Mnohočetný myelom

Úvod do mnohočetného myelomu Mnohočetný myelom (MM) je nejčastějším typem maligního onemocnění plazmatických buněk, známého také jako myelom, myelom nebo plazmové buňky. Kahler teprve v roce 1889 ohlásil Kahler případy, které tento mnohočetný myelom vykazovaly podrobně Obecně známé a uznávané lidmi. Mnohočetný myelom je charakterizován maligní proliferací monoklonálních plazmatických buněk a sekrecí velkého počtu monoklonálních imunoglobulinů, přičemž incidence se odhaduje na 2–3 / 100 000 a poměr mužů k ženám je 1,6: 1. Většina pacientů je> 40 let a černí pacienti jsou 2krát bílý. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,002% Vnímaví lidé: žádní konkrétní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: hyperkalcemie, narušení vědomí

Etiologie mnohočetného myelomu

(1) Příčiny onemocnění

Etiologie MM dosud nebyla zcela objasněna. Klinická pozorování, epidemiologická zkoumání a pokusy na zvířatech naznačují, že ionizující záření, chronická stimulace antigenu, genetické faktory, virové infekce, genetické mutace mohou být spojeny s patogenezí MM a MM je ovlivněna atomovými bombami. A incidence pracovního nebo terapeutického záření v populaci je výrazně vyšší než je obvyklé, a čím vyšší je dávka záření, tím vyšší je incidence, což naznačuje, že ionizující záření může vyvolat onemocnění, jeho inkubační doba je delší, někdy až 15 let Nahoře.

Proto mohou s výskytem této choroby souviset genetické faktory, ionizující záření, chronická stimulace antigenu atd.

(dvě) patogeneze

Přestože se předpokládá, že MM nádorové buňky exprimují hlavně vlastnosti B lymfocytů-plazmatických buněk, jejich původ je maligní transformace prekurzorových buněk krvetvorby dříve než pre-B lymfocytů.

Pokud jde o mechanismus maligní transformace krvetvorných progenitorových buněk, nebyl dosud zcela objasněn, existuje řada důkazů, že výskyt MM souvisí s onkogeny.

V posledních letech byla věnována pozornost vztahu mezi lymfokinovými cytokiny, růstovými faktory, interleukiny, faktory stimulujícími kolonie a myelomem. Proces proliferace, diferenciace a zrání B buněk souvisí s různými lymfokiny. Abnormální regulace sekrece lymfocytů může souviset s patogenezí MM. Na základě toho někteří lidé zkoušeli protilátku IL-6 k léčbě MM a účinnost ještě nebyla hodnocena.

Osteolytické léze jsou jedním z důležitých znaků MM.V současné době se předpokládá, že osteolytické léze nejsou způsobeny přímou erozí kosti nádorovými buňkami, ale sekrecí některých faktorů nádorovými buňkami pro aktivaci osteoklastů. 1, toxin lymfocytů, faktor nekrózy nádorů (TNF) a faktor aktivující osteoklasty (OAF), aktivita OAF je zprostředkována IL-1, lymfotoxinem, TNF, tyto faktory mohou aktivovat osteoklasty, což vede k kosti Loose, destrukce kostí, další studie poukázala na to, že ztráta chromozomu 6 s dlouhými rameny může podpořit zvýšení TNF, OAF, zhoršení osteolytických lézí, interferonu gama a adrenokortikálního hormonu, což může inhibovat produkci těchto faktorů.

Rozmanité klinické projevy MM jsou způsobeny nekontrolovanou proliferací, infiltrací a sekrecí velkého počtu monoklonálních imunoglobulinů maligními klonálními plazmatickými buňkami: nadměrná proliferace kostní dřeně v primárním místě nádorových buněk, což vede k inhibici hematopoetické funkce kostní dřeně; Rozsáhlá infiltrace nádorových buněk může zahrnovat lymfatické uzliny, slezinu, játra, dýchací cesty a další části, což způsobuje dysfunkci postižených tkání a orgánů: některé faktory vylučované nádorovými buňkami způsobují osteolytické léze a související symptomy; velké množství monoklonálních imunoglobulinů vylučovaných nádorovými buňkami Protein se objevuje v krvi a způsobuje zvýšenou viskozitu krve a dysfunkci srážecího faktoru, zatímco nadměrné vylučování lehkého řetězce z ledvin způsobuje poškození ledvin, ukládání lehkého řetězce do tkání a orgánů způsobuje poškození amyloidózy, zatímco normální proliferace buněk polyklonální plazmy a polyklonální imunita Syntéza globulinu je inhibována a imunita těla je snížena, což lze snadno způsobit sekundární infekcí.

MM nejčastěji napadá kosti a trabekulární kost nemocné kosti je zničena. Dutina kostní dřeně je vyplněna šedavě bílou nádorovou tkání. Kortikální kost je ztenčena nebo poškozena korozí. Kost je měkká a křehká. Může být řezána nožem a nádorová tkáň je řezána. Šedobílý želatinový vzorek, pokud krvácí, je tmavě červený. Nádorová tkáň může pronikat do kortikální kosti, infiltrovat periostum a okolní tkáně. Pod mikroskopem jsou nádorové buňky rozptýleny, s nízkou hmotností, složené z tenké vláknité tkáně a tenkostěnných krevních cév. Malý počet nádorů může být bohatý na retikulární vlákna. Nádorové buňky jsou plazmatické buňky s různým stupněm diferenciace. Ty s dobrou diferenciací připomínají normální zralé plazmatické buňky. Špatně diferencované buňky se podobají tkáňovým buňkám, s velkými buněčnými těly, nepravidelným tvarem a cytoplazmatickým modrým barvením. Paranukleus není zřejmý, jádro je velké a chromatin je v pořádku. Obsahuje 1 nebo 2 jádra. Může být viděn v binárních nebo vícejaderných nádorových buňkách. Existují také nádorové buňky ve fokální distribuci. Extramedulární infiltrace je častější v játrech, slezině, lymfatických uzlinách a dalších. Reticuloendoteliální tkáň, která se také nachází v ledvinách, plicích, srdci, štítné žláze, varlatech, vaječníku, zažívacím traktu, děloze, nadledvinách a podkožní tkáni. V některých případech (8% až 15%) mají nádorová tkáň a orgány amyloid V tomto amyloidu lze jako lehký řetězec pomocí imunofluorescence identifikovat podstatnou depozici, tj. Depozici lehkého řetězce imunoglobulinu, obarvenou konžskou červení, která vykazuje zvláštní zelený a dichroismus pod běžným světelným mikroskopem a optický mikroskop. Okolo materiálu se usazují obří buněčné obří buněčné reakce, běžně postiženými orgány jsou jazyk, sval, zažívací trakt, ledviny, srdeční sval, krevní cévy, kloubní tobolka a kůže.

Prevence mnohočetného myelomu

Výskyt tohoto onemocnění souvisí s prostředím, stravou a dalšími faktory, takže prevence onemocnění, zlepšení fyzického stavu pacienta, aktivní léčba chronických onemocnění, zabránění kontaktu s ozářením a chemickými jedy a mají důležitý význam pro prevenci a léčbu nemocí.

V první řadě je třeba se vyvarovat kontaktu s karcinogenními faktory. V případě podezřelé anamnézy nebo příznaků kontaktu by mělo být prováděno pravidelné fyzické vyšetření pro včasnou detekci a včasné ošetření. Pacienti by se měli účastnit vhodných pravidelných činností, aby se snížilo odvápnění, věnovala pozornost osobní hygieně a zabránilo infekci, zejména Věnujte pozornost čištění ústní sliznice a pokožky, abyste zabránili nachlazení.

