อาการหมดสติ

การแนะนำ การทำงานเป็นลมหมดสติแสดงให้เห็นถึงการอุดตันของการรั่วไหลของหัวใจส่วนใหญ่เกิดจากหลอดเลือดตีบ เป็นลมหมดสตินี้สะท้อนให้เห็นถึงสมองขาดเลือดที่เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือดต่อพ่วงพร้อมกันเนื่องจากไม่สามารถที่จะเพิ่มการเต้นของหัวใจเนื่องจากแรงงาน เป็นลมหมดสติเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดอาการชัก ปริมาณเลือดต่ำและยา inotropic เชิงบวก (เช่น digitalis) สามารถทำให้รุนแรงขึ้นอุดกั้นการไหลออกในผู้ป่วยที่มี cardiomyopathy อุดกั้น hypertrophic และอาจเกิดขึ้นเป็นลมหมดสติอย่างกะทันหัน อาการเป็นลมหมดสติมักเกิดขึ้นทันทีหลังออกกำลังกายเนื่องจากการกลับมาของหลอดเลือดดำลดลงลดแรงดัน atrial ซ้ายและลดการอุดช่องท้อง การเต้นผิดปกติอาจเป็นปัจจัยสนับสนุน ความผิดปกติของการทำงานหลังจากการเปลี่ยนลิ้นหัวใจอาจเป็นสาเหตุ เป็นลมหมดสติแรงงานอาจทำให้เกิดการอุดตันการไหลออกเนื่องจากสาเหตุอื่น ๆ (เช่นการอุดตันของหลอดเลือดในปอดหรือความดันโลหิตสูงในปอดที่เกิดจากเส้นเลือดอุดตันที่ปอด) และการกรอกกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายหรือ tamponade เยื่อหุ้มหัวใจลดลง เช่นความดันโลหิตสูงในปอดอย่างรุนแรงหรือตีบ tricuspid เกิดจาก myxoma intracardiac Myxoma สามารถทำให้เกิดการเป็นลมหมดสติมีพยาธิสภาพเนื่องจาก myxoma atrial pedicled myxoma ปิดกั้นการเปิดวาล์ว mitral การไอและปัสสาวะสามารถทำให้หลอดเลือดดำกลับมาเพื่อลดการเป็นลมหมดสติและการเป็นลมหมดสติก็สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อทำการกระทำ Valsalva การเพิ่มขึ้นของความดันในช่องอก จำกัด การกลับมาของหลอดเลือดดำซึ่งจะช่วยลดการเต้นของหัวใจ

สาเหตุของการเกิดโรค

1. การอุดตันการรั่วไหลของหัวใจหลอดเลือดตีบ

2. ผลตอบแทนเลือดดำลดลงลดความดัน atrial ซ้ายและลดการกรอกกระเป๋าหน้าท้อง

3. ความผิดปกติของการทำงานหลังจากการเปลี่ยนลิ้นหัวใจอาจเป็นสาเหตุ

4. การอุดตันของการไหลออกที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ (เช่นการอุดตันของหลอดเลือดปอดที่เกิดจากเส้นเลือดอุดตันที่ปอดหรือความดันโลหิตสูงในปอด) และการอุดตันของหัวใจห้องล่างซ้ายหรือ tamponade เยื่อหุ้มหัวใจส่วนล่างเนื่องจากการมีกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายลดลง ความดันสูงหรือตีบ tricuspid, intracardiac myxoma)

