy stále mají Candida tropicalis (C. Tropicalis), C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei, C. pseudogealis, růženec Rush C. lusitaniae a C. guilliermondii atd., Houby Candida mají bimorfní vlastnosti: malé kulovité kvasinky typu (velikost 4 až 6 μm), které se šíří pučením a uzavírají se uprostřed Pseudohyphal (faux mycelium) typ, ve kterém jsou kvasinky prodlužovány řetězcem V tělní tekutině nebo tkáni jsou viditelné jak začínající kvasinkové buňky, tak fragment pseudohyphae, a mikrobiologická laboratorní identifikace rodu Candida A klasifikace druhů (speciace) na základě morfologických charakteristik a výsledků metabolických testů má Candida albicans schopnost produkovat zárodečné zkumavky, které lze použít jako marker pro identifikaci pomocí Candida CHROM - Agarové médium produkující barvu, které pomáhá kultivovat vzorky od jediného druhu Moč nebo krev), pro identifikaci různých jiného druhu kvasinek Candida albicans může rychle provést neuzavření.

(dvě) patogeneze

Několik složek obranného systému hostitele má důležitý ochranný význam proti infekci druhů Candida Intaktní kožní a slizniční povrchová bariéra může zabránit perkutánní kanylaci invazí normální rezidentní Candidy s adhezními charakteristikami. Intratracheální zaváděcí katétry, těžké popáleniny nebo břišní operace atd., Které vedou k normálnímu poškození bariéry nebo ztrátě funkce, což je běžná příčina infekce Candida, zejména hluboká nebo diseminovaná kandidóza, polymorfonukleární leukocyty a monocyty Pro hlavní systém buněčné obrany proti druhům Candida: pro zabíjení Candida prostřednictvím efektorového mechanismu závislého na oxidantech a - nezávislého efektorového mechanismu, i když není zcela objasněn, tkáňové makrofágy Lymfocyty a buněčně zprostředkovaná imunita také hrají roli při eliminaci Candida. Mezi funkce obrany hostitele patří dysfunkce T buněk, která způsobuje slizniční kožní léze (jako je orofaryngeální nebo jícnová kandidóza u jedinců infikovaných HIV) a chronická Příčina slizniční kožní kandidózy, která je sekundární k kandidóze (sekundární kandidóza) Související příčiny beadémie nebo invazivní kandidózy, histopatologie chronické dermatitidy kožní kandidózy, charakterizované stagnací kvasinkového Candida ve stratum corneum a naopak viscerální candida Patologické vyšetření nemoci je charakterizováno mikroabscesovým rozšířením v normálních tkáních, počátečním stádiem zánětlivé reakce jsou neutrofily, následované tkáňovými buňkami a obrovskými buňkami, někdy může dojít ke granulaci velmi rychle. Otok, těžký imunitně postižený pacient, zánětlivá odpověď může být mírná nebo chybí, a speciální barvení kyselinou jodistou Schiff nebo Gomori urotropin, kvasnicový typ a pseudohyphal typu Candida, Obvykle viditelné.

Prevence kandidátů

Na základě rostoucího výskytu a potenciální závažnosti kandidémie v nemocnicích je důležité zvýšit informovanost a přijmout cílená preventivní opatření a měla by se snížit frekvence a doba používání endovaskulárních katetrizačních a monitorovacích zařízení. Zejména by se měla věnovat pozornost dlouhodobé katétrové dráze pro chirurgickou implantaci pro chemoterapii nebo jiné účely. Současně by se měl snížit počet použitých antibiotik, trvání rozmanitosti a trvání léčby a nyní se u pacientů se závažnými nemocemi, kteří byli hospitalizováni, nyní používají antimykotika. Zejména jsou redukovány granulové buňky, aby se zabránilo infekci Candida. Ačkoli nejčastěji používaný flukonazol je výhodnější pro pacienty s transplantací kostní dřeně než pro akutní leukémii, je neprůkazný pro prodloužení přežití a je rozsáhlý nebo Neúmyslné použití perorálních imidazolů pro prevenci nezabrání prevenci přirozeně rezistentních patogenních hub (druhy Aspergillus, Mucor, Mucor, Candida a Grubb) Účel infekce Candida albicans a možnost produkce nových rezistentních kmenů nesplňuje princip cenové efektivity.