Mnohočetné myelomové komplikace Komplikace, hyperkalcemie, narušení vědomí

1. Zlomenina: patologická zlomenina, běžná u lebky, pánve, žeber, zlomenin páteře.

2. Hyperkalcemie: Incidence myelomu s hyperkalcemií u evropských a amerických pacientů může dosáhnout 30% až 60%, klinické projevy ztráty chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, polydipsie, polyurie, kóma.

3. Poškození ledvin: Jedná se o běžnou a důležitou komplikaci MM a je také jednou z hlavních příčin úmrtí. Akutní a chronické selhání ledvin je jednou z důležitých komplikací mnohočetného myelomu a je také důležitým vodítkem v diagnostice. Vyskytuje se v kterékoli fázi mnohočetného myelomu.

4. Syndrom vysoké viskozity: Míra výskytu je 10% u MM pacientů, často vykazujících snížené vidění, poruchu vědomí, poruchu centrálního nervového systému, srdeční selhání atd.

5. Hematologické komplikace: anémie, krvácení, trombóza.

6. Infekce: Opakující se infekce, horečka, jako jsou kožní infekce, infekce plic, atd. V průběhu onemocnění.

7. Amyloidóza: způsobuje odpovídající klinické projevy, včetně jazykové hypertrofie, otoku příušnic, srdeční hypertrofie, zvětšení srdce, průjmu, periferní neuropatie, hepatosplenomegalie atd.

8. Poškození nervového systému: Incidence MM s neurologickým poškozením je 28,6% až 40%, včetně komprese míchy, komprese míchy nervových kořenů atd.

Příznaky vícenásobného myelomu Časté příznaky Sekundární změny v destrukci lebky Protein moči Bone Bolest kostí Osteoporóza Difúze Osteoporóza Zničení kostí Bolest kloubů Skeletální hmota Otok otoků Amyloid srdce

Klinický projev

U pomalého nástupu mohou být někteří pacienti dlouhodobě asymptomatičtí, ale při elektroforéze sérových bílkovin byl zjištěn pík monoklonálního imunoglobulinu (IG) nebo moči lehkého řetězce v moči pozitivní, zvaný „pre-myelom“, toto období může být až 3 ~ 5 let. Hlavní klinické projevy jsou rozděleny do následujících dvou kategorií:

Myelomové buňky infiltrují různé tkáně

1 Infiltrace kostí: Nejčastěji napadanými kostmi jsou proximální konce lebky, žeber, hrudní kosti, páteře a dlouhé kosti končetin. Kvůli nekonečné proliferaci nádorových buněk v dutině kostní dřeně, difúzní osteoporóze nebo omezenému ničení kostí, Bolest kostí je nejčastějším časným příznakem, nejčastějším v pase, po kterém následuje hrudní kost, žebra a končetiny. Bolest může být na začátku přerušovaná nebo stěhovavá a je perzistentní a perzistentní, s lokální něžností. Vzestup nebo kolísání: může být spojen s patologickými zlomeninami, často ne v části nesoucí váhu, často se vyskytuje několik zlomenin současně, rentgenové vyšetření může najít typické mnohočetné osteolytické léze, difúzní osteoporózu, patologické zlomeniny atd. Pomáhá diagnostikovat.

2 Infiltrace kostní dřeně: nádorové buňky proliferují v kostní dřeni, což způsobuje významné změny v kostní dřeni, sníženou proliferaci, aktivní nebo významně aktivní, vyznačující se tím, že myelomové buňky tvoří 10 až 90%, velikost buněk se mění, průměr 15 ~ 30μm Oválný nebo kulatý, bohatý na cytoplazmy, tmavě modrý nebo jasně modrý, může mít vakuoly, průhledná oblast jádra není zřejmá, jádro je kulaté nebo eliptické, na jedné straně buňky chromatin je hrubá síť , obsahující 1 až 2 jádra, velká a zřejmá, někdy lze v buňce vidět 2 až 3 jádra. Zralé červené krvinky jsou často uspořádány do řetězce, v periferní krvi je charakterizován progresivními normálními buňkami, normální pigmentovanou anémií, V nátěru jsou červené krvinky ve tvaru strun, počet bílých krvinek a krevních destiček je normální nebo nízký a pozdní stádium je úplné snížení počtu krvinek.

3 Infiltrace jiných orgánů: v důsledku zlomení páteře nebo stlačení kořenů míšního nervu samotným myelomem nebo infiltrací mozku a míchy může způsobit infiltraci nádorových buněk do těla neuralgii, parestezii a dokonce i ochrnutí, Slezina, oteklé lymfatické uzliny, běžnější v játrech, mohou také invazovat jiné orgány, což způsobuje odpovídající výkon klinické skupiny v důsledku destrukce a resorpce kosti, velké množství vápníku do krve, kombinované s M proteinem a vápníkem, které váže vápník Zvýšená, může způsobit hyperkalcémii a zvýšený vápník v moči.

Klinické projevy spojené s M proteinem mají následující projevy:

1 močový protein, asi 40 až 70% pacientů s myelomem, lehký řetězec Ig se objevuje v moči, nazývaný protein Bens Jones, protože molekula Ig syntetizovaná nádorovými buňkami má více lehkých řetězců než těžké řetězce, molekuly lehkého řetězce Malý, může se objevit v moči z glomerulární filtrace, když je lehký řetězec malý, není snadné jej detekovat a koncentrovaná moč je elektroforéza, pozitivní rychlost je vysoká.

2 ESR se zvýšily a během první hodiny se zvýšily na 100 mm nebo více.

3 tendence ke krvácení, trombocytopenie a stagnace krevního toku indukovaná proteinem M, poškození cévní stěny, poruchy funkce krevních destiček a faktorů srážlivosti, pacienti mají často tendenci ke krvácení, stolní ošetření je nyní slizničním stékáním, kožní purpura, pozdě mohou mít viscera nebo Intrakraniální krvácení má vážné následky.

4 selhání ledvin, v důsledku ukládání lehkého řetězce v renálních tubulech, hyperkalcémie a hyperurikémie, je narušena funkce renální tubulární reabsorpce, infiltrace nádorových buněk do ledvin atd., Domácí chronická renální nedostatečnost je nemoc Jedním z hlavních rysů je, že v pokročilém stádiu nemoci může být příčinou mnoha úmrtí urémie.

Při náchylnosti k infekci vede snížení normálního obsahu Ig často k imunitní dysfunkci, pacienti často mají opakované infekce, častější jsou infekce plic a močových cest.

6 syndrom vysoké viskozity, velké množství monoklonálních Ig zlepšuje viskozitu krve, pomalý krevní tok, způsobuje mikrocirkulační poruchy, sítnice, mozek, ledviny a další orgány jsou zvláště zranitelné poškozením, což způsobuje závratě, poškození zraku, otupělost rukou a nohou a další příznaky To může způsobit kómu, když vážně ovlivňuje funkci mozku. Tento syndrom je častější u myelomu typu IgM a makroglobulinemie.

7 Fenomén Reynoldsovy choroby je součástí monoklonálního Ig pacienta kryoprecipitovaný globulin, v případě studené globulinové aglutinace srážení, způsobující mikrocirkulační poruchy, výskyt cyanózy rukou a nohou, nachlazení, otupělost nebo bolest a symptomy zmírněné po žáru.

8 amyloidóza, malý počet pacientů s amyloidózou, amyloidní depozity široce v tkáních, orgánech a nádorech, způsobující periferní nerv, ledviny, srdce, játra, léze sleziny vedoucí k játrech, splenomegálie, bolest kloubů, nervy Klinické projevy, jako je dysfunkce.

