มะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูกในครอบครัว

รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ในครอบครัวที่ไม่ใช่ไขกระดูก Nonmedullarythyroidcarcinoma (NMTC) หมายถึงเนื้องอกมะเร็งที่เกิดจากเซลล์ต่อมไทรอยด์ follicular รวมถึง papillary, follicular และโรคมะเร็งที่แตกต่างคิดเป็นส่วนใหญ่ของโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ในขณะที่ไขกระดูกต่อมไทรอยด์มะเร็ง มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ธัยรอยด์ซี ในการทำความเข้าใจก่อนหน้านี้มะเร็งต่อมไทรอยด์ที่มีใจโอนเอียงทางพันธุกรรมส่วนใหญ่เป็นโรคมะเร็งไขกระดูกในครอบครัวส่วนใหญ่ในขณะที่มะเร็งที่ไม่ใช่ไขกระดูกเป็นระยะ ๆ ในปี 1955 โรบินสันและออร์แห่งสหราชอาณาจักรรายงานครั้งแรกว่าฝาแฝดคู่เหมือนกันมีมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูกในปี 1975 Nemec et al รายงานว่าแม่และเด็กมีมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูก โรคที่รู้จักกันในครอบครัวซึ่งทำให้นักวิชาการต่างชาติให้ความสนใจกับการวิจัยว่ามะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูกมีความบกพร่องทางพันธุกรรมหรือไม่ในปีที่ผ่านมามีรายงานและการศึกษาเกี่ยวกับมะเร็งต่อมไทรอยด์ในครอบครัว ข้อมูลที่มีอยู่แสดงให้เห็นว่าต่อมไทรอยด์ในครอบครัวที่ไม่ใช่โรคมะเร็งไขกระดูกเป็นส่วนหนึ่งของมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูกมีความบกพร่องทางพันธุกรรมและมีสาเหตุที่ไม่ซ้ำกันพยาธิวิทยาและลักษณะทางคลินิก ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.001% - 0.002% (จากพันธุกรรม) คนที่อ่อนแอ: ไม่มีประชากรที่เฉพาะเจาะจง โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: มะเร็งต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์เป็นมะเร็งในครอบครัวแบบไมอีลอยด์

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

1. ลักษณะทางพันธุกรรม

หาก FNMTC มีอยู่ในฐานะโรคทางพันธุกรรมอิสระครอบครัวขนาดใหญ่บางครอบครัวควรพบในผู้ป่วยจำนวนมากที่มีอยู่ครอบครัวของผู้ป่วยไม่เพียง แต่ช่วยให้เข้าใจรูปแบบทางพันธุกรรมของโรค แต่ยังเข้าใจสาเหตุ การโคลนนิ่งของยีนโรคได้รับการช่วยเหลืออย่างมากมีรายงานไม่กี่ฉบับเกี่ยวกับครอบครัว FNMTC ในวรรณคดีที่มีอยู่ในปี 1980 Lote et al รายงานครอบครัวสองครอบครัวที่มีผู้ป่วย 11 รายที่เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ papillary ในปี 1986 Stoffer et al ระบุ 22 ต่อมไทรอยด์ papillary carcinomas มี 8 ครอบครัวต่อมามีรายงานของบางครอบครัวรายงานเหล่านี้ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยน้อยลงและส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพียงหนึ่งหรือสองรุ่นในปี 1997 Burgess และคณะรายงานว่าสองครอบครัวเกี่ยวข้องกับ 11 ในกรณีของมะเร็งต่อมไทรอยด์ papillary ผู้เขียนเชื่อว่ารูปแบบทางพันธุกรรมของมันคือ autosomal เด่นซึ่งหนึ่งใน 25 สมาชิกในครอบครัวมีมะเร็งต่อมไทรอยด์ papillary (6 ซึ่งมีคอพอก) และ 11 มีคอพอก ( รูปที่ 1) จากการศึกษาของครอบครัวนี้พบว่าอาจมียีนที่ทำให้เกิดโรค FNMTC ในภูมิภาคโครโมโซม 2q21 และการศึกษาบางอย่างพบว่าผู้ป่วย FNMTC ยังมีมะเร็งเต้านมและเซลล์ไต มีโอกาสเพิ่มขึ้น

