โรคไขข้ออักเสบจากอะแคนทามีบา

Acanthamoeba keratitis เบื้องต้น Acanthamoeba Keratitis (AK) เป็น keratopathy ติดเชื้อใหม่ที่เกิดจาก Acanthamoeba protozoa มันถูกค้นพบครั้งแรกในปี 1973 และจำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้นทุกปีในปีที่ผ่านมา เนื่องจากอาการทางคลินิกที่ซับซ้อนของโรคมันเป็นเรื่องยากที่จะวินิจฉัยและรักษาและก็มักจะวินิจฉัยผิดพลาดเช่นเริม keratitis เริมหรือ keratitis เชื้อราดังนั้นจึงจำเป็นต้องเสริมสร้างความเข้าใจและการวิจัยของโรคนี้ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.8% คนที่อ่อนแอ: ส่วนใหญ่เป็นคนหนุ่มสาวและมีสุขภาพดีส่วนใหญ่มีประวัติของคอนแทคเลนส์หรือการบาดเจ็บที่ตา โหมดของการติดเชื้อ: ติดต่อแพร่กระจาย ภาวะแทรกซ้อน: โรคต้อหินแก้วนำแสงดิสก์อาการบวมน้ำแก้วนำแสงฝ่อกดขี่แก้วนำแสงประสาทอักเสบ choroiditis ม่านตา

สาเหตุของ Acanthamoeba keratitis

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

ชีวิตที่เกิดมาเองที่ทำให้เกิดโรคอะมีบาเป็นโครงสร้างเซลล์เดียวของโปรโตซัวที่พบในสภาพแวดล้อมทางธรรมชาติเช่นน้ำจืดน้ำเค็มดินฝุ่นในอากาศสิ่งสกปรกพืชที่เน่าเสียและของเสียจากมนุษย์และสัตว์ในอ่างกรองอากาศ อะมีบาถูกแยกออกจากหอระบายความร้อนน้ำคอนแทคเลนส์และวิธีการแก้ปัญหาการดูแลกล่องกระจกชีวิตของตัวเองที่ทำให้เกิดโรคของอะมีบาไม่เพียง แต่อาศัยอยู่ในธรรมชาติ แต่ยังแพร่หลายในโฮสต์ที่อบอุ่นเลือด มันถูกเรียกว่าสิ่งมีชีวิตสะเทินน้ำสะเทินบกและเป็นของปรสิตเชิงปัญญา

1. Acanthamoeba

พบมากในดินหรือแหล่งน้ำที่ปนเปื้อนด้วยอุจจาระและมี trophozoite และ cystic period trophozoite เป็นรูปแบบของกิจกรรมและการติดเชื้อของ Acanthamoeba มันเป็นรูปสี่เหลี่ยมผืนผ้าและมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 15 ถึง 45 μm กระบวนการ spinous จำนวนมากที่เรียกว่า pseudopods คล้ายกระดูกสันหลังมักขึ้นอยู่กับแบคทีเรียและจุลินทรีย์อื่น ๆ สำหรับอาหารและมีการแพร่กระจายในลักษณะที่แยกเป็นสองรอบวงจรการสืบพันธุ์โดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 10h (6-24 ชั่วโมง) เมื่อสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม trophozoite จะมีขนาดเล็กลงและหลั่งกำแพงหนาสองชั้นเพื่อสร้างถุง

แคปซูลมีลักษณะกลมและมีเส้นผ่านศูนย์กลาง 10 ถึง 25 μmผนังด้านในเรียบและรูปหลายเหลี่ยมผนังด้านนอกมักจะมีรอยย่นผนังด้านในและด้านนอกเชื่อมต่อกันเพื่อก่อให้เกิดโพรงกระดูกสันหลังมันเป็นช่องทางสำหรับการเผาผลาญของถุง แข็งแรงไม่ไวต่อยาต้านแบคทีเรียทั่วไปคลอไรด์สารฆ่าเชื้อเคมี ฯลฯ สามารถอยู่รอดได้นานหลายปีในสภาพแวดล้อมทางธรรมชาติแคปซูลสามารถลอยในอากาศและซีสต์ถูกแยกออกจากโพรงจมูกของบุคคลที่ไม่มีอาการ เมื่อสภาพแวดล้อมเหมาะสมโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสารอาหารเพียงพอซีสต์จะถูกแปลงเป็น trophozoites ภายใน 3 วัน