1. Bolest kostí: Bolest kostí je jedním z hlavních příznaků tohoto onemocnění. Stupeň bolesti je jiný. Počáteční stádium je často mírné a dočasné. Jak nemoc postupuje, může se stát přetrvávajícím a závažným a bolest je závažná nebo náhlá, často Bylo navrženo, že došlo k patologické zlomenině. Podle analýzy 125 případů počátečních příznaků MM v nemocnici Peking Union Medical College Hospital bylo 80 případů (64,0%) stěžováno zejména na bolest kostí. Nejčastější částí lumbosakrální oblasti byla lumbosakrální oblast (28,0%). %), méně končetin a dlouhých kostí (9,0%), malý počet pacientů má bolesti kloubů na rameni nebo končetinách, velká většina (90% ~ 93%) pacientů má v průběhu nemoci různé příznaky bolesti kostí, ale existuje několik Pacient nemá žádné bolesti kostí.

Kromě bolesti kostí a patologických zlomenin se mohou objevit také kostní hmoty: Nádorové buňky infiltrují z kostní dřeně, napadají kortikální kost, periostum a sousední tkáně a vytvářejí hmotu. U mnohočetného myelomu je tato kostní hmota často mnohonásobná. Společnými částmi jsou hrudní žebra, klíční kosti, lebka, nosní kost, čelisti a další části. Na rozdíl od solitárního plasmacytomu nejsou léze pouze mnohonásobné, ale kostní dřeň již byla porušena a existuje velké množství monoklonálních imunoglobulinů. Sekrece bílkovin.

2. Anémie a tendence ke krvácení : Anémie je dalším běžným klinickým projevem tohoto onemocnění. Podle analýzy 125 případů Peking Union Medical College Hospital má velká většina (90%) pacientů v průběhu nemoci různé stupně anémie, z nichž některé (10,4%) Pacient je léčen příznaky anémie a stupeň anémie se liší.Obecný průběh onemocnění je mírný v časném stádiu a těžší v pozdním stádiu. Hemoglobin může být snížen na <50 g / l. Hlavní příčinou anémie je maligní hyperplázie, infiltrace a vyloučení nádorových buněk v kostní dřeni. Hematopoetická tkáň ovlivňuje hematopoetickou funkci a anémie způsobují nebo zhoršují také faktory, jako je renální nedostatečnost, opakovaná infekce a podvýživa.

U tohoto onemocnění není tendence ke krvácení neobvyklá: Ve 125 případech Peking Union Medical College Hospital je jako první příznak léčeno 8 případů a tendence ke krvácení v průběhu onemocnění může dosáhnout 10 až 25%. Stupeň krvácení obecně není závažný. Pro slizniční sliznici a kožní purpuru jsou častými částmi nosní dutina, dásně, kůže, viscerální krvácení a intrakraniální krvácení v pozdním stádiu. Příčinou krvácení je trombocytopenie a koagulopatie. Protože velké množství monoklonálních imunoglobulinů pokrývá povrch krevních destiček a povrch krevních koagulačních faktorů (fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, VIII atd.), Ovlivňuje jeho funkci, způsobuje koagulopatii, abnormální zvýšení imunoglobulinu zvyšuje viskozitu krve Pomalý průtok krve, poškození kapilár může také způsobit nebo zhoršit krvácení.

3. Opakovaná infekce: pacienti s tímto onemocněním jsou náchylní k infekci, zejména pneumokoková pneumonie, následovaná infekce močových cest a sepse, virová infekce herpes zoster, běžná varicella je běžná, 125 případů Peking Union Medical College Hospital 18 případů (14,4%) bylo léčeno horečkou a infekcí, většina z nich byla plicní infekce. Někteří pacienti byli hospitalizováni kvůli opakované pneumonii. Další vyšetření bylo potvrzeno jako MM komplikované s pneumonií. U pacientů s pokročilým MM byla infekce Jednou z důležitých příčin smrti je to, že příčinou infekce je to, že normální polyklonální B buňky, plazmatické buňky, jsou proliferovány, diferencovány, vyzrávány a normální polyklonální imunoglobulin je snížen, zatímco abnormální monoklonální imunoglobuliny postrádají imunologickou aktivitu. Výsledkem je, že imunita těla je snížena a patogenní bakterie jsou využívány. Kromě toho zvyšuje pravděpodobnost infekce také abnormální počet a funkce T buněk a B buněk, jakož i aplikace chemoterapeutik a adrenokortikálních hormonů.

4. Poškození ledvin: Onemocnění ledvin je častým a charakteristickým klinickým projevem tohoto onemocnění.V důsledku abnormální produkce abnormálního monoklonálního imunoglobulinu a nerovnováhy v syntéze těžkých a lehkých řetězců, nadměrné tvorby lehkých řetězců, relativních molekul Lehký řetězec s hmotností pouhých 23 000 může být filtrován z glomerulu, reabsorbován renálními tubuly a nadměrná reabsorpce lehkého řetězce způsobuje poškození renálních tubulov. Kromě toho, hyperkalcemie, hyperurikémie, hyperviskozitní syndrom , amyloidóza a infiltrace nádorových buněk, může způsobit poškození ledvin, pacienti mohou mít proteinurii, Ben-Ben (Bence-Jones) proteinurii, mikroskopickou hematurii, snadno špatně diagnostikovanou jako „nefritida“ a nakonec se vyvinuli do renální nedostatečnosti Renální selhání je jednou z příčin úmrtí na MM. Ve většině případů je renální selhání chronické a progresivní, ale ve vzácných případech může dojít k akutnímu renálnímu selhání. Hlavní příčinou je hyperkalcemie a dehydratace. Při okamžité léčbě lze toto akutní selhání ledvin zvrátit.

5. Hyperkalcemie : zvýšená hladina vápníku v krvi je způsobena destrukcí kostí, únikem vápníku v krvi do krve, renální tubulární redukcí exocytózy vápníku a vazbou monoklonálního imunoglobulinu na vápník, výskyt hyperkalcémie V různých případech je incidence hyperkalcémie u pacientů s MM v Evropě a Americe 10% až 30%, a když choroba postupuje, může dosáhnout 30% až 60%. Incidence hyperkalcémie u MM pacientů v Číně je přibližně 16%. V nižších než západních zemích může hyperkalcemie způsobit bolest hlavy, zvracení, polyurii, zácpu, těžkou arytmii, kómu a dokonce i smrt, ukládání vápníku v ledvinách způsobuje poškození ledvin, závažné případy mohou způsobit akutní selhání ledvin, hrozbu Život, takže je nutná urgentní léčba.

6. Vysoký viskózní syndrom : abnormální zvýšení monoklonálního imunoglobulinu v krvi, jeden zabalený červený krvinek, snížil odpudivou sílu mezi zápornými náboji na povrchu červených krvinek, což mělo za následek agregaci červených krvinek, a za druhé zvýšenou viskozitu krve, zejména viskozitu séra, krev Špatný průtok, způsobující mikrocirkulační poruchy, způsobující řadu klinických projevů zvaných syndrom s vysokou viskozitou, běžné příznaky, jako jsou závratě, bolesti hlavy, závratě, zhoršené vidění, otupělost končetin, nedostatečnost ledvin, vážně ovlivňující krevní oběh krve může vést k Porucha vědomí, epileptické záchvaty, a dokonce i kóma, vyšetření fundusu prokázaly dilataci sítnicové žíly jako expanzi podobnou vaku jako „klobása“, doprovázenou vytečením, krvácením, působením imunoglobulinových balících destiček a povrchem koagulačních faktorů, ovlivňujících jeho funkci, plus krev Stagnace toku poškozuje kapilární stěnu, takže často dochází ke krvácení, zejména slizničnímu slzení (nosní dutině, ústní dutině, gastrointestinální sliznici). U starších pacientů může dojít ke zvýšení viskozity krve, anémii, rozšíření objemu krve může vést ke kongestivnímu srdci Pokud dojde k vyčerpání, může dojít také k Raynaudovu jevu.

