โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์เบื้องต้น โรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์เป็นโรคตับแข็งที่เกิดจากการดื่มหนักในระยะยาว มันเป็นระยะสุดท้ายของตับแอลกอฮอล์และอยู่ในประเภทของโรคตับแข็งพอร์ทัล ในปีที่ผ่านมาอัตราการเกิดในประเทศจีนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญคิดเป็นประมาณ 7% ของโรคตับแข็งซึ่งเป็นที่สองรองจากโรคตับแข็งหลังจากไวรัสตับอักเสบ การดื่มมากเกินไปในระยะยาวโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อดื่มไวน์แคลอรี่สูงทำให้เซลล์ตับเกิดการเสื่อมสภาพของไขมันเนื้อร้ายและการฟื้นฟูซ้ำ ๆ จนนำไปสู่โรคตับแข็ง การเกิดโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์นั้นสัมพันธ์กับโหมดการดื่มเพศปัจจัยทางพันธุกรรมสถานะทางโภชนาการของผู้ดื่มและสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบหรือไม่ก็ตาม การดื่มปริมาณมากเป็นอันตรายมากกว่าการดื่มเพียงเล็กน้อยการดื่มประจำวันนั้นอันตรายมากกว่าการดื่มเป็นระยะ ๆ ผู้หญิงที่ดื่มแอลกอฮอล์มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคตับจากแอลกอฮอล์มากกว่าผู้ชาย ภาวะทุพโภชนาการการขาดโปรตีนรวมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังหรือไวรัสตับอักเสบซีสามารถเพิ่มความเสี่ยงของโรคตับแข็ง ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนผู้ป่วย: อัตราอุบัติการณ์ของผู้ติดสุราประมาณ 10% คนที่อ่อนแอ: ผู้ดื่มหนักระยะยาว โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: เยื่อบุช่องท้องหลักบนอาการตกเลือดในทางเดินอาหารตับ encephalopathy ตับกลุ่มอาการของโรคตับ

สาเหตุของโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

สาเหตุของการเกิดโรค

การดื่มมากเกินไปในระยะยาว, ประวัติของการเกิดซ้ำของเซลล์ตับของ steatosis, เนื้อร้ายและการฟื้นฟู, ในที่สุดก็นำไปสู่ตับพังผืดและโรคตับแข็ง. โรคตับที่มีแอลกอฮอล์ในอาการทางพยาธิวิทยาของตอนจบ: ตับไขมันแอลกอฮอล์→ตับแอลกอฮอล์ แข็งและทั้งสามมักจะทับซ้อนกัน

กลไก

การบาดเจ็บที่ตับ

ในอดีตการบาดเจ็บตับจากแอลกอฮอล์นั้นเกิดจากการขาดสารอาหารเนื่องจากการรับประทานอาหาร และตอนนี้การศึกษาแสดงให้เห็นว่าแม้ไม่มีข้อบกพร่องทางโภชนาการแม้ในการปรากฏตัวของโปรตีนวิตามินและแร่ธาตุการดื่มยังสามารถนำไปสู่ความเสียหายของตับ ultrastructural พังผืดในตับและโรคตับแข็ง

ความผิดปกติของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน

A, เอทานอลสามารถกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาว B. สามารถเพิ่มความสามารถในการทำให้เกิดโรคของไวรัสตับอักเสบบีและซี C. ช่วยเพิ่มความเป็นพิษต่อตับที่เกิดจากสารเอนโดท็อกซิน D, เพิ่มไซโตไคน์ในตับอักเสบจากแอลกอฮอล์, เช่นปัจจัยการตายของเนื้องอก (TNF), เม็ดโลหิตขาว (TL) และอื่น ๆ cytokines เหล่านี้ส่วนใหญ่ได้มาจากเซลล์เม็ดเลือดขาว, monocytes, ไฟโบรบลาสต์และคอลลาเจนซึ่งนำไปสู่การเกิดพังผืดในตับ TGF-βเป็นไซโตไคน์ที่สำคัญที่สุดที่พบว่าทำให้เกิดพังผืด E, เอทานอลและสารมีผลกระทบโดยตรงต่อการควบคุมภูมิคุ้มกันและประวัติของการเปลี่ยนแปลงของเครื่องหมายทางภูมิคุ้มกัน

