การตัดหลอดเลือดโป่งพองในการสื่อสารล่วงหน้า

Aneurysms การติดต่อด้านหน้าเป็นส่วนใหญ่โป่งพองในสมองซึ่งคิดเป็นประมาณหนึ่งในสามของโป่งพองในสมองทั้งหมด แต่ในรายงานของเรานั้นน้อยกว่าโป่งพองสื่อสารหลัง โครงสร้างหลอดเลือดของบริเวณหลอดเลือดแดงที่สื่อสารล่วงหน้านั้นมีความซับซ้อนซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงต่อไปนี้เมื่อจัดการกับหลอดเลือดโป่งพอง: 1 ส่วนซ้ายและขวาด้านหน้าของหลอดเลือดสมองส่วนหน้า (A1); 2 หลอดเลือดแดง hypothalamic (2 ถึง 5) หลอดเลือดสมองส่วนหน้า 4 ซ้ายและขวาส่วนปลาย (A2) 5 ซ้ายและขวา Heubner กลับหลอดเลือดแดง 6 ซ้ายและขวาหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานด้านหน้า 7 หลอดเลือดแดงด้านหน้าซ้ายและขวา 8 ที่มาจากส่วนใกล้เคียงของหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกราน; 9 สาขาที่สาม A2 ความสัมพันธ์ของหลอดเลือดที่ซับซ้อนสร้างปัญหาในการผ่าตัด นอกจากนี้ยังมีความหลากหลายในที่มาของหลอดเลือดแดงเหล่านี้ซึ่งมักจะไม่ชัดเจนในการผ่าตัด โป่งพองสื่อสารล่วงหน้าเกิดขึ้นที่ส่วนปลายของรอยต่อของหลอดเลือดสมองส่วนหน้าและหลอดเลือดแดงสื่อสารด้านหน้า ใน 80% ของผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดโป่งพองด้านหน้าการสื่อสารเส้นผ่านศูนย์กลางของส่วนหลอดเลือดสมอง A1 ด้านหน้าจะไม่เท่ากัน เนื่องจากผลกระทบของการไหลเวียนของเลือด, โป่งพองส่วนใหญ่เกิดขึ้นในด้านที่ใหญ่กว่าของส่วน A1 และเพียง 2% ของผู้ป่วยที่มีโป่งพองเกิดขึ้นในด้านที่เล็กกว่าของส่วน A1 Yasargil รายงานผู้ป่วยโรคหลอดเลือดโป่งพองด้านหน้าจำนวน 375 ราย 52.5% บริเวณรอยต่อของ A1 ซ้ายและหลอดเลือดแดงด้านหน้า 28.8% เกิดขึ้นที่ทางแยกขวา A1 และหลอดเลือดแดงด้านหน้า 18.7% และตรงกลางเกิดขึ้น 18.7% นอกจากนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคจำนวนมากในหลอดเลือดแดงสื่อสารด้านหน้าซึ่งควรสังเกตเมื่อจัดการกับโป่งพอง ปลายยอดของโป่งพองสื่อสารด้านหน้าสามารถชี้ไปในทิศทางต่อไปนี้: 1 ชี้ไปที่ด้านหน้า (12.8%) กล่าวคือ chiasm หรือโหนกอานและอาจติดกับมัน 2 ชี้ขึ้นไป (22.7%) ซึ่งตั้งอยู่ในรอยแยกระหว่างซีกโลกทั้งสองข้าง ยกตัวอย่างเช่นจากวิธีการ pterional ส่วน A2 contralateral และหลอดเลือดแดงกลับอาจถูกบดบังและหลอดเลือดแดงหน้าผากและหน้าผากอาจเป็นไปตามเนื้องอก 3 จุดไปทางด้านหลัง (34.4%) ตั้งอยู่ระหว่างทั้งสองด้าน A2; แผ่นปิดด้านล่างต่ำกว่า (14.1%) มากกว่า 5 ทิศทาง (16%), เนื้องอกมีหลายพูและด้านบนของจุดเนื้องอกในมากกว่าสองทิศทาง ดูภาพของโป่งพองสื่อสารล่วงหน้า การรักษาโรค: โป่งพองในกะโหลกศีรษะ ตัวชี้วัด การตัดปากทางด้านหน้าเป็นการสื่อสารกับ: 1. หลอดเลือดโป่งพองสื่อสารล่วงหน้าป่วยอย่างอ่อนโยนเป็นของ Hunt และ Hess เกรด I ถึง III และสามารถดำเนินการภายใน 3 วัน 2. โป่งพองของการสื่อสารล่วงหน้านั้นป่วยหนักและเป็นของเกรด IV ถึง V การดำเนินการจะดำเนินการเมื่อสภาพมีเสถียรภาพหรือดีขึ้น 3. หากมีเลือดคั่งในสมองที่คุกคามถึงชีวิตเกิดขึ้นหลังจากการแตกของโป่งพองสื่อสารด้านหน้าการผ่าตัดควรได้รับการดำเนินการทันที 4. โป่งพองสื่อสารทางด้านหน้าโดยไม่ได้อธิบายที่ถูกค้นพบโดยบังเอิญ ข้อห้าม 1. ปากทางด้านหน้าของการสื่อสารเป็นช่วงวิกฤตและอยู่ในสภาพของการเสียชีวิตอย่างกะทันหัน (เกรด V) 2. ผู้ป่วยที่มี vasospasm ในสมองที่รุนแรงและสมองบวมหลังจากการแตกของโป่งพองอาจถูกเลื่อนออกไป 3. ผู้ป่วยมีโรคทางระบบที่รุนแรงเช่นโรคหัวใจโรคเบาหวานโรคไตโรคปอด ฯลฯ และไม่สามารถทนต่อการเปิดกะโหลกศีรษะ การเตรียมก่อนการผ่าตัด 1. การสแกนหัว CT สังเกตการกระจายของเลือดในพื้นที่ subarachnoid โดยให้ความสนใจเป็นพิเศษกับการมีหรือไม่มีซีกโลก 2. angiography สมองทั้งให้ความสนใจกับขนาดของส่วน A1 ของหลอดทั้งสองด้านเป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับการเลือกด้านของวิธีการ ในขณะเดียวกันหลอดเลือดแดงแคโรทีดที่ถูกบีบอัดในช่วงเดียวกันนั้นจะถูกบีบอัดระหว่างหลอดเลือดแดงแอนจีโอกราฟด้านเดียวเพื่อสังเกตฟังก์ชั่นการไหลเวียนโลหิตของหลอดเลือดแดงสื่อสารด้านหน้า ขั้นตอนการผ่าตัด วิธีการชี้ปีก (1) วิธีการผ่าและเปิดกะโหลกศีรษะเป็นเช่นเดียวกับการสื่อสารหลังโป่งพอง เนื่องจากโป่งพองของการสื่อสารด้านหน้าตั้งอยู่กึ่งกลางจึงสามารถเข้าถึงได้จากทางปีกซ้ายหรือขวา โดยทั่วไปแพทย์มือขวาเข้ามาจากด้านขวา ควรป้อนเงื่อนไขต่อไปนี้จากด้านซ้าย: 1 นอกเหนือจากโป่งพองสื่อสารด้านหน้ายังมีโป่งพองในหลอดเลือดแดงภายใน carotid ซ้ายหรือหลอดเลือดสมองกลางซึ่งสามารถหนีบหลายโป่งพองในหนึ่งวิธี 2 มีขนาดใหญ่ในกลีบหน้าผากซ้าย เลือดจะต้องถูกเอาออก 3 โป่งพองใหญ่ของหลอดเลือดใหญ่โตขึ้นจากทางแยกของสมองซีกซ้ายด้านหน้าและหลอดเลือดแดงสื่อสารด้านหน้าและด้านบนของเนื้องอกชี้ไปทางด้านขวาเช่นไม่สามารถแยกคอจากด้านขวา; มีขนาดใหญ่ขึ้นเป็นหลอดเลือดแดงใหญ่ของหลอดเลือดโป่งพองเพื่อควบคุมการแตกของโป่งพองในระหว่างการผ่าตัดสามารถเข้าถึงได้จากทางด้านซ้ายมือซ้าย 