Neurofibromatóza

Úvod do neurofibromatózy Neurofibromatóza (NF) je autozomálně dominantní dědičné onemocnění, které se vyskytuje v nervových kmenech nervových buněk nebo nervových buňkách periferních axonů a benigních nádorových buňkách. Základní znalosti Podíl nemoci: incidence je 0,03% - 0,08% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: Epilepsie Neurofibromatóza Pneumonie

Příčina neurofibromatózy

(1) Příčiny onemocnění

NF je genová vada, která způsobuje abnormální vývoj buněk nervových hřebenů a způsobuje mnohočetné systémové poškození. Může být klasifikována do neurocutánního syndromu. Podle klinických projevů a lokalizace genů se dělí na neurofibromatózu typu I (NFI) a typu II (NFII), NFI. Hlavními rysy jsou plak z plnotučného mléka a mnohočetná neurofibromatóza periferního nervu, vysoká míra penetrace, gen se nachází na chromozomu 17q11.2, NFII se také nazývá centrální neurofibromatóza nebo bilaterální akustická neuromová choroba, gen se nachází na chromozomu 22q, nemoc je Autozomálně dominantní genetické onemocnění, asi polovina dětí pacienta může být nemocná, NF může nastat v důsledku genetické mutace, funkce genu s regulací růstu je ztracena, takže buňka ztrácí kontrolu a proliferuje do nádoru, který se pěstuje v nervovém kmeni. Benigní nádor, kterému dominují fibroblasty, NFI genom se rozprostírá 350 Kb, cDNA je 11 Kb dlouhý, obsahuje 59 exonů, kóduje 2818 aminokyselin a tvoří 327 kD neurofibroproteinů, distribuovaných v neuronech, s výjimkou NF typu 5. Pravděpodobně post-zygotická somatická mutace, asi 50% případů představuje novou genovou mutaci a NFI gen je tumor-supresor. Gen, translokace, delece, přeskupení nebo bodová mutace, funkce potlačující tumor je ztracena a patogenní, gen NF typu 1 je ve středu chromozomu 17q11.2, gen kódující neurofibromin je Protein transformovaný z proteinu ras s funkcí regulace růstu. Gen NF typu 2 je umístěn na dlouhém rameni chromozomu 22q11-q13. Gen kódující schwannomin je aktinový skafold (aclincytoskeleton). Glykoproteiny připojené k buněčnému povrchu také hrají roli v regulaci růstu a mutace genu NFII při deleci genu způsobují nádory a meningiomy Schwannových buněk.

(dvě) patogeneze

Patogeneze tohoto onemocnění je nejasná, může to být abnormální vývoj nervového hřebenu, pozdní myšlenka a nadměrná produkce nervového růstového faktoru nebo hyperaktivity, podpora abnormální proliferace nervových vláken, vedoucí k růstu nádoru, hlavní patologické znaky dysplasie ektodermálních nervových tkání, Hyperplasie a tvorba nádorů, NFI neurofibromatóza se vyskytuje na distálním konci periferního nervu, kořeny míchy, zejména cauda equina, kraniální nervy jsou častější ve sluchovém nervu, optický nerv a trigeminální nerv, intraspinální nádory zahrnují ependymom a astrogliom Nejběžnějšími intrakraniálními nádory jsou gliomy, které se liší velikostí a buňky jsou uspořádány do jádra jako plot.

1. Obecně viditelná neurofibromatóza není spojena s velkým nervovým kmenem, ale také z malých nemyelinovaných vláken, sypkých a průsvitných tenkých tobolek, bez vnější nebo lehké reakční zóny, invazivních fibroidů. Nemoc může infiltrovat okolní normální tkáň a tupá disekce je obtížně dosažitelná k exkapsulární excizi kapsulární hmoty. Například, nádor je připojen k hlavnímu nervovému kmeni a často napadá nervovou tkáň. Když je kapsle separována, nervová vláknina vstupuje a proniká do nádoru. Na rozdíl od schwannomů, které nenapadají nervová vlákna, je obtížné odstranit nervy bez poškození nervů. Velké nádory jsou většinou léze ve stadiu III. Je také běžné, že nádory ustupují do cyst obsahujících žlutou tekutinu. Neurofibromy nejsou obaleny. Hranice je však jasná, nachází se v dermis a podkožní tkáni. Nádor se skládá hlavně z buněk nervové membrány a buněk nervového obalu a je vidět mnoho hyperplastických axonů a hojných malých krevních cév. Vláknitá tkáň je jemná, těsně uspořádaná a lehká. Stupeň zvlnění je zvlněný a někdy je pozorována degenerace vlákniny mukoidem. V případě skvrny od mléčné kávy se zvyšuje melanin bazální buněčné vrstvy epidermis a jsou vidět velké pigmentové částice.