ความผิดปกติของการเผาผลาญคอลลาเจนและเส้นโลหิตตีบ

A, lipat oversaturation ส่งเสริมการสร้างคอลลาเจน B, ผู้ป่วยโรคตับแอลกอฮอล์ที่มีการสังเคราะห์คอลลาเจนเอนไซม์สำคัญ proline hydroxylase ถูกเปิดใช้งาน C. แอลกอฮอล์สามารถทำให้เซลล์เก็บไขมันกลายเป็น myofibroblasts สังเคราะห์ mucin ชั้นเพิ่มเนื้อหา mRNA ของคอลลาเจนและสังเคราะห์คอลลาเจนต่าง ๆ D, ไวน์ที่มีธาตุเหล็กการดื่มนำไปสู่การเพิ่มการดูดซึมและอนุภาคเหล็กในเซลล์ตับเหล็กสามารถกระตุ้นการแพร่กระจายของเส้นใย, ซ้ำเติมโรคตับแข็ง

การป้องกันโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

1. อาหารควรให้คุณค่าทางโภชนาการที่เพียงพออาหารควรมีความหลากหลายจัดหาโปรตีนราคาสูงที่มีกรดอะมิโนวิตามินหลายชนิดอาหารไขมันต่ำและตะกรันน้อยเพื่อป้องกันความเสียหายของอาหารที่มีเส้นใยหลายเส้นในหลอดเลือดดำทำให้เกิดเลือดออก

2. ผู้ป่วยที่มีแอมโมเนียในเลือดสูงหรือการทำงานของตับไม่ดีควร จำกัด ปริมาณโปรตีนเพื่อหลีกเลี่ยงอาการโคม่าตับ ผู้ที่มีน้ำในช่องท้องควรเข้าสู่อาหารที่มีเกลือต่ำหรือปราศจากเกลือ

3. การตรวจวัดปริมาณลมในช่องท้องทุกวันและการวัดปริมาณปัสสาวะความอ้วนในช่องท้องเป็นวิธีที่ดีในการระบุไขมันสะสมในตับ

4. ให้ความสนใจกับการเปลี่ยนแปลงของเลือด, อาการตัวเขียว, ไข้, และอาการทางจิตเวช, และติดต่อกับแพทย์ทันเวลา

5. การเสริมซีลีเนียมและบำรุงตับการเสริมซีลีเนียมสามารถทำให้การทำงานของกลูตาไธโอนเปอร์รอกซิเดสในตับถึงระดับปกติและมีบทบาทที่ดีในการบำรุงตับและปกป้องตับเซเลเนียมมอลต์ผงและ Schisandra เป็นส่วนผสมของเม็ดเฮงเจี้ยนหยาง มันมีผลดีในการบำรุงตับและปกป้องตับและมีผลดีในการบำรุงตับและปกป้องตับ

ภาวะแทรกซ้อนจากโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ ภาวะแทรกซ้อน เยื่อบุช่องท้องปฐมภูมิมีเลือดออกในทางเดินอาหารตอนบนโรคสมองจากตับตับอักเสบ Hepatorenal

1) การติดเชื้อ: รูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของเยื่อบุช่องท้องหลัก อัตราการเกิดมีประมาณ 3 ~ 10%, ท้องมีความอ่อนโยน, ความอ่อนโยนเด้ง, น้ำในช่องท้องเป็นสารหลั่ง, และเลือดรอบข้างเพิ่มขึ้น

2) มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน: หลอดอาหาร varices มีเลือดออกและมีเลือดออกแผลในกระเพาะอาหารตับเยื่อเมือกแผลในตับ

3) โรคสมองจากตับ: บนพื้นฐานของโรคตับแข็งผู้ป่วยที่มีโรคสมองจากตับสามารถเหนี่ยวนำให้เกิดจากการบริโภคโปรตีนมากเกินไปเลือดออกในทางเดินอาหารการติดเชื้อและความไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์

4) โรค Hepatorenal: ประจักษ์เป็น oliguria, anuria, azotemia, โซเดียมต่ำ, โพแทสเซียมสูง, อาการโคม่าตับ, ช็อตความดันโลหิตต่ำ

อาการตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์อาการที่พบบ่อย ท้อง hepatosplenomegaly ตับปาล์มดีซ่านแมงมุม痣ความเมื่อยล้าการหดตัวของตับ

