Non-Hodgkinův lymfom

Úvod do non-Hodgkinova lymfomu Non-Hodgkinův lymfom (NHL) je hlavním typem maligního lymfomu, podíl non-Hodgkinova lymfomu na maligním lymfomu v Číně je mnohem vyšší než u Hodgkinovy ​​choroby (HD). . V posledních letech se výskyt NHL v mnoha zemích zvýšil. Patologický typ, klinické projevy a léčba NHL jsou mnohem komplikovanější než HD. Z dostupných údajů je NHL velmi heterogenní skupina nemocí s různými příčinami, patologií, klinickými projevy a léčbou, zatím je celková míra vyléčení nižší než HD. Doba trvání nemoci se liší od žádných zjevných příznaků a brzy tolerovatelných až po rychlou smrt. U některých typů NHL se u 50% dětí a přibližně 20% dospělých pacientů rozvinou leukemické změny. Základní znalosti Nemocenský poměr: 0,05% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: leukémie, střevní obstrukce, ascites, urémie

Příčina non-Hodgkinova lymfomu

Genetické abnormality (20%):

Cytogenetické studie zjistily, že pacienti s nehodgkinským lymfomem mají chromozomální abnormality, a tak se stávají vysoce rizikovou skupinou pro maligní lymfomy.

Imunodeficience (30%):

Primární imunodeficienční syndrom (PIDS) je jedním z nejrizikovějších faktorů pro zhoubné nádory u lidí a získaného onemocnění imunodeficience nebo homologní sekundární infekce virem lidské imunodeficience (HIV) Trvalé potlačování imunity způsobené transplantací orgánů a některými ne-neoplastickými onemocněními způsobilo značné zvýšení lymfoproliferačních onemocnění.

Patogeneze:

V důsledku různých stádií diferenciace lymfocytů se mohou v invazovaných lymfatických uzlinách nebo lymfoidních tkáních objevit různá stádia nádorových buněk.V téže lézi mohou být špatně diferencované nádorové buňky nebo buňky s vyspělejší diferenciací. Progresi léze, histologického typu maligního lymfomu lze transformovat, například nodulární typ lze převést na difúzní typ.

Proliferující nádorová tkáň může být jediná buněčná složka, ale protože se původní pluripotentní kmenové buňky mohou lišit v různých směrech, někdy mohou být buněčné složky více než dva nebo více.

V posledních letech bylo díky rozšířenému používání monoklonálních protilátek a imunohistochemii možné odlišit T, B lymfocyty v různých stádiích diferenciace.

Nádory, které se vyskytují v subkapsulárních kortikálních tymocytech, jsou obvykle T-buněčná akutní lymfoblastická leukémie a lymfoblastický lymfom, všechny ostatní T-buněčné lymfomy jsou odvozeny od zralějších T buněk, CD4-pozitivních, včetně dospělých T-buněčných lymfomů. (ATL), mykózové fungoidy, Sezaryho syndrom, většina tzv. Periferních T lymfocytů (difuzní velké buňky v mezinárodní pracovní klasifikaci, imunoblasty a smíšený lymfom) a více než polovina T lymfocytárních chronických lymfocytů Leukémie, tam jsou některé periferní T-buněčný lymfom, téměř polovina T-buněčné chronické lymfocytární leukémie a některá T-lymfoproliferativní onemocnění, CD8 pozitivní.

B-buněčný lymfom má méně specifických protilátek, ale má povrchovou imunoglobulinovou expresi. Nejstarší B buňky mají na povrchu CD10 a CD19 a v buňce jsou terminální transferázy a rekombinace těžkých vazebných genů. , produkce μ těžkých vazeb v cytoplazmě, reorganizace genu lehké vazby K, rekombinace genu lehké vazby A a ztráta terminální transferázy, která představuje vývoj stádia buněk před B, a exprese CD10 po ztrátě buněk se stane nezralá. B lymfocyty mají expresi IgM na povrchu a IgD a IgM jsou produkovány na buněčném povrchu exprimující membránu receptoru CD21 (C3d). Vývojová stádia všech B buněk se vyskytují pod antigenní stimulací a imunoglobulinový gen je stimulován antigenem. Aktivuje se a vylučuje, poté buňky ztratí CD21, CD20 a povrchový imunoglobulin a plazmatické buňky se označí PC-1 a PC-2, aby se secernoval imunoglobulin, což je vývojový proces buněk B folikulárního centra, který je maligní. Po změně se stává lymfocytárním lymfomem.