2. Mikroskopická morfometrická elektronová mikroskopie ukázala, že tyto nádory byly vytvořeny proliferací fibroblastů nebo periferních nervových buněk, hlavním projevem bylo to, že volné vřetenové buňky produkovaly jemnou vláknitou eosinovou matrici se zvlněnými vlnami. Pravidelně existují fagocytární buňky, obsahující lipidy a hemosiderin, existují verokální tělíska, cévní proliferace, zralý tuk, zralé vláknité uzly atd., Tzv. Smíšený neurofibrom, NFII běžnější bilaterální akustický neurom A mnoho meningiomů, nádorové buňky jsou volně uspořádané, běžné megakaryocyty.

Histopatologické vyšetření odhalilo dva typy patologických změn.

(1) kožní neurofibromatóza: tumor nemá tobolku, sestává z buněk nervového-pochvy a nervového pochvy. Nervové-plášťové buňky jsou nezralé svazky kolagenových vláken. Fibrily ve svazku jsou jemné, některé mezi nimi mají hlen a buňky nervového pochvy jsou Štíhlý tvar diamantu nebo mírně zakřivený tvar vlny, hranice buněk je nejasná, cytoplazma je lehce eosin a na obou koncích jsou patrné vláknité procesy s různými délkami, jádro je často hluboce obarvené a většina z nich je uspořádána paralelně s volným svazkem kolagenových vláken. Je ve tvaru vlny nebo víru.

(2) subkutánní plexiformní neurofibrom: invaze okolních velkých nervů a pozorování nepravidelných nervových svazků, proliferujících buněk nervových obalů a kolagenových vláken složených ze zakřivených proužků kolem amorfního intersticiálního hlenu.

Imunohistochemický neurofibrom má odlišnou expresi antigenu podle svého hlavního typu buněk. S-100 protein a kolagen typu 4 jsou pozitivní na buňky nervového obalu, epidermální membránový antigen je pozitivní na nervově zbarvené buňky, vimentin je na fibroblasty. Pozitivní exprese buněk nervového obalu, neurofilamentu a myelinového základního proteinu byla pozitivní na axonový a myelinový plášť.

Kromě toho může mít nemoc také meningální vydutí, stříkačku a vrozené malformace a další onemocnění, někteří pacienti mají stále jiné léze než nervový systém, jako je metabolické onemocnění kostí způsobené kostní hyperplázií, kraniální okluze v důsledku normální kosti Substituce fibroblasty a fibroblasty, aby byly kosti řídké, tvorba cysty a vrozené spinální abnormality, kostní cysty, humerní pseudoartróza, mohou mít také končetinu a polovinu hypertrofie jazyka nebo obličeje, vertebrální stránku Ohyb atd. Jsou hlášeny abnormality mozkové kortikální histologie, ektopické ostrovy šedé hmoty a lokalizovaná glióza, které mohou být příčinou mentální retardace.

Nádory jsou obvykle benigní a pomalu rostou, asi 3% až 4% může způsobit maligní transformaci, zejména velký plexiformní neurom je maligní, maligní transformace je většinou periferní nádory, centrální nádory jen zřídka mají maligní transformaci, kožní fibroidy a vlákna Měkké nádory jsou tvořeny hyperplázií vláknitých tkání, většinou lokalizovanou v dermis nebo subkutánní tkáni, bez buněčných membrán, a skvrny na pigmentaci kůže jsou způsobeny depozicí melaninu v bazální buněčné vrstvě epidermis.

Prevence neurofibromatózy

Genetické poradenství, preventivní opatření zahrnují vyhýbání se blízkým příbuzným, genetické testování nosičů a prenatální diagnostiku a selektivní potrat, aby se zabránilo narození dětí.

