เลือดออกในทางเดินอาหาร

การแนะนำ แผลจำนวนมากในระบบทางเดินอาหารอาจมีเลือดออก แต่ส่วนใหญ่สามารถอธิบายได้ด้วยการวินิจฉัยโรคเพียงเล็กน้อย ความแตกต่างระหว่างการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนและส่วนล่างนั้นขึ้นอยู่กับปลายเอ็นหรือส่วนปลายของเอ็นทริทซ์

สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุของการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร:

เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน: มากกว่า 90% ของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนเกิดจากแผลในกระเพาะอาหาร, โรคกระเพาะกรด, cardia ฉีกขาดและ varices หลอดอาหาร

[แผลในทางเดินอาหาร] เลือดออกอาจเกิดขึ้นในลำไส้เล็กส่วนต้นกระเพาะอาหารและการผ่าตัด anastomosis ผู้ป่วยอาจไม่มีอาการปวดแผลในกระเพาะอาหารหรืออาหารไม่ย่อยและเลือดออกเป็นอาการของโรคแผลในกระเพาะอาหาร

[โรคกระเพาะ] โรคกระเพาะกรดที่ทำให้เกิดเลือดออกซึ่งอาจเกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์หรือทานยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่กลุ่ม (NSAIDS) เช่นแอสไพรินและไอบูโพรเฟน การพังทลายของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารนั้นพบได้ทั่วไปในผู้ป่วยวิกฤตเช่นการบาดเจ็บรุนแรงหรือโรคทางระบบการเผาไหม้หรือการบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคกระเพาะกัดกร่อนรุนแรงมักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัลและทำให้เกิดเลือดออกที่สำคัญ เพื่อป้องกันการมีเลือดออกในกระเพาะอาหารในผู้ป่วยที่ป่วยหนักควรใช้ตัวบล็อก H 2 เพื่อรักษาค่า pH ที่มากกว่า 4 ในกระเพาะอาหารการรักษานี้สามารถลดอุบัติการณ์ของการมีเลือดออก แต่ไม่จำเป็นต้องลดอัตราการตาย

[ความรับผิดชอบต่อการฉีกขาด] การฉีกขาดของหัวใจเกิดขึ้นในเยื่อเมือกบริเวณรอยต่อของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารและปริมาณเลือดออกอาจมากหรือน้อย 50% ของผู้ป่วยเหล่านี้มีประวัติของการอาเจียนก่อนที่จะอาเจียนเป็นจำนวนมากในเลือด แต่ไม่มีประวัติอื่น ๆ ของการวินิจฉัย การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการส่องกล้องและการรักษาเสริมด้วยตัวรับ Hz

[หลอดอาหาร varices] หลอดอาหาร varices มีเลือดออกมักจะมีขนาดใหญ่และไม่มีออร่า การปรากฏตัวของ varices หลอดอาหารเกิดจากความดันโลหิตสูงพอร์ทัลซึ่งสร้างการไหลเวียนของหลักประกันสำหรับผลตอบแทนหลอดเลือดดำในลำไส้ ความดันโลหิตสูงของพอร์ทัลรวมถึงเส้นเลือดอุดตันที่พอร์ทัลและ schistosomiasis สามารถทำให้เกิดการ varices หลอดอาหารเดียวกัน แต่สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ varices หลอดอาหารเลือดออกในประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นโรคตับแข็งแอลกอฮอล์ varices หลอดอาหารมีเลือดออกในผู้ป่วยที่มีโรคตับแข็งมีความซับซ้อนเพราะ: (1) ผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดขอดมักจะประสบจากสาเหตุอื่น ๆ เช่นโรคกระเพาะหรือแผลในกระเพาะอาหาร (2) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีโรคตับแข็ง มีความจำเป็นต้องลดความดันพอร์ทัลผ่านทางตัวถังประตู อย่างไรก็ตามการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตของการรักษาเหล่านี้มีสูงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานการณ์ฉุกเฉิน ดังนั้นการรักษา variceal หลอดอาหารได้กลายเป็นวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐานมากขึ้น (3) โรคตับแข็งยังสามารถทำให้เกิดโรคสมองจากตับและมีเลือดออกในทางเดินอาหารมักทำให้กำเริบ encephalopathy ตับ (4) ตับไม่สามารถผลิตปัจจัยการแข็งตัวเพียงพอและ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะ hypersplenism อาจทำให้เลือดออกในทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้นผู้ป่วยโรคตับแข็งและเลือดออกในทางเดินอาหารนั้นจัดการได้ยากมาก