Zrání B buněk ve folikulárním centru a iniciace imunoglobulinových genů jsou regulovány pomocnými buňkami T, ale jsou zde také některé neidentifikované B lymfocyty. Zdá se, že B buňky v oblasti plášťových buněk jsou relativně méně ovlivněny T buňkami, které jsou CD5 pozitivní. Toto je plný T buněčný marker a zdá se, že je nezávislý na imunoglobulinu.

Většina akutních lymfocytárních leukémií je odvozena z pre-B buněk, Burkittovy lymfomy a leukémie jsou odvozeny od povrchových IgM-pozitivních nezralých B buněk a většina folikulárních a difúzních B-buněčných lymfomů je odvozena od zralých nebo aktivovaných B buněk, obřích koulí. Proteinémie (Waldenstromův syndrom) a mnohočetný myelom jsou odvozeny z terminálního stádia diferenciace. Chronická lymfocytární leukémie exprimuje CD5 a difuzní středně diferencovaný lymfom exprimuje CD5 a CD10, což naznačuje, že jsou to spíše z oblasti plášťových buněk než z filtru. B buňky ve středu bubliny.

Imunofenotypizace a klinické projevy některých lymfomů jsou stále velmi matoucí. Difuzní velkobuněčné lymfomy mohou být nejheterogennější a mohou být odvozeny z B buněk, T buněk a tkáňových buněk. Prognóza těchto pacientů tedy nezávisí zcela na klinickém stádiu, na dospělých T Buněčný lymfom je odvozen od zralých T buněk, pokud jde o imunofenotyp, ale klinické projevy jsou velmi nebezpečné, jako lymfoblastický lymfom z nezralých T buněk, které jsou předmětem dalšího studia, zejména role různých genů.

Prevence nehodgkinského lymfomu

Vhodné cvičení, zvýšení fyzické zdatnosti a zlepšení odolnosti vůči nemocem. Hlavně pro prevenci různých faktorů, které mohou vést k malignímu lymfomu, se v současné době má za to, že ztráta normální funkce imunitního dozoru, tumorigenní účinek imunosupresiv, aktivita potenciálních virů a určitých fyzikálních (jako je záření), chemická (jako je Dlouhodobá aplikace antiepileptik, adrenokortikálních hormonů, může vést k proliferaci lymfatické sítě, případně maligního lymfomu, proto při práci ve škodlivém prostředí věnujte pozornost osobní a environmentální hygieně, vyhněte se zneužívání drog a věnujte pozornost osobní ochraně. Počkejte.

Komplikace nehodgkinského lymfomu Komplikace leukémie střevní obstrukce ascitická urémie

Infiltrace orgánů je rozsáhlejší, může dojít k ovlivnění kostní dřeně a periferní krve. Častěji napadenými místy jsou Weiho faryngální prsten, gastrointestinální trakt, varlata a intraabdominální lymfoidní tkáň a často napadají tkáně kostní dřeně a leukémii podobné krevní změny Mezi komplikace patří infekce, horečka, tlak na hrudi, bolest na hrudi, krátký kašel, dušnost, obstrukce polykání, potíže s dýcháním, břišní křeče, střevní obstrukce, žloutenka, ascites, cirhóza, ledvinová pánev a stojatá voda, urémie, anémie, bolesti hlavy, poškození zraku atd. To jsou klinické projevy NHL, ale také jeho komplikace.