การตรวจสอบ

เป็นลมหมดสติเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการสูญเสียสติอย่างกะทันหันและการสูญเสียการควบคุมที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ และการกู้คืนตัวเอง ตอนปกติเป็นลมหมดสติและหมดสติน้อยกว่า 20-30 วินาที ก่อนที่จะเริ่มมีอาการของลมหมดสติบางส่วนมีอาการ prodromal เช่นอาการวิงเวียนศีรษะหูอื้อเหงื่อออกตาพร่ามัวผิวซีดและวิงเวียนทั่วไปช่วงนี้เรียกว่าประจำเดือน prodromal อาการต่าง ๆ เช่นอ่อนเพลียคลื่นไส้อาเจียนง่วงและแม้กระทั่งความมักมากในกามหลังจากการโจมตีจะเรียกว่าระยะเวลาการกู้คืน ดังนั้นกระบวนการทั้งหมดของการเป็นลมหมดสติอาจใช้เวลาไม่กี่นาทีหรือนานกว่านั้น เป็นลมหมดสติมักจะไม่ผลิตถอยหลังเข้าคลองลืมและการปฐมนิเทศและพฤติกรรมที่ถูกต้องมักจะกู้คืนได้อย่างรวดเร็ว

การเป็นลมหมดสติแรงงานมักเกิดขึ้นทันทีหลังออกกำลังกายและการเป็นลมหมดสติเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดอาการชัก

การวินิจฉัยแยกโรค

(a) เป็นลมหมดสติสะท้อนแสง

1 เป็นลมหมดสติง่าย: ยังเป็นที่รู้จักเป็นลมหมดสติ vasovagal เป็นลมหมดสติบีบอัดหลอดเลือด พบได้ทั่วไปในทางการแพทย์มีแรงจูงใจที่ชัดเจนก่อนเป็นลมเช่นความเจ็บปวดอุณหภูมิสูงความกังวลใจความรู้สึกอารมณ์การระบายอากาศไม่ดีมลพิษทางอากาศความเหนื่อยล้ายืนนิ่งหิวการตั้งครรภ์และช่วงปลายของโรคเรื้อรังต่างๆ ระยะเวลาก่อนการเป็นลมหมดสติค่อนข้างสั้นโดยปกติแล้วจะอยู่ที่ 15-30 วินาทีหากคุณนอนราบในช่วงนี้อาการ prodromal จะหายไปและอาการ prodromal ส่วนใหญ่จะมีอาการวิงเวียนศีรษะคลื่นไส้ paleness เหงื่อออกและอื่น ๆ ประสิทธิภาพการทำงานของการเป็นลมหมดสติเป็นชั่วคราวมันเป็นเวลา 30 วินาทีถึง 2-3 นาทีมันเป็นลักษณะการสูญเสียสติ, ความอ่อนแอ, ความอ่อนแอของแขนขา, ความดันโลหิตลดลง, อัตราการเต้นของหัวใจช้า, นักเรียนอ่อนแอ, รูม่านตาขยายและหายไป ไม่ว่าจะเป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ชักแขนขากัดลิ้น ฯลฯ อาการของการเป็นลมหมดสติปลายอาจมีความอ่อนแอชั่วคราวหรือเวียนศีรษะ ฯลฯ โดยทั่วไปการกู้คืนได้เร็วขึ้นไม่มีผลกระทบที่เห็นได้ชัด

ควรให้ความสนใจกับบัตรประจำตัวของโรคลมชัก, โรคกระดูกอ่อนและเวียนศีรษะ ในกรณีของอาการชักไม่มีอาการ prodromal อย่างเห็นได้ชัดและมีการสูญเสียสติในระหว่างการโจมตีอาจมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ปัสสาวะชักแขนขากัดลิ้น ฯลฯ EEG และ CT สมองหรือ MRI พบผิดปกติ มีสิ่งเร้าทางจิตที่เห็นได้ชัดในระหว่างการโจมตีของโรคกระดูกอ่อนและการโจมตีเป็นเวลานานเมื่อการโจมตีเกิดขึ้นมันจะหายไปโดยไม่รู้ตัวและตอบสนองต่อผู้คนและสิ่งต่าง ๆ ไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนก่อนที่อาการรู้สึกหมุนและอาการรู้สึกหมุนเป็นภาพลวงตาของการเคลื่อนไหวหรือการเคลื่อนไหว ผู้ป่วยรู้สึกว่าสภาพแวดล้อมภายนอกหรือตัวของมันเองหมุนขยับหรือสั่นซึ่งเกิดจากรอยโรคของระบบประสาทขนถ่าย