อาการมักจะเกิดขึ้นเมื่ออายุประมาณ 50 ปีอัตราส่วนของเพศชายต่อเพศหญิงประมาณ 2: 1 โดยปกติจะตายประมาณ 60 ปีและมักจะไม่มีอาการในระยะแรกหลังจากนั้นการสูญเสียน้ำหนักเบื่ออาหารปวดท้องอ่อนเพลียเหนื่อยล้ามีสีเข้มเลือดออกเหงือก เลือดออกทางจมูกและอื่น ๆ (เพื่อ decompensation อาจเกิดอาการตัวเหลือง, น้ำในช่องท้อง, อาการบวมน้ำ, ผิวหนังและเยื่อเมือกและมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนและอื่น ๆ ). ขี้เถ้าบนใบหน้า, โภชนาการที่ไม่ดี, telangiectasia การทำสัญญาฝ่ามือการพัฒนาเต้านมเพศชายการฝ่อลูกอัณฑะและการกระจายขนหัวหน่าวในผู้หญิงและแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนซึ่งเกิดจากเยื่อบุช่องท้องหลัก, โรคสมองจากตับ

1. ระยะเวลาการชดเชย (โดยทั่วไปเด็กเกรดพัคห์เกรด A): อาจมีอาการทางคลินิกของโรคตับอักเสบและสามารถปกปิดอาการได้ อาจมีอาการอ่อนเพลียท้องขยายตัวบวมตับและม้ามอ่อนดีซ่านมือปาล์มตับไรเดอร์ การถ่ายภาพ, ชีวเคมี, หรือการทดสอบเลือดมีหลักฐานของความผิดปกติของการสังเคราะห์ของเซลล์ตับหรือความดันโลหิตสูงในพอร์ทัล (เช่น hypersplenism และ varices หลอดอาหาร), หรือเนื้อเยื่อวิทยาที่สอดคล้องกับโรคตับแข็ง, แต่ไม่มีเลือดออก varices ภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเช่นน้ำในช่องท้องหรือโรคสมองจากตับ

2. ระยะเวลาการลดค่าใช้จ่าย (โดยทั่วไปแล้วเด็ก - พัคห์ข, ซี): ความเสียหายของตับและความดันโลหิตสูง

1) อาการทางระบบ: อ่อนเพลียน้ำหนักลดผิวหมองคล้ำปัสสาวะน้อยลงอาการบวมน้ำที่ขา

2) อาการระบบย่อยอาหาร: เบื่ออาหาร, ขยายช่องท้อง, ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร, หรือแม้กระทั่งโรค malabsorption, โรคเบาหวานที่ตับได้รับ, อาการเช่น polyuria และ polyphagia

3) แนวโน้มเลือดออกและโรคโลหิตจาง: เลือดออกเหงือกตกขาวจ้ำโลหิตจาง

4) ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ: ไรเดอร์, ปาล์มตับ, ผิวคล้ำ, ความผิดปกติของประจำเดือนหญิง, การพัฒนาเต้านมชาย, บวมหู

5) Hypoproteine ​​mia: อาการบวมน้ำของทั้งสองขา, oliguria, น้ำในช่องท้อง, และปอดไหลปอด

6) ความดันโลหิตสูงพอร์ทัล: น้ำในช่องท้อง, ปอดไหล, ม้ามโต, hypersplenism, การไหลเวียนหลักประกันพอร์ทัล, varices หลอดอาหาร, varices ผนังหน้าท้อง

โรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

ก่อนการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. การเจาะเลือด: ฮีโมโกลบินเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดขาวลดลง

2. การทดสอบการทำงานของตับ: ความผิดปกติเล็กน้อยในระยะเวลาชดเชยโปรตีนในซีรั่มลดลงในช่วง decompensated, โกลบูลินสูงและ A / G คว่ำ เวลาของ Prothrombin จะยาวนานขึ้นและกิจกรรมของ prothrombin จะลดลง Transaminase และบิลิรูบินเพิ่มขึ้น ปริมาณโคเลสเตอรอลและโคเลสเตอรอลทั้งหมดลดลงและแอมโมเนียในเลือดสามารถเพิ่มขึ้นได้ ความผิดปกติของการเผาผลาญกรดอะมิโนความไม่สมดุลของอัตราส่วนสาขา / กลิ่น ยูเรียไนโตรเจนและ creatinine เพิ่มขึ้น ความผิดปกติของอิเล็กโทร: โซเดียมต่ำโพแทสเซียมต่ำ

3. สาเหตุ: ลบ HBV-M หรือ HCV-M หรือ HDV-M

4. การตรวจ fibrosis: ค่า PIIIP เพิ่มขึ้น, prolyl hydroxylase (PHO) เพิ่มขึ้น, monoamine oxidase (MAO) เพิ่มขึ้น, และ serum laminin (LM) เพิ่มขึ้น