Příznaky non-Hodgkinova lymfomu Časté příznaky Bolesti kostí, bolesti břicha, zvýšený intrakraniální tlak, mediastinální lymfadenopatie, úbytek hmotnosti, otok lymfatických uzlin, noční pocení

Onemocnění lze vidět v jakémkoli věku a klinické projevy lze shrnout takto:

1. Povrchové lymfatické uzliny nebo uzly, masy: nejčastější první klinické projevy, které představují 60% až 70% všech případů, zejména cervikální lymfadenopatie (49,3%), následované podpaží, Inguinální lymfatické uzliny (12,9%, 12,7%), lymfatické uzliny se liší velikostí, často asymetrické, pevné a elastické a bez citlivosti. V lymfomu nízkého stupně jsou lymfatické uzliny většinou rozptýlené, nelepivé a snadno se pohybují. Mnohočetné lymfatické uzliny, ale invazivní nebo vysoce agresivní lymfom, rychlá progrese, lymfatické uzliny často fúzují do hmoty, někdy přilnou k bazálnímu a kožnímu a mohou mít lokální infiltraci měkkých tkání, kompresi, výkon otoků.

2. Hluboké mízní uzliny v těle: odpovídající příznaky způsobené infiltrací, kompresí, obstrukcí nebo destrukcí tkáně v důsledku jejich výskytu v různých částech. Například, mediastinum, hilar lymfatická uzlina může způsobit zúžení hrudníku, bolest na hrudi, potíže s dýcháním, Klinické projevy, jako je nadřazený kompresní syndrom vena cava, intraabdominální (mezomembranózní lymfatické uzliny, retroperitoneální lymfatické uzliny), mohou způsobit bolest břicha, břišní masu, střevní obstrukci, ureterální obstrukci, renální výtok a další výkon.

3. Hyperplasie a masa extranodální lymfoidní tkáně: Může také způsobovat odpovídající příznaky způsobené různými částmi.V době počáteční diagnózy je charakterizována pouze extranodálními lézemi a 21,9% nepředstavuje žádné zvětšení povrchové lymfatické uzliny. Extranodální léze jsou nejčastěji u faryngeálního prstence. Časté, projevující se jako mandle mandlí nebo faryngální masa, může být narušena gastrointestinální submukózní lymfoidní tkáň a může způsobit bolest břicha, břišní masu, gastrointestinální obstrukci, krvácení, perforaci atd., Játra mohou být při napadení lymfomem oteklá Velký, žloutenka, extranodální lymfom může také napadnout orbitální oční bulvu, jednostrannou nebo oboustrannou hmotu prsu a může napadnout kostní dřeň, což způsobí anémii, bolest kostí, destrukci kosti a dokonce patologické zlomeniny, když je mozek narušen, Může způsobit bolesti hlavy, zrakové postižení a další příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku, léze mohou také utlačovat periferní nervem indukovaný nervový hřeben, jako je například spazmus obličejového nervu, mohou také napadnout míchu, což způsobuje kompresi míchy a paraplegii, některé typy non-Hodgkinova lymfomu , zejména T-buněčný lymfom, snadno infiltrující kůži, uzliny nebo nádory, mykózové fungoidy a Sézaryův syndrom jsou speciální typy kožního lymfomu T-buněk a existuje typ extranodálního lymfomu Adenom, nazální a nazální typ lymfomu NK / T-buněk, byl nazýván „neutrálním nekrotickým granulomem“, „centrálním vaskulárním lymfomem“, nejčastějším výchozím místem v klinice je nosní dutina, následovaná kotníkem, nosem. Hrtan a mandle.

Protože se lymfom může vyskytovat z lymfatických uzlin (povrchových a hlubokých) a extranodálních lymfoidních tkání různých orgánů a může během svého vývoje napadnout různé tkáně a orgány, mohou být jeho klinické projevy velmi komplikované a rozmanité. Tkáňový typ lymfomu má také často své klinické rysy.

4. Systémové příznaky: Non-Hodgkinův lymfom může mít také systémové příznaky, včetně obecných plýtvajících příznaků, jako je anémie, úbytek na váze, slabost, a mohou mít také zvláštní příznaky „B“ (u Hodgkinova lymfomu, včetně horečky, Noční pocení a úbytek na váze), ale obecně jsou systémové příznaky ne-Hodgkinova lymfomu méně časté než Hodgkinův lymfom a častější v pozdějších stádiích nemoci, ve skutečnosti horečka, noční pocení a tělesná hmotnost běžná v pozdních stádiích nemoci Snížené, někdy je obtížné rozlišit, zda se jedná o klinický projev choroby nebo důsledky dlouhodobé léčby (chemoterapie, radioterapie) nebo kombinované infekce v důsledku zhoršené pokročilé imunitní funkce.