2 เป็นลมหมดสติตรงไปตรงมา hypotonic

เมื่อผู้ป่วยเปลี่ยนจากตำแหน่งหงายเป็นตำแหน่งตั้งตรงความดันโลหิตจะลดลงอย่างรวดเร็วและการไหลเวียนของเลือดในสมองไม่เพียงพอเมื่อมีอาการเป็นลมหมดสติจะเรียกว่า orthostatic hypotension

สาเหตุ: ไม่ทราบสาเหตุปัจจุบันปัจจัยหรือทฤษฎีที่เป็นไปได้ ได้แก่ :

(1) โรคความเสื่อมที่เกิดขึ้นในระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบประสาทอัตโนมัติรอบข้างส่งผลให้ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรืออุปกรณ์ต่อพ่วง

(2) ข้อบกพร่องในการทำงานของการนำของร่างกายส่งผลให้การสังเคราะห์ norepinephrine ไม่เพียงพอ

(3) ความผิดปกติทางเมแทบอลิซึมของ catecholamines เป็นพื้นฐานของโรคอัตโนมัติและ extrapyramidal ในขณะที่ dopamine decarboxylase และกรด homovanillic ก็ลดลงเช่นกัน

(4) baroreceptor ในผนังหลอดเลือดและอวัยวะภายในผนังตอบสนองอย่างผิดปกติเพื่อให้ความผิดปกติของการหดตัวของหลอดเลือดแดงสะท้อนขนาดเล็กและการกลับมาของหลอดเลือดดำลดลงเกิดขึ้นในระหว่างการยืน

อาการทางพยาธิวิทยา: หลายเสื่อมและฝ่อของระบบประสาทหรือการเสื่อมของปมอัตโนมัติ, เซลล์ฮอร์นด้านข้างของเส้นประสาทไขสันหลัง, ก้านสมอง, สมอง, สมอง, เยื่อหุ้มสมอง, ปมประสาทฐานโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังและ substantia นิโกรของ putamen ปลายหาง, นิวเคลียสสีน้ำเงิน, นิวเคลียสล่าง, และนิวเคลียสเวกัสหลัง, ชัดเจน.

อาการทางคลินิก: มากกว่าในวัยกลางคนมากกว่าผู้หญิง อาการป่วยอาจมาจากหลายเดือนจนถึงหลายปีและผู้สูงอายุสามารถเข้าถึงได้มากกว่า 10 ปี ในระยะแรกมีเพียงอาการอ่อนของความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหลังจากความคืบหน้าช้าอาการต่อไปนี้อาจเกิดขึ้น: (1) ความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพ: เมื่อยืนนานเกินไปวิงเวียนตาพร่ามัวมืดชั่วคราวและอาจเกิดขึ้นเป็นลมหมดสติ มันยังสามารถเดินทาง การโจมตีทันทีไม่มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจฟื้นตัวในไม่กี่วินาทีหรือ 1-2 นาที ความดันโลหิตของผู้ป่วยเป็นปกติในตำแหน่งหงายและยังสูงกว่าปกติความดันโลหิตลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อยืนขึ้นและช่วงลดลงเป็น 4.0-6.7 kPa (30-50) mmHg) ในกรณีที่รุนแรงเมื่อใดก็ตามที่คุณเปลี่ยนตำแหน่งตั้งตรงความดันโลหิตของคุณจะลดลงอย่างรวดเร็วและเป็นลมหมดสติ สาเหตุของความดันเลือดต่ำมีพยาธิสภาพอาจเกิดจากแผลที่ศูนย์ประสาทอัตโนมัติปิดกั้นการสะท้อนส่วนโค้งของเครื่องรับแรงดันไฟฟ้าและความผิดปกติของการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง (2) อาการอัตโนมัติ: ความอ่อนแอร่วมกันผิดปกติของประจำเดือนผิดปกติเหงื่อออกในท้องถิ่นหรือระบบ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหูรูดเช่นปัสสาวะบ่อยเร่งด่วนรักษาปัสสาวะหรือความมักมากในกามท้องผูกหรือท้องเสียปากแข็ง ความผันผวนของอุณหภูมิร่างกายหรือสัญญาณของฮอร์เนอร์ผู้ป่วยขั้นสูงมักมีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจหรือแม้กระทั่งการหยุดหายใจ (3) อาการทางระบบประสาทร่างกาย: มักจะมีคำพูดที่ไม่ชัดเจน, อาตา, ataxia และสัญญาณสมองน้อยอื่น ๆ ความเหนียวของกล้ามเนื้อ, การสั่นสะเทือนของการ์ดแบบคงที่, กิจกรรมน้อย, ใบหน้าหน้ากาก, การเดินหวาดกลัวและอาการพาร์คินสันอื่น ๆ ; สัญญาณลำแสงรูปกรวยเช่นสัญญาณบวกและสัญญาณอื่น ๆ ของความเสียหายทางระบบประสาทเช่นอัมพาตเส้นประสาทสมอง, กล้ามเนื้อลีบ, สมองเสื่อม, ม่านตาฝ่อและเสียงแหบ

