ถุงน้ำดีตับอ่อน

รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ pseudocyst ของตับอ่อน ซีสต์ตับอ่อนรวมถึงซีสต์จริง pseudocysts และเนื้องอกเรื้อรัง ซีสต์ที่แท้จริง ได้แก่ ซีสต์ธรรมดาที่มีมา แต่กำเนิด, โรค polycystic, ซีสต์เดอร์มอยด์, ซีสต์กักเก็บ ฯลฯ ผนังด้านในของถุงหุ้มด้วยเยื่อบุผิวและเนื้องอกเรื้อรังมีซีสต์ adenoma และมะเร็งเรื้อรัง ผนังของ pseudocyst ประกอบด้วยเนื้อเยื่อ fibrous และไม่ถูกปกคลุมด้วยเนื้อเยื่อ epithelial. ทางการแพทย์, ซีสต์ของตับอ่อนเป็นส่วนใหญ่กับ pseudocysts. ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.002% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ฝีในตับอ่อนดีซ่านช็อกท้องเสีย

สาเหตุของการ pseudocyst ของตับอ่อน

ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (75%):

การวิเคราะห์ทางพยาธิวิทยาคลินิกแสดงให้เห็นว่าประมาณ 75% ของผู้ป่วยที่เกิดจากการ pseudocysts เฉียบพลันตับอ่อนอักเสบประมาณ 20% ของกรณีที่เกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บของตับอ่อน 5% ของผู้ป่วยที่เกิดจากมะเร็งตับอ่อนและกลุ่มหนึ่งรายงาน 32 pseudocysts หลังจากตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, 3 รายเกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บในช่องท้อง, 8 รายไม่มีสาเหตุที่ชัดเจนและ 1 กรณีเกิดขึ้นหลังจากการบีบอัดของ fibrosarcoma ตับอ่อนใน 20 กรณีหลังจากตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันถุงเร็วที่สุดคือ หนึ่งสัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการล่าสุดคือ 2 ปีหลังจากเริ่มมีอาการและส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 3 และ 4 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีอาการของโรค

การเสริมเลือดและน้ำตับอ่อน (10%):

เลือดและน้ำผลไม้ตับอ่อนเข้าสู่เนื้อเยื่อ peripancreatic หรือใส่ถุงที่เกิดจากถุงน้ำ omental ขนาดเล็กในกรณีที่หายากความแตกต่างระหว่าง pseudocyst และถุงจริงคือว่าหลังเกิดขึ้นในตับอ่อนถุงในตับอ่อนและถุงอยู่ภายใน มันประกอบด้วยท่อต่อมหรือเซลล์เยื่อบุผิว acinar อดีตเป็นถุงที่เกิดขึ้นจากการห่อหุ้มของการไหลออกในผนังล้อมรอบตับอ่อนและไม่มีเซลล์เยื่อบุผิวในผนังถุงจึงเรียกว่า pseudocyst

ปัจจัยอื่น ๆ (8%)

เนื้องอกการติดเชื้อปรสิตการบาดเจ็บ ฯลฯ นอกจากนี้ยังสามารถทำให้เกิดโรค

กลไกการเกิดโรค

Howard และ Jorden จำแนกซีสต์ของตับอ่อนตามสาเหตุของการสร้างถุงน้ำ:

1 pseudocyst หลังการอักเสบ: เห็นในตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันและตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง

2 ซีสต์หลอกหลังการบาดเจ็บ: พบในการบาดเจ็บแบบทื่อ, การเจาะทะลุหรือการบาดเจ็บจากการผ่าตัด

