Herpes simplex

Úvod do herpes simplex Herpes simplex je infekční kožní onemocnění způsobené infekcí virem herpes simplex (HSV). Klinickým rysem herpes simplex je výskyt jediného atriálního puchýře v kožní sliznici, který se vyskytuje hlavně v oblasti obličeje nebo genitálií a je náchylný k recidivě; systémové příznaky jsou obvykle mírné, ale pokud dojde k herpetické encefalitidě nebo systémově rozšířenému herpesu, pak Podmínka může být docela vážná a dokonce život ohrožující. HSV může způsobit intrauterinní infekci a plod se může rodit s různými formami vrozené malformace nebo vývojových poruch, což je jedna z běžných příčin tzv. Syndromu „TORCH“. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,025% Citlivé osoby: lidé se špatnými zdravotními návyky Způsob infekce: šíření kontaktu Komplikace: předčasný porod

Herpes simplex příčina

(1) Příčiny onemocnění

Herpes je běžné a historicky infekční onemocnění kůže, relevantní záznamy jsou dokonce vidět ve starověkém Řecku. V 18. století byla klinicky zaznamenána existence genitálního herpesu. Po 19. století byla průmyslová revoluce hustě osídlena a obyvatelstvo Mobilita ve velkém měřítku, zvýšené šance na šíření herpesu prostřednictvím obecného kontaktu a pohlavního styku vedly ke zvýšení incidence herpetických nemocí, lékaři postupně rozpoznali jeho infekčnost a sexuální přenos a později zjistili, že herpes virus je charakterizován latentní infekcí.

Herpesvirová rodina je rozdělena do tří podrodin, a, p a y, včetně 114 členů, které mají určitou hostitelskou specificitu a infikují člověka nebo jiná zvířata, v současnosti zahrnuje lidský herpesvirus alespoň 8 členů.

Patogenem herpes simplex je virus lidského herpes simplexu, který je zařazen do rodiny humánních herpesvirů Podrodina, rod virů herpes simplex, a je rozdělen do dvou podtypů: HSV-1 a HSV-2. Podtyp HSV-1 napadá hlavně pas. Výše uvedené části, zejména obličej, mozková tkáň atd., A HSV-2 napadají hlavně spodní část pasu, zejména genitálie, takže se nazývá genitální herpes, ale toto rozlišení není přísné.

Virus Herpes simplex je kulovitý, sestávající z nukleokapsidu a virové obálky. Nukleokapsid je ve tvaru ikosedronu a skládá se z 162 skořápkových částic. Jádro obsahuje virový genom a je lineární dvouvláknovou molekulou DNA o délce 15226 kb. Homologie mezi dvěma subtypy HSV-1 a HSV-2 je pouze 47% až 50%, genom viru herpes simplex kóduje alespoň 70 různých proteinů a zralý virový nukleokapsid obsahuje alespoň sedm proteinů. Vnitřní povrch nukleokapsidu má vrstvu vnitřní membrány s fyzikální strukturou, která není úplně definována, obsahuje čtyři proteinové složky a podílí se na transkripční replikaci virových genů. Vnější membrána viru herpes simplex je dvojvrstva obsahující lipoprotein s komplexními glykoproteinovými složkami. Existuje alespoň šest druhů: kde antigenová specificita glykoproteinu gG je sérologickým základem pro identifikaci HSV-1 nebo typu 2, a poté, co virus herpes simplex napadne hostitelskou buňku, virová DNA vstupuje do jádra a replikuje se a současně virová DNA Transkript vstupuje do cytoplazmy a řídí syntézu virového strukturního proteinu v cytoplazmě, potom se virová DNA potomstva vrací do cytoplazmy a shromažďuje se do infekčních zralých virových částic viru herpes simplex. Replikace, zralé virové částice o menšině, a zbytek je v důsledku poruchy na včasné zpracování, balení, a je rychle degradován nebo se neinfekčních nezralé virové částice.

Virus Herpes simplex není silný vůči vnějšímu světu, zahřívá se 30 minut na 56 ° C, 5 minut je ozařován ultrafialovým světlem a může být inaktivován lipidovým rozpouštědlem, jako je diethylether, avšak jeho biologická aktivita může být dlouhodobě zachována při -70 ° C.

