เพิ่มความดันภายในช่องท้อง

บทนำ
เชื้อโรค
ตรวจสอบ
การวินิจฉัยโรค

บทนำ

การแนะนำ ภายใต้เงื่อนไขทางสรีรวิทยาความดันภายในช่องท้องมีค่าเฉลี่ยเป็นศูนย์ (เทียบเท่ากับความดันบรรยากาศ) หรือใกล้เคียงกับศูนย์ การเพิ่มจำนวนของช่องท้องอาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของความดันภายในช่องท้องอย่างไรก็ตามในสภาวะเรื้อรังเช่นน้ำในช่องท้องการตั้งครรภ์และเนื้องอกในช่องท้องขนาดใหญ่ปริมาณของช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างช้าๆผนังหน้าท้องจะค่อยๆยืดออก ความดันโลหิตสูงในช่องท้องเฉียบพลันเกิดขึ้นและ ACS ไม่เกิดขึ้น ดังนั้น ACS เป็นกลุ่มอาการของโรคที่เกิดขึ้นเมื่อความดันโลหิตสูงในช่องท้องเฉียบพลันเกิดขึ้นในระดับหนึ่ง

เชื้อโรค

สาเหตุของการเกิดโรค

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

การผ่าตัดทางคลินิกความดันภายในช่องท้องเฉียบพลันเป็นเรื่องธรรมดาในเยื่อบุช่องท้องอักเสบเฉียบพลัน, ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, ลำไส้อุดตันเฉียบพลันและการติดเชื้ออื่น ๆ ภายในช่องท้องอย่างรุนแรงกับช็อกการติดเชื้อแผลในช่องท้องรุนแรง ผ้าอนามัยแบบสอดในช่องท้องสำหรับการตกเลือดช็อกหรือหลังเลือดออกในตับหลังจากมีเลือดออกในช่องท้อง, อาการบวมน้ำอวัยวะภายในเฉียบพลันหลังจากการช่วยชีวิตของของเหลวเพียงพอ, การผ่าตัด pneumoperitoneum laparoscopic, แอปพลิเคชันป้องกันการกระแทก การผ่าตัดหลอดเลือดและการระบายอากาศทางกลที่ใช้แรงดันบวกหลังการผ่าตัด

1. ช็อกเลือดออกหลังจากการขยายตัวของของเหลว

(1) การบาดเจ็บที่ท้อง: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบาดเจ็บที่ท้องอย่างรุนแรงในต่างประเทศ Behrman (1998) รายงานผู้ป่วย 227 รายที่มีภาวะช็อกตกเลือดตกเลือดในช่องท้องและได้รับบาดเจ็บตับอ่อนปริมาณของเหลวอยู่ที่ 5,800-12,000 มล. การถ่ายเลือด 800-5000 มล. และ ACS เกิดขึ้น 3 ราย

(2) ไม่มีการบาดเจ็บในช่องท้อง: Ivy (1999) รายงานว่าพื้นที่การเผาไหม้>> 70% ตามด้วย ACS ใน 3 รายและปริมาตรของเหลวเป็น> 20000ml ดังนั้นจึงมีความเชื่อกันว่าการเผาไหม้ในพื้นที่ขนาดใหญ่ควรแจ้งเตือนไปยัง ACS เมื่อมีกรณีของไหลจำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับความดันทางเดินหายใจสูง oliguria หรือ anuria Maxwell (1999) รายงานผู้ป่วย 1216 รายที่มีอาการเลือดออกในช่องท้อง 6 รายไม่มีประวัติอาการท้องร่วงและ ACS ทุติยภูมิประมาณ 2/6 มีปริมาตรของของไหลในกลุ่มนี้อยู่ที่ 19,000 ± 5,000 มล. ผู้เขียนเตือนว่า

การตกเลือดในช่องท้องอย่างรุนแรงช็อตตกเลือดหรือช็อก hypovolemic บาดแผลผ่านการขยายตัวของระบบเส้นเลือดฝอยระบบการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยระบบทางช่องท้องและอาการบวมน้ำที่อวัยวะภายในก้าวหน้าบวมน้ำในช่องท้องเพิ่มปริมาณปริมาตรลำไส้โค้ง หากกระพุ้งอยู่เหนือระนาบของแผลและไม่สามารถคืนเงินให้พิจารณา ACS ก่อน ในกรณีข้างต้นหากแผลที่ผนังช่องท้องถูกบังคับให้ปิดความดันภายในช่องท้องจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากออกจากห้องผ่าตัดระบบทางเดินหายใจและการไหลเวียนโลหิตจะเกิดขึ้นและ oliguria จะปัสสาวะผู้ป่วยส่วนใหญ่จะตายภายใน 10 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด กลุ่มอาการความผิดปกติของอวัยวะหลายส่วน (MODS)