Výskyt hyperviskózního syndromu souvisí s koncentrací imunoglobulinu v krvi a s typem imunoglobulinu.Když je viskozita krve (plazmatická nebo sérová viskozita) více než trojnásobná, koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v krvi přesahuje 30 g. / L, náchylný k syndromu s vysokou viskozitou, u různých typů imunoglobulinů, relativní molekulové hmotnosti IgM, tvarové asymetrie a tendence agregace, s největší pravděpodobností způsobí syndrom s vysokou viskozitou a za druhé IgA a IgG3 je náchylný k tvorbě multimerů, takže je také pravděpodobnější, že způsobí hyperviskozitní syndrom.

7. Hyperurikemie: zvýšená kyselina močová v krvi> 327μmol / l je běžná u MM, 61 případů (67%) Peking Union Medical College Hospital má hyperurikémii, zvýšená kyselina močová v krvi je způsobena rozkladem nádorových buněk V důsledku zvýšené kyseliny močové a snížené renální kyseliny močové zvyšuje zvýšená kyselina močová v krvi zřídka zjevné klinické příznaky, ale může způsobit poškození ledvin a je třeba jí zabránit a léčit.

8. Poškození nervového systému : infiltrace nádorových buněk, komprese nádorových bloků, hyperkalcemie, syndrom vysoké viskozity, amyloidóza a mechanické komprese způsobené patologickými frakturami mohou způsobit neurologická onemocnění a symptomy. Příznaky nervového systému se mohou projevit jako periferní neuropatie a syndrom nervových kořenů a mohou se projevit také jako příznaky centrálního nervového systému. Chronické a patologické zlomeniny hrudních obratlů a bederních obratlů mohou způsobit paraplegii 12 z 125 pacientů v Peking Union Medical College Hospital Léze nervového systému, 3 případy periferní neuropatie, 3 případy poškození nervových kořenů, 2 případy intrakraniálního poškození, 4 případy paralýzy způsobené kompresí míchy.

9. Amyloidóza : Komplex lehkého řetězce a polysacharidu imunoglobulinu se vysráží v tkáních a orgánech, což je amyloidóza nemoci. Postižené tkáně a orgány jsou často rozsáhlé, jazyk, příušní žláza, kůže, srdeční sval, gastrointestinální trakt. Může se jednat o periferní nerv, játra, slezinu, ledviny, nadledvinky, plíce atd., Může způsobit jazykovou hypertrofii, oteklé příušní žlázy, kožní hmotu nebo mechorost, srdeční hypertrofii, zvětšení srdce, průjem nebo zácpu, periferní neuropatii, hepatosplenomegalii Velká renální nedostatečnost atd., Diagnóza amyloidózy závisí na patologii tkáňové biopsie, včetně morfologie, kongo červeného barvení a imunofluorescence. Evropské a americké země hlásí výskyt amyloidózy v MM 10% až 15% Míra výskytu v Číně je však 1,6% až 5,6%. „Syndrom karpálního tunelu“ způsobený poškozením středního nervu amyloidózou je běžnější v západních zemích, ale v Číně nebyla hlášena žádná zpráva.

10. Hepatosplenomegalie a další: infiltrace nádorových buněk, amyloidóza vede k hepatosplenomegalii, játra jsou častější u více než poloviny pacientů, slezina se vyskytuje přibližně u 20% pacientů, obvykle játra, mírná splenomegálie, lymfatické uzliny obecně nejsou Otok, malý počet pacientů může mít bolesti kloubů, dokonce i otoky kloubů, revmatoidní uzliny, amyloidózu kostí a kloubů, poškození kůže, jako je svědění, erytém, gangrenózní pyoderma, chlupatý pouze u malého počtu pacientů, Jednotliví pacienti mají xanthomatózu, která je považována za výsledek vazby monoklonálních imunoglobulinů na lipoproteiny.

Vyšetření na mnohočetný myelom

Laboratorní testy jsou důležité pro diagnostiku, klasifikaci, klinické stádium a prognózu MM.

1. Periferní krev : Anémie je pozorována u velké většiny pacientů a zhoršuje se s průběhem nemoci. Je to obecně pozitivní anémie buněk, ale může dojít k velké anémii buněk s makroskopickými změnami erytrocytů kostní dřeně, nebo se může projevit ztrátou krve. Hypochromní anémie malých buněk, červené krvinky jsou často uspořádány ve formě peněz a rychlost sedimentace erytrocytů je také zřejmě zrychlena, často dosahuje 80 až 100 mm / h nebo více. V důsledku toho může agregace červených krvinek spočítat červené krvinky, což ztěžuje vyšetření krevního typu.

Počet bílých krvinek je normální nebo snížený, leukopenie je spojena s narušenou hematopoetickou funkcí kostní dřeně a přítomností lektinu leukocytů. Rozdíly v počtu bílých krvinek často ukazují relativní nárůst lymfocytů na 40% až 55% a jednotlivé nádorové buňky lze pozorovat v nátěrech periferní krve. Velké množství nádorových buněk by mělo být považováno za leukémii plazmatických buněk.

Počet trombocytů je normální nebo snížený. Příčinou trombocytopenie je inhibice hematopoetické funkce kostní dřeně a přítomnost aglutininu destiček. Pokud je povrch krevních destiček pokryt abnormálním globulinem, je funkce ovlivněna a může být jednou z příčin krvácení.

2. Kostní dřeň : Hlavním rysem MM je výskyt myelomových buněk. Počet nádorových buněk se liší, obvykle tvoří více než 5% jaderných buněk a více než 80% až 95%. Kostní dřeň je obecně hyperplastická. Podíl každého systému souvisí s počtem nádorových buněk, je-li podíl nádorových buněk malý, může být poměr granulocytů a červených krvinek přibližně normální a počet megakaryocytů může být také v normálním rozmezí; pokud je počet nádorových buněk velký, je tento podíl větší. V té době lze výrazně snížit buněčnou linii granulocytů, erytroidní buněčnou linii a megakaryocyty. Stojí za zmínku, že u některých pacientů, zejména v časném stádiu onemocnění, mohou být myelomové buňky fokálně distribuovány a punkce kostní dřeně na jednom místě nemusí detekovat myelomové buňky. V této době by měla být provedena lokalizace punkcí kostní dřeně nebo biopsie kostní dřeně, aby se zjistily nádorové buňky. Nádorové buňky se snadno nacházejí na konci nátěru. Ocas nátěru by se měl zkontrolovat.

Morfologie myelomových buněk je různorodá. Dobře diferencované buňky jsou v morfologii podobné normálním zralým plazmatickým buňkám. Špatně diferencované buňky jsou ve formě typických myelomových buněk a většina nádorových buněk je ve tvaru mladých plazmatických buněk nebo plazmatických buněk. Existují různé typy myelomových buněk. Typické myelomové buňky jsou větší než zralé plazmatické buňky. Průměr buněk je 30-50 μm. Tvar buněk je nepravidelný. Mohou existovat pseudopody, cytoplazmatické modré zbarvení a paranukleární halo zmizí nebo není zřejmé. Je patrné, že vezikula obsahuje kyselinu ribonukleovou, vakuol obsahující neutrální nukleoprotein v bublině a tyčovité tělo obsahující nativní periferin a vnější vrstvu obsahující imunoglobulin a Russell obsahující glykoprotein Malé tělo (tělo Ruseu), velké jaderné, jemné jaderné chromatiny, jedno nebo dvě jádra, několik nádorových buněk s binuukleárními nebo vícejadernými, ale jaderné dělení není běžné, cytoplazma IgA myelomových buněk může být barvena Reiterem Je to plamen, který je způsoben substitucí bazofilního glykoproteinu eosinofilním glykoproteinem a pozoruje se, že morfologie nádorových buněk je podobná morfologii zralých plazmatických buněk a progresi nádorových buněk je pomalá.