การตรวจร่างกายเสริม: (1) ความดันโลหิตแบบยืนและยืนมักจะลดลง 4.0-6.7 kPa (30-50 mmHg) (2) การวัดความดันกระเพาะปัสสาวะไม่มีประเภทความตึงเครียด (3) การตรวจน้ำไขสันหลังเป็นเรื่องปกติ (4) EMG สามารถมองเห็นได้ในศักยภาพของการสั่นและการสั่นสะเทือนและความเร็วในการนำกระแสประสาทในแขนขาลดลง (5) หัว CT สมองซีกโลกน้อยที่พบบ่อยหรือข้อเท้าและ midbrain ฝ่อแย่ขยายช่องที่สี่บางฝ่อเยื่อหุ้มสมองและการขยายโพรงด้านข้าง

การวินิจฉัย: อาจมีประวัติเป็นลมหมดสติในประวัติศาสตร์การแพทย์ในเวลากลางคืนหรือในระหว่างวันที่ลุกขึ้นยืนหรือยืนเป็นเวลานาน ความดันโลหิตลดลงในตำแหน่งหงายและตำแหน่งตั้งตรงคือ 4.0-6.7 kPa (30-50 mmHg) หรือมากกว่าและมีอาการทางคลินิกที่สอดคล้องกันและไม่รวมการลดความดันโลหิตทุติยภูมิที่เกิดจากยาเสพติดและมักมาพร้อมความอ่อนแอ ไม่มีความผิดปกติของทวารหนักของเหงื่อและกระเพาะปัสสาวะหรือมีความผิดปกติของ extrapyramidal

3 ปัสสาวะเป็นลมหมดสติ: เป็นลมหมดสติปัสสาวะเกิดขึ้นในปัสสาวะหรือในตอนท้ายของปัสสาวะทำให้ความดันโลหิตลดลงและเป็นลมหมดสติ มันมักเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยตื่นขึ้นมาตอนเที่ยงคืนเพื่อปัสสาวะและยังสามารถเกิดขึ้นได้เมื่อปัสสาวะในตอนเช้าหรืองีบหลับ