V kultivačním prostředí in vitro může virus herpes simplex infikovat téměř všechny druhy embryonálních a novorozeneckých zvířecích fibroblastů a epitelových buněk a rychle vytvářet viditelné léze, a proto může být v některých obtížných případech metoda in vitro kultivace viru Používá se jako pomůcka při klinické diagnostice.

(dvě) patogeneze

Poté, co virus herpes simplex napadne, může vyvolat infekci při invazi, ale obecně virus stoupá podél lokálních nervových zakončení a je zaveden do ganglia. Po krátké době 2 až 3 dnů replikace virus vstoupí do latentního stavu infekce. Výše uvedená přechodná replikace nevytváří neporušené infekční virové částice.Vírus herpes simplex může být za vhodných podmínek aktivován a replikován ve velkém množství a poté rozprostřen nervovými větvemi ganglionu do buněk periferně dominující tkáně. Způsobuje herpes útoky, když je lokální infekce těžší, virus se může šířit podél lymfatických cév a způsobovat lymfadenitidu, když je imunitní funkce těla nízká, může se vytvořit virémie a dochází k systémové diseminované infekci.

Důležitým rysem infekce virem herpes simplex je to, že se virus může v organismu skrývat po dlouhou dobu a může se opakovat v důsledku podráždění. Mechanismus se může skrývat v ganglii inervační oblasti léze v době invaze viru, jako je trigeminální Ganglion, vagus ganglion, sakrální ganglion atd., Latentní virový genom je volně přítomen v nervových buňkách a může být dokonce integrován do chromozomu hostitelské buňky. Když je stimulován určitými faktory, může být aktivován a virus se šíří podél nervového kmene. Chromoforická pyknóza dominantní oblasti produkuje charakteristické intracelulární jaderné eozinofilní inkluzní těleso (inkluzní těleso Cowdry A), membrána sousedních infikovaných buněk se spojí za vzniku vícejaderných obřích buněk, buněčná nekróza se rozpadne a vytvoří jedinou síň Tenkostěnný blistr může být obklopen červenáním a lokální zánětlivou reakcí.U pacientů s primárním herpesem je hluboká zánětlivá reakce kolem blistru těžší a opakující se herpes je světlejší. Poté, co se blistr zhroutí, povrch se loupe během několika hodin. Vyskytují se povrchové vředy a léze herpesu na sliznicích kůže jsou omezenější, ale novorozenci a imunokompromitovaní lidé mohou tvořit virémii, dokonce i Tělo infekce, zahrnující životně důležité orgány, jako herpetické encefalitidy nebo šířeny novorozenecký opar u pacientů s městnavým odrážejí jeho pevné orgánové léze hemoragické nekrózy a ještě výraznější než kožní léze, to je mnohem vážnější onemocnění.

Prevence herpes simplex

Novorozenci, imunokompromitovaní lidé, pacienti s chronickými kožními onemocněními, jako je ekzém, pokud je to možné, aby se zabránilo kontaktu s pacienty s tímto onemocněním, těhotné ženy s genitálním herpes by měly být císařským řezem, mohou se vyhnout infekci porodními cestami, pacienti s genitálním herpesem by se měli vyhýbat sexu, Vyhýbání se magnetické terapii může omezit její šíření. U opakovaného ženského genitálního oparu by měly být prováděny pravidelné cervikální nátěry, aby se včas detekovala rakovina děložního čípku.

Po objevení se herpes simplex v ústavu pro péči o dítě by měl být izolován doma a po léčbě je možné jej vrátit. Těhotné ženy s genitálním oparem by měly být porodeny císařským řezem. Těhotné ženy s anamnézou genitálního herpesu by měly odebrat plodovou vodu k testování IgM typu HSV. Pokud je protilátka pozitivní, znamená to, že plod trpí nitroděložní infekcí. Diskutujte s pacientem, zda zvážit výběr 0,1% očních kapek a izolovat je od postižené matky, aby se zabránilo krmení matky, dokud se matka nevyléčí; čeká na porod a poporodní Během pozorovacího období by měla být matka a její novorozenci izolováni od ostatních matek a novorozenců.

Dodržujte systém předmanželských lékařských vyšetření, vyhýbejte se pohlavnímu styku a propagujte bezpečný sex; v případě potřeby používejte během pohlavního styku kondomy, které vám pomohou kontrolovat nebo snižovat prevalenci infekce genitálií, transplantace orgánů (včetně transplantace kostní dřeně) ihned po operaci U acykloviru by se pacienti s častým opakováním herpesu měli snažit odstranit predispoziční faktory nebo se jim vyhnout. Všechna výše uvedená opatření mohou pomoci zabránit výskytu infekce herpes simplex nebo původní skryté infekce. V současné době byla použita vakcína proti herpes simplex. Vstupte do fáze klinického hodnocení.

Komplikace herpes simplex Komplikace

Herpetická keratitida je jednou z častých příčin slepoty, herpesová infekce může zhoršit klinické příznaky Herpetická keratitida může způsobit psychogenní a organickou sexuální dysfunkci u pacientů, intrauterinní Infekce může vést k předčasnému porodu nebo vrozeným vadám.

Příznaky herpes simplex běžné příznaky herpes zoster-like vzhled leucorrhea krvácení zácpa nevolnost septické křeče ruka a noha dlouhé puchýře toxémie malé puchýře na ruce

Herpes simplex se dělí na primární a opakující se.

Počáteční období herpes simplex je 2 až 12 dní, v průměru 6 dní. Po ošetření nebo samovolné remisi původního herpesu může virus ještě dlouho ležet v těle kvůli horečce, ultrafialovému záření, větru, menstruaci, traumatu, emocionálnímu , je aktivováno napětí, gastrointestinální dysfunkce a další stimulační faktory, projevující se jako recidivující herpes a často recidivující, mnoho pacientů s recidivujícím herpesem může mít prodromální symptomy před nástupem, jako je lokální parestezie.

Kromě několika pacientů se systémovou diseminovanou infekcí nebo herpetickou encefalitidou je herpes simplex většinou erozivní léze lokální kožní sliznice. Systémové příznaky jsou obvykle mírné, ale relativně systémové symptomy pacientů s primárním herpesem Často je to zjevnější než opakující se herpes. Poškození počátečního herpesu sliznicí kůže často trvá 2 až 3 týdny, zatímco léze pacientů s recidivujícím herpesem často vymizí do 1 týdne. Podle anatomických rysů distribuce herpesových lézí Herpes lze v různých klinických kategoriích nazvat takto:

1. kožní opar se vyskytuje častěji u opakujících se oparů nebo oparu pro dospělé, který se může objevit v jakékoli části těla, zejména na křižovatce kůže a sliznic, častěji u rtů, úst a kolem nosních dír. Pro „opar“, když začíná opar kůže, svědí místní, následuje pálení nebo bodání, přetížení a zarudnutí, velké puchýře rýže, několik nebo desítky shluků; puchýře se navzájem nespájejí, ale současně Existuje mnoho shluků blistru, blistrová stěna je tenká, blistrová tekutina je čirá a puchýř je zlomen v krátkém časovém období. Pacienti s primárním oparem, zejména traumatickým kožním oparem způsobeným virem napadajícím zřejmé trauma kůže, během nástupu Někdy doprovázena lokální lymfadenitidou a horečkou, některé mohou dosáhnout 39 ~ 40 ° C, ale většina nemoci není těžká; 2 ~ 10 dní po onemocnění suché kůže a zjizvení je celý průběh onemocnění 2 až 3 týdny, léze obvykle nezůstávají pozadu Jizvy mohou mít lokalizovanou pigmentaci, ale během krátké doby postupně ustupují.

2. Orální herpes Herpes a vředy se objevují v ústní sliznici, jazyku, dásních, hltanu a dokonce i lymfatických uzlinách. Orální herpes je častější u dětí mladších 5 let, ale mohou trpět i dospělí, zejména v ústech. - Herec pohlavního styku s pohlavním stykem, v posledních letech, kvůli změnám v sexuálních postojích, jsou tito pacienti s herpesem s orálním herpesem často klinicky vidět.

3. Genitální herpes (genitální herpes) je způsoben hlavně infekcí podtypu HSV-2, může být postižena genitální, perineální a genitální kůže kolem stehna a hýždí, opary, vředy a erekce erupce punktátu nebo šupinatosti, mužští pacienti Nejčastěji se vyskytují v žaludech, předkožce, penisu atd., Mohou také zahrnovat šourek, pacienti mohou pociťovat místní bolest a nepohodlí, infekci virem herpesu způsobenou prostatitidou, cystitida je vzácná, ale pacient může virus stále detekovat v spermatu, HSV-2 recesivní Infekce může vést k mužské neplodnosti.