Komplikace kandidátů Komplikace, pneumonie, selhání ledvin, gastrointestinální krvácení

Komplikace jsou rozmanité, dýchací systém může být komplikován pneumonií, trávicí trakt může být komplikován střevním krvácením a střevní perforace močového systému může být komplikována selháním ledvin.

Příznaky kandidózy Časté příznaky Candida Albicans Infekční triády Pap vyrážka Herpes Post-sternální bolest Pustulární absces Uzly Perikarditida

Mukózní kožní kandidóza

Drozd nebo orofaryngeální kandidóza se vyznačuje krémovou, bílou, tvarohovou exsudativní náplastí na povrchu jazyka, bukální sliznice, kotníku nebo jiné ústní sliznice, které jsou ve skutečnosti pseudomembrány, které jsou v masce viditelné. Čerstvý masitý erytém s krvácením a bolestí, chrup může být příčinou jeho příčiny, zatímco erytém může být jediným příznakem léze, akutní nebo chronická zánětlivá reaktivní cheilosis rohovky a atrofické léze, neorální Časté projevy kandidózy, kandidové ezofagitidy mohou být způsobeny rozšířením drozdu, ale asi jedna třetina pacientů s ezofagitidou může být bez drozdu, což je obvykle polykání bolesti, potíže s polykáním nebo sternum. Po bolesti, ale krvácení je vzácné, při absenci jakýchkoli známých pobídek, drozd nebo ezofagitida, by mělo být vysoce podezření na infekci HIV, zahrnující žaludek, střevní sliznici gastrointestinální kandidózy, rakovinu Otokové pacienty jsou nejčastější a jsou hlavním zdrojem diseminovaných infekcí, které se týkají tempestů (intertrigo) způsobených infekcemi Candida na povrchu teplé a vlhké kůže, jako jsou podpaží, hýždě, pod prsy a třísla. Odlišný výkon, ale více exsudativní náplast okrajového erytému, periferní malé puchýře nebo malé pustuly jako satelit, paronychie (paronychie) pro dno hřebu nebo podél jeho okraje, otok, červený, oteklý Zánět je způsoben druhy Candida, zejména u diabetiků a pracovníků, kteří se dlouhodobě zabývají namočením ve vodě. Přestože druhy Candida mohou způsobovat hypertyreózu (onychomykózu), tento druh prstokladu Chronicky zdeformovaná infekce je nejčastější u povrchových dermatofytů, jako je Trichophtin nebo Epidermophyton.Vulvovaginitida je nejčastější Candida u žen. Jedná se o slizniční kožní infekci, zejména během těhotenství, orální antikoncepci, antibiotika, cukrovku a infekci HIV. Hlavními patogeny jsou Candida albicans. Klinické projevy jsou silné krémové vaginální výtoky, labiální erytém a liché Charakteristické je svědění, mužská rovnováha je často infikována pohlavním stykem, obvykle se projevuje jako povrchní malé puchýře a exsudativní skvrny na hlavě želvy, candida cystitida, cystoskopie podobná ústnímu husí krku Nejčastější komplikací zavedených katétrů pro močový měchýř Chronická mukokutánní kandidóza je vzácné onemocnění obvykle způsobené infekcí Disfiguring Candida, která přetrvává v heterogenních genomech a postihuje kůži, sliznice, vlasy a prsty ( Prst, který se vyskytuje hlavně u pacientů se změněnou funkcí T-buněk nebo endokrinním onemocněním (např. Hypoparatyreóza nebo nedostatečnost nadledvin).

2. Hluboká orgánová kandidóza

Vážná nebo hluboká infekce Candida, existuje více diagnostických klasifikací nebo nomenklatur, jako je kandidóza, diseminovaná kandidóza, systémová kandidóza, invazivní kandidóza, viscerální kandidóza a specifické orgány Tato kapitola pojednává hlavně o dvou hlavních kategoriích, jako jsou jaterní a slezinová kandidóza a candida albicans:

1 kandidémie (kandidémie), se zapojením příslušných vnitřních orgánů nebo bez nich;

2 chronická diseminovaná kandidóza se týká systémové kandidózy vícečetných orgánů a zahrnuje další podskupiny, jako je viscerální, invazivní a jaterní kandidóza sleziny.