V transmisní elektronové mikroskopii je výrazným rysem nádorových buněk nárůst a zvětšení endoplazmatického retikula. Tělo Golgiho je vysoce vyvinuté, zvětšené drsné endoplazmatické retikulum obsahuje amorfní látky, eliptická těla a tyto látky a sérum. V proteinu M obsahuje vyvinutý Golgi hustá těla a vakuoly a mitochondrie se také zvyšuje, zvyšuje a je bohatá na sputum. Často je vidět, že v cytoplazmě jsou Russoly, krystaly, inkluze a jádra. Velký a kulatý, často na jedné straně, jaderný chromatin je hrubší, jádro je velké a polymorfní a někdy jsou viditelná inkluzní těla v jádru. Jaderná a cytoplazmatická zralost jsou nepřiměřená. Nádorové buňky jsou pod transmisním elektronovým mikroskopem. Důležité funkce.

Při použití protilátky proti imunoglobulinovému těžkému řetězci a protilátky proti imunoglobulinovému lehkému řetězci je imunofluorescenční vyšetření pozitivní na myelomové buňky, ale obsahuje pouze jeden těžký řetězec a jeden lehký řetězec a jeho sérový M protein (M protein) těžký řetězec, typ lehkého řetězce je konzistentní.

3. Sérum abnormální monoklonální imunoglobulin : hyperglobulinémie způsobená abnormálním monoklonálním imunoglobulinem je jednou z důležitých vlastností tohoto onemocnění, sérový albumin je snížený nebo normální, poměr A / G je často převrácený, abnormální monoklonální Současně s tím, jak se zvyšuje množství imunoglobulinu, je normální imunoglobulin často významně snížen. Způsoby detekce abnormálního monoklonálního imunoglobulinu v séru jsou následující:

(1) Elektroforéza vláknité membrány z acetátového vlákna séra: Abnormálně zvýšený monoklonální imunoglobulin vykazuje koncentrovaný úzký pás a obrázek nakreslený snímačem hustoty ukazuje úzký spodní vrchol s výškou píku alespoň větší než je šířka píku. Více než dvakrát, tj. M složka (nebo M protein), která je způsobena relativní molekulovou hmotností monoklonálního imunoglobulinu, složení aminokyseliny a nabité náboje jsou úplně stejné, takže rychlost elektroforézy elektrického pole je úplně stejná, M Složky mohou být přítomny v oblasti gama (IgG, IgM), beta nebo alfa 2 (IgA), v závislosti na typu monoklonálního imunoglobulinu, a když je složka M významně zvýšena, jsou jiné imunoglobuliny a sérový albumin často významně redukovány.

(2) Imunoelektroforéza: Monoklonální imunoglobulin vykazuje na imunoelektroforéze neobvyklý srážkový oblouk. V přítomnosti abnormálního srážkového oblouku těžkého řetězce a neobvyklého srážkového oblouku lehkého řetězce je jiný lehký řetězec a jiné typy těžký. Řetězec je často významně redukován: Podle výsledků imunoelektroforézy lze určit typ monoklonálního imunoglobulinu a mnohočetný myelom lze klasifikovat, a to typ IgG, typ IgA, typ IgM, typ IgD, typ IgE, typ lehkého řetězce, dvojitý klon. Nebo polyklonální, ne sekretované.

(3) Polymerázová řetězová reakce (PCR): V posledních letech byla k detekci přeskupení genu těžkého řetězce imunoglobulinu jako markeru maligní proliferace monoklonálních B buněk, která se používá pro diagnostiku a benigní reaktivitu tohoto onemocnění, použita technologie PCR. Diferenciální diagnostika zvýšení imunoglobulinu po detekci monoklonálního imunoglobulinu výše uvedenou metodou musí být ještě kvantifikována a v současné době je ke stanovení koncentrace imunoglobulinu používána rychlostní nefelometrie.

4. Moč: rutinní vyšetření často našlo proteinurii, mikroskopickou hematurii, ale typ zkumavky je vzácný, někdy viditelný pro buničiny (nádory), diagnostickým významem je přítomnost proteinu z tohoto týdne v moči, také známého jako želatinový protein, Protein koaguluje, když se zahřeje na 50 až 60 ° C v okyselené moči, ale dále se rozpustí zahřátím. Periprotein je imunoglobulinový lehký řetězec vylučovaný z ledvin.V mnohočetném myelomu se nádorové buňky nejen syntetizují a Sekrece velkého počtu monoklonálních imunoglobulinů a poměr syntézy těžkého řetězce k lehkému řetězci je nevyvážený, často s nadměrnou tvorbou lehkého řetězce, takže koncentrace lehkého řetězce v krvi je výrazně zvýšena, relativní molekulová hmotnost lehkého řetězce je pouze 23 000, může projít malou ledvinou Membrána návnadové základny je vylučována, takže nastává proteinurie v současné době. Protože monoklonální plazmatický (nádorový) cytometr může syntetizovat lehký řetězec (řetězec K nebo X), periprotein je pouze lehkým řetězcem a je použita imunizace. Elektroforéza může určit lehký řetězec tohoto týdne bílkoviny.V posledních letech se používá turbidimetrická metoda s rozptylem rychlosti pro kvantitativní stanovení obsahu lehkého řetězce v moči, což výrazně zlepšuje citlivost a přesnost detekce lehkého řetězce moči. - Pozitivní poměr týdenního proteinu je 30% 60%, a existuje falešně pozitivní a pozitivní rychlost kvantitativní metody lehkého řetězce moči je téměř 100% a není falešně pozitivní. Normální lidé mají v moči dva lehké řetězce K a λ, obsah je nízký a je tam moč. Velký počet jednoduchých lehkých řetězců, zatímco ostatní obsah lehkých řetězců je snížen nebo dokonce nedetekovatelný, je jednou z charakteristik MM.

5. Funkce ledvin : Funkce ledvin je často narušena, zejména ve středním stádiu, v pozdním stádiu, sérový kreatinin, močovinový dusík, stanovení rychlosti vylučování endogenního kreatininu, test vylučování fenolické červeně, mapa ledvin radionuklidu a další testy mohou určit, zda je ovlivněna funkce ledvin Poškození a poškození se může objevit v pozdním stádiu, což je jednou z příčin úmrtí. U pacientů, kteří mají velké množství proteinurie v tomto týdnu, je třeba se vyhnout intravenózní pyelografii, protože kontrastní látka může s tímto proteinem reagovat a způsobit akutní ledviny. Funkční porucha.

6. Biochemické abnormality v krvi: hladina vápníku v krvi je často zvýšená, cizí zprávy o hyperkalcémii u MM incidence 30% až 60%, domácí hlášená incidence 15% až 20%, fosfor v krvi je obecně normální, renální nedostatečnost Snížené vylučování fosforu může způsobit zvýšený krevní fosfor, cholesterol může být normální, zvýšený nebo snížený, hypercholesterolémie je častější u IgA myelomu, hypocholesterolémie je častější u IgG typu myelomu, alkalická fosfatáza může být normální, snížená nebo Zvýšené, to bylo si myslel, že toto onemocnění má kostní destrukci a žádný osteogenic proces, tak alkalická fosfatase nestoupá, a toto je jeden z identifikačních bodů tohoto onemocnění a hyperparatyreóza, kostní metastázy, ale V posledních letech studie doma i v zahraničí ukázaly, že ne všichni MM pacienti nemají žádnou osteogenní aktivitu. Někteří pacienti mohou mít vyšší hladiny alkalické fosfatázy než obvykle, a proto nemoci nelze vyloučit zvýšenou hladinou alkalické fosfatázy. Toto onemocnění je běžné a může být komplikováno močovými kameny.