แผลอื่น ๆ ในทางเดินอาหารส่วนบนยังสามารถทำให้เกิดเลือดออกเช่นมะเร็งหลอดอาหารมะเร็งกระเพาะอาหาร esophagitis และการพังทลายของความหายนะของลำไส้เล็กส่วนปลายโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลอดเลือดเทียมเทียมที่ฝังในลำไส้เล็กส่วนต้น

เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง: เลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างมักเกิดจากแผลในบริเวณทวารหนักและลำไส้ใหญ่

[โรคทวารหนักที่ไม่ใช่เนื้องอกทวารหนักทวารหนัก] มีเลือดสีแดงสดจำนวนเล็กน้อยบนพื้นผิวของอุจจาระและกระดาษชำระซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคริดสีดวงทวารรอยแยกทวารหนักหรือทวารหนัก การติดเชื้อทางทวารหนักติดเชื้อทางทวารหนักพบมากในกระเทยเพศชายและสามารถทำให้เลือดในอุจจาระ

[ลำไส้ใหญ่และลำไส้ใหม่] ติ่งลำไส้มักแสดงว่ามีการสูญเสียเลือด แต่ในกรณีที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างเฉียบพลัน มะเร็งลำไส้ใหญ่และแผลพุพองเป็นแผล

[ulcerative, แบคทีเรียและ ischemic colitis] ท้องร่วงอักเสบที่มีเลือดออกสามารถเห็นได้ใน ulcerative colitis, แต่การติดเชื้อที่เกิดจาก Shigella, Campylobacter, lysing entero-ameba, และ Salmonella เป็นครั้งคราว ท้องเสียยังสามารถตกเลือด โดยปกติผู้ป่วยเหล่านี้จะมีเมือกและเซลล์เม็ดเลือดขาวในอุจจาระท้องเสียและผู้ป่วยที่มีภาวะลำไส้ขาดเลือดโดยเฉพาะผู้สูงอายุมักจะมีอุจจาระเป็นเลือด

[ลำไส้ใหญ่ผนังอวัยวะ] ลำไส้ใหญ่โดยเฉพาะลำไส้ใหญ่ sigmoid เป็นเรื่องธรรมดาในสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตามการตกเลือดของผนังอวัยวะส่วนใหญ่เกิดขึ้นในลำไส้ใหญ่ใกล้เคียงซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง Diverticulitis สามารถทำให้เกิดอาการปวดท้อง แต่โดยทั่วไปแล้วจะไม่ทำให้เลือดออก

[vascular dysplasia] หลายคนมีความผิดปกติของ submucosal arteriovenous ซึ่งเรียกว่า vascular dysplasia แผลนี้สามารถทำให้เกิดเลือดออกเฉียบพลันและยังสามารถประจักษ์เป็นการสูญเสียเลือดถอย การตรวจโดยการส่องกล้องหรือการทำ angiographic มักทำให้มองเห็นแผลได้ยาก โรคนี้มีแนวโน้มที่จะเติบโตตามอายุ ภาวะไตวายในระยะยาวมักมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคนี้ โรคนี้อาจเกี่ยวข้องกับการกลายเป็นปูนของหลอดเลือด

[แผลในลำไส้] รักษาแผลในลำไส้เล็ก ๆ นอกเหนือจากเอ็นโดยปกติแล้วจะไม่ทำให้เลือดออกในลำไส้อย่างมีนัยสำคัญยกเว้นในกรณีที่เป็นผนังอวัยวะของ Meckel ซึ่งอาจทำให้เกิดแผลที่กระจัดกระจายในถุงหรือผนังอวัยวะทำให้เกิดเลือดออกเฉียบพลัน

แนวโน้มตกเลือด

โรคเลือด (โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ), coagulopathy (การแข็งตัวของหลอดเลือดกระจาย), ความผิดปกติของหลอดเลือด (การถ่ายทอดทางพันธุกรรมตกเลือด telangiectasia), การอักเสบของหลอดเลือด (Henoch-Schonlein purpura) และโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (ยืดหยุ่น) เนื้องอกสีเหลืองอาจทำให้เกิดเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนหรือล่าง

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

เนื้องอกรับถ่ายภาพไฟเบอร์ส่องกล้องลำไส้เล็ก angiography ช่องปากลำไส้เล็ก angiography เจ็บปวด gastroscope