บางครอบครัวใน FNMTC อยู่ในความอ่อนแอของอวัยวะหลายอวัยวะในครอบครัวต่อโรคเนื้องอกและเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ของพวกเขาเป็นส่วนหลักหรือส่วนประกอบของรอยโรคหลายอวัยวะของโรคเหล่านี้โรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกที่ไม่ใช่ไทรอยด์ไทรอยด์ ครอบครัว adenomatous polyposis (FAP), โรค Cowden, มวลที่ซับซ้อน, กลุ่มอาการ McCune-Albright และกลุ่มอาการของเวอร์เนอร์ชัดเจนใน FNMTC สัดส่วนของผู้ที่เป็นโรคทางพันธุกรรมที่รู้จักกันดีมีขนาดเล็กและรูปแบบทางพันธุกรรมและพื้นฐานทางพันธุกรรมของ FNMTCs ส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน

(1) Familial adenomatous polyposis: โรคนี้มีลักษณะของติ่ง adenomatous จำนวนมาก (มักจะมากกว่า 100) ในลำไส้ใหญ่มันเป็นโรคทางพันธุกรรมที่โดดเด่น autosomal และเซลล์สืบพันธุ์ถูกสร้างขึ้นโดยโครโมโซม 5q21 ในปี 1951 การ์ดเนอร์ได้รายงานเกี่ยวกับรอยโรคที่เป็นอาณานิคมพิเศษรวมถึงรอยโรคผิวหนังเช่น osteoblasts และซีสต์หนังกำพร้าจำนวนมากในกะโหลกศีรษะคนรุ่นต่อ ๆ ไปจะเรียกว่า "การ์ดเนอร์" กับ polyenis adenomatous ซินโดรมนอกเหนือจากโรคกระดูกและผิวหนังที่กล่าวถึงข้างต้นรอยโรคที่เกิดจากพ่อแม่ที่พบบ่อย ได้แก่ การผิดรูปของฟันติ่งทางเดินอาหารส่วนบนหรือ hamartomas, hyperplasia เซลล์จอประสาทตาที่มีมา แต่กำเนิดและรอยโรคต่อมไทรอยด์ มีรายงานว่ามีรอยโรคภายนอกของ adenomatous polyposis ในลำไส้รวมถึงกรณีของ "คอพอก" ในปี 1949, Crail รายงานกรณีของ adenomatous polyposis ครอบครัวที่มีต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่มะเร็งไขกระดูก แต่จนถึงปี 1968 ต่อมไทรอยด์ ความสัมพันธ์ระหว่างโรคมะเร็งและครอบครัว adenomatous polyposis ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในปี 1994 Harach และคณะได้แสดงให้เห็นว่าครอบครัวของต่อมไทรอยด์ adenomatous polyposis เกี่ยวข้องกับมะเร็ง เนื้องอกเซลล์ต่อมไทรอยด์ชนิดหนึ่งที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งมีพื้นฐานทางพันธุกรรมแตกต่างจากเนื้องอกในครอบครัว adenomatous polyposis และมะเร็งต่อมไทรอยด์และตำแหน่งของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมนั้นแตกต่างจากสองอย่างหลัง

ครอบครัวของต่อมไทรอยด์มะเร็งต่อมไทรอยด์ adenomatous polyposis เป็นเรื่องธรรมดาในผู้หญิงประมาณ 8 เท่าของผู้ชายและบ่อยกว่าภายใน 30 ปีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้หญิงที่มีครอบครัว adenomatous polyposis 100 ครั้งมีแนวโน้มที่จะพัฒนามะเร็งต่อมไทรอยด์มากกว่าประชากรทั่วไป อายุ 35 ปีขึ้นไปถึง 160 เท่าการพยากรณ์โรคของโรคนี้เป็นสิ่งที่ดีหลังจากการวินิจฉัยมะเร็งต่อมไทรอยด์อัตราการรอดชีวิต 5 ปีและ 10 ปีคือ 90% และ 77% ตามลำดับการรักษาล้มเหลวมักแสดงอาการกำเริบในท้องถิ่น แผลหลักส่วนใหญ่นั้นมีหลายศูนย์กลางและประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกหลายต่อมไทรอยด์ซึ่งเป็นผู้ป่วยหญิงทั่วไป