3 pseudocyst ที่เกิดจากเนื้องอก

pseudocyst พยาธิ 4: เกิดจากเพลี้ยหรือ cysticercosis

5 ไม่ทราบสาเหตุหรือไม่ได้อธิบาย

การอักเสบของตับอ่อนที่เกิดจากการอักเสบของตับอ่อนหรือการบาดเจ็บน้ำตับอ่อนและเลือดสะสมอยู่รอบตับอ่อนใน omentum และกระเพาะอาหารและใน omentum ขนาดเล็กซึ่งสามารถกระตุ้นเนื้อเยื่อรอบ ๆ และทำให้เนื้อเยื่อเกี่ยวพันแพร่กระจายได้หากไม่มีการติดเชื้อหนอง ในผนังของเส้นใยการทดลองในสัตว์แสดงให้เห็นว่าการก่อตัวของผนังเทียมนั้นใช้เวลา 4 สัปดาห์และใช้เวลาอย่างน้อย 6 สัปดาห์ในร่างกายมนุษย์ pseudocyst ทั่วไปอยู่ในการสื่อสารกับท่อตับอ่อนหลักตับอ่อนนี้มีแรงดันหลั่งต่อเนื่อง พื้นดินขยายไปรอบ ๆ และยังคงมีอยู่

ประมาณ 80% ของซีสต์หลอกตับอ่อนมีขนาดเดียวโดยปกติมีเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 15 ซม. และมีขนาดน้อยกว่า 3 ซม. ส่วนใหญ่มีรายงานปริมาตร 5,000 มล. ของเหลวในแคปซูลเป็นด่างมีโปรตีนเมือกคอเลสเตอรอลและเซลล์เม็ดเลือดแดง สีนั้นไม่เหมือนกัน แต่สามารถทำให้ของเหลวสีเหลืองกระจ่างได้ แต่ยังสามารถเป็นของเหลวขุ่นคล้ายช็อคโกแลตได้เช่นกันถึงแม้ว่าปริมาณอะไมเลสจะเพิ่มขึ้น

ผนังของ pseudocyst สามารถปฏิบัติตามเนื่องจากปฏิกิริยาการอักเสบพื้นผิวมักจะมีเนื้อเยื่อ necrotic แนบเนื่องจากการก่อตัวของเนื้อเยื่อเม็ดผนังของแคปซูลมีความหนาอย่างต่อเนื่องและถุงสามารถพัฒนาในทุกทิศทางในช่วงการขยายตัวของมันเช่นเปิดใช้งานตับอ่อน เอ็นไซม์เข้าสู่ถุงและบุกเส้นเลือดบนผนังของแคปซูลซึ่งอาจทำให้เกิดการตกเลือดในกะโหลกศีรษะเบกเกอร์รายงานว่าเมื่อติดเชื้อถุงน้ำถุงน้ำเสียชีวิตจะแตกเนื่องจากตับอ่อนบุกเข้าสู่หลอดเลือดและผนังถุงและมีเลือดออก 70% ถึง 90% ซีสต์ทางเพศโดยเฉพาะอย่างยิ่งซีสต์หัวตับอ่อนสามารถกัดเซาะทางเดินอาหารในรูปแบบโรคริดสีดวงทวารภายในบุกรุกหลอดเลือดม้ามของถุงหางตับอ่อนสามารถทำให้เกิดการตกเลือดภายในช่องท้อง pseudocysts ขนาดใหญ่สามารถบีบอัดอวัยวะที่อยู่ติดกันและทำให้เกิดอาการกดขี่

เป็นที่เชื่อกันโดยทั่วไปว่า pseudocyst ของตับอ่อนนั้นพบได้บ่อยในตับอ่อนและหาง แต่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากมีการใช้ภาพอัลตราซาวนด์ B-mode อย่างกว้างขวางทำให้อุบัติการณ์ของ pseudocyst ในตับอ่อนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ Sugawa และ Walt รายงานว่า 50% ของ pseudocyst หัวตับอ่อน

เมื่อตับอ่อนมีการอักเสบหรือ (และ) ท่อตับอ่อนได้รับความเสียหายน้ำตับอ่อนและปริมาตรน้ำสามารถแพร่กระจายไปตามบริเวณช่องท้องด้านหลังเพื่อสร้าง pseudocyst นอกมดลูกตัวอย่างเช่นถุงน้ำ mediastinal สามารถก่อตัวผ่านเยื่อหุ้มปอดแบบขวาง ซีสต์; ลงสามารถสร้างขาหนีบหรืออวัยวะเพศตามช่องว่างด้านซ้ายและด้านขวาเอว