Vyšetření nehodgkinského lymfomu

Laboratorní inspekce

1. Periferní krev: časní pacienti s více normální krví, sekundární autoimunitní hemolýzou nebo nádorem postihujícím kostní dřeň mohou způsobit anémii, trombocytopenii a krvácení, u asi 9% až 16% pacientů se může rozvinout leukémie, běžná u difúzních malých lymfocytů Lymfom, folikulární lymfom, lymfoblastický lymfom a difuzní velkobuněčný lymfom.

2. Biochemické vyšetření: může dojít k sedimentaci erytrocytů, zvýšení laktátdehydrogenázy v séru, zvýšení β2-mikroglobulinu a alkalické fosfatázy, zvýšení monoklonálního nebo polyklonálního imunoglobulinu, výše uvedené změny lze často použít jako ukazatele zátěže nádoru a indikátorů detekce onemocnění .

3. ESR: ESR se zvyšuje v aktivní fázi a doba remise je normální, je to jednoduchá metoda pro stanovení doby remise a doby aktivity.

4. Patologická biopsie: Je to hlavní základ pro diagnostiku MHL a patologických typů. Nemoc může být diagnostikována pouze histologickým vyšetřením excidované tkáně. Obecným diagnostickým kritériem pro histologii je destrukce struktury normálních lymfatických uzlin, jakož i obálky a Sousední tuk napadají typické nádorové buňky.

5. Imunologická fenotypová detekce: imunofenotypizace monoklonální protilátky může identifikovat buněčnou linii a úroveň diferenciace lymfomových buněk a běžně používané markery monoklonálních protilátek včetně diagnostiky a typizace zahrnují CD45 (společný antigen bílých krvinek) pro identifikaci. Jeho původ leukocytů: CD19, CD20, CD22, CD45RA, CD5, CD10, CD23, imunoglobulinový lehký řetězecK a y se používají k identifikaci fenotypu B lymfocytů; CD2, CD3, CD5, CD7, CD45RO, CD4, CD8 atd. Identifikace fenotypu T lymfocytů: CD30 a CD56 byly použity k identifikaci anaplastického velkobuněčného lymfomu a NK buněčného lymfomu, CD34 a TdT jsou běžné u fenotypu lymfoblastického lymfomu, test imunitní peroxidázy: stanovení společného antigenu bílé krvinky ( CD45) existuje a vylučuje metastatickou rakovinu. Tuto metodu lze použít pro stanovení pevného antigenu leukocytů na fixovaných tkáních. Většinu povrchových markerů lze také zkoumat na fixovaných tkáních metodou imunoperoxidázy, avšak přeskupení genů a buňky Genetické testování vyžaduje čerstvou tkáň.

6. Genetika: 90% non-Hodgkinových lymfomů má náhodné abnormality karyotypů, obvykle chromozomální translokace, částečné delece a amplifikace atd. Různé typy non-Hodgkinových lymfomů mají Podle jejich příslušných cytogenetických vlastností je non-Hodgkinův lymfom monoklonální maligní proliferace, která se vyskytuje v jedné rodičovské buňce. Genové přeskupení nádorových buněk je vysoce konzistentní. IgH genové přeskupení se často používá jako genový marker pro B buněčný lymfom, TCR γ. Nebo přeskupení genu p je často používáno jako genetický marker pro lymfom T-buněk a pozitivní podíl může dosáhnout 70% až 80%. Cytogenetika a genové markery mohou být použity pro diagnostiku, klasifikaci a mikroskopické léze ne-Hodgkinova lymfomu. Detekce.

7. Kostní dřeň: brzy normální, kostní dřeň se může změnit, když je kostní dřeň infiltrována v pozdním stádiu.Pokud jsou nalezeny lymfomové buňky, lze to nazvat leukémií lymfomu.