(2) โรค Cowden: ยังเป็นที่รู้จักกันในนาม "หลายกลุ่มอาการ hamartoma" เป็นโรคทางพันธุกรรมที่โดดเด่น autosomal ตั้งชื่อตามผู้ป่วยรายแรกที่รายงานโดยลอยด์และเดนนิสในปี 1963 โรคและ โครโมโซม 10q22-23 มีความสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของเซลล์สืบพันธุ์ใน PTEN ยีนต้านมะเร็งเนื้องอกของต่อมไทรอยด์ที่เป็นโรคของ Colten มักเกิดจากโฟเลต follicular adenomas, adenomatous nodules และ microadenomas และอาจเป็นไทรอยด์มะเร็งต่อมไทรอยด์ ก้อนที่สัมผัสมักจะมีแคปซูลสมบูรณ์ตามที่ระบุไว้ในวรรณคดีพบว่าผู้ป่วยโรค Cowden จำนวน 2 ใน 3 สามารถเป็นโรคไทรอยด์อายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการอยู่ที่ 41 ปีเพศหญิง: ชาย 2.7: 1 อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยมะเร็งร้าย ขนาดใหญ่เส้นผ่าศูนย์กลางเนื้องอกก็มีขนาดใหญ่กว่าเนื้องอกอ่อนโยนซึ่งยังแสดงให้เห็นถึงความก้าวหน้าของต่อมไทรอยด์ adrenoma follicular adenocarcinoma ในโรคนี้

(3) มวลที่ซับซ้อน: ยังเป็นโรคทางพันธุกรรมที่โดดเด่น autosomal โดดเด่นด้วยผิวคล้ำของเยื่อบุผิวเสมหะสีฟ้าและแผลเม็ดสีอื่น ๆ รวมกับเนื้องอกต่อมไร้ท่อหรือต่อมไร้ท่อโรคตั้งอยู่บนโครโมโซม 17q24 โปรตีน kinase AR1 ควบคุมการกลายพันธุ์ของยีน PRKAR1 ในผู้ป่วยที่เป็นโรคต่อมไทรอยด์, ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า, แสดงหลายก้อนของต่อมไทรอยด์, 5 รายรายงานโดย Stratakis et al, 1 รายของ papillary carcinoma, 1 รายของรูขุมขน อีก 3 กรณีคือ adenomas follicular

(4) กลุ่มอาการ McCune-A1bright: โดดเด่นด้วย dysplasia เส้นใยหลายแผลผิวหนังและฟังก์ชั่นสูงของต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน GNAS1 ซึ่งได้รับการรายงานจะเกี่ยวข้องกับโรคต่อมไทรอยด์รวมถึง adenoma ต่อมไทรอยด์อัตโนมัติ และ adenocarcinoma follicular

(5) ซินโดรมเวอร์เนอร์: เนื่องจากการกลายพันธุ์ของเซลล์สืบพันธุ์ในยีน WRN ตั้งอยู่บนโครโมโซม 8p11-21 ประจักษ์ว่าการเปลี่ยนแปลงริ้วรอยก่อนวัยอันควรในผู้ป่วยเด็กและเยาวชน (ต้อกระจกทวิภาคีผมสีขาวผิวฝ่อ ฯลฯ ) โรคมักจะ รวมกับเนื้องอกเยื่อบุผิวรวมถึงมะเร็งต่อมไทรอยด์เมื่อเทียบกับมะเร็งต่อมไทรอยด์ทั่วไปอายุที่เริ่มมีอาการก่อนหน้านี้สัดส่วนของผู้หญิงในเพศลดลงสัดส่วนของมะเร็งที่แตกต่างสูงกว่าและมะเร็ง follicular มากกว่ามะเร็ง papillary

2. พื้นฐานของพันธุศาสตร์โมเลกุล

ยกเว้นกลุ่มอาการของโรคมะเร็งในครอบครัวบางกลุ่มที่มีมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูกไม่ค่อยมีใครรู้เกี่ยวกับพันธุศาสตร์โมเลกุลของ FNMTC ซึ่งเป็นตัวอย่างที่ดีที่สุดของยีนที่ทำให้เกิดโรคที่เป็นไปได้ แต่ยากที่จะได้รับเนื่องจากครอบครัวขนาดใหญ่ งานวิจัยที่มีอยู่ส่วนใหญ่ดำเนินการในครอบครัวขนาดเล็กยีนที่ทำให้เกิดโรคที่แน่นอนของโรคนี้ยังไม่ได้รับการค้นพบ แต่โรคทางพันธุกรรมบางอย่างได้รับการตัดออก Kraimps et al. ศึกษาครอบครัว (คอพอก 6 ราย) และ 3 รายของ papillary thyroid carcinoma พบว่าเซลล์มะเร็งมีการเปลี่ยนแปลงของ eosinophilic และเกี่ยวข้องกับ TCO (เนื้องอกของต่อมไทรอยด์กับเซลล์ oxyphilia) ซึ่งอยู่ในโครโมโซม 19p13.2 และ Bevan et al. พบใน 22 ครอบครัวหนึ่งมียีน TCO ที่เกี่ยวข้องกับ FNMTC เนื่องจาก FNMTCs จำนวนมากมาพร้อมกับคอพอกจำนวนมากและโพลีไทรอยด์ปลอดสารพิษในครอบครัวมีความสัมพันธ์กับยีนที่แปลเป็นภูมิภาค 14q ของโครโมโซม Bignell et al มะเร็งที่ไม่เกี่ยวกับไขกระดูกไม่เกี่ยวข้องกับยีนนี้ยีนอื่นที่ไม่รวมคือ RET pro-oncogene ซึ่งจัดเรียงใหม่และต่อมไทรอยด์ตุ่มต่อเนื่อง มันเกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นของโรคมะเร็ง แต่มันไม่เกี่ยวกับ FNMTC แม้ว่าโพลีโพลิสในตระกูล adenomatous สามารถรวมกับมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่ไม่ใช่ไขกระดูก แต่ก็ไม่เกี่ยวข้องกับยีน APC ที่ทำให้เกิดอะดิโพลอโพลิโพลีสในครอบครัว ยีนยังมี MNG1, fPTC, PTEN, TSHR และ TRKA