3. Candidémie

Kandidémie je definována jako jedna nebo více pozitivních krevních kultur druhů Candida, s nebo bez klinických projevů (např. Horečka nebo kožní léze), a Candida se nejprve usadila na jiném místě, než je průtok krve. Nebo infekce v posledních letech imunokompromitovanými hostiteli (jako jsou pacienti s rakovinou nebo popálením, pacienti s intenzivní péčí a příjemci transplantátů orgánů) pomocí invazivních intervencí, včetně empirické aplikace širokospektrálních antibiotik, cytotoxické chemoterapie, hemodialýzy, Stejně jako nejdůležitější se zvýšil počet pacientů s venózní kanylou a dalšími cévními zařízeními a incidence kandémie se výrazně zvýšila.V mnoha nemocnicích se stala nejčastější příčinou krevní kultura druhů Candida. 1/3 až 1/5 patogenu je doba „přechodné kandidémie“, která se používá k expresi fungalémie, krátká (<24h), což naznačuje, že po odstranění infikovaného intravaskulárního katétru Candidémii lze vyloučit nebo benigní stav, který nevyžaduje antimykotickou léčbu. Nedávná data silně oponují tomuto názoru, což dokazuje, že i když je katétr odstraněn, dokonce iu pacientů bez imunitního systému, Může zabránit šíření krví přenosné metastázy do vnitřních orgánů.

Ačkoli Candida albicans je nejčastějším druhem izolovaným z krve, nedávné studie ukázaly, že se zvyšuje kandidóza způsobená druhem Candida albicans, zejména Candida tropicalis, Candida parapsilosis a Grubb. Candida albicans, která se vyskytuje u pacientů, kteří podstoupili antimykotickou léčbu, je pravděpodobně způsobena kmeny non-Candida albicans a je často spojována s nejrozšířenější rezistencí na imidazolové léčivo flukonazol, Výskyt fungalemie způsobené kmeny non-Candida albicans se mezi výzkumnými institucemi značně liší, některé z nich se mohou lišit od konkrétních opatření pro empirickou antibakteriální terapii a antifungální profylaxi, jakož i imunosuprese rakovinou a další. Klasifikace způsobená příčinou je odlišná: Například u pacientů s nádory se vyskytují infekce Candida tropicalis a Candida krusei, zatímco u pacientů bez nádoru je infekce Candida albicans zjevně běžnější.

Různé typy intubace jsou nejdůležitějšími invazivními portály, které představují více než 50% kandémie, aby bylo možné eliminovat kandidémii, zejména perzistentní kandidémii, je ve většině případů nutné odstranit nebo vyměnit periférii nebo centrum. Sexuální intubace, jiné invazivní cesty jsou gastrointestinální trakt, zejména u pacientů s granulocytopenií a chirurgickým traumatem, ačkoli močový trakt a respirační trakt mají často druhy Candida, jsou zřídka zdrojem infekcí přenášených krví. Míra úmrtnosti kandémie způsobená různými druhy Candida je vysoká, pohybuje se v rozmezí od 40% do 60% a úmrtnost a rychlé fatální základní choroby a perzistentní kandidémie jsou citlivé na fyziologii a chronické zdraví. Hodnocení (akutní fyziologie a hodnocení chronického zdraví, APACHE) bylo významně vyšší než skóre II a kandidóza spojená s intubací byla nižší než u jiných zdrojů.