Včasná diagnostika a léčba postřikovače může prodloužit přežití.

Komplikace neurofibromatózy Komplikace epileptická neurofibromatóza pneumonie

S vývojem nemoci se symptomy a příznaky zdají být rozmanité, což může být projev nemoci, ale také to lze považovat za komplikaci.

1. Zlomenina nebo dislokace nádoru napadající kosterní systém, může způsobit zlomeniny, dislokaci, deformaci páteře, může být komplikována skoliózou, vrozenou sakrální pseudoartrózou a vrozeným klavikulárním pseudoartrózou, když nádor stlačuje běžný peronální nerv, může způsobit pokles nohy.

2. Pokud nádory epilepsie napadnou centrální nervový systém, mohou nastat epileptické záchvaty a je třeba věnovat pozornost prevenci traumatu.

3. Neurofibromatóza může někdy prasknout sama nebo může způsobit masivní krvácení uvnitř nádoru, v závažných případech může způsobit šok.

4. Obrovské nádory na končetinách mohou často prasknout, což vede k infekci a hnisání a dokonce k amputaci.

5. Difuzní intersticiální pneumonie se může vyskytnout u malého počtu pacientů s poškozením plic.

6. Zhoubné nádory Kožní neurofibromy se mohou vyvinout v neurofibrosarkom a maligní schwanomy a bylo o nich hlášeno, že jsou spojeny s nádory wilmu, prokládanými nádory svalů a chronickou myeloidní leukémií.

Příznaky neurofibromatózy Časté příznaky Lipomův Hornerův syndrom Zničení kosti Kortikální ředění kostí Ztenčení tmavé skvrny opacita zpomalení

Většina pacientů jsou dospělí, incidence mužů a žen je stejná, neurofibromatóza může mít tři benigní stádia, tj. Zpožděnou, aktivní a invazivní, ale lze ji také převést na sarkom.

1. Klinická klasifikace Existuje sedm typů klinických projevů tohoto onemocnění.

NF typu 1 (typická neurofibromatóza): představuje více než 85% všech pacientů s NF. Většina neurofibromů se objevuje u pacientů v rozmezí velikosti od několika milimetrů do několika centimetrů, s nejčastěji distribuovanými kávovými skvrnami, malým nebo žádným nervovým systémem. Poškození, asi 1/4 dětí mladších 6 let a téměř všichni starší pacienti mají iris Lischovy uzly.

Typ 2 NF (centrální nebo akustický neurom): Rozdíl od typu 1 je přítomnost bilaterálního akustického neuromu.

Typ 3 NF (smíšený) a typ 4 NF (varianta): Podobné jako typ 2 NF, ale s více neurofibromy.

Výše uvedené 4 typy optických gliomů, schwannomů, meningiomů jsou nebezpečnější a jsou autozomálně dominantní.

Typ 5 NF (segmentální nebo kožní neurofibromatóza ganglií): obvykle není dědičný, považovaný za způsobený mutacemi v somatických zygotických buňkách, které mohou být dvoustranné.

Typ 6 NF (bez neurofibromatózy): klinicky žádná neurofibromatóza, pouze kávové skvrny, diagnóza kávových skvrn musí proběhnout ve dvou generacích.

Typ 7 NF (neurofibrom pozdního typu): Neurofibrom se vyskytuje až po 20 letech věku a stále není známo, zda je dědičný.

2. Klinické příznaky Charakteristické léze jsou hlavně neurofibromatóza, následované kávovými skvrnami, pihy rozkroků, obří pigmentovaný edém (neurální křeče), sakrální hirsutismus, lebeční gyrus a obří jazyk.

(1) Kožní příznaky:

1 kávová skvrna: téměř všechny případy mohou být vidět v době narození, skvrny od mléčného mléka, pigmentace je charakteristickým znakem nemoci, je jednou z vlastností neurofibromu, tvar a velikost, okraj není úplný, nevyčnívá pokožku, dobré vlasy V nevystavené části kmene je pigment jednotný ve světle hnědém nebo tmavě hnědém nepravidelném kole nebo oválu, počet je variabilní, velikost se může pohybovat od širokého rozsahu tmavých skvrn po rozptýlené plaky a nádor může také obsahovat pigmentové buňky. U dětí narozených ve věku jednoho roku se vyskytují kávové skvrny s průměrem 1,5 až 5 cm (minimální průměr dětí je 0,5 cm). Kávové skvrny před pubertou> 5 mm z plnotučného mléka (> 15 mm po pubertě) mají vysokou diagnostickou hodnotu, obvykle označovanou jako typ l NF, část normálního odstínu pleti nebo mírně načervenalé.