(สอง) การเกิดโรค

FNMTC ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ papillary คิดเป็นประมาณ 90% ส่วนที่เหลือส่วนใหญ่เป็นเนื้องอก eosinophilic รายงานไม่กี่รายงานว่าหนึ่งในสมาชิกในครอบครัวได้รับผลกระทบกำลังทุกข์ทรมานจากโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ anaplastic ในขณะที่สมาชิกคนอื่นกำลังทุกข์ทรมานจากโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ อาจแนะนำความคืบหน้าของเนื้องอก, คุณสมบัติทางพยาธิวิทยา, การค้นพบทางพยาธิวิทยา FNMTC และเป็นระยะ ๆ ที่คล้ายกัน, แต่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ทวิภาคี, การเปลี่ยนแปลง multifocal และการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ eosinophilic, Uchino และคณะพบว่าต่อมเนื้องอก FNMTC ในร่างกาย ผมหลวมกระจัดกระจายมากขึ้น (ครอบครัว 40.7% ผมหลวม 28.5%) รวมกับคอพอกอ่อนโยนเป็นเรื่องธรรมดามากขึ้นต่อมน้ำเหลืองในระดับภูมิภาคการแพร่กระจายค่อนข้างน้อยและการแพร่กระจายที่ห่างไกลอยู่ก่อนหน้านี้และร่วมกันมากขึ้นพิเศษ เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่เกี่ยวข้องกับครอบครัว adenomatous polyposis, แผลที่มีการแปลส่วนใหญ่มักจะมีแคปซูลเหมือนเดิมการบุกรุกในท้องถิ่นแคปซูลเนื้องอกและพังผืดคั่นระหว่างเซลล์เซลล์มะเร็งแสดงบางและมะเร็งต่อมไทรอยด์แบบดั้งเดิม คุณสมบัติโครงสร้างเซลล์ที่แตกต่างกัน:

1 โหมดการเจริญเติบโตที่ไม่เหมือนใครประกอบด้วยพื้นที่คล้ายตะแกรงขนาดสั้น ๆ ที่มีเซลล์รูปทรงแกนหมุนวนวนเซลล์ keratinized squamous cell ที่ไม่ใช่ keratinized และส่วนประกอบที่คล้ายเนื้องอกอย่างหนัก

2 ไม่มีโครมาตินเหมือน "แก้วแก้ว" ในนิวเคลียส

3 รูปแบบการเติบโตของหัวนม "Fir tree-like" ของมะเร็งต่อมไทรอยด์ papillary ทั่วไปเป็นของหายาก

ต่อมไทรอยด์ในครอบครัวการป้องกันโรคมะเร็งที่ไม่ใช่ไขกระดูก

ประวัติครอบครัวแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี FNMTC จำเป็นต้องมีการตรวจร่างกายของสมาชิกในครอบครัวทุกคนที่อาจป่วยแม้ว่ามันจะไม่ชัดเจนว่าต้องใช้เวลานานแค่ไหนในการตรวจสอบประชากรเสี่ยง แต่เนื่องจากมะเร็งต่อมไทรอยด์เป็นเนื้องอกที่ค่อนข้างเติบโตช้า ขอแนะนำให้ทำการตรวจสอบรายปีของประชากรที่เป็นอันตรายหากพบต่อมไทรอยด์เป็นจำนวนมากในการตรวจร่างกายจะต้องทำการตรวจสอบต่อไปเช่น cytology แบบเข็มเจาะละเอียด, การตรวจอัลตราซาวนด์ B และการถ่ายภาพรังสี radionuclide ธรรมชาติทรัพย์สิน