5. การตรวจน้ำในช่องท้อง: ผู้ที่เพิ่งมีน้ำในช่องท้องและการเพิ่มขึ้นของน้ำในช่องท้องดั้งเดิมควรได้รับการรักษาด้วยการเจาะช่องท้อง, น้ำในช่องท้องสำหรับการตรวจประจำ, การตรวจ adenosine deaminase (ADA), แบคทีเรียและเซลล์วิทยา เพื่อเพิ่มอัตราการเพาะเลี้ยงในเชิงบวกควรทำการเพาะเชื้อน้ำในช่องท้องข้างเตียงโดยใช้ขวดเพาะเชื้อสำหรับเพาะเลี้ยงแบบแอโรบิคและแบบไม่ใช้อากาศ

ประการที่สองการตรวจภาพ

1. การตรวจเอ็กซเรย์: angiography ของหลอดอาหารและอวัยวะเสมหะแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงในเส้นเลือดเหมือนหนอนหรือโป่งขดในหลอดเลือดดำในหลอดอาหาร

2. B-type และ Doppler ultrasonography: ในระยะแรกของโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์ก้อนที่เกิดใหม่ที่เกิดจากการหลอกของตับมีขนาดเล็กการรวมกลุ่มเส้นใยโดยรอบนั้นแคบและเป็นระเบียบเรียบร้อยและการตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B มักจะเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง เสียงสะท้อน intrahepatic ได้รับการปรับปรุงอย่างหนาแน่นและหนาขึ้นเล็กน้อยซึ่งไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะแยกแยะจากโรคตับเรื้อรังอื่น ๆ เซลล์ตับจะถูกทำลายเซลล์ตับจะงอกใหม่และ hyperplasia เนื้อเยื่อ fibrous จำนวนมากการตรวจอัลตร้าซาวด์ของภาพพื้นผิวที่ถูกตัดสามารถแสดงก้อนกลม hypoechoic ที่มีรูปร่างกลมหรือกลมจำนวนมากกระจายไปทั่วตับและก้อนกลมมีตับแข็งมากขึ้น ขนาดมีขนาดเล็กและสม่ำเสมอส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 0.2 และ 0.5 ซม. โดยรอบของก้อนกลมล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยและมีก้องที่คล้ายกริด แคปซูลตับมีความหนาและมีการสะท้อนเพิ่มขึ้น แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงขรุขระทั่วไปในโรคตับแข็งหลังจากไวรัสตับอักเสบและปริมาณตับมักจะลดลง

3. การตรวจ CT: สัดส่วนของใบตับผิดปกติ, ความหนาแน่นลดลง, การเปลี่ยนแปลงเป็นก้อนกลม, การขยายตัวของ hilar, ม้ามโต, ม้ามโต

ประการที่สามการส่องกล้อง: สามารถตรวจสอบว่ามีหรือไม่มี varices หลอดอาหารอัตราบวกสูงกว่าการตรวจ X-ray ของอาหารแบเรียมสามารถเข้าใจขอบเขตของเส้นเลือดขอดและประเมินความเสี่ยงของการมีเลือดออก varices หลอดอาหารเป็นตัวบ่งชี้ที่น่าเชื่อถือที่สุดสำหรับการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงพอร์ทัล ในกรณีที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนพร้อมกันกระเพาะอาหารฉุกเฉินสามารถระบุตำแหน่งและสาเหตุของการมีเลือดออกและการรักษาห้ามเลือด

ประการที่สี่การตรวจชิ้นเนื้อตับ: การตรวจชิ้นเนื้อตับสามารถยืนยันการวินิจฉัย

V. การส่องกล้อง: สามารถสังเกตอวัยวะในช่องท้องและเนื้อเยื่อเช่นตับและม้ามโดยตรงและสามารถตรวจชิ้นเนื้อภายใต้การมองเห็นโดยตรงซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่มีปัญหาในการวินิจฉัย

ประการที่หกการวัดความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัล: ความดันลิ่มตับและความดันอิสระถูกวัดโดย cannulation หลอดเลือดดำคอคอดความแตกต่างระหว่างทั้งสองคือการไล่ระดับความดันเลือดดำตับตับ (HVPG) สะท้อนให้เห็นถึงความดันพอร์ทัล โดยปกติน้อยกว่า 5 mmHg มากกว่า 10 mmHg เป็นความดันโลหิตสูงพอร์ทัล