2 kožní fibroidy a fibroidy: kožní neurofibromy jsou kožní nádory, které se vyvíjejí v dětském věku, jednotlivé (jak je znázorněno na obrázku 3) nebo více kožních nebo podkožních hmot, které zvýrazňují povrch kůže nebo subkutánně dostupné Tvar, fuziformní nebo nepravidelná hmota, struktura může být měkká a měkká, povrch nádoru je hladký nebo drsný a velikost je různá. Malými jsou zrna rýže, většinou sezamová, fazolová do citrusové velikosti, stopka nebo stopka, větší Váží několik kilogramů a může být volně zavěšen na povrchu těla. Je ve tvaru proužku a je převážně distribuován na kůži trupu a obličeje. Nalezen je také v končetinách. Je většinou růžový, masově zbarvený a ovocně červený. Počet je variabilní a může být až několik tisíc. Měkký jako škorpión, měkký nádor fixovaný nebo pediklovaný, měkký a elastický na dotek, neurofibrom povrchového epitelu připomíná perličkovitý uzlík, pohyblivý, může způsobit prsty, bolestivost, radiační bolest nebo parestezii, prsty Lehký tlak může tlačit měkký nádor na tukovou vrstvu a uvolnit prst, aby se odrazil zpět, což lze odlišit od lipomu.

A. Měkká hyperplazie podobná sputu: Měkké nádory podobné sputu na kůži jsou proliferovány a rozptýleny po celém těle v rozmezí od několika do několika tisíc.

B. Subkutánní vřeténkový neurom.

C. plexiformní neurofibrom: vzácný, je nervový kmen a jeho větev difuzní neurofibrom, často doprovázený velkým množstvím hyperplázie kůže a podkožní tkáně, způsobující difúzní hypertrofii oblasti nebo končetiny, nazývanou neurofibromatózní elefantiasa, po obvodu Uzly, které pomalu vyrůstají z nervu, jsou difuzně oteklé a hranice jsou nejasné. Nádor může být vysoce proliferován, vrásky, nadýmané a klesající. Je-li dotekem, je jako pytel červů. V určité oblasti distribuce nervů se často objevuje neuromlex. Jako je střední nerv ruky, pátý nebo osmý kraniální nerv nebo distribuce horního krčního nervu atd. Když je osmá mozková nervová vlna aktuální, může způsobit jednostrannou nebo dvoustrannou hluchotu. Hluboká tkáň začíná mít pevnou fixaci nebo rychlý růst nebo lokální silnou bolest, měla by být podezření na maligní transformaci.

Některé nádory nemají žádnou kapsli, nádor roste směrem ven a okolní hranice není jasná, což často vede k přemístění místních a sousedních orgánů, což má za následek zjevnou deformitu a dysfunkci (obr. 6), zvanou neuroma elephantiasis (elephantiasis). Neuromatosa).

3 další kožní léze: systémové a axilární pihy (crowe sign) je také jednou z charakteristik, velká a černá pigmentace naznačuje shlukovaný neurofibrom, umístěný ve střední linii naznačující nádor míchy, klinicky špatně diagnostikovaný jako melanin, axilární pihy lze natáhnout Na krku se vyskytuje v tříslech a může sahat až k perineu, kromě toho může být kůže viděna bronzovým zbarvením a hyperpigmentací, stejně jako kůže se žlutým granulomem.

(2) poškození nervového systému: může dojít k mentální retardaci, demenci, epilepsii a různým intrakraniálním maligním nádorům, přibližně u 50% pacientů s neurologickými příznaky, zejména způsobených kompresí nádoru centrálního nebo periferního nervu, následovaným gliozou , způsobené cévní hyperplázií a kostními deformitami.