การป้องกัน pseudocyst ของตับอ่อน

กุญแจสำคัญในการป้องกันโรคนี้คือการวินิจฉัยโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหรือการบาดเจ็บของตับอ่อนในระยะแรกและใช้มาตรการแก้ไขก่อน เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วควรกำหนดเวลาการผ่าตัด อาหารส่วนใหญ่เป็นน้ำผลไม้โจ๊กฟักทองลูกเดือยขนมปังนึ่งเลือกอาหารที่ย่อยกินได้รับคาร์โบไฮเดรตและอาหารที่มีโปรตีนเพียงพอและมีผักและผลไม้เพียงพอที่จะเสริมวิตามินและแร่ธาตุ อย่ากินอาหารที่มันเยิ้มอย่ากินมากเกินไป

ภาวะแทรกซ้อน pseudocyst ตับอ่อน ภาวะแทรกซ้อน ตับอ่อนฝีดีซ่านช็อกท้องเสีย

(1) การติดเชื้อทุติยภูมิ: นี่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดและร้ายแรงที่สุดของ pseudocysts อาการของผู้ป่วยจะลดลงอย่างรวดเร็วและเกิดภาวะโลหิตเป็นพิษที่รุนแรงในเวลานี้หากยังไม่ทันเวลา เกือบจะไม่มีสาเหตุของการเสียชีวิต

(2) ตับอ่อนน้ำในช่องท้อง: น้ำตับอ่อนใน pseudocyst รั่วเข้าไปในช่องท้องจากทวารหรือทวารแตกร้าวจำนวนมากและเยื่อบุช่องท้องสามารถทำให้เกิดน้ำในช่องท้องได้ ในน้ำในช่องท้องตับอ่อนเนื่องจากการหลั่งของเซลลูโลส, hyperplasia เนื้อเยื่อเส้นใย, การแทรกซึมของเซลล์อักเสบและการเสื่อมสภาพของเส้นใยยืดหยุ่นของเหลวไม่สามารถดูดซึมในปริมาณมากและสะสมในช่องท้อง

(C) ปริมาตรน้ำเยื่อหุ้มปอดตับอ่อน: ประมาณ 50% ของตับอ่อนไหลและเยื่อหุ้มตับอ่อน pseudocysts อยู่ร่วมกันคุณน้ำตับอ่อนภายในถุงเช่นผ่านเส้นเลือดน้ำเหลืองของกะบังลมกระตุ้นเข้าไปในโพรงอกกระตุ้นเยื่อหุ้มปอดหรือถุงน้ำและช่องอกให้เป็น fist ทำให้เกิดปอดไหล, เยื่อหุ้มปอดอักเสบที่ด้านซ้าย

(D) เลือดออกตกเลือด: เป็นภาวะแทรกซ้อนที่หายาก แต่อันตรายที่สุดของ pseudocyst เลือดออกอาจเป็นเพราะ:

1 pseudocyst แตกในเส้นเลือด

2 ถุงบุกผนังกระเพาะอาหาร

3 varices หลอดอาหารที่ซับซ้อนเนื่องจากหลอดเลือดดำพอร์ทัลหรืออุดตันหลอดเลือดดำม้าม

4 ซีสต์บุกทางเดินน้ำดีและมีเลือดออก

5 pseudoaneurysm แตกใน intracapsular ตกเลือดซีสต์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและสามารถได้ยินเสียงของการไหลเวียนของเลือดดังนั้นหากถุงเพิ่มขึ้นอย่างกระทันหันและมีสัญญาณของการสูญเสียเลือดระบบ angiography ควรดำเนินการในเวลามักจะต้องมีการผ่าตัดฉุกเฉินรวมถึง ถุงจะถูกลบออกหรือถุงถูกมัดและเลือดออกจะดำเนินการและถุงจะถูกระบายออก