Zobrazovací vyšetření

1 boční poloha rentgenového snímku hrudníku, CT břišní pánevní CT, CT CT hrudníku, celková gastrointestinální angiografie, MRI, mozek, spinální MRI.

2.B super-hrudní, břišní B-ultrazvuk, lymfatická uzlina B-ultrazvuk.

3. Kostní sken.

4. Lymfangiografie.

5. Gastrointestinální vyšetření.

Diagnostika a identifikace non-Hodgkinova lymfomu

Diagnóza

1. Diagnóza tohoto onemocnění závisí na histologické biopsii (včetně imunohistochemie a molekulárního cytogenetického vyšetření) .Tato histologie, imunologie a cytogenetické vyšetření mohou nejen potvrdit NHL, ale také provést klasifikační diagnostiku. Je důležité porozumět malignitě onemocnění, odhadnout prognózu a zvolit správnou léčbu.

Měla by se zvážit jakákoli lymfatická uzlina bez zjevné infekce. Pokud jsou oteklé lymfatické uzliny plné, těžké a tak dále, mělo by se uvažovat o nemoci. Někdy lze oteklým lymfatickým uzlinám dočasně zabránit protizánětlivými opatřeními. Menší, a pak znovu vyrůstající, někteří pacienti s povrchovými lymfatickými uzlinami nejsou velcí, ale dlouhodobější horečka, noční pocení, úbytek na váze a další příznaky lze po určité době charakterizovat para-aortální lymfadenopatií.

2. Staging je stejný jako HD staging.

Musí být spojena s Hodgkinovou chorobou, reaktivní folikulární hyperplázií, akutní a chronickou leukémií, infekční mononukleózou, onemocněním kočičí tlapky, maligním melanomem, tuberkulózou (zejména primární tuberkulóza s hilarní lymfadenopatií) A další onemocnění, která způsobují lymfadenopatii, včetně diferenciace pseudolymfomu způsobeného fenytoinem. Diagnóza NHL závisí na biopsii nemocných lymfatických uzlin nebo souvisejících tkání. Patologická diagnóza by měla zahrnovat alespoň dvě části, a to histologickou klasifikaci. A imunofenotyp nádorových buněk, je-li to nutné, analýza přestavby genu imunoglobulinového a T buněčného receptoru, jakož i cytogenetické testování, obvyklá diagnostická kritéria pro destrukci struktury normálních lymfatických uzlin a Membrány a přilehlé tuky jsou invazovány typickými nádorovými buňkami.Fenotypické vyšetření může určit zdroj buňky a její podtypy, pomoci určit prognózu a může být také užitečné pro stanovení možností léčby imunoperoxidázovým testem (obvykle se používá pro Diferenciální diagnostika diferencovaných maligních nádorů) Stanovení přítomnosti společného antigenu bílých krvinek (CD45), s výjimkou metastazujícího karcinomu. Buněčné veřejné antigeny Většina povrchových markerů může být také vyšetřena na fixovaných tkáních metodou imunoperoxidázy, avšak genetické přesmyky a cytogenetické vyšetření vyžadují čerstvou tkáň.

Diferenciální diagnostika

Je obtížné stanovit definitivní diagnózu pouze na základě klinického úsudku. Mnoho normálních zdravých lidí se může dotknout určitých lymfatických uzlin v krku nebo tříslech. Zvětšení lymfatických uzlin lze pozorovat také u bakteriálních, tuberkulózních nebo protozoálních infekcí a některých virových infekcí. Rovněž je třeba odlišit od metastáz lymfatických uzlin, jak je uvedeno níže:

1. Chronická lymfadenitida: obecná chronická lymfadenitida má infekce, při akutních infekcích, jako je infekce nohou sportovce, může způsobit ipsilaterální tříselnou lymfadenopatii nebo s červenými, oteklými, horkými, bolestmi a jinými akutními projevy, nebo Pouze lymfatické uzliny s bolestí, po akutní fázi, lymfatické uzliny se zmenšují, bolest zmizí, obvykle jsou lymfatické uzliny chronické lymfadenitidy malé, asi 0,5 ~ 1,0 cm, struktura je měkká, plochá, aktivnější a lymfatické uzliny maligního lymfomu Má vlastnosti velké, plnosti a houževnatosti a biopsie je v případě potřeby odstraněna.