การตรวจและวินิจฉัยโรคทางเดินอาหาร:

gastroscopy ฉุกเฉินเกือบ 10 ปี gastroscopy ฉุกเฉินได้รับการระบุว่าเป็นวิธีการวินิจฉัยที่ต้องการสำหรับการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนเฉียบพลันอัตราความถูกต้องในการวินิจฉัยสูงถึง 85-94% [1,8] และสามารถแยกแยะระหว่างเลือดออกล่าสุดหรือเลือดออกล่าสุด อดีตหมายถึงเลือดหรือ oozing เลือดในแผลหลังเห็นแผลเป็นฐานสีน้ำตาลเลือดอุดตันยึดเกาะงี่เง่าเลือดหรือปูดหลอดเลือดขนาดเล็กผู้ที่เห็นรอยโรค แต่ไม่มีอาการเช่นนี้จะเรียกว่าไม่ใช่โรคเลือดออกเนื่องจากการตรวจฉุกเฉิน การทำความเข้าใจสาเหตุของการมีเลือดออกอย่างลึกซึ้งยิ่งขึ้นหากมีหลายแผลในเวลาเดียวกันการตรวจสอบฉุกเฉินสามารถกำหนดตำแหน่งของการมีเลือดออกตัวอย่างเช่นโรคตับแข็งที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนสำหรับ gastroscopy ฉุกเฉินนอกเหนือจากการค้นพบ varices หลอดอาหาร การตกเลือดเช่นโรคกระเพาะกัดกร่อน, เยื่อเมือกหลอดอาหาร, แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้, ภาวะแทรกซ้อนจากการส่องกล้องฉุกเฉินไม่แตกต่างจากกล้องจุลทรรศน์ทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการมีเลือดออก, การเจาะและอุบัติเหตุหัวใจและปอด ปฏิกิริยาของยาและการติดเชื้อ ฯลฯ

การส่องกล้องฉุกเฉินลำไส้ใหญ่ฉุกเฉินเนื่องจากข้อ จำกัด ของลำไส้อัตราการวินิจฉัยโรคในเชิงบวกมีเพียง 75% [2,7] วิธีการนั้นเหมือนกับการตรวจร่างกายตามปกติเนื่องจากมีเลือดจำนวนมากในเซลล์ลำไส้มีผลต่อการสังเกตเท่านั้น ล้างด้วยน้ำอย่างต่อเนื่องไม่จำเป็นต้องดึงดูดเพื่อหลีกเลี่ยงการอุดตันท่อส่งผลให้การตรวจสอบล้มเหลวหลีกเลี่ยงการอุดตันของเลือดให้มากที่สุดในระหว่างการใส่เพื่อให้เลนส์วางอยู่เหนือการตกเลือดกระบวนการแทรกทั้งหมดจะน้อยที่สุดในระหว่างการตรวจสอบ หลังจากสอดเข้าไปในทวารหนักในขณะที่สังเกตค่อย ๆ ก้าวหน้าเห็นเลือดออกหรือพบว่าไม่มีเลือดในลำไส้ของเว็บไซต์แทรกแสดงให้เห็นว่าปลายกระจกได้เกินเว็บไซต์เลือดออกและควรหยุดเคลื่อนที่ไปข้างหน้าและถอนตัวออกจากการตรวจอย่างช้าๆ เป็นที่น่าเชื่อถือมากที่สุดที่จะเห็นการไหลของเลือดโดยตรงภายใต้การมองถ้ามีลิ่มเลือดหรือจุดเลือดออกเก่าบนแผลก็มีค่าอ้างอิงเพราะผู้ป่วยเหล่านี้มักจะอยู่ในสภาพที่ไม่ดีสภาพการเปลี่ยนแปลงอย่างมากและไม่สามารถทนได้นาน การเคลื่อนไหวที่อ่อนโยนและมีทักษะและมีความยาวที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดระยะเวลาในการตรวจร่างกายโดยทั่วไปถือว่าภาวะแทรกซ้อนของการส่องกล้องฉุกเฉินไม่แตกต่างจากการตรวจตามปกติ