Pacientky jsou častější u velkých, stydkých pysků, klitorisu, vagíny, děložního čípku a mohou také ovlivnit močovou trubici. Obecně platí, že pokud je léze omezena na děložní hrdlo, symptomy pacienta nemusí být zřejmé, může se u herpesu cervicitis projevit pouze zvýšený vaginální výtok nebo dokonce asymptomatický Poškození herpes genitálií však často vede k místním a systémovým symptomům, jako je lokální bolest, parestézie, podráždění močových cest, tříslová lymfadenopatie a horečka.

Anorektální rektum u pacientů s genitálním herpesem může být také ovlivněno, zejména u pacientů s anamnézou análního styku, také známých jako herpetická proctitida. Vzhledem ke zvláštnímu místě je snadné smíchat s hnisavou sekundární infekcí, takže příznaky herpetické proktitidy jsou závažnější, pacienti mají Anorektální bolest, zejména při defekaci, často doprovázená naléhavostí, horečkou, inguinální lymfadenitidou, reflexní retencí moči, zácpou atd., Nebo pacienti se strachem z defekace v důsledku bolesti, vedoucí k zácpě a dysurii, vyšetření perianálních vředů, některé Přestože vzhled řiti u pacienta není neobvyklý, může rektální mikroskopie detekovat proximální slizniční opar, pustulární vyrážku nebo difúzní erozi. Těžký genitální opar může být komplikován aseptickou meningitidou nebo myelitidou kořene sakrálního nervu. Způsobuje neuralgii.

Vzhledem k anatomickým vlastnostem oblasti genitálií má genitální opar delší průběh než ostatní oblasti kožního mukózního oparu. Počáteční nástup může trvat 3 až 6 týdnů a častější je recidiva herpes genitálií. Někteří pacienti mohou po hojení způsobit ulceraci. Studie naznačují, že v mechanismu rakoviny, jako je rakovina děložního čípku, je důležitější infekce lidského papilomaviru, adheze s plakem, striktura moče a další následky, těhotné ženy s genitálním herpesem, mohou vést k potratu, předčasnému porodu nebo infekci novorozeneckým oparem. Stále však existuje určitá korelace s infekcí virem herpes simplex.

Je třeba zdůraznit, že mnoho pacientů s herpes genitálií je velmi mírných a nemusí mít zjevné příznaky, což je jeden z důvodů, proč nejsou schopni včas vyhledat lékařskou léčbu, a tak se dále rozšiřují na své sexuální partnery.

4. Oční herpes je herpetická keratitida nebo konjunktivitida, většina z nich je jednostranná, často doprovázená ipsilaterálním herpesem nebo edémem a otoky lymfatických uzlin a poškozená rohovka s dendritickým vředem. Způsobuje perforaci rohovky, iridocyclitis nebo empyém přední komory, závažné případy mohou způsobit oslepnutí.

5. Ekzém podobný herpes (ekzém herpeticum) je chronická dermatitida, dermatitida a jiná chronická kožní onemocnění, kombinovaná s infekcí virem herpes simplex a způsobená touto chorobou, snadno misdiagnosedovaná jako původní ekzém, jako ekzém je ovčím neštovicemi. Varicelliformní erupce, počáteční projev malých kožních puchýřů, ale později mohou být spojeny, krvácející nebo přeměněny na pustuly, některé puchýřské středy mohou být umbilikální konkávní, s lokální lymfadenopatií a horečkou, kvůli sekundární bakteriální infekci Nebo v důsledku šíření virové krve, zahrnující mozkovou tkáň nebo jiné důležité orgány, se onemocnění dále zhoršuje a úmrtnost může dosáhnout 10% až 50%.

6. herpetická whitlow (herpetická whitlow) herpes léze se vyskytují v terminálních kloubech a hluboko do nehtového lože, aby vytvořily nekrózu podobnou úlu, takže místní bolest je těžká, migréna podobná, může být spojena se zvětšením axilární lymfatické uzliny, průběh 7 ~ Po dobu 10 dnů jsou zdravotníci, kteří jsou často vystaveni oparu holýma rukama, vystaveni této nemoci.