2. หลังจากการขยายตัวของของเหลวช็อกบำบัดน้ำเสีย

รายงานส่วนใหญ่ในต่างประเทศมีการบาดเจ็บที่ท้องอย่างรุนแรงและการตกเลือดอย่างรุนแรงนำไปสู่ ACS หลังจากการช่วยชีวิตของเหลวอย่างเพียงพอ ความแตกต่างก็คือตับอ่อนอักเสบรุนแรงที่มี cholangitis เฉียบพลันหนองเป็นของหายากในยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือ แต่มันเป็นโรคที่พบบ่อยของ ACS ในประเทศจีน กรณีดังกล่าวเป็นเรื่องยากที่จะรักษาเพราะการปรากฏตัวของการตอบสนองการอักเสบติดเชื้อในระบบ (ISIR) และอัตราการตายสูงกว่าการตกเลือดอย่างมาก

กลุ่มอาการช่องท้องมักจะเกิดขึ้นเนื่องจากการรวมกันของปัจจัยหลายอย่างของการเพิ่มความดันภายในช่องท้อง ตัวอย่างทางคลินิกทั่วไปคือการติดเชื้อที่รุนแรงของช่องท้องหรือการบาดเจ็บของตัวเองซึ่งทำให้เกิดอาการบวมน้ำของอวัยวะในช่องท้องและปริมาณเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในเวลานี้มันมักจะมาพร้อม hypovolemia ด้วยเหตุนี้การช่วยให้มีน้ำเพียงพอทำให้เกิดอาการบวมน้ำทางช่องท้องและอวัยวะภายในก้าวหน้าและเนื่องจาก hypoperfusion อาการบวมน้ำที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ reperfusion หลังจาก ischemia อวัยวะภายในและการช่วยชีวิต; การบรรจุด้วยการห้ามเลือด, การอุดตันหลอดเลือดดำ mesenteric หรือการอุดตันหลอดเลือดดำพอร์ทัลชั่วคราว ในแผลเก่า, ตับอ่อนอักเสบรุนแรง, เยื่อบุช่องท้องอักเสบรุนแรงหรือการผ่าตัดใหญ่, ISIR รุนแรงเกิดขึ้นในร่างกายเป็นผลให้ของเหลว extracellular จำนวนมากเข้าสู่เซลล์หรือพื้นที่คั่นระหว่างหน้าและผลช่องว่างที่สามหรือการยึดของเหลวเกิดขึ้น นั่นคือปริมาณอินพุตไกลเกินกว่าปริมาณการปล่อย ในเวลานี้ของเหลวสมดุลการป้อนข้อมูลที่เพียงพอเท่านั้นที่สามารถชดเชยความสมดุลในเชิงบวกรักษาปริมาณเลือดหมุนเวียนที่มีประสิทธิภาพและหลีกเลี่ยงความเข้มข้นของเลือดมิฉะนั้นจะมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในอัตราการเต้นหัวใจเพิ่มขึ้นในหัวใจลดลง HCT เพิ่มขึ้น ในกรณีข้างต้นอาการบวมน้ำทางช่องท้องและอวัยวะภายในและน้ำในช่องท้องได้หลีกเลี่ยงจากมุมมองของการรักษาปริมาณเลือดหมุนเวียนที่มีประสิทธิภาพปริมาณของการแช่ไม่มากเกินไปและอาการบวมน้ำที่สูงเป็นเพียงผลของ ISIR ซึ่งไม่สามารถลบล้างการช่วยชีวิตของเหลว ความจำเป็น extravasation ของไหลในรอบนี้เป็นแบบชั่วคราวเมื่อ ISIR ถูกปลดปล่อยและการซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยได้รับการฟื้นฟูของเหลว extracellular ที่ถูกดูดซับมากเกินไปจะถูกดูดซึมกลับมาความสมดุลในเชิงบวกของของเหลวจะถูกเปลี่ยนเป็นความสมดุลเชิงลบ

(สอง) การเกิดโรค

ช่องท้องและอวัยวะภายในบวมน้ำไหลหน้าท้องที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในความดันภายในช่องท้องที่เกิดจากกลุ่มอาการช่องท้องสามารถทำให้เสียสมรรถภาพทางสรีรวิทยาของช่องท้องและอวัยวะระบบนำไปสู่ความผิดปกติของอวัยวะและความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิต

1. เพิ่มความตึงของผนังหน้าท้อง

เมื่อความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นความตึงของผนังเซลล์จะเพิ่มขึ้นและในกรณีที่รุนแรงอาจทำให้เกิดการขยายช่องท้องและความตึงของผนังหน้าท้อง ในเวลานี้ Doppler ultrasonography แสดงให้เห็นว่าการไหลของเลือดของปลอก rectus abdominis ลดลงตัวอย่างเช่นแผลในช่องท้องถูกบังคับให้ปิดหน้าท้องและอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่แผลและแผลแยกสูง เส้นโค้ง dV / dP (ความจุ / ความดัน) ของช่องท้องไม่ได้เป็นเส้นตรงและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นเดียวกับเส้นโค้งการแยกออกซิเจนแม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในช่องท้อง แต่ความดันภายในช่องท้องจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก การบีบอัดสามารถลดแรงดันสูงในช่องท้องได้อย่างมาก

2. อิศวรลดการส่งออกการเต้นของหัวใจ

หลังจากการเพิ่มขึ้นของความดันภายในช่องท้องปริมาตรจังหวะจะลดลงอย่างมีนัยสำคัญและการเต้นของหัวใจก็ลดลงเช่นกัน ในการผ่าตัดผ่านกล้องความดันในช่องท้องต่ำถึง 1.33-2.00 kPa (10 ถึง 15 mmHg) อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียง การลดลงของการเต้นของหัวใจ (และปริมาตรของหลอดเลือดสมอง) เกิดจากการกลับมาของหลอดเลือดดำที่ลดลง, การเพิ่มขึ้นของความดันในกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายเนื่องจากการเพิ่มขึ้นของความดันเยื่อหุ้มปอด, การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การลดลงของการกลับมาของหลอดเลือดดำส่วนใหญ่เกิดจากการลดลงของความดันหลอดเลือดฝอยหลังและความดันเลือดดำกลางการลดลงของการกลับมาของเลือด Vena Cava ด้อยกว่าและ Vena Cava ทำงานด้อยกว่าตีบหรือบีบอัดเชิงกลของไดอะแฟรม เพิ่มความดันหน้าอกและอื่น ๆ ในเวลานี้ความดันหลอดเลือดดำเส้นเลือดความดันหลอดเลือดดำกลางความดันลิ่มเลือดฝอยในปอดและความดัน atrial ขวาเป็นสัดส่วนกับความดันภายในช่องท้อง

อิศวรคือการตอบสนองของหัวใจและหลอดเลือดครั้งแรกเพื่อเพิ่มความดัน intraluminal ในความพยายามที่จะชดเชยการลดลงของปริมาณจังหวะในขณะที่ยังคงรักษาหัวใจเอาท์พุท เห็นได้ชัดว่าถ้าอิศวรไม่เพียงพอที่จะชดเชยปริมาณการลดลงจังหวะการเต้นของหัวใจจะลดลงอย่างรวดเร็วและความล้มเหลวของการไหลเวียนโลหิตจะเป็นไปตาม

3. ความดันเยื่อหุ้มปอดเพิ่มขึ้นและความสอดคล้องของปอดลดลงความดันสูงในช่องท้องทำให้ระดับความสูงของกล้ามเนื้อกะบังลมกะบังลมและความกว้างของการเคลื่อนไหวลดลง ในอีกด้านหนึ่งการเพิ่มขึ้นของความดันทรวงอกจะ จำกัด การขยายตัวของปอดและลดความสอดคล้องของปอดผลที่ได้คือการเพิ่มขึ้นของความดันทางเดินหายใจสูงสุดในระหว่างการช่วยหายใจทางกล ในทางตรงกันข้ามความต้านทานของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้นทำให้เกิดการระบายอากาศผิดปกติ / อัตราส่วนการไหลเวียนของเลือด, hypoxemia, hypercapnia และภาวะเลือดเป็นกรด เมื่อใช้เครื่องช่วยหายใจเพื่อรองรับการระบายอากาศจะต้องใช้แรงดันสูงในการป้อนปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลงที่เพียงพอหากไม่สามารถบรรเทาแรงดันสูงในช่องท้องได้ทันเวลาการช่วยหายใจด้วยกลไกทำให้แรงดันหน้าอกเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