7. Rentgenové a jiné zobrazovací vyšetření : Rentgenové vyšetření má velký význam v diagnostice tohoto onemocnění. Rentgenové projevy tohoto onemocnění jsou následující: 1 difúzní osteoporóza: infiltrace nádorových buněk a aktivace sekrece nádorových buněk Faktory osteoblastů (IL-1, lymphotoxin, TNF, OAF) způsobují generalizovanou osteoporózu, obratle, žebra, pánev, lebku, často se projevují zjevně, viditelné také v dlouhých kostech končetin, 2 osteolytické léze: kost Další rozvoj volných lézí vede k osteolytickým lézí, vícenásobné kulaté nebo oválné, ostré a ostré hrany, jako jsou perforované osteolytické léze, jsou typickými rentgenovými příznaky onemocnění, které jsou běžné v lebce, pánvi, žeberech, obratlích Příležitostně v kostech končetin se vyskytují 3 patologické zlomeniny: zlomeniny se objevují na základě destrukce kostí, nejčastěji v dolních hrudních a horních bederních obratlích, většinou jako zlomeniny komprese, následované žebra, klíční kosti, pánve, příležitostně v končetinách 4 kostní skleróza: tento typ léze je vzácný, obvykle se projevuje jako lokalizovaná kostní skleróza, objevuje se kolem osteolytických lézí, difúzní osteoskleróza je vzácná, myelom typu IgD je pravděpodobnější, že bude komplikován osteosklerózou Γ zobrazování kostí je jednou z metod používaných k vyšetřování abnormalit kostí v posledních letech. U tohoto onemocnění osteolytické léze vykazují koncentraci záření v lézích. Tato metoda může ukazovat kosti těla najednou a je citlivější na rentgenové záření. Rentgenové paprsky mohou vykazovat léze pouze tehdy, je-li kostní dekalcifikace více než 30%, zatímco zobrazování y-kosti může vykazovat známky radiační koncentrace v časném stádiu léze, ale je třeba poznamenat, že zobrazování y-kosti je citlivé. Vysoká, ale specificita není vysoká, jakékoli zvýšení metabolismu kostí může vést ke známkám koncentrace záření, takže by se měla věnovat pozornost identifikaci, CT a magnetická rezonance (MRI) se také používají pro diagnostické vyšetření tohoto onemocnění, zejména pokud Myelom napadá centrální nervový systém nebo zlomeniny páteře, v kořenech míchy a nervů mohou CT a / nebo MRI poskytnout důležité informace pro diagnostiku.

8. B-ultrazvuk: může být vyžadováno poškození ledvin, močové kameny, srdeční hypertrofie.

9. Radionuklid : Mapa ledvin může určit rozsah poškození ledvin.

Diagnostika a diagnostika mnohočetného myelomu

Diagnóza

Hlavním základem pro diagnostiku tohoto onemocnění jsou: vrcholy M proteinů objevující se při elektroforéze sérových proteinů, rentgenové vyšetření kosti ukazuje mnohočetné osteolytické změny; velké množství myelomových buněk se nachází v nátěrech kostní dřeně, pokud jsou dvě ze tří pozitivních, kombinované s klinickými projevy , můžete provést diagnózu.

Klinické projevy mnohočetného myelomu jsou rozmanité, mnohorozměrné, snadno zaměnitelné s jinými nemocemi a výskyt chybné diagnózy a zmeškané diagnózy je vysoký, a proto má vývoj diagnostických kritérií pro mnohočetný myelom důležitý klinický význam, mnohočetný myelom Diagnóza by měla být založena na komplexní analýze klinických příznaků, příznaků a souvisejících laboratorních testů pacienta (se zaměřením na kostní dřeň, složku M a léze kostí). Když je stanovena diagnóza mnohočetného myelomu, aby se vyvinula správná Léčebná strategie musí dále objasnit klasifikaci a klinické stádium mnohočetného myelomu a zhodnotit jeho prognostické faktory.

Světová zdravotnická organizace (WHO) uspořádala v roce 2001 příslušné odborníky, aby přezkoumali diagnostická kritéria pro mnohočetný myelom (MM) po odkazu na stávající diagnostická kritéria pro mnohočetný myelom.

1.WHO diagnostický standard MM

(1) Diagnostická MM vyžaduje alespoň jedno primární kritérium a jedno sekundární kritérium, nebo má alespoň tři sekundární kritéria a musí zahrnovat jedno a dvě a pacient by měl mít progresivní symptomy onemocnění spojené s diagnostickými kritérii.

(2) Hlavní kritéria:

1 Zvýšené plazmatické buňky v kostní dřeni (> 30%).

2 tkáňová biopsie potvrdila plazmacytom.

Složky 3M: sérový IgG> 3,5 g / dl nebo IgA> 2,0 g / dl, močový periferní protein> 1 g / 24 h.

(3) Vedlejší kritéria:

1 Zvýšené plazmatické buňky v kostní dřeni (10% až 30%).

Složka 2M je přítomna, ale úroveň je pod úrovní výše.

3 mají osteolytické léze.

4 normální imunoglobulin poklesl o více než 50%: IgG <600 mg / dl, IgA <100 mg / dl, IgM <50 mg / dl.

2. Čínská domácí diagnostická kritéria MM

Čínští hematologové jsou založeni na výsledcích domácího klinického výzkumu as odkazem na zahraniční diagnostická kritéria.

(1) Plazmové buňky v kostní dřeni> 15% s abnormálními plazmatickými buňkami (myelomové buňky) nebo tkáňovou biopsií potvrzenou jako plazmmacytom.

(2) V séru se vyskytuje velké množství monoklonálního imunoglobulinu (složka M): IgG> 35g / l, IgA> 20g / l, IgD> 2,0g / l, IgE> 2,0g / l, IgM> 15g / l nebo Monoklonální lehký řetězec imunoglobulinu (protein před týdnem) v moči je> 10 g / 24 h. V několika případech může dojít k dvojitému nebo trojnásobnému klonování imunoglobulinu.

(3) osteolytické léze nebo rozsáhlá osteoporóza bez jiných příčin.

Jsou-li splněny výše uvedené 3 položky nebo jsou splněny položky (1) (2) nebo (1) (3), je diagnóza MM, ale v případě diagnostiky typu IgM typu MM, kromě položek (1) a (2), Typické klinické projevy MM a multi-site osteolytických lézí, pouze ty s (1) a (3) jsou nesekreční MM, další identifikace nesyntetických nebo syntetických, ale ne sekrečních, pouze (1) A (2) (zejména ty, které nemají kostní dřeň v kostní dřeni, mladé plazmatické buňky), s výjimkou reaktivního zvětšení plazmatických buněk a nevysvětlitelné monoklonální imunoglobulinémie (MGUS).

Při pohledu na domácí a cizí diagnostická kritéria MM lze shrnout tři aspekty: 1 abnormální proliferaci plazmatických buněk v kostní dřeni, je třeba zdůraznit, že se musí zvýšit nejen počet plazmatických buněk, ale musí se objevit také myelomové buňky (primární vláknina, mladé plazmatické buňky). Protože plazmatické buňky v kostní dřeni reaktivní plasmacytózy mohou být> 10% a dosáhnout 20% až 30%, neobjeví se však žádné myelomové buňky a v krvi a moči se objeví monoklonální imunoglobulin nebo jeho lehký řetězec. 3 kostní změny, jmenovitě difúzní osteoporóza a mnohočetné osteolytické léze, mohou být diagnostikovány jako MM, pokud se setkají s výše uvedenými 3 lézemi nebo se setkají s lézemi 1 + 2 nebo 1 + 3.

3. Klasifikace

Pomocí elektroforézy sérových proteinů, imunoelektroforézy a kvantifikace lehkého řetězce lze stanovit, zda se myelomové buňky vylučují monoklonální imunoglobuliny a typ secernovaných monoklonálních imunoglobulinů Podle toho, zda myelomové buňky vylučují a vylučují monoklonální imunoglobuliny. Mnohočetný myelom lze rozdělit do následujících osmi typů v závislosti na typu proteinu:

(1) typ IgG: těžký řetězec jeho monoklonálního imunoglobulinu je řetězec y, lehký řetězec je řetězec K nebo řetězec A, typ IgG je nejběžnějším podtypem MM, což představuje asi 50% MM, tento typ má MM Typické klinické projevy jsou u tohoto typu zvláště výrazné, pokud jde o normální imunoglobulinovou redukci, přičemž častější jsou sekundární infekce.