7. herpetická encefalitida (herpetická encefalitida), ať už se jedná o primární nebo opakující se herpetickou infekci, může způsobit herpetickou encefalitidu, herpetická encefalitida se týká hlavně spánkového laloku a mozkového kmene, což často způsobuje hemoragickou nekrózu, Symptomy spánkového laloku jsou těžké: mohou být nejprve poškozeny, poté rozšířeny na opačnou stranu a rozšířeny na meningy. Toto onemocnění může být výsledkem virémie, ale herpesviry často napadají mozek přímo podél rodícího se hltanu podél čichového nervu. Proto mohou být pacienti bez virémie a je obtížné detekovat virus v mozkomíšním moku a pouze asi 1/4 pacientů s herpetickou encefalitidou je doprovázeno opary. Klinická diagnóza je někdy obtížná.

Pacienti s akutním nástupem, zimnicí, horečkou, bolestmi hlavy, nevolností, zvracením, křečemi, křečemi, kómou; fyzickým vyšetřením meningálního podráždění, příznaky pyramidálního traktu, smyslovou ztrátou, otokem optického disku, zvýšeným tlakem na vyšetření mozkomíšního moku, jasným vzhledem, Protein je mírně zvýšen, množství cukru je normální nebo nízké a počet bílých krvinek je mírně zvýšen, většinou pod 0,4 × 109 / l, hlavně lymfocytů, a brzy mohou být také většinou neutrofily; EEG a tipy pro skenování mozku Lokalizované léze, jako jsou temporální lalok nebo difúzní léze mozkové tkáně, asi 2/3 pacientů s herpetickou encefalitidou zemřelo do 2 týdnů po nástupu a přeživší mají často různé stupně následků.

8. Novorozenecká infekce HSV je obecně způsobena matkami s genitálním herpesem, takže novorozená herpes infekce je způsobena hlavně infekcí subtypem HSV-2. Novorozená herpes infekce se vyskytuje hlavně v perinatálním období, většinou v Virus infikovaný matkou během vaginálního porodu nebo po matčině těhotenství infikovaném herpesem vstupuje virus do děložní dutiny prostřednictvím děložního čípku, což vede k intrauterinní infekci, intrauterinní infekci plodu může být předčasná, nebo se může narodit v různých formách vrozených malformací, Nebo po narození, mentální retardaci, tzv. Syndromu „TORCH“, který je pojmenován po toxoplasmóze („T“), počáteční zkratce anglického názvu dalších virů společně, tj. „TORCH“ Syndrom „TORCH“ je jedním z důležitých témat, kterému v současnosti čelí medicína reprodukčního zdraví. Podrobnosti viz „Infekce cytomegalovirem“.

Novorozenecká infekce virem herpesu může být asymptomatická a skrytá a může také způsobit klinické projevy různých forem nebo stupňů. Světlo je pouze orální, kožní a oční opar. V závažných případech je to infekce centrálního nervového systému nebo dokonce celé tělo. Ojedinělá infekce.

Klinickými projevy infekce novorozence herpes simplex mohou být horečka, žloutenka, potíže s dýcháním, hepatosplenomegalie, sklon ke krvácení, křeče, kóma a jedna třetina těchto dětí nemá poškození kůže oparem, takže může Chybně diagnostikovaná jako novorozenecká sepsa nebo jiná onemocnění, úmrtnost může být až 95% a přeživší mají často různé stupně následků.

9. Systémová diseminovaná infekce HSV je většinou novorozenecká, jak je popsáno výše, ale může se vyskytnout také při primární nebo sekundární imunitní potlačení (např. Pacienti s AIDS nebo pacienti s transplantací orgánů), klinická Výkon je závažný, úmrtnost může dosáhnout 70%, nebo jde o chronický proces.