Colonoscopy มักจะใช้ enteroscopy แบบกดซึ่งจริง ๆ แล้วเป็นส่วนขยายของ endoscopy ทางเดินอาหารส่วนบนการเตรียมก่อนการผ่าตัดและ gastroscopy ส่วนใหญ่ต้องฉีดทางหลอดเลือดดำ 10 มก. หรือ dulidine 50 มก., Jielingling 40 มก. เพื่อรักษาความใจเย็นและลด peristalsis ลำไส้เล็กหลังจาก enteroscopy เข้าสู่ส่วนที่ลดลงตรงร่างกายกระจกส่งหลอดสไลด์เข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้นแล้วใช้วิธีการดึงเบ็ดเพื่อเข้าสู่กระจกเมื่อ endoscope ถึง 90-100cm เลนส์ได้ถึงหรือเกิน เอ็นของ Qu ซึ่งมักจะเป็นส่วนที่ยากที่สุดควรใช้วิธีการดึงตะขอเพื่อกำจัดมุมแหลมของทวารลำไส้และความโค้งของตัวเลนส์โดยการปรับลูกบิดมุมเพื่อเลื่อนโพรงฉีดก๊าซน้อยลงโดยทั่วไปสามารถป้อน jejunum ได้อย่างราบรื่น ทิศทางของตัวเลนส์สามารถแบ่งออกเป็นสองประเภท: ตามเข็มนาฬิกาและทวนเข็มนาฬิกามันง่ายต่อการแทรกทวนเข็มนาฬิกาอัตราความสำเร็จของ enteroscopy ผ่านเอ็นกล้ามเนื้อสามารถเข้าถึงได้มากกว่า 95% แต่สามารถแทรกความลึกได้เท่านั้น jejunum ส่วนบน, โดยทั่วไปอยู่ที่ 50-80 ซม. ใต้เอ็นของโทรจัน. Gutoscopy เป็นค่าการวินิจฉัยมากที่สุดสำหรับการตกเลือดในทางเดินอาหารโดยไม่ทราบสาเหตุ. ผู้เขียนส่วนใหญ่รายงานการวินิจฉัย 40% ของลำไส้เล็กส่วนต้นและการตกเลือด jejunal ใกล้เคียง. ซ้ายและขวาพร้อมจุก arteriovenous รูปร่างที่ชัดเจนที่สุด [9,10]

Capsule colonoscopy Capsule colonoscopy เป็นขนาดส่องกล้องไร้สายขนาด 11 × 30 มม. ประกอบด้วยแบตเตอรี่, แหล่งกำเนิดแสง, ระบบถ่ายภาพและสายพานลำเลียงการตรวจแบบไม่รุกรานนี้ไม่เพียง แต่จะบรรลุตำแหน่งของลำไส้เล็กที่ยากต่อการส่องกล้อง และสามารถรับภาพที่ชัดเจนได้ซึ่งเป็นวิธีการใหม่ในการวินิจฉัยโรคลำไส้เล็ก [11] ผ่านการใช้งานทางคลินิกการวินิจฉัยโรคลำไส้เล็กจากการส่องกล้องด้วยกล้องจุลทรรศน์ดีกว่า enteroscopy โดยเฉพาะผู้ที่มีเลือดออกเล็กน้อย เลือดออกในลำไส้เล็กที่เกิดขึ้นอีกมีค่าการวินิจฉัยที่ดี [12] ปัจจุบันการส่องกล้องในแคปซูลมีข้อเสียของการตรวจเวลาค่อนข้างนานทำให้ไม่สามารถทำการตรวจชิ้นเนื้อและการรักษาด้วยกล้องจุลทรรศน์และใช้ครั้งเดียวค่อนข้างแพง

การส่องกล้องระหว่างการผ่าตัดเป็นที่น่าสงสัยว่าเป็นโรคลำไส้เมื่อ laparotomy เป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบลักษณะและที่ตั้งของแผล, การส่องกล้องสามารถแทรกผ่านปากหรือทวารหนักหรือจากแผล cecal บนโต๊ะผ่าตัดศัลยแพทย์สามารถใส่หลอดลำไส้ สังเกตเยื่อบุลำไส้เล็กทั้งหมดและตรวจสอบตำแหน่งของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารโดยไม่ทราบสาเหตุหากพบรอยแผลด้ายจะถูกทำเครื่องหมายบนพื้นผิวของ serosa ในลำไส้หลังจากแผลทั้งหมดถูกพบจะมีการพิจารณาตามลักษณะและการกระจายของแผล [10] อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่มีเลือดออกเมื่อเร็ว ๆ นี้และผู้ป่วยที่มีเลือดออกในระหว่างการตรวจไม่พอใจการที่ภาวะลำไส้กลืนกันเทียมอาจทำให้เยื่อเมือกในลำไส้เสียหาย

การวินิจฉัยแยกโรค

เลือดออกในทางเดินอาหารจะต้องแตกต่างจากอาการต่อไปนี้:

ความแออัดของทางเดินอาหาร: ความแออัดของทางเดินอาหารเป็นเรื่องธรรมดาในภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูงที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ

อาการระบบทางเดินอาหาร: อาการระบบทางเดินอาหารมีอาการคลื่นไส้อาเจียนปวดท้องและท้องเสียซึ่งเกิดจากการปล่อยฮีสตามีนและผู้ไกล่เกลี่ยอักเสบ บางครั้งเซลล์เสามะเร็งยังสามารถแทรกซึมเข้าไปในทางเดินอาหารโดยตรง

อาการท้องอืดในทางเดินอาหาร: อาการท้องอืดระบบทางเดินอาหารเป็นเรื่องธรรมดามากในคลินิกซึ่งมักจะปรากฏเป็นไส้เลื่อน, การขยายช่องท้อง, ปวดท้องและทัล (ผายลม)

gastroscopy ฉุกเฉินเกือบ 10 ปี gastroscopy ฉุกเฉินได้รับการระบุว่าเป็นวิธีการวินิจฉัยที่ต้องการสำหรับการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนเฉียบพลันอัตราความถูกต้องในการวินิจฉัยสูงถึง 85-94% [1,8] และสามารถแยกแยะระหว่างเลือดออกล่าสุดหรือเลือดออกล่าสุด อดีตหมายถึงเลือดหรือ oozing เลือดในแผลหลังเห็นแผลเป็นฐานสีน้ำตาลเลือดอุดตันยึดเกาะงี่เง่าเลือดหรือปูดหลอดเลือดขนาดเล็กผู้ที่เห็นรอยโรค แต่ไม่มีอาการเช่นนี้จะเรียกว่าไม่ใช่โรคเลือดออกเนื่องจากการตรวจฉุกเฉิน การทำความเข้าใจสาเหตุของการมีเลือดออกอย่างลึกซึ้งยิ่งขึ้นหากมีหลายแผลในเวลาเดียวกันการตรวจสอบฉุกเฉินสามารถกำหนดตำแหน่งของการมีเลือดออกตัวอย่างเช่นโรคตับแข็งที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนสำหรับ gastroscopy ฉุกเฉินนอกเหนือจากการค้นพบ varices หลอดอาหาร การตกเลือดเช่นโรคกระเพาะกัดกร่อน, เยื่อเมือกหลอดอาหาร, แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้, ภาวะแทรกซ้อนจากการส่องกล้องฉุกเฉินไม่แตกต่างจากกล้องจุลทรรศน์ทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการมีเลือดออก, การเจาะและอุบัติเหตุหัวใจและปอด ปฏิกิริยาของยาและการติดเชื้อ ฯลฯ

การส่องกล้องฉุกเฉินลำไส้ใหญ่ฉุกเฉินเนื่องจากข้อ จำกัด ของลำไส้อัตราการวินิจฉัยโรคในเชิงบวกมีเพียง 75% [2,7] วิธีการนั้นเหมือนกับการตรวจร่างกายตามปกติเนื่องจากมีเลือดจำนวนมากในเซลล์ลำไส้มีผลต่อการสังเกตเท่านั้น ล้างด้วยน้ำอย่างต่อเนื่องไม่จำเป็นต้องดึงดูดเพื่อหลีกเลี่ยงการอุดตันท่อส่งผลให้การตรวจสอบล้มเหลวหลีกเลี่ยงการอุดตันของเลือดให้มากที่สุดในระหว่างการใส่เพื่อให้เลนส์วางอยู่เหนือการตกเลือดกระบวนการแทรกทั้งหมดจะน้อยที่สุดในระหว่างการตรวจสอบ หลังจากสอดเข้าไปในทวารหนักในขณะที่สังเกตค่อย ๆ ก้าวหน้าเห็นเลือดออกหรือพบว่าไม่มีเลือดในลำไส้ของเว็บไซต์แทรกแสดงให้เห็นว่าปลายกระจกได้เกินเว็บไซต์เลือดออกและควรหยุดเคลื่อนที่ไปข้างหน้าและถอนตัวออกจากการตรวจอย่างช้าๆ เป็นที่น่าเชื่อถือมากที่สุดที่จะเห็นการไหลของเลือดโดยตรงภายใต้การมองถ้ามีลิ่มเลือดหรือจุดเลือดออกเก่าบนแผลก็มีค่าอ้างอิงเพราะผู้ป่วยเหล่านี้มักจะอยู่ในสภาพที่ไม่ดีสภาพการเปลี่ยนแปลงอย่างมากและไม่สามารถทนได้นาน การเคลื่อนไหวที่อ่อนโยนและมีทักษะและมีความยาวที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดระยะเวลาในการตรวจร่างกายโดยทั่วไปถือว่าภาวะแทรกซ้อนของการส่องกล้องฉุกเฉินไม่แตกต่างจากการตรวจตามปกติ

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