(2) Typ IgA: těžký řetězec jeho monoklonálního imunoglobulinu je řetězec a, lehký řetězec je řetězec K nebo řetězec A a typ IgA představuje 15% až 20% MM. Kromě obecného výkonu MM existují Buňky myelomu planou, IgA se snadno agreguje do multimerů a způsobuje hyperviskozitu a je náchylný k hyperkalcémii a hypercholesterolemii.V elektroforéze sérových proteinů je složka M tvořená monoklonální IgA Často v oblasti a2 spíše než v oblasti y.

(3) Typ lehkého řetězce: monoklonální imunoglobulin je monoklonální řetězec kappa nebo monoklonální řetězec A a těžký řetězec chybí. Tento typ představuje asi 15% až 20% MM a molekulová hmotnost lehkého řetězce je pouze 23 000. Je mnohem menší než sérový albumin (molekulová hmotnost 69 000), takže v elektroforéze sérových proteinů není žádná složka M. Pro detekci přítomnosti velkého počtu monoklonálních lehkých řetězců v krvi a moči pacientů (týden v moči) je nutné použít imunoelektroforézu a kvantitativní stanovení lehkého řetězce. Protein-pozitivní), tento typ nádorových buněk se často špatně diferencoval, rychlá proliferace, častější poškození kostí a závažnější poškození ledvin.

(4) Typ IgD: těžký řetězec jeho monoklonálního imunoglobulinu je řetězec 5 a lehký řetězec je řetězec K nebo řetězec X. Uvádí se, že tento typ představuje pouze 1% až 2% MM, ale tento typ představuje přibližně MM v Číně. 8% až 10%, a to není neobvyklé. Kromě obecného výkonu MM má tento typ charakteristiky relativně mladého věku, extramedulární infiltrace a relativně běžné sklerózy kostí.

(5) Typ IgM: těžký řetězec jeho monoklonálního imunoglobulinu je μ řetězec a lehký řetězec je řetězec κ nebo λ. Tento typ je vzácný a představuje pouze asi 1% MM, s výjimkou obecných klinických projevů MM. Jeho vysoká molekulová hmotnost (molekulová hmotnost 950 000) a snadná tvorba pentamerů zvyšují viskozitu krve, takže je snadné se vyskytnout syndrom vysoké viskozity.

(6) Typ IgE: těžký řetězec jeho monoklonálního imunoglobulinu je řetězec δ a lehký řetězec je řetězec κ nebo λ. Tento typ je vzácný. Ve světě je jen několik zpráv a v Číně nejsou žádné zprávy. Podle zahraničních zpráv Sérový IgE u tohoto typu pacientů může být až 45 ~ 60 g / l, lehký řetězec je většinou řetězec A, osteolytické léze jsou vzácné, ale zvýšení plazmatických buněk periferní krve může vykazovat známky leukémie plazmatických buněk.

(7) Dvojité klonování nebo polyklonální: Tento typ je vzácný, představuje méně než 1% MM. Dvojité klonování je často monoklonální IgM v kombinaci s monoklonálním IgG nebo monoklonální IgM v kombinaci s monoklonálním IgA, imulonulin s dvojitým klonováním Většina řetězců patří ke stejnému typu (řetězec K nebo A) a dokonce dva lehké řetězce, řetězec kappa a řetězec A a dvojitě klonovaný řetězec MM (tj. Monoklonální řetězec kappa kombinovaný s monoklonálním řetězcem A) mají případové zprávy, ale Zřídka jsou MM polyklonální (trojitý nebo čtyřjádrový klon) vzácné a dvojitě klonované imunoglobuliny mohou být odvozeny buď ze sekrece jednotlivých klonálních (nádorových) buněk, nebo ze sekrece dvou klonálních (nádorových) buněk.

(8) Nesekretorický typ: Tento typ představuje asi 1% MM. Pacient má proliferaci cytoplasmatických (nádorových) buněk kostní dřeně, bolest kostí, destrukci kostí, anémii, normální redukci imunoglobulinu, náchylnou k infekci atd. Klinické projevy, ale žádná složka M v séru, žádný monoklonální lehký řetězec v moči (negativní na moči-periferní), tento typ myelomu lze imunofluorescencí dále rozdělit na nesyntetický a nesekrečný, dřívější nádorové buňky nejsou Syntetické imunoglobuliny, jejich nádorové buňky, mají monoklonální syntézu imunoglobulinu, ale nejsou vylučovány.

Protože klasifikace MM souvisí s klinickou diagnózou MM a také s léčbou a prognózou MM, je-li stanovena diagnóza MM, měla by být také klasifikace objasněna.

4. Klinické staging

Klinické stádium odráží průběh nemoci a ráno a večer v průběhu MM závisí hlavně na celkovém počtu myelomových buněk (zátěž nádoru) u pacienta. Pokud je počet nádorových buněk omezený, nezpůsobuje klinické příznaky. Pacient si nemusí být vědom předklinického období. Obecně je to 1 až 2 roky. V několika případech může být preklinické období až 4 až 5 let nebo delší. Když je celkový počet nádorových buněk ≥1 × 1011, začínají se objevovat klinické příznaky. Se zvyšujícím se počtem nádorových buněk se stav postupně zhoršuje. Když se počet nádorových buněk do značné míry zvýší, povede to ke smrti.

Počet nádorových buněk může být stanoven přímým měřením nebo nepřímým odhadem: Metoda přímého měření je změřit rychlost syntézy a rychlost rozkladu monoklonálního imunoglobulinu in vivo radioimunoanalýzou a poté změřit jediný nádor metodou tkáňové kultury. Míra imunoglobulinové syntézy buněk může být použita pro výpočet celkového počtu nádorových buněk u pacientů, ačkoli je tato metoda přímá a přesná, je obtížné ji aplikovat v klinické praxi.Přímý algoritmus je založen na celkovém počtu nádorových buněk u pacientů a monoklonální imunizaci sérem. Hladina globulinu, hladina monoklonálního lehkého řetězce v moči, hladina hemoglobinu, stupeň destrukce kostí a hladina vápníku v krvi úzce souvisí. Výše ​​uvedené související ukazatele lze použít k nepřímému výpočtu celkového počtu nádorových buněk a stanovení doby onemocnění pacienta. Jednoduše a snadno se používá, je široce používán v klinické praxi. Durie a Salmon podle principu nepřímého algoritmu navrhli v roce 1975 kritéria klinického stagingu pro mnohočetný myelom.

Klinická praxe potvrdila, že stagingová kritéria pro Durie a Salmon mají pozitivní aplikační hodnotu. Podle výsledků zahraničních multicentrických 135 pacientů s MM byla průměrná doba přežití pacientů ve stadiu I podle stagingových kritérií pro Durie a Salmon 48 měsíců. Období bylo 32 měsíců a stadium III bylo 20 měsíců, což naznačuje, že klinické stádium bylo spojeno s prognózou.

Nedávné studie zjistily, že sérové ​​hladiny β2-mikroglobulinu jsou spojeny s hmotou a prognózou nádorových buněk. Β2-mikroglobulin je součástí lehkého řetězce hlavního histokompatibilního antigenu (MHC) třídy I, myelomových buněk Vylučuje také β2-mikroglobulin, a proto je hladina β2-mikroglobulinu spojena s celkovým množstvím myelomových buněk, protože molekulová hmotnost β2-mikroglobulinu (12000) je malá, je vylučována a reabsorbována ledvinami, takže je založena na β2-mikrosférách.蛋白水平判断体内肿瘤量时，应排除肾功能不全等因素，此外，近年来研究还发现骨质破坏的有无和破坏程度与体内肿瘤量无显著相关性，故Alexanian和Dimopoulos于1995年提出了新的多发性骨髓瘤肿瘤量分级标准。

此外，Bataille等根据β2-微球蛋白水平与体内肿瘤细胞量的关系密切，提出了以β2-微球蛋白和血清白蛋白水平作为肿瘤量分级的更为简便的分期标准。

在上述分期标准中，Durie和Salmon分期标准在临床实践中应用最早，最广，而且行之有效，故目前国内多采用Durie和Salmon分期标准，但应同时参考β2-微球蛋白水平作为分期标准。

5.诊断评析

(1)MM是原发于骨髓的恶性肿瘤，因此在骨髓中发现骨髓瘤细胞是诊断MM的基本必备条件，骨髓瘤细胞是恶变的浆细胞，在形态上不同于正常成熟的浆细胞，而与原始或幼稚浆细胞相似，骨髓中正常成熟浆细胞增多见于多种疾病(参见鉴别诊断)，但出现骨髓瘤细胞则仅见于MM，因此，不能仅仅依据骨髓中浆细胞增多作为诊断MM的依据，而必须找到骨髓瘤细胞方可作为诊断依据。

(2)单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的出现是MM的特点之一，但并非MM所特有，因为其他疾病(参见鉴别诊断)也可伴有单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链，此外，MM的不分泌型在血清中不出现单克隆免疫球蛋白或其轻链，因此，单克隆免疫球蛋白或其轻链的出现是MM的重要特点和诊断依据，但不能仅仅依据此项确诊或排除MM。

关于单克隆免疫球蛋白或单克隆免疫球蛋白轻链的检测，仅仅依赖血清蛋白电泳是不够的，因为轻链分子量远小于白蛋白，在血清蛋白电泳上泳动速度快于白蛋白而逸出电泳胶外故不会出现“M”带，IgD和IgE在血清中含量极少，即使血清中存在有增多的单克隆IgD或IgE，也难于在电泳胶上形成明显的“M”带，但若作血清免疫电泳以及血和尿轻链定量，就可检测出血清中含量较少的单克隆IgD或IgE并可确定有无单克隆轻链的存在，此外，血清蛋白电泳不能鉴别单克隆免疫球蛋白的类型，而免疫电泳可以明确单克隆免疫球蛋白和其轻链的类型，因此，要确定有无单克隆免疫球蛋白或其轻链的存在，并明确其类型，必须同时进行血清蛋白电泳，免疫电泳，血和尿免疫球蛋白轻链定量3项检查，应该指出，既往检测尿中轻链的加热法(尿本-周蛋白测定)因特异性和敏感性较差，已被尿轻链定量法取代。

(3)广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变是MM的另一重要特征，其中以颅骨穿孔样溶骨病变和胸腰椎压缩性骨折最具代表性，但骨质疏松和骨质破坏也可见于其他疾病(参见鉴别诊断)，而且MM患者并非都具有上述典型骨质改变，因此，不能仅仅根据有无广泛性骨质疏松和(或)溶骨性病变肯定或排除MM的诊断，而需结合有无其他2项诊断标准作出判断。

Diferenciální diagnostika

多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一，在临床上常被误诊为“骨质疏松”，“骨转移癌”，“腰椎结核”，“肾病”，“复发性肺炎”，“泌尿系感染”等病，在诊断时又需与反应性浆细胞增多症，意义未明单克隆免疫球蛋白血症，原发性巨球蛋白血症，原发性系统性淀粉样变性，伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多，骨转移癌，原发于骨的肿瘤，原发性肾病，甲状旁腺功能亢进等病鉴别，国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1.反应性浆细胞增多症

因此，多种病原体(病毒，结核菌等)，抗原(药物，肿瘤等)，机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征，类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别，鉴别要点如下：

(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)出现。

(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。

(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血，骨痛，骨质破坏，低白蛋白血症，正常免疫球蛋白减少，高钙血症，高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

(4) Reaktivní plazmacytóza má klinické projevy svého primárního onemocnění.

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS

MGUS和MM同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆，但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别。

应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病，Kyle等报告，1960～1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS1384例，长期随诊10年后12%，随诊20年后20%，随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症，系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病，非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM，Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12～239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病，Gregerson等报告丹麦的NorthJutland在1978～1993年共诊断MGSU1324例，其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。

MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明，Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为MM有相关性，Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实，Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(humanherpesvirus-8)也无关系。

由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标，若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状(贫血，骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。

3.肾病

肾脏损害是MM的重要临床表现之一，MM患者常有蛋白尿，镜下血尿，低蛋白血症，水肿以及肾功能不全，贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”，“肾病综合征”混淆，而被误诊。

鉴别肾脏疾病(肾炎，肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性，如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检，蛋白电泳和(或)免疫电泳，骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞，M成分，溶骨性损害，而确定或排除MM，一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

4.原发性巨球蛋白血症

此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoidcell)增生，浸润，与MM相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别，对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论，目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞，幼稚浆细胞，异型浆细胞)。

(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

(3)高钙血症，肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。

5.原发性系统性淀粉样变性

原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。

但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变，无高钙血症，高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺，骨骼X线检查，有关血液生化检查即可鉴别，应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性，当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。

6.重链病

临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同，重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在，血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多

单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病，如：慢性感染(结核病，骨髓炎，巨细胞病毒感染，丙型肝炎，艾滋病)，自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，舍格伦综合征(干燥综合征)，多发性肌炎，硬皮病，结节性动脉周围炎，天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞白血病，骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病，纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性肿瘤(胆管癌，乳腺癌，肝癌，肺癌，卵巢癌，前列腺癌，子宫癌，黑色素瘤，Kaposi肉瘤，少突神经胶质细胞瘤，血管肉瘤)，神经系统疾病(周围神经病，POEMS综合征，运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮，苔藓黏液性水肿，坏疽性脓皮病，弥散型盘状黄瘤病，周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植，肝移植)以及其他疾病(胆道疾病，急性卟啉病，戈谢病，结节病，Paget骨炎等)。

Hlavní body identifikace jsou následující:

(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L，IgA>20g/L，IgM<10g/L，而MM的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。

(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病，而MM则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征，肾脏损害，出血倾向等，骨痛，骨折，贫血，高钙血症，高尿酸血症，继发感染等。

(3)骨髓穿刺发现骨髓瘤细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。

8.腰痛性疾病

多发性骨髓瘤常被误诊为“腰肌劳损”，“椎间盘突出”，“腰椎结核”，“骨质疏松”等疾病，因为腰痛是多发性骨髓瘤的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科，骨科就诊，若临诊医生对多发性骨髓瘤无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊，应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重，局部有压痛，伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺，蛋白电泳，免疫电泳等)，排除或肯定多发性骨髓瘤的诊断。

9.骨转移癌

肺癌，胃癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌，前列腺癌，胰腺癌等恶性肿瘤易发生骨转移，引起骨痛，溶骨性病变，贫血等临床表现，与多发性骨髓瘤有相似之处，需予以鉴别。

(1)多发性骨髓瘤血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分，即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。

(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与骨髓瘤细胞显著不同，免疫表型检查可帮助鉴别，骨髓瘤细胞，浆细胞CD38，CDl38，CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类肿瘤，如上述)为AE1/AE3阳性。

(3)骨转移癌患者有其原发肿瘤的临床表现，不同于多发性骨髓瘤的临床表现。

10.其他需与MM鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别

甲状旁腺功能亢进有高钙血症，骨关节疼痛，骨质疏松，病理性骨折等与MM相似的临床表现，鉴别要点：①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙，纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与MM的穿凿样溶骨性病变不同;②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无骨髓瘤细胞。

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.