10. Infekce HSV a infekce HIV Epidemiologické průzkumy u pacientů s genitálním herpes simplex ukazují, že tito pacienti mají vyšší pravděpodobnost výskytu dalších pohlavně přenosných nemocí, včetně infekce HIV, částečně kvůli infekci HSV. Poškození genitální kožní mukózní eroze zvyšuje šanci na invazi dalších patogenů s pohlavně přenosnými chorobami. Z pochopitelných důvodů je rychlost infekce HSV u lidí infikovaných virem HIV také vyšší než u běžné populace. Vzhledem k nízké imunitní funkci pacientů s AIDS to nejen způsobuje vyšší výskyt recidivy herpesu Vysoký a herpes je také vážný stav, často se projevuje jako vytrvalost, destruktivní poškození a dokonce i destrukce sliznic obličeje a vulvy.

Vyšetření herpes simplex

Použití technologie PCR pro detekci genu HSV může poskytnout přímý důkaz viru herpes simplex u pacientů, jeho citlivost je vysoká a může být detekována během několika hodin, což se stalo důležitým prostředkem pro klinickou diagnostiku infekce nebo otravy HSV; Musí však být prováděna v experimentální lékařské laboratoři, která prošla technickou certifikací, a je třeba věnovat pozornost tomu, aby se během operace zabránilo kontaminaci. Vzhledem k tomu, že recesivní infekce HSV-2 může být příčinou mužské neplodnosti pro kliniku neplodnosti, K detekci HSV by měla být použita rutinní metoda pro screening spermatu a krční sleziny.

Podezřelí a novorozenci s intrauterinní infekcí HSV, sérum (mohou být odebrány vzorky pupečníkové krve nebo krev z paty) Test na protilátky typu HSM typu IgM typu IgM může být diagnostikován vzhledem k vysoké míře detekce protilátek HSV u dospělé populace, většina Samokrytá infekce a přítomnost protilátek nemohou zcela chránit tělo před opakovanými infekcemi herpesviry, proto pro dospělé není pozitivní test na protilátky HSV pro klinickou diagnózu nápomocný, negativní test na protilátky proti HSV však může pomoci eliminovat jednoduché Herpes (pokud má subjekt vadnou funkci imunitní odpovědi, není tomu tak).

Virus herpes simplex se snadno provádí in vitro buněčnou kulturou a může vyvolat viditelné cytopatické změny, proto lze bavlněné tampóny použít k odběru vzorků buněk v lézi nebo ke sběru mozkomíšního moku a jiných vzorků tělesné tekutiny pro inokulaci buněk, kultivaci a izolaci virů pro diagnostiku a lze použít buněčnou imunohistochemii. Imunofluorescenční technika byla použita k detekci virového proteinu viru herpes simplex nebo hybridizační techniky in situ k detekci jeho genetických složek ak další klasifikaci HSV-1 a HSV-2. Identifikace virové buněčné kultury je zlatým standardem pro diagnostiku HSV, její technické požadavky jsou však relativně vysoké. Vysoká, takže je těžké ji propagovat na klinice.

Časná epidermis histopatologie je multiateriální puchýř s retikulární degenerací, který je polymerizován do jediného atriálního puchýře, s fibrinem, zánětlivými buňkami a balónkovými degeneračními buňkami v puchýři a bazofilní inkluzní tělíska (pozdní eosinofilní) v jádru. U pacientů se zánětlivou buněčnou infiltrací dermis může dojít ke změnám vaskulitidy.

Diagnostika herpes simplex

Není obtížné diagnostikovat typickou herpetickou lézi na povrchu těla: u pacientů s lézemi pouze v hloubce traktu, jako je genitální trakt, respirační trakt a konečník, může být nesprávně diagnostikována, pokud je zanedbána důkladným fyzickým vyšetřením; Herpes je poškozen a tělo není vystaveno herpesu, jako je herpetická encefalitida. Klinická diagnóza není snadná. Proto věnujte pozornost shromažďování epidemiologických údajů: například historii expozice pacientů s herpesem, vysoce rizikové skupiny (jako je například nadbytek) S historií herpesu je důležité vyvolat diagnózu.

Diferenciální diagnostika

1. Herpes zoster je distribuován podél periferních nervů na jedné straně těla. Lézie jsou velké množství puchýřů s puchýřky, herpesu a uspořádaných do proužků. Zjevný bazální zánět je často doprovázen významnou neuralgií.

2. Impetigo je častější u dětí, častější v létě a na podzim, kontakt se silným nakažlivým, velkým puchýřem, existuje purpurová sekrece medově žlutého semiše, rozptýlená distribuce.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.