Candidaemie způsobuje výskyt lokalizovaných lézí jednotlivých orgánů (např. Candida albicans) nebo rozsáhlých diseminovaných lézí s více orgány. Není jasné, zda musí být před smrtelnou diagnózou invazivní nebo diseminovaná kandidóza Tkáň napadená Candidou je potvrzena histopatologií: Míra negativní krevní kultury je přibližně 50% u pacientů s diseminovanou kandidózou a neexistují žádné jiné spolehlivé markery, jako jsou sérologické testy, a proto tito pacienti nemusí být podezřelí z vysílání. Šíření kandidózy proto neprovádí odpovídající invazivní diagnostický test. Údaje ze sériových pitev ukazují, že diseminovaná kandidóza zahrnující ledviny, játra, slezinu, mozek, srdeční sval a oči, většinou dostatečně nalezená v originále U pacientů s fatálními základními onemocněními, jako je leukémie se souběžnou neutropenií, a pacientů s kandidémií u jiných než neoplastických onemocnění, zejména bakterémie spojené s katétrem, je nepravděpodobné, že tyto výsledky po léčbě navíc způsobí. U diseminovaných pacientů je méně pravděpodobné výskyt diseminovaných lézí.

4. Charakteristické kožní léze spojené s přetrvávající kandidózou v kožních lézích diseminované kandidózy, papulovitých pustul a velkých uzlů na erytematózním bazálu, které se obvykle šíří po trupu a končetinách, hemoragické Byly také hlášeny Bullae.

5. Kandidóza

Taková lokalizovaná kandidóza může být způsobena přenosem přenášeným krví nebo přímým očkováním (jako je extrakce katarakty nebo implantace nitrooční čočky), může být infikována jakákoli struktura oka; Většina může vést k oslepnutí, endoftalmitidě s jednoduchou nebo vícenásobnou bílou chorionickou choroidální chorioretinopatií a často rozšířená do sklivce, výše uvedené léze lze snadno identifikovat otoskopií, takže pro všechny pacienty se známou kandidémií, Vyšetření fundusu by se mělo opakovat.

6. Renální kandidóza

Infekce ledvin může být sekundární k vzestupnému rozšíření močového měchýře (candida cystitida), což může vést k nekróze bradavek, invazi ledvinové pánve nebo k tvorbě plísňových plísní v močovodu nebo ledvinové pánvi, ledvinové kandidóze, sekundární k potvrzené nebo neprokázané Distribuční látky přenášené krví u pacientů s kandidémií jsou častější, projevují se jako pyelonefritida, s difúzními abscesy kůry a dřeně, candidémie, moči Candida a močového sedimentu typu candida triple Poplatek lze použít jako základ pro diagnostiku infekcí močových cest.

7. Kandidóza jater a sleziny

Tento typ infekce hlubokých orgánů se nejčastěji vyskytuje u pacientů s maligní hematopatií, zejména při remisi leukémie s dlouhodobou chemoterapií vedoucí k neutropenii. Většina pacientů má zdroj infekce, který je komplikován gastrointestinální kandidózou. Portální mykóza obvykle nemá důkaz o potvrzené kandidémii nebo jiných lézích orgánů, nevysvětlitelná horečka pro přetrvávající příčiny, něha a bolest v pravém horním kvadrantu, zvýšené hladiny alkalické fosfatázy, ultrazvuk v břiše nebo CT Játra a slezina lze pozorovat v několika lézích podobných býkům. Biopsie jater našla charakteristické histopatologické poškození a může stanovit diagnózu.

8. Plicní kandidóza

Vážně nemocní pacienti, kteří jsou mechanicky ventilováni na jednotkách intenzivní péče Pneumonia způsobená druhy Candida je vzácná, ale v tracheobronchiálním systému je u parazitů typu Candida, proto by měla být diagnóza invazována podle typu kvasinek. Je založen významný histopatologický důkaz.

9. Srdeční kandidóza

Diseminovaná kandidóza je často spojena s kandidovou myokarditidou (> 50% případů), příležitostně s perikarditidou. Candida je nejčastější příčinou plísňové endokarditidy, pro intervenční srdeční opravy, intravenózní užívání drog a dlouhodobou centrální žílu Intubace pro chemoterapii, vysoce energetickou výživu nebo hemodynamické sledování by měla být podezřelá z fungální endokarditidy způsobené velkými a křehkými mykotickými nádory srdeční chlopně, zahrnující centrální nervový systém (CNS). Větší embolické nehody v koronárních tepnách a periferních tepnách se čas od času vyskytují.