1 intrakraniální nádor: nejčastějším je akustický neurom, bilaterální akustický neurom je hlavní vlastností NFII, často s meningealním meningiomem, mnohočetným meningiomem, gliomem, ventrikulárním ependymomem, meningálním vydutím a hydrocefalem , schengnomy zadního kořene páteřního nervu atd., optický nerv, trigeminální nerv a zadní skupina lebečních nervů může nastat, malý počet případů může mít mentální úbytek, poruchy paměti a záchvaty.

2 intraspinální nádory: v jakékoli rovině míchy se mohou vyskytnout jednotlivé nebo více neurofibromů, meningiom, spinální deformita, vyboulení míchy a stříkačka.

3 nádory periferních nervů: mohou být zapojeny periferní nervy, přeslička je dobrá, nádor je zesílen podél distribuce nervového trupu, obvykle žádné zjevné příznaky, jako je náhlý růst nebo silná bolest, nemusí být maligní.

(3) Oční symptomy Iris Lischovy uzly se vyskytují u všech dospělých pacientů. V horních víčkách je vidět fibróza nebo plexiformní neurofibrom. Oční víčka mohou být ochrnuta a masy a pulzace pulzují. Štěrbinová lampa je vidět v iris miliary oranžově-žlutém kruhu. Uzly, což jsou hamartomy, také známé jako lischovy uzly, se mohou s věkem zvyšovat a jsou jedinečné pro NFI. Na fundusech lze vidět šedobílé nádory a lordózu optických disků, optický gliom může způsobit exoftalmy a ztrátu zraku.

(4) Poškození kostí: sousední kost může komprimovat kost, obvykle erozivní, může způsobit kostní deformity, běžné vrozené dysplazie kostí včetně skoliózy, lordózy a kyfózy, asymetrie lebky, defekt A deprese, vrozený kotníkový kloub, spina bifida, dislokace a netraumatické zlomeniny, které způsobují nadměrnou hypertrofii končetin atd. Přímé stlačení nádoru může vést ke změnám v kostech, jako je například akustický neurom způsobený zvětšeným vnitřním zvukovým kanálem, spinální neurom způsobený zvětšeným meziobratlovým foramenem Zničení kostí: přerůstání dlouhé kosti, lícní kosti a hrudní kosti, hyperplázie dlouhé kosti, ohýbání páteře a pseudoartikulární formace jsou také běžné: nadledvinky, srdce, plíce, zažívací trakt a mediastinum atd. Fibroidy rostou pomalu a objevují se v důsledku asymetrie nebo stlačení nervů. Pěstování na proximálním konci humeru může komprimovat běžný peronální nerv a způsobovat pokles nohy, s malou bolestí, ale není neobvyklé přejít na fibrosarkom.

(5) Ostatní:

1 endokrinní poškození: viditelná akromegalie, cretinismus, mukózní edém, hypertyreóza, feochromocytom, předčasná puberta atd.

2 poškození plic: u malého počtu pacientů se může objevit difúzní intersticiální pneumonie.

3 zhoubné nádory: kožní neurofibromatóza se někdy může vyvinout v neurofibrosarkom a maligní schwanomy a bylo hlášeno, že je spojována s nádory wilmu, prokládanými nádory svalů a chronickou myeloidní leukémií.

3. Diferenciace syndromu TCM TCM se domnívá, že toto onemocnění je způsobeno většinou vrozenými vadami kvality nebo poraněním, plicními qi, méněcenností, vnějšími zly, krví a krví, blokováním meridiánů a vlasů.

Vyšetření neurofibromatózy

1. Chromozomové vyšetření Autozomální abnormality 17q, 22q, genetická analýza může určit typy mutací NFI a NFII.

2. Imunohistochemická neurofibromatóza má odlišnou expresi antigenu podle svého hlavního typu buněk. Protein S-100 a kolagen typu 4 jsou pozitivní pro sfinkterové buňky, antigen epidermální membrány je pozitivní pro nervově zbarvené buňky a vimentin je pozitivní. Fibroblasty a buňky nervového pláště byly pozitivně exprimovány a neurofilament a myelinový bazický protein byly pozitivně exprimovány na axonech a myelinových pouzdrech.

3. Rentgenový film může pomoci pochopit kostní postižení, rentgenový film lze pozorovat v různých kostních deformitách, neurofibrom v kosti může vykazovat dlouhou morfologii pruhů na rentgenovém filmu, ale rentgenové vyšetření často žádné pozitivní nálezy.