ก่อนหน้านี้ Acanthamoeba โปรโตซัวถือว่าเป็นโปรโตซัวที่ไม่ทำให้เกิดโรคและมันถูกค้นพบในปี 1958 ที่ Acanthamoeba สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อร้ายแรงในสัตว์ได้รับการยืนยันว่า Acanthamoeba สามารถทำให้เกิดโรคไข้สมองอักเสบ granulomatous ในมนุษย์ และ keratitis

ปัจจุบันมี 25 ชนิดของ Acanthamoeba พบซึ่งอย่างน้อย 8 ชนิด (A. castellanii, A. culbertsoni, A. hatchetti, A. lugdunensis, A. polyphaga, A. quina, A. rhysodes, A. Griffini) สามารถทำให้ keratitis ในมนุษย์ได้

2. เนิร์นเกน

โปรโตซัว F. striata นั้นมีการเลี้ยงในน้ำจืดและยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่กระจกตาของมนุษย์ Trophozoite ที่ใช้งานอยู่นั้นมี amoebic ที่ยาวขนาด7μm×20μmโดยมี pseudopod ขนาดใหญ่ที่ปลายด้านหนึ่งเลี้ยงในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม ร่างกายสามารถเปลี่ยนเป็นรูปแบบ flagella ที่มีสองหรือแม้กระทั่งสอง flagella มันยังสามารถกลายเป็นถุงที่ flagellum ไม่แบ่งและไม่ก่อให้เกิดการห่อหุ้มแคปซูลของ N. falciparum มีขนาดเล็กลงและมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 9 μm ผนังของแคปซูลนั้นเรียบและมีรูพรุนภายใต้เงื่อนไขที่เหมาะสมประเภทของ flagellar และถุงสามารถเปลี่ยนเป็น trophozoites

3. การจำแนกประเภทของ Acanthamoeba

(1) การจำแนกทางสัณฐานวิทยา: ในปี 1977 Pussard และ Pons ถูกแบ่งออกเป็น 18 ชนิดและ 3 กลุ่มตามลักษณะทางกายวิภาคของถุงน้ำส่วน Acanthamoeba ที่ทำให้เกิดโรคส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่มที่สองและ A.culbertsoni ในกลุ่มที่สามยังมี ก่อให้เกิดโรค

ลักษณะสำคัญของกลุ่มที่ 1 คือซีสต์ขนาดใหญ่และ trophozoites เส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ยของแคปซูลคือ≥18μmระยะห่างระหว่างผนังด้านในและด้านนอกของแคปซูลนั้นกว้างแคปซูลด้านนอกเรียบหรือย่นเล็กน้อยแคปซูลด้านในเป็นรูปดาวและผนังด้านในของแคปซูล เชื่อมต่อแล้วช่องกระดูกสันหลังครอบคลุมแคปซูลด้านใน

คุณสมบัติหลักของกลุ่มที่สองคือ: เส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ยของแคปซูลคือ <18μmระยะห่างระหว่างผนังด้านในและด้านนอกของแคปซูลมีขนาดใหญ่หรือเล็กส่วนแคปซูลด้านนอกมักจะเป็นคลื่นหรือ papillary และแคปซูลด้านในสามารถเป็นรูปดาวเหลี่ยมและสามเหลี่ยม หรือรูปไข่ไม่มีส่วนที่ยื่นออกมาชัดเจนและหมวกกระดูกสันหลังตั้งอยู่ที่ทางแยกของแคปซูลด้านในและด้านนอกและเป็นภาวะซึมเศร้าที่เกิดขึ้นจากแคปซูลด้านใน