5 แพทย์คิดว่ามันใช้งานได้ง่ายจากทางด้านซ้าย (2) เปิดเผยโป่งพอง: เข้าสู่รอยแยกด้านข้าง, ตัดแมงมุมด้านข้างของรอยแยกด้านข้าง, แยกรอยแยกด้านข้างออกจากด้านข้างตรงกลาง, เปิดรูหลอดเลือดแดง carotid, และปล่อยน้ำไขสันหลังออกจากแก้วนำแสง chiasm ถ้าสมองไม่พอใจเยื่อหุ้มเซลล์ Liliequist สามารถถูกตัดระหว่างหลอดเลือดแดงภายในและเส้นประสาทตาและน้ำไขสันหลังในสระว่ายน้ำระหว่างเท้าของสมองสามารถถูกปล่อยออกมาและได้รับการสัมผัสที่น่าพอใจ หลอดเลือดแดงภายในนั้นพบได้ที่ด้านนอกของเส้นประสาทตาและถูกค้นหาไปทางด้านหลังของหลอดเลือดแดงภายในเพื่อไปถึงการแยกไปสองทางของหลอดเลือดแดงภายใน ยกตัวอย่างเช่นส่วนของสมองในส่วนของหลอดเลือดภายใน carotid นั้นสั้นมากและส่วน A1 ของหลอดเลือดสมองส่วนหน้านั้นค่อนข้างตรงและมันง่ายที่จะแยกเข้าด้านในตามส่วน A1 เพื่อเข้าถึงบริเวณหลอดเลือดแดงส่วนหน้า หากส่วนหลอดเลือดแดง carotid ภายในยาวและส่วน A1 โค้งอีกครั้งจะมีเพียงส่วนหนึ่งของส่วน A1 ที่ถูกเปิดเผยเพื่อควบคุมเลือดออกชั่วคราวเมื่อจำเป็นโดยไม่ต้องแยกส่วนทั้งหมดของส่วน A1 อย่างสมบูรณ์ (3) การแยกโป่งพอง: หากยอดของโป่งพองสื่อสารไปยังด้านหน้าหรือด้านล่างสามารถมองเห็นโป่งพองโดยการแยกลำแสงแก้วนำแสงและเปิดพูล endplate โป่งพองจะถูกแยกออกจากออปติก chiasm และปากทางถูกเปิดเผยโดยใช้เทคนิคการแยก หากด้านบนของโป่งพองชี้ขึ้นหรือลงไปข้างหลังควรตัดและตัดส่วนที่ยื่นออกไปทางด้านหลังออกตรงๆเพื่อให้เห็นทางเข้าของโป่งพอง บริเวณที่มีรอยบากล้อมรอบด้วยโครงสร้างดังต่อไปนี้: 1 เส้นแบ่งเขตระหว่างเส้นประสาทตากับกลีบหน้า (หรือเส้นแบ่งระหว่าง A1 กับกลีบหน้า); 2 เส้นประสาทจมูก; พื้นที่นี้มีรูปร่างเป็นรูปสามเหลี่ยมหรือรูปสามเหลี่ยมและความยาวของการตัดประมาณ 1 ซม. อย่างแรกคือเส้นเลือดที่อยู่บนเยื่อ pia นั้นถูกตัดขาดด้วยไฟฟ้าและถูกตัดเนื้อเยื่อ pia mater และเนื้อเยื่อสมองจะถูกดูดจนเยื่อ pia และเยื่อแมงมุม arachnoid ที่ด้านในของกลีบหน้าผากอาจจะมีการยึดเกาะและการอุดตันของเลือด หลอดเลือดและหลอดเลือดโป่งพองประกอบด้วยหลอดเลือดแดงที่สื่อสารล่วงหน้า เนื่องจากการวางแนวที่แตกต่างกันของโป่งพองการดำเนินการเมื่อแยกปากทางก็แตกต่างกัน โป่งพองที่มีส่วนบนของเนื้องอกที่ชี้ไปที่ด้านหน้าอยู่เหนือ chiasm แก้วนำแสงสามารถมองเห็นกลีบหน้าผากและด้านบนของเนื้องอกสามารถยึดติดกับ chiasm แก้วนำแสงหรือโหนกอาน บางครั้งมี arachnoid ระหว่างโป่งพองและ chiasm แก้วนำแสงมีการเชื่อมต่อระหว่างพวกเขาซึ่งเป็นเรื่องง่ายที่จะแยกบางครั้งการยึดเกาะที่แน่นและยากที่จะแยกออกในกรณีนี้มันไม่จำเป็นต้องแยกพวกเขาเพื่อทำให้โป่งพองแตก ส่วน A1 ด้านซ้ายมักจะถูกกล่าวถึงและส่วน A2 ด้านซ้ายสามารถเปิดเผยได้ครั้งแรกและหลอดเลือดแดงการสื่อสารล่วงหน้าจะถูกแยกกลับด้านและส่วน A1 ด้านซ้ายจะถูกเปิดเผยที่นี่ โป่งพองที่ด้านบนของเนื้องอกที่ชี้ขึ้นไปนั้นง่ายต่อการเปิดเผยและโป่งพองบางส่วนจะถูกปิดบังไว้โดยตรงและจำเป็นต้องถูกตัดเปิด contralateral A2 proximal เซ็กเมนต์และหลอดเลือดแดงกลับ Heubner สามารถครอบคลุมส่วนปลายของ A2 สามารถแยกก่อนและภูมิภาคหลอดเลือดแดงการสื่อสารล่วงหน้าสามารถแยกออกจากกันกลับ aneurysm สามารถผลักดันไปข้างหน้าเล็กน้อยเพื่อดูบริเวณหลอดเลือดแดงสื่อสารล่วงหน้า กดไปข้างหน้าเพื่อดูความสัมพันธ์ระหว่าง A2 ซ้ายและหลอดเลือดแดงการสื่อสารล่วงหน้า โป่งพองที่มีส่วนบนของเนื้องอกที่ชี้ไปทางด้านหลังถูกเปิดเผยโดยการผ่าตัดและหลังตรง แต่ A2 ด้านซ้ายมักจะถูกบดบังและปากทางต้องกดลงเล็กน้อยเพื่อให้เห็น โป่งพองมักจะยึดติดกับหลอดเลือดแดงด้านหน้าหรือด้านหน้าโดยปกติการตัดหลอดเลือดแดงด้านหน้าไม่ได้ทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ แต่ควรรักษาหลอดเลือดแดงหน้าผากให้มากที่สุด โป่งพองที่มีส่วนบนของเนื้องอกชี้ลงไปที่จุดลงไปยังมลรัฐมันเป็นเรื่องง่ายที่จะเปิดเผย A1 และ A2 แต่มันเป็นเรื่องง่ายที่จะทำร้าย hypothalamic หลอดเลือดแดง perforators ขนาดเล็กเหล่านี้สามารถตั้งอยู่ด้านหน้าหรือด้านหลังโป่งพอง เสียหายหรือถูกรวมเข้าด้วยกัน (4) คลิปโป่งพอง: ยังต้องดำเนินการตามทิศทางของโป่งพอง ปากทางกับด้านบนของเนื้องอกชี้ไปที่ด้านหน้าหลังจากแยกปากทางเลือกคลิปเนื้องอกที่เหมาะสมเปิดใบมีดคลิปเนื้องอกหนึ่งชิ้นขยายระหว่างคอและลำคอแก้วนำแสงและชิ้นส่วนอื่น ๆ ที่อยู่เหนือคอของเนื้องอก หลอดเลือดแดงการสื่อสารล่วงหน้านั้นจะถูกขนานและถูกบีบอย่างช้าๆ (หลอดเลือดแดงที่ทะลุผ่าน hypothalamic จะอยู่ด้านหลังหลอดเลือดแดงและจะไม่ถูกยึด) หลังจากการตัดแคปซูลเนื้องอกถูกเจาะด้วยเข็มขนาดเล็กเพื่อตรวจสอบว่าการตัดเสร็จสมบูรณ์ โป่งพองที่อยู่ด้านบนของเนื้องอกที่ชี้ขึ้นไปมักจะต้องถูกตัดเปิดและโป่งพองจะถูกเปิดเผยในรอยแยกตามยาวในด้านที่อยู่ตรงกลางของกลีบหน้าผาก