4 เป็นลมหมดสติไซนัส carotid ยังเป็นที่รู้จักซินโดรมไซนัส carotid เกิดจากการกระตุ้นหลอดเลือดแดง carotid, หลอดเลือด carotid หรือรอยโรคที่อยู่ติดกันเมื่อปกแน่นเกินไป เช่นไซนัส carotid ใกล้เนื้องอกอักเสบบาดเจ็บฉุดหรือบีบอัดของไซนัส carotid โดยกองกำลังภายนอก ฯลฯ นำไปสู่การเป็นลมหมดสติไซนัส carotid ในทางคลินิกมันสามารถเป็นประเภทไร้สาระเทียม: มีไซนัสหัวใจเต้นช้าสะท้อนหรือบล็อก atrioventricular 2 ประเภทการบีบอัด: ส่วนใหญ่แสดงการลดลงอย่างมีนัยสำคัญในความดันโลหิต 3 ประเภทกลาง: ประจักษ์ส่วนใหญ่เป็นลมหมดสติและความดันโลหิตและอัตราการเต้นหัวใจ ประสิทธิภาพไม่ชัดเจน เมื่อทำการทดสอบความดันโลหิตจากไซนัส carotid ทางคลินิกอัตราการเต้นของหัวใจอาจช้าลงหรือความดันโลหิตอาจลดลงหรือเป็นลมหมดสติ

5, ลมหมดสติความดันโลหิตต่ำหงาย: เห็นส่วนใหญ่ในระยะปลายของการตั้งครรภ์, เนื้องอกในช่องท้อง, thrombophlebitis, ด้อยกว่า Vena Cava aponeurosis อุดตันและเนื้องอกหลักของหลอดเลือดดำ อาการหลักคือ: ความดันโลหิตลดลงอย่างกระทันหันเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและเป็นลมหมดสติในช่วงที่ท่านหงาย กลไกส่วนใหญ่เกิดจากการบีบอัดเชิงกลของ Vena Cava ที่ด้อยกว่าโดยมวลซึ่งทำให้เลือดในหัวใจลดลงอย่างกะทันหันและแปลก

(2) การเป็นลมหมดสติหัวใจ

โรคหัวใจเป็นลมส่วนใหญ่เกิดจากภาวะหัวใจหยุดเต้นหัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรงกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นต้นซึ่งทำให้เลือดออกจากหัวใจอย่างกะทันหันและการขาดเลือดไปยังใบหน้าทำให้เกิดลมหมดสติ เริ่มมีอาการเมื่อยืนตัวตรงไม่มีอาการที่เห็นได้ชัดของออร่ามีนัยสำคัญยิ่งกว่าการเป็นลมหมดสติของหัวใจ หากเป็นลมหมดสติในท่าหงายมีแนวโน้มที่จะเป็นลมหมดสติมากขึ้น

สาเหตุหลักของการเป็นลมหมดสติ cardiogenic คือ:

1 เต้นผิดปกติเช่นอิศวร paroxysmal เห็นในโรคหัวใจรูมาติกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโรคหัวใจโรคปอด, hyperthyroidism และซินโดรมก่อนการกระตุ้นและเต้นช้า - กลุ่มอาการของโรค Overspeed ฯลฯ

2, โรคไซนัสป่วยและบล็อกการนำเห็นในโรคหลอดเลือดหัวใจ, myocarditis, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, การบุกรุกของเนื้องอกและหัวใจหลังจากการซ่อมแซมผนังหัวใจห้องบนและอาจทำลายการทำงานของโหนดไซนัสนั้นบล็อกการนำส่วนใหญ่เป็นห้องที่สมบูรณ์ เมื่อบล็อกถูกบล็อกหรือเมื่อมีการใช้ยาที่เป็นสาเหตุของบล็อกเช่น lidocaine, quinine หรือ beta blocker

3, โรคหัวใจขาดเลือดในสมอง cardiogenic เป็นเรื่องธรรมดาในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจเช่น: โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดบล็อกการนำโรคหัวใจรูมาติก, myocarditis, เวกัสสะท้อน