ต่อมไทรอยด์ในครอบครัวมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคมะเร็ง โรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ แทรกซ้อน

อาจมีความซับซ้อนจากมะเร็งต่อมไทรอยด์

ต่อมไทรอยด์ในครอบครัวอาการของโรคมะเร็งที่ไม่ใช่ไขกระดูกอาการที่พบบ่อย กลืนลำบากหายใจลำบากก้อนเสียงแหบบวมคอหอยบวมช้า

FNMTC มีสัดส่วนประมาณ 5% ของมะเร็งต่อมไทรอยด์นอกเหนือจากประวัติครอบครัวไม่มีคุณสมบัติทางคลินิกพิเศษที่สามารถแยกความแตกต่างของ FNMTC จากการเป็นระยะ ๆ รายงานวรรณกรรมส่วนใหญ่รายงานว่า FNMTC คล้ายกับประปรายในช่วงอายุเพศและการแพร่กระจาย อาการทางคลินิกคือ:

1. มีผู้ป่วยเพศหญิงมากกว่าเพศชายเพศหญิง: ชายประมาณ 2: 1 และอายุเฉลี่ยประมาณ 38 ปี

2. ต่อมไทรอยด์ก้อนจะค่อย ๆ ขยายคอเจ็บปวดจำนวนมากมักจะพบโดยผู้ป่วยหรือแพทย์โดยไม่ตั้งใจหรือในระหว่างการตรวจ B- อัลตราซาวนด์

3. ผู้ป่วยมักจะรู้สึกไม่สบายอย่างเห็นได้ชัดและเนื้องอกเติบโตช้า

4. ขั้นตอนปลายอาจมาพร้อมกับองศาของการมีเสียงแหบต่างๆความยากในการออกเสียงความยากลำบากในการกลืนและความยากลำบากในการหายใจ

5. ผู้ป่วยจำนวนน้อยสามารถมีมวลแพร่กระจายในลำคอและอาการของการแพร่กระจายของปอดเป็นอาการแรก

6. ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะไม่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของต่อมไทรอยด์ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจเกี่ยวข้องกับ hyperthyroidism

7. มันสามารถสัมผัสกับมวลไทรอยด์ที่มีลักษณะเฉพาะโดยทั่วไปพื้นผิวแข็งขอบมักจะพร่ามัวและพื้นผิวไม่เรียบถ้ามันถูกกักขังอยู่ที่ต่อม

8. การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลืองเป็นเรื่องธรรมดามากใน supraclavicular, เส้นเลือดคอและ paratracheal, และบางกรณียังสามารถมีต่อมน้ำเหลืองที่ซอกใบ

การตรวจมะเร็งต่อมไทรอยด์ในครอบครัวแบบไม่มีไขกระดูก

ความทะเยอทะยานเข็มละเอียดและการตรวจเซลล์

การถ่ายภาพการตรวจเช่น B-ultrasound, CT, MRI และการสแกน radionuclide สามารถยืนยันธรรมชาติของเนื้องอกและความสำคัญในการวินิจฉัยคล้ายกับมะเร็งต่อมไทรอยด์เป็นระยะ

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ในครอบครัวที่ไม่ใช่ไขกระดูก

ประวัติครอบครัว

โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม autosomal เด่นบางส่วนในบางครอบครัวสัดส่วนของสมาชิกในครอบครัวที่ทุกข์ทรมานจากโรคไทรอยด์เป็นพิษเป็นภัย (เช่นคอพอกเป็นก้อนกลม) จะเพิ่มขึ้นดังนั้นผู้ป่วยทุกคนที่มีโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ไม่ใช่ไขกระดูกควรให้ความสนใจกับมัน การทำความเข้าใจประวัติครอบครัว

2. อาการทางคลินิก

ในอาการทางคลินิก, FNMTC และมะเร็งต่อมไทรอยด์ที่แตกต่างกันไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในอายุที่เริ่มมีอาการ, ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเนื้องอก, การบุกรุกในท้องถิ่น, การแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง, thyroiditis ฯลฯ แต่แพร่กระจายในต่อมน้ำเหลือง การพยากรณ์โรคและด้านอื่น ๆ จะแตกต่างกันอย่างเห็นได้ชัด

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