Refluxesofagit

Introduktion till reflux-esofagit Refluxesophagitis hänvisar till det faktum att gastroesophageal reflux är uppdelad i fysiologiska och patologiska tillstånd på grund av det omvända flödet av mag- och / eller duodenalinnehåll till matstrupen. Fysiologiska gastroesofageala reflux ses hos normala människor. Det har ingen klinisk betydelse.Om återflöde förekommer oftare än normala människor, kan det inte ta bort sur mag-juice och pepsin, gall, pankreasjuice i tid, det kommer att orsaka inflammation, erosion, magsår och matstrupsslemhinnor. Lesioner såsom fibros tillhör gastroesophaeal refluxsjukdom (GERD). Symtom på reflux-esofagit kan lätt förväxlas med magsår och kan lätt diagnostiseras. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,5% Känsliga människor: inga speciella människor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: perforation av matstrupen

Orsaker till reflux-esofagit

24-timmars övervakning av esophageal pH fann att den normala populationen har gastro-esophageal refluxfenomen (GER), men utan några kliniska symptom kallas det fysiologisk GER, som kännetecknas av: ofta förekommer under dagen och sällsynt på natten; Det finns mer återflöde under måltider eller efter måltider; total återloppstid <timmar / 24 timmar, fysiologisk GER kan omvandlas till patologisk GER och till och med utvecklas till reflux-esofagit under följande förhållanden.

Anatomi av den esofagogastriska övergången och förstörelse av den fysiologiska anti-refluxbarriären (20%):

Anti-refluxbarriären i esophagogastric-korsningen är också känd som den första anti-reflux-skärmen. Den viktigaste strukturen är den nedre matstrupen sfinkter (LES). LES ligger inom intervallet 3 till 5 cm över korsningen mellan matstrupen och magsäcken. I högtrycksområdet är vilotrycket cirka 2,0-4,0 kPa (15-30 mmHg), vilket utgör en tryckbarriär och spelar en fysiologisk roll för att förhindra maginnehållet från att rinna tillbaka in i matstrupen. Ökningen av normalt intra-abdominalt tryck kan orsaka LES genom vagusnerven. Kontraktionsreflex, vilket gör att LES ökar i multiplar för att förhindra GER, LES lågt tryck och ökat intra-abdominalt tryck kan inte orsaka en stark LES-sammandragningsreaktion, kan leda till GER, studier har visat att LESD <0,8 kPa, det är lätt att vända Flöde, cirka 17% till 39% av GER hos patienter med reflux-esofagit, kolinerga och ß-adrenerga analoga läkemedel, α-adrenerga antagonister, dopaan, diazepam, kalcium Receptorantagonister, morfin och fett, alkohol, koffein och rökning och andra livsmedelsfaktorer kan påverka LES-funktionen, inducera GER, dessutom under graviditet, oral progesteroninnehållande preventivperiod och sen menstruationscykel, plasmaprogesteronnivåer Öka, förekomsten av GER Öka också därefter.

Hinder för matning av matstrupen (15%):

Normal spädningsfunktion för matstrupen inkluderar tömning av matstrupen och salivneutralisering.Om det sura maginnehållet återloppskokar tar det bara 1 eller 2 gånger (cirka 10 till 15 sekunder) att ta ut matstrupen och tömmas nästan överallt. All återflöde, en liten mängd syra som finns kvar i matstrupen slemhinnan, kan neutraliseras genom saliv (normala människor cirka 1000-1500 ml per timme, pH 6-8 saliv genom matstrupen i magen), matning av matstrupen Funktionen är att minska tidsgränsen för nedsänkning av matstrupen i slemhinnan i magsyra, så det har effekten att förhindra reflux-matstrupen. Det har visat sig att de flesta av abnormiteterna i matstrupen uppstår tidigt i matstrupen, men det är sällsynt att matstrupen orsakas av minskad saliv. Salivation stoppas nästan under natt sömn, och sekundär peristaltis i matstrupen är sällsynt. Nighttime rensning av matstrupen är uppenbarligen försenad, så att den nattliga GER är mer allvarlig.

Skada på anti-refluxbarriärfunktionen hos matstrupen slemhinnan (20%):

Anti-refluxbarriärfunktionen hos matstrupen slemhinnan består av följande faktorer: 1 pre-epiteliska faktorer inklusive slemskikt, HCO-3-koncentration på slemhinnans yta; 2 epiteliala faktorer inklusive epitelcellmembran och intercellulär övergångsstruktur och epiteltransport, intracellulär buffert , cellmetabolism och andra funktioner; 3 postepitelfaktorer hänvisar till vävnadens interna basalsyrastatus och blodtillförsel, när den ovannämnda defensiva barriären är skadad, även i fallet med normal återflöde, kan också orsaka matstrupen, visade studien att esophageal epitel. Försvagningen av cellproliferation och reparationsförmåga är ett av de viktigaste orsakerna till utvecklingen av reflux-matstrupen.

Gastrisk duodenal dysfunktion (10%):

1. Onormal gastrisk tömning: Förekomsten av försenad magtömning hos patienter med reflux-esofagit är över 40%, men orsakssambandet mellan de två är fortfarande kontroversiellt.

2, gastroduodenal reflux: under normala omständigheter har esophageal skivepitelceller ett keratiniserat ytskikt, kan förhindra H + infiltration i slemhinnan, för att skydda matstrupen i slemhinnan från syra reflux, när den pyloriska sfinktern spänning och När LES-trycket är lågt kan saltsyra och pepsin i magsaften, gallsyra i tolvfingertarmen, bukspottkörteljuicen och hemolytisk lecitin samtidigt flöda tillbaka i matstrupen, erodera det keratiniserade skiktet i matstrupen i epofelcellerna och ändra det. Tunn eller utgjutning, H + och pepsin i återflödet tränger djupt in i matstrupen vävnad genom skiktet av nyfödda skivepitelceller, vilket orsakar matstrupen.