2. Akutní hnisavá tonzilitida: Kromě různých stupňů horečky jsou mandle většinou bilaterální, červené, oteklé, bolestivé a mají připojený hnisový mech, textura sputa je měkká, po kontrole zánětu mohou být mandle Úzký a maligní lymfom napadající mandle může být dvoustranný nebo jednostranný, nebo asymetricky nabobtnalý, struktura sputa je tvrdá, tvrdá a později zahrnuje okolní tkáň, podezřelá, když je patologie tonzilektomie nebo biopsie patologická Histologické vyšetření.

3. Tuberkulóza lymfatických uzlin: u speciální chronické lymfadenitidy jsou oteklé lymfatické uzliny častěji v krku, více s tuberkulózou, pokud jsou doprovázeny tuberkulózními systémovými příznaky, jako je nízká horečka, noční pocení, úbytek hmotnosti atd. A maligní lymfom není snadný Rozdíl je v tom, že lymfatické uzliny tuberkulózy lymfatických uzlin jsou oteklé, kvalita je tvrdá, povrch není hladký, struktura je nerovnoměrná, nebo je cystická v důsledku případné nekrózy nebo přilnavosti na kůži, aktivita je špatná a test PPD je pozitivní.

Je však třeba poznamenat, že pacienti s maligním lymfomem mohou mít tuberkulózu, což může být způsobeno dlouhodobou protinádorovou léčbou, imunita těla je snížena, a proto trpí tuberkulózou a jinými nemocemi, takže by měla být klinika ostražitá. Když se stav změní, měl by být znovu získán. Patologické nebo cytologické důkazy, které zabraňují nesprávné diagnóze a špatnému zacházení.

4. Sarkoidóza: častější u adolescentů a lidí středního věku, častější invaze lymfatických uzlin, mnohočetných lymfatických uzlin, častější ve zvětšování symetrie hilarních lymfatických uzlin nebo zapojení paratracheálních a supraclavikulárních lymfatických uzlin, lymfatických uzlin o průměru větším než 2 cm V rámci struktury je struktura obecně tvrdá, může být také spojena s dlouhodobou nízkou horečkou, diagnostika sarkoidózy vyžaduje biopsii, lze nalézt epiteliální uzliny, Kveinův test je 90% pozitivní u sarkoidózy, enzym konvertující angiotensin v uzlících Lymfatické uzliny a sérum pacientů byly zvýšené.

5. Histiocytická nekrotizující lymfadenitida: Toto onemocnění je častější v Číně, většinou mladé a středního věku, klinické projevy přetrvávající vysoké horečky, ale počet periferních bílých krvinek není vysoký, antibiotická léčba je neúčinná, podobná maligní retikuloze, tkáni Zvětšení lymfatických uzlin v lymfatických uzlinách, častější v krku, více než 1 ~ 2 cm v průměru, střední nebo měkké, odlišné od lymfatických uzlin maligního lymfomu, potvrzená biopsie lymfatických uzlin, onemocnění po několika týdnech Je to horší.

6. Centrální rakovina plic napadá mediastinum, tymický nádor: někdy zaměňovaný s maligním lymfomem, diagnóza závisí na biopsii nádoru.

7. Identifikace Hodgkinova lymfomu Klinické projevy nehodgkinského lymfomu jsou velmi podobné projevům Hodgkinova lymfomu, ve skutečnosti je obtížné stanovit jasnou diferenciální diagnózu od klinických projevů, pouze histopatologické vyšetření Oba jednoznačně rozlišují diagnózu, ale v klinické praxi jsou různé projevy.

Musí být také spojena s Hodgkinovou chorobou, reaktivní folikulární hyperplázií, akutní a chronickou leukémií, infekční mononukleózou, chorobou kočičích tlap, maligním melanomem, tuberkulózou (zejména primární tuberkulózou s hilarní lymfadenopatií) ), jakož i jiná onemocnění, která způsobují lymfadenopatii, včetně identifikace pseudolymfomu způsobeného fenytoinem.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.