10. Kandidóza centrálního nervového systému

Candida meningitida a malý mozkový absces nebo velký absces v kombinaci s diseminovanou kandidózou a často patří ke komplikacím způsobeným častou infekcí intravenózními léky nebo ventrikulárními zkraty, se zvýšeným počtem buněk mozkomíšního moku (více lymfocytů se zvýšilo) Hlavně), množství glukózy se snížilo, bílkovina se zvýšila jako typický výkon: pomocí mokrého filmu mozkomíšního moku, Gramovým barvením nebo kulturou lze detekovat méně než polovinu kvasinkového typu Candida.

11. Muskuloskeletální kandidóza

U pacientů s neutropenií, které se projevují jako myositida (absces), zatímco se injekční uživatelé drog objevují jako kostní chrupavka, artritida a osteomyelitida (zejména u obratle a meziobratlové ploténky), výše uvedené komplikace lze vidět v diseminaci Každý pacient s kandidózou, bez ohledu na pozadí nebo zdroj infekce.

Vyšetření kandidózy

Candida může být připravena seškrábáním nebo setřením vzorku z léze, aby se vyrobila vlhká hromada hydroxidu draselného, ​​nebo se smíchá Gramovo barvení pro inspekci, viz velký počet globulárních pučících kvasinek a pseudohyphae, pro charakteristický objev, Pacienti s podezřením na kandidózu jícnu by měli být vyšetřeni nejen endoskopickým kartáčováním, ale také biopsií, aby se dále našli důkazy invaze do sliznice Candida z histopatologie způsobené virem herpes simplex nebo cytomegalovirem. Ezofagitida, podobná Candida esophagitis, u stejného pacienta není neobvyklá infekce více než jedním patogenním mikroorganismem, pacienti podezřelí z kandidózy nebo diseminované kandidózy by měli přijmout nové Jeden z vysoce citlivých systémů, jako je odstřeďování lýzy, bifázická média nebo automatizovaná neradiometrická metoda (např. BACTFEC, Bact / Alert nebo ESP) pro krev Kultivace Candida by měla být prováděna 2 po sobě jdoucí dny a odběr krve by měl být prováděn dvakrát. Shromážděné údaje za posledních 10 let ukazují, že jednotlivá kultura druhů Candida je pozitivní, je třeba předpokládat Z klinického hlediska je zřejmá kandidémie, která si zaslouží antimykotickou léčbu, sputum, tracheální sání, sekreci ran nebo kultivaci moči. Vzhledem k růstu velkého počtu druhů Candida může zvýšit možnost invazivního prokrvení, ale Nelze prokázat, že došlo k šíření, protože pacienti s krevní kulturou s rozšířeným onemocněním růžence mohou dosáhnout až 50%, takže diagnóza musí často vycházet z histopatologického vyšetření tkáňové biopsie a z výsledků hubové kultury.

Histopatologie:

Kožní mukózní kožní kandidóza

Hlavně při chronickém zánětu dermis nebo tvorbě kavernózních pustulí pod rohovkou. V mělké části rohu je malé oddělení. Mycelium má průměr asi 2 až 4 μm a má oválné hlemýždě 3 až 5 μm. Je ve stadiu klíčení a chronické sliznice kůže. Kandidiáza epidermis vykazuje papilární hyperplázii, v rohech a rohových zátkách jsou shluky a rozptýlené hyfy a spory, chronická zánětlivá infiltrace buněk v dermis a papilloma granulom s evidentní papilární hyperplázií a hyperkeratózou. Existují zánětlivé buňky, které migrují na epidermu. Husté lymfoidní buňky, neutrofily, plazmatické buňky a vícejaderné obří buňky infiltrují do dermis a pronikají hluboko do kůže. Občas se v dermis nacházejí hyfy a spory.

2. Systémová kandidóza

Houba je distribuována v parenchymálních buňkách a je mnohonásobným abscesem. Obvykle se vyskytuje v játrech, gastrointestinálním traktu a ledvinách. Jedná se o akutní zánětlivou reakci pod mikroskopem. Mikroabsces je způsoben především infiltrací neutrofilů. Světle zbarvené buňky podobné kvasinkám jsou rozptýleny. PAS a GMS barvení lze považovat za tenké stěny oválních spór o velikosti 3 až 6 μm, s pseudohyphy. U lézí pacientů s leukopenií nedochází k žádné buněčné reakci a může být spojena s hemoragickou nekrózou. Existuje několik lézí s granulomovými reakcemi, spóry obsahující houby a polymorfní obří buňky hyf.