คุณสมบัติหลักของกลุ่ม III คือ: เส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ยของแคปซูลคือ <18μm, ผนังแคปซูลด้านนอกบาง, มีหรือไม่มีริ้วรอย, แคปซูลด้านในเป็นทรงกลม, และมีแขนยื่นออกมาเล็กน้อย 3 ถึง 5 มันยากที่จะจำแนกกลุ่ม III โดยลักษณะทางสัณฐานวิทยา 5 สายพันธุ์ที่อยู่ตรงกลาง

เนื่องจาก Acanthamoeba มีการกระจายอย่างกว้างขวางในธรรมชาติและแบ่งออกเป็นสายพันธุ์ที่เป็นโรคและไม่ทำให้เกิดโรคจึงจำเป็นต้องระบุ Acanthamoeba ในสกุลและต่ำกว่าระดับ แต่ชนิด Amorphous ของ Acanthamoeba มีข้อ จำกัด บางประการ ตัวอย่างเช่นเงื่อนไขภายนอกบางอย่างอาจส่งผลต่อสัณฐานวิทยาของซีสต์แคปซูลแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงเวลารูปแบบต่าง ๆ ในกลุ่มเดียวกันมีความคล้ายคลึงกันโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่ม II และ III ดังนั้นนักวิจัยหลายคนจึงมองหา วิธี

(2) Genotyping: ปัจจุบันเชื่อว่าการวิเคราะห์ความแตกต่างของลำดับดีเอ็นเอเป็นวิธีที่มีแนวโน้มมากที่สุดสำหรับการพิมพ์ที่แน่นอนของ Acanthamoeba ในระดับต่อไปในปัจจุบันมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเรียงลำดับของยีน 18SrDNA

ตามการจำแนกประเภทของ 26 สายพันธุ์ของ Acanthamoeba ในปี 2004, ปักกิ่งสถาบันตาแสดงให้เห็นว่า 25 สายพันธุ์คือ 18SrDNA จีโนไทป์ T4 และเพียง 1 สายพันธุ์คือ T3

การระบุจีโนไทป์มีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการของการติดเชื้อ Acanthamoeba ห้องปฏิบัติการหลายแห่งประสบความสำเร็จในการใช้เทคโนโลยี PCR ในการวินิจฉัย Acanthamoeba keratitis นอกจากลักษณะทางสัณฐานวิทยาและจีโนไทป์แล้วยังมีห้องปฏิบัติการ สำรวจการประยุกต์ใช้ไอโซไซม์ไซโมแกรมโมโนโคลนอลแอนติบอดีและวิธีอื่น ๆ ในการจำแนกประเภทของ Acanthamoeba จากนั้นศึกษาความสัมพันธ์ระหว่าง Acanthamoeba ชนิดต่าง ๆ กับการเกิดโรคและประสิทธิภาพของยา

(สอง) การเกิดโรค

ชีวิตของตัวเองที่ทำให้เกิดโรคอะมีบาโปรโตซัวสามารถอยู่รอดได้ในธรรมชาติโดยไม่จำเป็นต้องปรสิตในโฮสต์มันกินแบคทีเรียเชื้อราและโปรโตซัวอื่น ๆ ประมาณ 25% ของ trophozoites ดำเนินการแบคทีเรียในลำคอของคนปกติ ลำไส้ยังแยกเชื้อ acanthamoeba ซึ่งเป็นเชื้อในมนุษย์ที่เกิดจากอะมีบาที่ผลิตเองที่ทำให้เกิดโรคซึ่งเป็นการติดเชื้อโดยไม่ได้ตั้งใจหรือติดเชื้อฉวยโอกาส