(5) ผู้ป่วยที่มีส่วนร่วมของม้ามใน pseudocyst ตับอ่อนอาจมีส่วนร่วมของม้ามในเวลาเดียวกันอาจเป็นเพราะ:

1 pseudocyst ของตับอ่อนทำลายม้าม

2 ผลทางเดินอาหารของน้ำตับอ่อนล้นจากถุงบนม้าม

3 การอักเสบของเนื้อเยื่อตับอ่อนเกิดขึ้นในม้าม

4 ซับซ้อนด้วยการเกิดลิ่มเลือดม้ามม้าม, เหลวในพื้นที่หัวใจวายของม้าม, ในกรณีนี้, การผ่าตัดม้ามในช่วงต้นควรจะดำเนินการ, และเท่าที่เป็นไปได้สำหรับตับอ่อนปลาย.

(6) การแตกของถุงน้ำและการเจาะ pseudocyst ของตับอ่อนสามารถเจาะรูพรุนตามธรรมชาติหรือเจาะเข้าไปในอวัยวะภายในที่อยู่ติดกันซึ่งมักจะซับซ้อนโดยมีเลือดออกในทางเดินอาหาร, pseudocysts ตับอ่อนบุกเข้าไปในกระเพาะอาหารลำไส้เล็กส่วนต้นลำไส้ใหญ่ ฯลฯ ไม่จำเป็นต้องเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยในทางตรงกันข้ามมันสามารถให้การระบายน้ำที่มีประสิทธิภาพอย่างไรก็ตามหากถุงน้ำเข้าไปในช่องท้องอัตราการเสียชีวิตจะสูงมากในกรณีนี้ผู้ป่วยมักมีอาการช็อกและอัตราการตายคือ 18% ถึง 80%

(7) อื่น ๆ

1 Astragalus: เนื่องจากการบีบอัด pseudocyst ของท่อน้ำดีทั่วไปอาจทำให้เกิดอาการตัวเหลืองอุดกั้นได้

2 ท้องร่วง: ซีสต์หลอกตับอ่อนบางครั้งอาจทำให้เกิดอาการท้องเสียอย่างรุนแรง

อาการ pseudocyst ตับอ่อนอาการที่พบบ่อย คลื่นไส้อาการปวดหลังปวดท้องมวลเปาะไข้ต่ำท้องเสียกลายเป็นปูนตับอ่อนลำไส้ใหญ่ขวางลำไส้ใหญ่ขนย้ายก้อนจนใจกลายเป็นก้อน

ในผู้ป่วยที่มีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันหรือการบาดเจ็บของตับอ่อน, ปวดท้องตอนบนแบบถาวร, คลื่นไส้และอาเจียน, การสูญเสียน้ำหนักและมีไข้, ทวารช่องท้องและมวลเปาะควรพิจารณาความเป็นไปได้ของการก่อตัวของซีสต์ตับอ่อน

pseudocysts ไม่กี่อาการเฉพาะในการตรวจ B-ultrasound อาการทางคลินิกของกรณีส่วนใหญ่เกิดจากซีสต์กดอวัยวะและเนื้อเยื่อที่อยู่ติดกันประมาณ 80% ถึง 90% ของอาการปวดท้องเกิดขึ้นอาการปวดส่วนใหญ่อยู่ในช่องท้องส่วนบน ที่เกี่ยวข้องกับที่ตั้งของถุงมักจะแผ่ไปทางด้านหลังอาการปวดเกิดขึ้นเนื่องจากการบีบอัดถุงของระบบทางเดินอาหาร, เยื่อบุช่องท้องหลังเยื่อบุช่องท้องและถุงและตับอ่อนตัวเองเกิดจากการอักเสบคลื่นไส้อาเจียนประมาณ 20% ถึง 75%; ลดลงประมาณ 10% ถึง 40% การสูญเสียน้ำหนักประมาณ 20% ถึง 65% ของกรณีไข้มักจะมีไข้ต่ำท้องเสียและโรคดีซ่านค่อนข้างหายากซีสต์ถ้าการบีบอัดของไพโลเรอสสามารถนำไปสู่การอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้น ความเมื่อยล้าสองขั้วและการอุดตันของลำไส้สูงการบีบตัวของท่อน้ำดีร่วมกันอาจทำให้เกิดโรคดีซ่านอุดกั้นการบีบอัดของ Vena Cava ด้อยกว่าที่เกิดจากอาการของการอุดตัน Vena Cava ด้อยกว่าและอาการบวมน้ำที่ปลายสุดบีบอัดของท่อไตสามารถทำให้เกิด hydronephrosis ฯลฯ อาการการบีบตัวของปอดและหลอดอาหารปวดหน้าอกปวดหลังกลืนลำบากคัดตึงเส้นเลือดคอ ฯลฯ หาก pseudocyst ขยายไปถึงขาหนีบด้านซ้ายถุงอัณฑะหรือช่องทวารหนักมดลูก ฯลฯ มีอาการของการบีบอัดทางทวารหนักและมดลูก