คลิปเนื้องอกนั้นขนานกับหลอดเลือดแดงที่กำลังสื่อสารกันอยู่ด้านหน้าและคอถูกหนีบ โป่งพองที่มีส่วนบนของเนื้องอกที่ชี้ไปที่หลังต้องถูกตัดตรงเพื่อเปิดเผยโป่งพองและลำคอแยกออกจากกันระหว่างทั้งสองฝ่าย A2 การเจาะรูของ hypothalamic ตั้งอยู่ด้านหลังเนื้องอกเพื่อหลีกเลี่ยงการจับที่ผิดพลาดวิธีที่ดีที่สุดคือการแยกด้านหลังของปากทางให้ดันก้อนเนื้องอกไปข้างหน้าแยกออกจากหลอดเลือดที่เจาะทะลุตาม hypothalamic แล้วตัดคอ หลอดเลือดโป่งพองที่มีส่วนบนของเนื้องอกที่ชี้ลงมักจะอยู่ภายใต้คอมเพล็กซ์หลอดเลือดแดงที่สื่อสารล่วงหน้าและหลอดเลือดแดงที่เจาะรูผ่าน hypothalamic จะผ่านไป คลิปเนื้องอกจะต้องผ่านช่องว่างของหลอดเลือดแดงและหลีกเลี่ยงการเจาะรูของมลรัฐ hypothalamic เพื่อยึดคอ ในกรณีของโป่งพองที่ซับซ้อนด้านบนของเนื้องอกอาจชี้ไปในทิศทางใดก็ได้ระหว่างทิศทางด้านบนหรืออาจเป็นหลายพูในหลายทิศทาง การจัดการกับหลอดเลือดโป่งพองนี้ควรใช้วิธีที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับสถานการณ์ การแข็งตัวของสองขั้วแคบคอของคอช่วยในการระบุคอและอำนวยความสะดวกในการตัดและบางครั้งต้องใช้คลิปเนื้องอกหลายหรือคลิปเนื้องอกวน (หน้าต่าง) วนเพื่อตัดคออย่างสมบูรณ์ ผู้ที่ไม่สามารถตัดได้ก็สามารถรักษาได้ด้วยวิธีอื่นเช่นวิธีเสริมกำลังผนังเนื้องอกและวิธีอุดตันก้อน Yasargil ใช้ "วิธีการตัดแบบค่อยเป็นค่อยไป" ในการรักษาโรคหลอดเลือดโป่งพองด้านหน้าการสื่อสารซึ่งสามารถหนีบปากทางที่ซับซ้อน 2. วิธีการ Interhemispheric (1) แผล: รอยช้ำหรือรอยช้ำครึ่งส่วน, แผลถูกซ่อนอยู่ในเส้นผม บางคนก็ทำแผลตามขวางตามรอยเหี่ยวย่นของผิวหนังที่อยู่นอกแนวเส้นผมด้านหน้า (2) Craniotomy: กะโหลกถูกเจาะด้วย 4 หลุมและหลุมแรกถูกเจาะเป็นเส้นตรงกลางเนื่องจากมี epiphysis อยู่ใต้นั้นมันจึงยากที่จะผ่านไกด์นำลวด รูที่สองเจาะไปทางซ้ายของไซทัลทักไซด์ทัทัลรูที่สามคือ 3 ซม. ทางด้านขวาของไซตัลไซนัสและหลุมที่สี่คือ 3 ซม. เหนือเส้นแบ่ง นอกจากนี้ยังสามารถเปิดได้ด้วย trephine ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 ซม. โดยมีศูนย์กลางอยู่ทางด้านขวา (3) แผลของ dura mater: dura mater ถูกตัดไปตามขอบหน้าต่างกระดูกและหันไปทางไซนัสทัล (4) เปิดเผยโป่งพอง: ดึงสมองไปทางด้านขวาและปล่อยให้มันจากไซนัสทัลไซนัสและสมองพิการ ณ จุดนี้คุณสามารถพบปัญหาสองประการ: 1 การบวมของสมองไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะถอยกลับและความแตกต่างจากวิธีการแบบ pterional คือคุณไม่สามารถเปิดสระสมองเพื่อปล่อยน้ำไขสันหลังเพียงเจาะช่องเพื่อระบายโพรงหรือค่อย ๆ ดูดซับตามยาว น้ำไขสันหลังที่ไหลออกมาจากช่องโหว่และคอร์ปัสคาลอสซัมควรจะอดทนและไม่บังคับให้เนื้อเยื่อสมองทำให้เกิดการบาดเจ็บ ภายใต้การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์สามารถมองเห็นโป่งพองโดยดึงสมองออกห่างจากไซนัสทัล 1.5 ถึง 2 ซม. 2 บางครั้งจำเป็นต้องมีการตัดด้วยไฟฟ้าเพื่อตัดหลอดเลือดดำ 1 ถึง 2 สะพานที่ไหลเข้าสู่ไซนัสทัล ลึกลงไปตามรอยแยกตามยาวอย่างค่อยเป็นค่อยไปสามารถมองเห็นหลอดเลือดแดงรอบดวงตาทั้งสองข้างก่อนคลังข้อมูล callusum และการแยกตัวออกด้านข้างสามารถไปถึงบริเวณหลอดเลือดแดงที่มีการสื่อสารล่วงหน้าซึ่งมีความลึกประมาณ 6 ซม. วิธีนี้ง่ายที่จะเปิดเผยเซ็กเมนต์ A2 ทั้งสองด้าน แต่ไม่สามารถเปิดเผยเซ็กเมนต์ A1 ก่อนได้บางครั้งมีความจำเป็นต้องดูดซับส่วนของเนื้อเยื่อสมองเพื่อดูเซ็กเมนต์ A1 ดังนั้นเมื่อปากทางแตกก่อนกำหนดส่วน A1 ไม่สามารถควบคุมเพื่อหยุดเลือด . อย่างไรก็ตามนี่เป็นเรื่องธรรมดาในการผ่าตัดเล็ก วิธีนี้เป็นวิธีที่ง่ายในการเปิดเผยโป่งพองโดยเฉพาะหลอดเลือดแดงที่ชี้ไปที่ด้านหน้าส่วนบนและด้านหลังของเนื้องอกนอกจากนี้ยังง่ายต่อการเอาเลือดออกในกลีบกลางและหน้าผากและหลีกเลี่ยงความเสียหายต่อเส้นประสาทจมูก โรคแทรกซ้อน สมองขาดเลือด ในการผ่าตัดหลอดเลือดแดงที่ประกอบไปด้วยหลอดเลือดแดงที่มีการสื่อสารล่วงหน้าหรือหลอดเลือดที่เจาะรูจากหลอดเลือดแดงเหล่านี้จะถูกจับโดยไม่ตั้งใจซึ่งอาจทำให้เกิดการขาดเลือดในบริเวณที่จ่ายเลือดและทำให้เส้นประสาทผิดปกติ 2. ความผิดปกติของอิเล็กโทรไล การบาดเจ็บหรือขาดเลือดของมลรัฐไฮโปทาลามัสอาจทำให้เกิดความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์เช่นภาวะไขมันในเลือดสูงหรือภาวะ hyponatremia, โรคเบาจืด 3. อาการทางจิต ภาวะขาดเลือดในผนังใสสามารถทำให้เกิดกลุ่มอาการของ Korsakoff ผู้ป่วยมีสติ แต่แสดงสัญญาณของการขาดความจำความสับสนและนิยาย บางตัวเป็นแบบชั่วคราวและแบบถาวร Norlénรายงานการผ่าตัดรักษา 33 รายของโป่งพองสื่อสารล่วงหน้าและ 17 (51.5%) พัฒนากลุ่มอาการของ Coxsack ซึ่ง 5 (15.2%) ถาวร Yesargil รายงานกรณีการผ่าตัดโป่งพองที่สื่อสารทางด้านหน้าจำนวน 375 ราย 71 (15.9%) มีอาการทางจิตเวชชั่วคราวหลังการผ่าตัดและ 5 (1.3%) มีความผิดปกติถาวร

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