โปรโตซัวอะมีบาแรกผูกกับ lipopolysaccharide ของเยื่อหุ้มเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตายึดติดกับพื้นผิวของเยื่อบุผิวกระจกตาและจากนั้นปล่อยเอนไซม์ที่ใช้งานเช่น neuraminidase ซึ่งทำให้เซลล์กระจกตาเยื่อบุผิวกลายเป็นทินเนอร์และเนื้อร้าย การบุกรุกของกระจกตา stroma การศึกษาเมื่อเร็ว ๆ นี้พบว่าอะมีบาสามารถทำลายเซลล์เยื่อบุผิวกระจกตาในสามวิธี:

1. endocytosis

คล้ายกับเซลล์ phagocytic, phagocytosis โดยตรงของส่วนประกอบเยื่อหุ้มเซลล์บางส่วน

2. exocytosis ที่เกิดขึ้นเอง

ในกรณีที่ไม่มีกระบวนการเปิดใช้งานอะมีบาโปรโตซัวจะปล่อยเอนไซม์ lytic ตามธรรมชาติทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุผิว

3. การเปิดใช้งานเมมเบรน

เมื่ออะมีบาสัมผัสกับเยื่อบุผิวของกระจกตาการรวมกันของผิวเยื่อหุ้มเซลล์และตัวรับหรือแกนด์ของพื้นผิวเยื่อบุผิวนั้นเปิดใช้งานกระบวนการปล่อยเอนไซม์ทำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์เยื่อบุผิว

การป้องกัน Acanthamoeba keratitis

สำหรับปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค amoebic keratitis ที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติควรมีมาตรการป้องกันที่เหมาะสมโดยเฉพาะอย่างยิ่งการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลรักษาเลนส์ของผู้สวมใส่คอนแทคเลนส์ควรมีความเข้มแข็งมากขึ้นควรหลีกเลี่ยงการใช้คอนแทคเลนส์อย่างเคร่งครัดในระหว่างการนอนหลับ ทำความสะอาดเลนส์ด้วยน้ำประปาหรือของเหลวของคุณเอง

ภาวะแทรกซ้อนของ Acanthamoeba keratitis ภาวะแทรกซ้อน โรคต้อหินแก้วนำแสงดิสก์อาการบวมน้ำออปติกฝ่อกดขี่แก้วนำแสงเส้นประสาทส่วนปลายจอประสาทตาออก choroiditis

ในบางกรณีรุนแรงต้อหินวัสดุทนไฟสามารถเกิดขึ้นและส่วนหลังของตาไม่ค่อยมีส่วนร่วม แต่อาการบวมน้ำดิสก์แก้วนำแสงประสาทอักเสบแก้วนำแสงฝ่อแก้วนำแสงม่านตาจอประสาทตาอักเสบ choroidal และการก่อตัวของแผลเป็น choroidal แม้กระทั่ง มีรายงาน

Acanthamoeba keratitis อาการที่พบบ่อย อาการ ปวดตาแผลที่กระจกตาฝี keratitis ฝี

ชีวิตที่ก่อให้เกิดโรคที่ทำให้เกิดโรคผู้ป่วยโรคอะมีบา keratitis ส่วนใหญ่เป็นคนหนุ่มสาวที่มีสุขภาพสัดส่วนชายและหญิงมีความเท่าเทียมกันส่วนใหญ่มีประวัติของคอนแทคเลนส์สวมใส่หรือการบาดเจ็บที่ตาส่วนใหญ่ของการมีส่วนร่วมตาเดียวผู้ป่วยแต่ละราย อาการเริ่มแรกจะช้าลงการเริ่มต้นของการอักเสบส่วนใหญ่คือความผิดปกติของเยื่อบุผิวของกระจกตาการสึกกร่อนของเยื่อบุผิวที่หยาบหรือทำซ้ำบางครั้งก็แสดงการเปลี่ยนแปลงหลอก - dendritic ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดตาอย่างเห็นได้ชัด ปรากฏการณ์การแยกสัญญาณ