ในช่วงเวลาของการตรวจร่างกายผู้ป่วยประมาณ 50% ถึง 90% มีมวลในช่องท้องส่วนบนหรือไตรมาสซ้ายมวลทรงกลมผิวเรียบและไม่มีความรู้สึกเป็นก้อนกลม แต่อาจมีความผันผวนและการเคลื่อนไหวไม่ใหญ่ บ่อยครั้งที่ความอ่อนโยน

การตรวจ pseudocyst ของตับอ่อน

(1) ความมุ่งมั่นของยูเรียเลือดอะไมเลส: เอนไซม์ตับอ่อนในซีสต์สามารถพบได้ในปัสสาวะหลังการดูดซึมผ่านผนังถุงทำให้เพิ่มอะไมเลสในซีรั่มและปัสสาวะเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่มีรายงานว่าประมาณ 50% ของอะไมเลส ไม่สามารถเพิ่มขึ้นโดยทั่วไปใน pseudocyst ที่เกิดจากตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, อะไมเลสเซรั่มมักจะยังคงเพิ่มขึ้นและตับอ่อนอักเสบเรื้อรังมักจะเป็นเรื่องปกติ

(B) B-ultrasound: B-ultrasound เป็นวิธีที่ง่ายและมีประสิทธิภาพในการวินิจฉัย pseudocyst ของตับอ่อนกรณีทั่วไปสามารถพบได้ในช่องท้องส่วนบนตำแหน่งที่ชัดเจนช่วงของพื้นที่มืดของเหลวชุด B-ultrasound บล็อกและซีสต์มีประโยชน์อย่างยิ่งและอัตราการวินิจฉัยที่ถูกต้องของ pseudocyst ของตับอ่อนสามารถเข้าถึง 73% ถึง 91% การสำรวจอัลตราซาวด์แบบไดนามิกสามารถเข้าใจการเปลี่ยนแปลงขนาดของถุงนอกจากนี้ภายใต้การแนะนำของ B-ultrasound สามารถใช้เป็นแคปซูลเจาะได้ ของเหลวถูกตรวจสอบทางชีวเคมีและทางเซลล์วิทยา

(C) การตรวจ CT: pseudocyst ของตับอ่อนใน CT scan เป็นเขตการลดความหนาแน่นสม่ำเสมอหรือกลมรีซึ่งมีขอบเรียบตัวอย่างเช่นการตรวจ CT แสดงเครื่องบินก๊าซเหลวแสดงถึงการก่อตัวของฝีติดเชื้อ