4, โรคหัวใจพิการ แต่กำเนิดเช่น Tetralogy ของ Faro, ความดันโลหิตสูงในปอด, สิทธิบัตร ductus arteriosus และความดันโลหิตสูงในปอดหลักและ myxoma atrial ซ้ายและลิ่มเลือดอุดตัน atrial ซ้ายสามารถนำไปสู่การลดลงอย่างฉับพลันในการส่งออกการเต้นของหัวใจ, ภาวะหลอดเลือดสมองเฉียบพลันไม่เพียงพอที่เกิดจากการเป็นลมหมดสติ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจอัลตร้าซาวด์ B-, angiography หัวใจและการตรวจสอบอื่น ๆ สามารถยืนยันการวินิจฉัย

(C) เป็นลมหมดสติจากสมอง

1. การเป็นลมหมดสติที่เกิดจากการที่เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ: ความดันโลหิตสูง, ความเป็นพิษสูงเกินจากการตั้งครรภ์และไตอักเสบอาจทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างกะทันหัน, ปวดหัวอย่างกะทันหัน, อาเจียนและเป็นลมหมดสติ กลุ่มอาการของโรคความดันในกะโหลกศีรษะสูงและอาการอื่น ๆ เป็นลมหมดสติในสมองโดยทั่วไปจะทำให้เกิดการเป็นลมหมดสติ ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดตีบในสมองอาจทำให้สมองในท้องถิ่นไม่เพียงพอ เมื่อเกิดเป็นลมหมดสติความดันโลหิตลดลงและการไหลเวียนของเลือดช้าซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดในสมอง

2, เนื้อเยื่อสมองตัวเองที่เกิดจากโรคเป็นลมหมดสติ: ส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อก้านสมองศูนย์เคลื่อนไหวของหลอดเลือด, เวลาในการโจมตีได้อีกต่อไปการพยากรณ์โรคไม่ดี ส่วนใหญ่พบใน: เนื้องอกที่ก้านสมอง, อาการ, การเสื่อมสภาพ, โรคเส้นประสาทไขสันหลังสูง

3, ยาเสพติดอื่น ๆ เช่นยาระงับประสาท, ยากล่อมประสาท, ยาชาและอื่น ๆ สามารถยับยั้งศูนย์ vasomotor ระบบประสาทส่วนกลางที่นำไปสู่การเป็นลมหมดสติ

(4) อื่น ๆ

เนื่องจากสาเหตุหลายอย่างของการเป็นลมหมดสติสาเหตุที่แตกต่างกันจึงถูกเรียกว่า syncopes ที่แตกต่างกันเช่นการกลืนเป็นลมหมดสติโรคหลอดเลือดสมองต่าง ๆ ที่เกิดจากการส่งเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอเป็นลมหมดสติของเนื้อเยื่อเส้นประสาท เช่นเป็นลมหมดสติ hyperventilation, ลมหมดสติ hypoglycemic, โรคโลหิตจางเป็นลมหมดสติร้องไห้ที่น่าอายที่สุด

เป็นลมหมดสติเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการสูญเสียสติอย่างกะทันหันและการสูญเสียการควบคุมที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ และการกู้คืนตัวเอง ตอนปกติเป็นลมหมดสติและหมดสติน้อยกว่า 20-30 วินาที ก่อนที่จะเริ่มมีอาการของลมหมดสติบางส่วนมีอาการ prodromal เช่นอาการวิงเวียนศีรษะหูอื้อเหงื่อออกตาพร่ามัวผิวซีดและวิงเวียนทั่วไปช่วงนี้เรียกว่าประจำเดือน prodromal อาการต่าง ๆ เช่นอ่อนเพลียคลื่นไส้อาเจียนง่วงและแม้กระทั่งความมักมากในกามหลังจากการโจมตีจะเรียกว่าระยะเวลาการกู้คืน ดังนั้นกระบวนการทั้งหมดของการเป็นลมหมดสติอาจใช้เวลาไม่กี่นาทีหรือนานกว่านั้น เป็นลมหมดสติมักจะไม่ผลิตถอยหลังเข้าคลองลืมและการปฐมนิเทศและพฤติกรรมที่ถูกต้องมักจะกู้คืนได้อย่างรวดเร็ว

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