ในขณะที่โรคดำเนินไปเรื่อย ๆ การอักเสบก็ค่อย ๆ บุกรุกชั้น stromal ก่อตัวของแผ่นโลหะการแทรกซึมกึ่งวงแหวนหรือวงแหวนของ pre-corneal stroma แผลบางชนิดมีความคล้ายคลึงกับการเปลี่ยนแปลงใน keratitis ดิสคอดและผู้ป่วยบางรายอาจมี keratitis รัศมี

หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาทันเวลาการแทรกซึมของกระจกตาจะพัฒนาไปเป็นแผลที่กระจกตาฝีในมดลูกและการก่อตัวของดาวเทียมและ empyema ช่องหน้าม่านตาในกรณีที่รุนแรงจะเกิดการตายของกระจกตาหากแผลที่กระจกตาเกี่ยวข้องกับ limbus การอักเสบแม้กระทั่ง scleritis

ในกรณีที่รุนแรงกว่า 20% ของต้อกระจกเกิดขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากโรคเป็นเวลานานการปลูกถ่ายกระจกตาและการใช้งานในระยะยาวของ glucocorticoids

โปรโตซัว Acanthamoeba สามารถผสมกับแบคทีเรียเชื้อราและไวรัสการติดเชื้อแบบผสมส่วนใหญ่ ได้แก่ Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus และ Corynebacterium

การวินิจฉัย Acanthamoeba keratitis ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกและการทดสอบในห้องปฏิบัติการการขูดกระจกตาเป็นวิธีที่ใช้กันทั่วไปสำหรับวัฒนธรรมของ Acanthamoeba

การตรวจ Acanthamoeba keratitis

1.10% KOH การตรวจสอบซีลแบบเปียก

ใช้เนื้อเยื่อที่กระจกตาขูดบริเวณแผลวัฒนธรรมของโปรโตซัว Acanthamoeba หรือวัสดุกระจกตาที่ผ่าตัดเอาไปใช้หรือแพร่กระจายบนแผ่นกระจกเพิ่ม 1 หยดสารละลาย KOH 10% และแสดงสองชั้นของโปรโตซัวภายใต้กล้องจุลทรรศน์ธรรมดา รูปทรงของแคปซูลติดผนังนั้นเรียบง่ายและใช้งานได้จริงและเหมาะสำหรับโรงพยาบาลหลักโรงพยาบาลแบบมีเงื่อนไขสามารถตรวจสอบได้ด้วยการย้อมสี Hemacolor, การย้อมสีสามแบบ, วิธีการใช้แคลอฟสีขาวและอื่น ๆ

2. วัฒนธรรมโปรโตซัว Acanthamoeba

วางเนื้อเยื่อมีดโกนกระจกตาบนพื้นผิวของวุ้นที่ปราศจากสารอาหาร 2% หยดน้ำซุป Escherichia coli bri 1 หยดที่มีชีวิตหรือตาย 1 หยดบนพื้นผิวของหัวเชื้อและบ่มในตู้อบที่ 35 ° C โดยทั่วไปสามารถปลูกได้ใน 3 ถึง 7 วัน โปรโตซัว Acanthamoeba สามารถสังเกตได้โดยตรง trophozoites และซีสต์ของโปรโตซัวของ Acanthamoeba และกระบวนการของกระดูกสันหลังในน้ำกลั่นอุ่นโดยกล้องจุลทรรศน์แบบกลับด้าน

3. เทคนิคการตรวจสอบอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์

ในปัจจุบันอย่างน้อย 8 ชนิดของ Acanthamoeba สามารถทำให้เกิด keratitis ของมนุษย์และชนิดต่าง ๆ ของแอนติบอดี Acanthamoeba โปรโตซัวสามารถนำมาใช้ในการระบุสายพันธุ์ของ Acanthamoeba โดย immunofluorescence ทางอ้อมในปัจจุบันไม่มีสายพันธุ์ดังกล่าวในประเทศจีน แอนติบอดีสามารถส่งไปยังศูนย์ควบคุมโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (CDC) เพื่อระบุตัวตนในกรณีที่จำเป็น