4. การไหลเวียนของเลือดในไตจะลดลง

อาการที่พบบ่อยที่สุดของความดันภายในช่องท้องเป็น oliguria Doty (1999) รายงานว่าความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นเป็น 1.33 kPa (10 mmHg) และปริมาณปัสสาวะเริ่มลดลงที่ 2.00 kPa (15 mmHg) ปริมาณปัสสาวะลดลง 50% โดยเฉลี่ยและจาก 2.67 เป็น 3.33 kPa (20 ถึง 25 mmHg), oliguria ที่สำคัญ 5.33 ไม่มีปัสสาวะเมื่อ kPa (40mmHg) และปริมาณปัสสาวะจะถูกกู้คืนหลังจากคลาย lh การที่ปัสสาวะลดลงนั้นเกิดจากปัจจัยหลายอย่างรวมถึงการเพิ่มการกระจายของเยื่อหุ้มสมองไตผิวเผินที่เพิ่มขึ้นลดการไหลเวียนของเลือดในไตการอุดตันบางส่วนของปริมาตรน้ำในหลอดเลือดไตเนื่องจากการบีบอัดหลอดเลือดไตไตเพิ่มความต้านทานหลอดเลือดไต อัตราลดลงกิจกรรม renin และระดับ aldosterone เพิ่มขึ้น ปัจจัยทั้งหมดข้างต้นเกิดจากการกดโดยตรงของความดันสูงในช่องท้อง แต่ท่อไตอาจได้รับผลกระทบจากการอุดตันหลังการทำงานของไต

การศึกษาเชิงทดลองแสดงให้เห็นว่าหลังจากการเพิ่มขึ้นของความดันภายในช่องท้องเป็นอย่างน้อยปัสสาวะการปล่อยของความดันสูงในช่องท้องไม่ปรากฏทันที polyuria แต่หลังจากประมาณ 60 นาที oliguria เริ่มที่จะย้อนกลับแสดงให้เห็นว่าการบีบอัดเชิงกล ผลของ aldosterone และ ADH นั้นสัมพันธ์กับ oliguria และความดันภายในช่องท้องที่เพิ่มขึ้น

5. ลดการกระจายเลือดของอวัยวะในช่องท้อง

เมื่อความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นหลอดเลือดแดงตับหลอดเลือดดำพอร์ทัลและการไหลเวียนของเลือดจุลภาคตับจะลดลงอย่างต่อเนื่องและการไหลเวียนของเลือดในตับตับเปลี่ยนแปลงก่อนหน้านี้และรุนแรงกว่าการไหลของเลือดหลอดเลือดดำพอร์ทัล mesenteric และกระแสเลือดเยื่อเมือกในลำไส้ ลดการกระจายตัวของระบบย่อยอาหารตับอ่อนและม้ามโต โดยรวมลดเลือดไปเลี้ยงที่ช่องท้องทั้งหมดยกเว้นต่อมหมวกไต การเปลี่ยนแปลงข้างต้นสูงกว่าผลของการลดลงของการเต้นของหัวใจและอาจเกิดขึ้นเมื่อความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นและการส่งออกการเต้นของหัวใจและความต้านทานของหลอดเลือดยังคงเป็นปกติ

ความดันโลหิตสูงในช่องท้องในผู้ป่วยโรคตับแข็งและน้ำในช่องท้องอาจทำให้ระดับความดันเลือดดำในตับเพิ่มขึ้นความดันลิ่มเลือดดำในตับและการไหลเวียนของเลือดดำในเลือด (ดัชนีการไหลของเลือดในกระเพาะอาหารหลอดอาหาร) เพิ่มขึ้น ยังมีข้อโต้แย้งที่ทำให้หลอดอาหารมีเลือดออก

ตรวจสอบ

การตรวจสอบ

การตรวจสอบที่เกี่ยวข้อง

การตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้องของแผ่นฟิล์มท้องธรรมดา

ลักษณะทางคลินิกของกลุ่มอาการช่องท้องรวมถึง:

1. การขยายช่องท้องและความตึงของผนังหน้าท้อง

มันเป็นอาการที่ตรงที่สุดของปริมาณช่องท้องที่เพิ่มขึ้นส่งผลให้ความดันสูงในช่องท้อง การบีบอัดเปิดสามารถเห็นได้ในระดับสูงของอาการบวมน้ำของลำไส้ออกจากแผลที่ลำไส้ไม่สามารถกลับมา

2. เพิ่มแรงดันดูดสูงสุด> 8.34kPa (85cmH2O)