Diagnostika a identifikace kandidózy

Diagnóza

Diagnóza mukózní kožní kandidózy, založená na klinických projevech a detekci Candidy, může být Candida připravena seškrábáním nebo setřením vzorků z léze k přípravě mokrých hromádek hydroxidu draselného nebo potřísněním Gramovým barvením pro kontrolu Podívejte se na velké množství kulovitých pučících kvasinek a pseudohyphae. Pro charakteristické nálezy by pacienti s podezřením na kandidovou ezofagitidu měli provádět nejen vyšetření endoskopickým vzorkem kartáče, ale měli by také provést biopsii pro další biopsii. Najděte důkazy, že Candida napadá sliznici. Ezofagitida způsobená virem herpes simplex nebo cytomegalovirem je podobná jako ezofagitida candida. U stejného pacienta není infekce více než jedním patogenním mikroorganismem neobvyklá. Pacienti s podezřením na kandidózu nebo diseminovanou kandidózu by měli používat jeden z nových vysoce citlivých systémů, jako je odstřeďování lýzy, bifázická média nebo automatizované neradiometrické metody. (Automatická neradiometrická metoda, jako je BACTFEC, Bact / Alert nebo ESP) pro kultivaci Candida albicans. Měla by být odebrána 2 po sobě jdoucí dny a krev je odebírána dvakrát za posledních 10krát. Shromážděné údaje naznačují, že jeden druh Candida je pozitivní na krevní kulturu, a mělo by se předpokládat, že existuje zjevná klinická candidémie, která si zaslouží antimykotickou léčbu, sputum, tracheální sání, sekreci rány nebo močovou kulturu. Podívejte se na velký počet druhů Candida, může zvýšit možnost invazivního prokrvení, ale nemůže dokázat, že došlo k šíření, protože pacienti s diseminovaným růžencem mohou mít až 50% negativní krevní kulturu, takže diagnóza často vyžaduje biopsii Histopatologické vyšetření a výsledky plísňových kultur tkáně jsou založeny na diagnostických opatřeních, včetně CT, hlavy, hrudníku, CT břicha, echokardiografie, hrudní punkci, punkci kloubní dutiny, bederní punkci a kůže, jater, ledvin a myokardu. Mnoho metod v různých aspektech, jako je biopsie kostí, svalů nebo plic. Přestože se předpokládalo, že kvantitativní nebo semikvantitativní kultivace vzorků selektivní tkáně může pomoci předpovídat výskyt diseminovaných lézí, postrádá relevantní informace, které by podporovaly tento názor. , Candida antigenový kožní test, pomáhá posoudit anergii hostitele, ale nemá význam pro diagnózu kandidózy, která se používá k detekci sérových kuliček Spolehlivé, jednoduché, citlivé a specifické sérologické testy protilátek, cirkulujících Candida antigenů (např. Manan buněčné stěny nebo cytoplazmatická enoláza) nebo metabolitů, i když se energicky vyvíjejí, ale s ohledem na tyto sérologické diagnostické metody Hodnota problému je vždy rozdělena, protože falešně pozitivní a falešně negativní výsledky jsou všudypřítomné, nemohou být výsledky sérologického testu použity jako základ pro stanovení začátku léčby. Metoda genotypizace zahrnuje elektroforetickou karyotypizaci. , DNA sondy, analýza genomické restrikční endonukleázy DNA, polymorfismus restrikčních fragmentů na délku a náhodně amplifikovaná polymorfní DNA, všechny identifikující druhy Candida Citlivé metody jsou velmi užitečné pro epidemiologická vyšetření a kontrolu patogenů v nemocnici pro druhy Candida.

Diferenciální diagnostika

Trávicí kandidóza by měla být odlišena od ezofagitidy, gastritidy, enteritidy, pneumonie Candida, meningitidy, endokarditidy, u tuberkulózy, bakteriálních a jiných plísňových infekcí.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.