4. การตรวจทางพยาธิวิทยาส่วนการย้อมสี

วัสดุที่นำมาจากรอยโรค keratotic เจาะโดย Trephine และ keratopathy resected การผ่าตัด, คงที่, แห้ง, จุ่มลงในขี้ผึ้ง, ฝัง, แบ่งส่วนแล้ว hematoxylin-eosin (HE) หรือ Schiff กรดเป็นระยะ (PAS) การย้อมสีการย้อมสีด้วยวิธีการสองวิธีข้างต้นสามารถแสดงการห่อหุ้มอะมีบาเรื้อรังในกระจกตาได้และสามารถตรวจสอบผลลัพธ์ของการขูดหรือโปรโตซัวโดยการตรวจทางพยาธิวิทยาและพยาธิสภาพสามารถยืนยันได้ตามความต้องการและเงื่อนไข วิธีการย้อมสีเช่น Giemsa, Wright, Triple และ Calcoflour white ใช้สำหรับการวินิจฉัย

5. กล้องจุลทรรศน์ Confocal ตรวจสอบโดยตรง

วิธีการตรวจสอบที่กล่าวถึงข้างต้นเป็นเทคนิคการตรวจวินิจฉัยแบบรุกรานทั้งหมดเพื่อให้ได้เนื้อเยื่อจำเป็นต้องนำไปที่บริเวณแผลทำให้เกิดความเสียหายต่อกระจกตาบางส่วนกล้องจุลทรรศน์ Confocal ที่เพิ่งเปิดตัวสามารถสังเกตผู้ป่วย AK โดยตรงซึ่งไม่รุกราน วิธีการวินิจฉัยที่รวดเร็ว แต่เนิ่นๆที่มีคอนทราสต์สูงและกำลังขยายสูงสามารถตรวจจับภาพของ Acanthamoeba ในชั้นต่าง ๆ ของกระจกตา (จากเยื่อบุผิวไปจนถึง endothelium) และบางครั้งแม้แต่ pseudopods ที่ยื่นออกมาจากโปรโตซัว Acanthamoeba หรือไม่ ภาพปกติของเส้นประสาทบวมและขอบหนา

การวินิจฉัยและความแตกต่างของ Acanthamoeba keratitis

การเกิดโรคที่เกิดขึ้นเองในชีวิต keratitis amebic, บัตรประจำตัวของแผลเยื่อบุผิวของ keratitis monocystic, อัตราการวินิจฉัยผิดพลาดสูงกว่า, แผลเยื่อบุผิวของการโจมตีครั้งแรกที่มีแนวโน้มที่จะยืด unhealed ในเวลาเดียวกัน ผู้ป่วยที่มีประวัติของการบาดเจ็บหรือการสวมใส่คอนแทคเลนส์ควรจะสงสัยอย่างสูงและเซลล์วิทยาที่กระจกตาขูดในเวลาที่เหมาะสมจะเป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยที่แตกต่างกันเมื่อการแทรกซึมและแผลที่กระจกตา stroma เกิดขึ้นก็ควรจะเกี่ยวข้องกับ keratitis monosporous การระบุเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา keratitis, ประวัติของอาการปวดตารุนแรงหรือการปรากฏตัวของ keratitis รัศมีมีส่วนร่วมในการวินิจฉัยที่แตกต่างกันในปีที่ผ่านมาการประยุกต์ใช้กล้องจุลทรรศน์ confocal กระจกตาได้รับการวินิจฉัยอย่างรวดเร็วก่อน Acanthamoeba keratitis มีวิธีการใหม่ ๆ ผ่านกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลกระจกตาสามารถสังเกตถุง acanthamoe ในกระจกตาที่มีชีวิตซึ่งเป็นประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก แต่กล้องจุลทรรศน์ confocal นั้นเป็นค่าลบและการวินิจฉัยทางคลินิกไม่สามารถปฏิเสธได้อย่างสมบูรณ์

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