การวินิจฉัยและแยกแยะโรคตับแข็งจากแอลกอฮอล์

โรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์เป็นชนิดของพอร์ทัลโรคตับแข็งซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในประเทศจีนในปีที่ผ่านมาที่สองเท่านั้นที่จะเป็นโรคตับแข็งหลังจากไวรัสตับอักเสบ ในระยะแรกของโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์, ก้อนปฏิรูปที่เกิดขึ้นจาก pseudolobes ของตับมีขนาดเล็กและการรวมกลุ่มเส้นใยโดยรอบจะแคบและเป็นระเบียบการตรวจอัลตร้าซาวด์โหมด B มักจะเพิ่มขนาดของเส้นเส้นผ่าศูนย์กลางและก้อง intrahepatic โรคตับเรื้อรังอื่น ๆ นั้นไม่สามารถแยกแยะได้ง่าย เซลล์ตับจะถูกทำลายเซลล์ตับจะงอกใหม่และ hyperplasia เนื้อเยื่อ fibrous จำนวนมากการตรวจอัลตร้าซาวด์ของภาพพื้นผิวที่ถูกตัดสามารถแสดงก้อนกลม hypoechoic ที่มีรูปร่างกลมหรือกลมจำนวนมากกระจายไปทั่วตับและก้อนกลมมีตับแข็งมากขึ้น ขนาดมีขนาดเล็กและสม่ำเสมอส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 0.2 และ 0.5 ซม. โดยรอบของก้อนกลมล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเส้นใยและมีก้องที่คล้ายกริด

แคปซูลตับมีความหนาและมีการสะท้อนเพิ่มขึ้น แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงขรุขระทั่วไปในโรคตับแข็งหลังจากไวรัสตับอักเสบและปริมาณตับมักจะลดลง การตรวจอัลตร้าซาวด์พบว่าการขยายหลอดเลือดดำพอร์ทัลการไหลเวียนของหลักประกันพอร์ทัลและน้ำในช่องท้องมีประโยชน์ในการวินิจฉัยความดันโลหิตสูงในพอร์ทัลตับแข็ง แต่ความไวต่ำ ในโรคตับแข็งพอร์ทัลก้อนเนื้อร้ายตับปฏิรูปบีบอัดกิ่งก้านสาขาของหลอดเลือดดำพอร์ทัล Disse gap และเนื้อเยื่อเส้นใยในพื้นที่พอร์ทัลซึ่งทำให้เส้นเลือดที่จะบิดเบี้ยวและอุดตันเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดแดงหลอดเลือดดำพอร์ทัลและหลอดเลือดดำพอร์ทัลช้า เลือดไหลเวียน สี Doppler สามารถแสดงลักษณะสำคัญของการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนโลหิตในตับและปรับปรุงความไวและความจำเพาะของการวินิจฉัยอัลตราซาวด์ของโรคตับแข็งแอลกอฮอล์อย่างมีนัยสำคัญ ความเร็วในการไหลของหลอดเลือดดำพอร์ทัลลดลงอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรคตับแข็งและดัชนีการเต้นของชีพจรของหลอดเลือดแดงตับ (PI) เพิ่มขึ้น (1.28 ± 0.18, การควบคุมปกติ 0.95 ± 0.17, P <0.001 =. ดัชนีหลอดเลือดตับหมายถึง ด้วยค่าดัชนีที่ลดลงเหลือ 12 ซม. / วินาทีความไวในการวินิจฉัยโรคตับแข็งคือ 97% และความจำเพาะ 93% เทคโนโลยีการถ่ายภาพฮาร์มอนิกที่พัฒนาขึ้นใหม่รวมกับสารอะคูสติกคอนทราสต์ใหม่ทำให้ตับ การวินิจฉัยอัลตร้าซาวด์ของ sclerotherapy ถูกยกระดับเส้นโค้งความเข้มเวลา Doppler ของผู้ป่วยโรคตับแข็งหลังจาก angiography มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากกลุ่มปกติและกลุ่มโรคตับที่ไม่ใช่ sclerosing กลุ่ม angiography แสดงเวลาเริ่มต้นเฉลี่ย 18 วินาทีตามด้วย สูงขึ้นชันกลุ่มเฉลี่ยและกลุ่มที่ไม่แข็งตัวเริ่มแสดงค่าเฉลี่ยของ 52s และ 39s ตามมาด้วยการเพิ่มขึ้นช้าลงและช้าลงการศึกษาพบว่าตัวแทนความคมชัดถึงหลอดเลือดดำตับน้อยกว่า 24 การวินิจฉัยโรคตับแข็ง ด้วยความไวและความจำเพาะ 100% การวินิจฉัยโรคตับแข็งแบบใหม่นี้คาดว่าจะช่วยลดจำนวนการตรวจชิ้นเนื้อตับในอนาคตในผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีแอลกอฮอล์, ความเร็วในการไหลของหลอดเลือดดำและค่าเฉลี่ย จำนวนเงินที่เกี่ยวข้องกับระดับของความดันโลหิตสูงพอร์ทัล

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