(4) การตรวจ X-ray: การตรวจ X-ray อาหารแบเรียมยังมีค่าการแปลสำหรับ pseudocyst ของตับอ่อนนอกจากนี้ยังไม่รวมรอยโรคในโพรงทางเดินอาหารซีสต์สามารถมองเห็นได้ในอวัยวะรอบ ๆ และสัญญาณการเคลื่อนที่เช่นในกระเพาะอาหาร มี pseudocyst ขนาดใหญ่และเสมหะสามารถแสดงให้เห็นว่ากระเพาะอาหารกำลังเคลื่อนที่ไปข้างหน้าท้องสามารถบีบอัดและ pseudocyst ของตับอ่อนสามารถขยายลำไส้เล็กส่วนต้นและลำไส้ใหญ่ขวางสามารถย้ายขึ้นหรือลง ชิ้นแบนสามารถเปิดเผยเงาแคลเซียมกลายเป็นตับอ่อน

(5) ERCP: การมีอยู่และตำแหน่งของซีสต์สามารถกำหนดได้โดย ERCP และเป็นประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากมะเร็งตับอ่อนในซีสต์บำบัดน้ำเสีย ERCP แสดงการเติมถุงอุดตันท่ออุดตันในตับอ่อนหลักสิ้นสุดลงหรือถูกขัดจังหวะ คลองทั่วไปอยู่ภายใต้แรงกดดันในถุงที่ไม่ได้ติดต่อสาขาท่อตับอ่อนจะถูกบีบอัดและสาขาท้องถิ่นจะไม่เต็มไป แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของ pseudocysts ไม่สื่อสารกับท่อตับอ่อนหลักจึงไม่สามารถปฏิเสธการวินิจฉัยโรค ERCP ไม่ว่าจะมีทวารหรือไม่ แต่ ERCP สามารถส่งเสริมการติดเชื้อทุติยภูมิหรือการแพร่กระจายของการอักเสบดังนั้นกรณีที่ได้รับการยืนยันในการวินิจฉัยไม่ควรจัดเป็นการตรวจประจำ

(6) Selective angiography: Selecti angiography มีค่าการวินิจฉัยเชิงบวกสำหรับ pseudocysts มันสามารถแสดงรอยโรคบริเวณถุงเป็นบริเวณหลอดเลือดและเส้นเลือดที่อยู่ติดกันจะถูกแทนที่และผิดรูปการทดสอบนี้สามารถวินิจฉัยหลอดเลือดได้อย่างถูกต้อง ในกรณีของการบุกรุกตรวจสอบว่ามีเลือดออกหรือมีเลือดออกหรือไม่และมี pseudoaneurysm ในผนังถุงหรือไม่ Angiography ใช้เพื่อตัดสินว่า pseudocyst บุกรุกม้ามซึ่งมีค่ามากกว่า B-ultrasound และ CT

การวินิจฉัยและการแยก pseudocyst ของตับอ่อน

ตามประวัติทางการแพทย์อาการทางคลินิกและข้อมูลในห้องปฏิบัติการนั้นไม่ยากที่จะทำการวินิจฉัย

pseudocyst ของตับอ่อนจะต้องแตกต่างจากตับอ่อนฝีและเซลลูไลตับอ่อนเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่เป็นฝีมักมีอาการติดเชื้อ บางครั้ง pseudocysts สามารถประจักษ์เป็นการสูญเสียน้ำหนักดีซ่านและถุงน้ำดีที่บวมเจ็บปวดไม่บ่อยครั้งแรกถือว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน การสแกน CT แสดงให้เห็นว่าแผลเป็นของเหลวแนะนำว่าถุงตับอ่อนสามารถวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง ซีสต์ที่เพิ่มขึ้นเช่นเดียวกับตับอ่อนซีสตาดีโนมาหรือมะเร็งกระเพาะปัสสาวะมีบัญชีประมาณ 5% ของแผลเรื้อรังตับอ่อนและควรจะแตกต่างจากตับอ่อนก่อนการผ่าตัด การวินิจฉัยแยกโรคที่แน่นอนส่วนใหญ่จะถูกกำหนดโดยการตรวจชิ้นเนื้อ pseudocyst ของหัวของตับอ่อนควรจะแตกต่างจากตับและถุงน้ำไตด้านขวาหางถุงควรจะแตกต่างจากถุงตับซ้าย, ถุงไตซ้ายและถุงม้าม

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