มันเป็นผลมาจากการยกขึ้นนั่งยองเพิ่มขึ้นความดันหน้าอกและการปฏิบัติตามปอดลดลง

3. ขาดปัสสาวะ

เลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอซึ่งเกิดจาก aldosterone และ ADH ที่เพิ่มขึ้น ในเวลานี้สำหรับการช่วยชีวิตของเหลวการใช้ยาโดปามีนและไมอีลีน [furosemide (furosemide)] จะไม่เพิ่มปริมาณของปัสสาวะ

4. hypoxemia ทนไฟและ hypercapnia

เนื่องจากการช่วยหายใจด้วยเครื่องกลไม่สามารถให้การระบายถุงลมได้เพียงพอและความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงบางส่วนจะลดลง

หลังจากการบีบอัดของหน้าท้องการเปลี่ยนแปลงข้างต้นสามารถย้อนกลับได้อย่างรวดเร็ว

1. ตามเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยความดันภายในช่องท้อง

ไม่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับขอบเขตที่ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นถึง ACS และบุคคลที่ปฏิบัติตามจะแตกต่างกันเนื่องจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของความดันภายในช่องท้อง ตามข้อมูลที่มีอยู่ความดันภายในช่องท้องสามารถให้คะแนนดังนี้: เพิ่มขึ้นเล็กน้อย 1.33 ~ 2.67 kPa (10 ~ 20 mmHg) เมื่อเวลาสั้นสภาพระบบเป็นสิ่งที่ดีสามารถชดเชยไม่มีอาการทางคลินิกที่ชัดเจนเพิ่มขึ้นปานกลาง ความสูงคือ 2.67 ~ 5.33kPa (20 ~ 40mmHg) ร่างกายได้รับการ decompensated เพิ่มขึ้นอย่างรุนแรง≥ 5.33kPa (40mmHg) ร่างกายได้พัฒนาความผิดปกติทางสรีรวิทยาอย่างรุนแรง

ในปัจจุบันศัลยแพทย์ส่วนใหญ่วิเคราะห์การวินิจฉัยโรคช่องท้องอย่างครอบคลุมโดยยึดตามอาการทางคลินิก

2. ตามเกณฑ์สำหรับการวินิจฉัยลักษณะทางคลินิก

(1) ประวัติความเป็นมา: เลือดออก, ช็อกการติดเชื้อ, อินพุตของเหลวที่เพียงพอ (> 12000ml)

(2) สัญญาณท้อง: หน้าท้องช่องท้องสูงความตึงเครียดผนังหน้าท้องสูงอาการบวมน้ำที่สูงของลำไส้ขยายตัวไม่สามารถชำระคืนบังคับให้กลับไปที่หัวใจปอดไตผิดปกติการบีบอัดเปิดสามารถเห็นได้ในระดับสูงของอาการบวมน้ำที่พุ่งออกมาจากแผล นอกจากนี้ความผิดปกติของหัวใจปอดและไตจะกลับรายการ

(3) การทำงานของอวัยวะ: อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นและ / หรือความดันโลหิตลดลงอัตราการหายใจเพิ่มขึ้นความดันหายใจสูงสุดเพิ่มขึ้น> 8.34 kPa (85 ซม. H20), hypoxemia; oliguria หรือปัสสาวะไม่มียาขับปัสสาวะไม่ได้ผล

ประวัติทางการแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นสัญญาณท้องเป็นครั้งแรกและความผิดปกติของอวัยวะเสร็จสมบูรณ์และการวินิจฉัยสามารถวินิจฉัยว่าเป็น ACS

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื่องจากความเข้าใจใน ACS ไม่เพียงพอจึงทำให้วินิจฉัยผิดพลาดได้ง่ายเช่นเดียวกับ MODF รุ่นแรก ความแตกต่างระหว่างทั้งสองคือ: ACS เป็นรองความดันโลหิตสูงในช่องท้อง, หัวใจ, ปอด, ภาวะไตวาย, การขยายช่องท้องและความตึงเครียดผนังหน้าท้องในด้านหน้า, ความผิดปกติของอวัยวะในด้านหลังและ ACS ปอดไม่เพียงพอจะแตกต่างจาก ARDS การระบายอากาศไม่เพียงพอทำให้ PaO2 ลดลงและ PaCO2 เพิ่มขึ้นกลุ่มอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) มีลักษณะของการแพร่กระจายของความผิดปกติของถุงลมและทั้ง PaO2 และ PaCO2 ลดลง