4. Spinální angiografie, CT a MRI vyšetření mohou najít nádory centrálního nervového systému, CT je užitečné pro pochopení postižení centrálního nervového systému, benigní neurofibromatóza je aktivní stádium II, žádné zvýšení radionuklidového skenování, jako je komprese kosti Dochází k mírnému nárůstu, angiografii lze pozorovat ve světle neovaskulární odpovědi, v pozdní žilní fázi není v nádoru žádná cévní oblast, velký posun krevních cév naznačuje, že nádor vznikl kompresí svazku cévních nervů.

5. Potenciál evokovaného mozkového kmene má velkou diagnostickou hodnotu pro akustický neurom.

Diagnostika a diagnostika neurofibromatózy

Diagnostická kritéria

Diagnóza založená na anamnéze, klinických projevech, rentgenovém vyšetření, rentgenovém vyšetření a angiografii a v konečném důsledku spoléhá na patologickou diagnózu.

1. Kvalitativní diagnostika

(1) Historie a historie rodiny: Toto onemocnění je autozomálně dominantní, nepravidelně zděděné a lze jej nalézt v rodinách s pečlivým vyšetřením.

(2) Klinické znaky: verrucous hyperplázie, subkutánní fusiformní neurom, plexiformní neurom, pigmentace jsou čtyři vlastnosti tohoto onemocnění.

(3) Laboratorní vyšetření: autozomální abnormality, histopatologii lze potvrdit.

2. Klasifikační diagnostika

(1) Typ 1 NF: Může být diagnostikována dvěma nebo více z následujících kritérií.

16 nebo více kávových skvrn, jejichž velikost je 5 cm před pubertou a 15 cm u dospělých.

22 nebo více jakéhokoli typu neurofibromatózy nebo 1 plexiformní neurofibromatózy.

3 pihy rozkroku a slabiny.

4 optický gliom.

52 nebo více lischových uzlů.

6 Významné poškození kostí, jako je dysplázie motýla a tenká kortikální kost s pseudo-osteoartrózou nebo bez ní.

7 Tato nemoc trpí příbuznými prvního stupně (rodiče, bratři a sestry, děti).

(2) NF typu 2: Diagnóza musí splňovat kterékoli z následujících kritérií.

1CT nebo MRI: potvrzené bilaterální bilaterální nádory sluchových nervů.

2 Příbuzní prvního stupně, kteří trpí neurofibromatózou typu 2 nebo následujícími nádory, jako je jednostranný akustický neurom nebo následující nádory (neurofibrom, meningiom, gliom, schwanomy nebo optická opacita zadní čočky) 2 Jeden.

3. Čínská medicína se domnívá, že toto onemocnění je způsobeno hlavně vrozenými vadami kvality nebo poraněním, plícemi, nepřiměřenými vnějšími zly, krví a krví, blokováním meridiánů a vlasů.

Diferenciální diagnostika

1. Hemangiomy jsou stlačitelné, načervenalé nebo tmavé.

2. Lymfangiomatický povrch má často vyčnívající průhledné malé částice a žádné depozice melaninu na kůži.

3. Pigmentované bodové onemocnění se vyskytuje pouze na kůži, bez podkožních uzlin a hyperplazie podkožní tkáně.

4. Myxomatologie je patologicky prostá nervových os a svazků kolagenových vláken.

5. Mucin-like lipoma může být viděn v různých stádiích vývoje tukových buněk, jaderná infekce, může mít nádorové obří buňky, dlouhé vřetenovité buňky bez vlnitého jádra, žádné axony a svazky kolagenu.

6. Atypické případy roztočů prasat, u nichž se zjistí, že jsou rozptýleny v subkutánním vícenásobném rozložení, musí být odlišeny od subkutánních uzlů roztočů.

7. Difúzní distribuční objem je větší, je třeba jej odlišit od kavernózního hemangiomu, lymfomu, schwannomů, elefancie atd. Povrchová kůže těchto lézí je normální a barva kůže může být bledě modrá s výjimkou kavernózního hemangiomu. Mimo plaketu nedošlo k žádné významné změně a povrchová kůže neurofibromatózy měla často pigmentaci a prohloubení.

8. Neurofibrom dolní končetiny je zaměňován s gumovou nohou a měl by být také identifikován.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.