Delat hål 10 (10%):

Vanligtvis förskjuts den glidande sputum, matstrupen och magfogarna uppåt i bröstkaviteten med magkroppen. Stigningen av kropparna skiljer knäbotten, sackarna förstoras, säckarna är små, och säckarna flyttas upp och ner med kroppens position, kraft och hosta. Inte längre glida, ändra det normala anatomiska förhållandet nära hålet, vilket får esofagogastriska övergången att stängas ofullständigt. Invasionen av magen gör att spiserören i matstrupen kommer in i magsäcken försvinner, matstrupen är långsträckt, tunnare och matstrupen i buksegmentet rör sig upp. Ledens stängningsfunktion försämras ytterligare, och mer än hälften av patienterna med hiatal hernia utvecklar reflux-esofagit.

Efter operation (5%):

Störande esofagit kan inträffa efter operation, såsom abstraktion i vagusnerven, lägre esofageal myotomi, större gastrektomi, etc. Att sätta i magsröret kan orsaka att matstrupen är helt stängd, men orsaken kan återhämtas efter att orsaken har tagits bort.

Graviditet kräkningar : Hiatal bråck orsakat av ökat intra-abdominalt tryck under graviditeten kan orsaka reflux esophagitis, men det kan återhämta sig efter förlossningen utan någon behandling. Uppkastning och långvarig hick kan också få sputum att öppna ofta och orsaka reflux matstrupe. Inflammation, det kan återgå till det normala efter att orsaken har tagits bort.

Andra sjukdomar : nyfödda och spädbarn utvecklar uppblåsthet på grund av dysfunktion i den nedre matstrupsfinktern. De flesta av dem kan lindras med utvecklingen av den yngsta matstrupsfinkteren och det finns fortfarande en dysfunktion av den primära matstrupsfinktern. Organiska sjukdomar såsom tumörer i nedre matstrupen och kardia, sklerodermi och olika pyloriska hinder kan orsaka reflux-matstrupen.

Därför är reflux-esofagit vanligtvis resultatet av refluxgalla och magsyra i matstrupen slemhinnan, och pyloric och LES-dysfunktion måste existera innan gall-inducerad esophageal skada; reflux esophagitis åtföljs ofta av gastrit Glidande esophageal hiatal hernia är ofta komplicerad av LES och pylorisk dysfunktion. Duodenalsår är förknippat med hög magsyrasekretion och är lätt att orsaka antrum och pylorsvikt. Fetma, en stor mängd ascites, sen graviditet, ökat intragastriskt tryck och andra faktorer kan framkalla denna sjukdom.

patogenes

Under normala fysiologiska förhållanden kommer den rörformiga matstrupen in i magsäcken till höger sida i en vinkel som kallas Hans vinkel, trycka fundus till matstrupen för att fungera som en klaff, mekaniskt förhindra återflöde av gastroesofagusröret och samla slemhinnan vid ingången till matstrupen vid hjärtat. Och högtrycksområdet under matstrupen är också en viktig faktor för att förhindra återflöde. Dessa normala anatomiska förhållanden spelar en roll för att förhindra gastroesofagus reflux, förstöra mekanismen för att förhindra gastroesofageal reflux och ofullständig stängning av matstrupen och magfogarna kommer att resultera i ofta återflöde.

Det finns olika åsikter om gastroesofageal reflux.Det anses i allmänhet att esophagealmembranfästpunkten hos patienter med gastroesofageal reflux är lägre än för normala människor. Ösofagus segmentet i buken är kort eller försvinner, så att hela esophageal segmentet utsätts för ett underatmosfäriskt negativt tryck. Esophageal lumen förstoras och återflöde uppstår.En annan mekanism som kan orsaka återflöde är att spänningen i matstrupen ökar, så att den distala änden av matstrupen dras och öppnas ofta. Refluxen uppträder ofta hos patienter med onormal kroppsvikt eller överdriven ansträngning eller hållning. Vid den tidpunkten hade till exempel patienter med fetma mer fett i matstrupen, vilket minskade vidhäftningens längd i matstrupen i ventrumsegmentet. Personer med kraftig rökning och dricka hade ospecifik matstrupen, vilket orsakade vidhäftning mellan matstrupen i matstrupen och den distala matstrupen. Längden på matstrupen i buken reduceras, och de ovanstående antagandena innefattar alla en abnormitet i matstrupen.

Återflödet är fysiologiskt i viss utsträckning. Om det åtföljs av matstrupen blir det patologiskt. Den långvariga exponeringen av matstrupsepitelet till återflödet av magsyra är orsaken till matstrupen. Varaktigheten av kontakten mellan slemhinnan i matstrupen och magsyran bestäms av återflöde. Frekvens och varaktighet för varje återflöde, och hastigheten för syraavlägsnandet av matstrupen, kontinuerlig övervakning av pH-värdet för matstrupen efter 24 timmar, det normala värdet är 5,0 ~ 6,8, pH-värdet under 4,0 anses vara närvaron av återflöde, Eftersom pH 1,8 ~ 3,8 är den övre gränsen för den lämpligaste aktiviteten för proteas, i upprätt läge och i vaket tillstånd, på grund av tyngdkraftsborttagning och svällande verkan och neutral salivneutralisering, orsakar inte normala människors återflöde skador, ofta återlopp Speciellt i rygg och djup sömn har matstrupen ingen aktivitet, även om återflödet är litet, men avlägsnandet är långsamt, det finns ingen tyngdkraft som hjälper till att rensa, och det finns ingen neutralisering av saliv, så förekomsten av reflux-esofagit är hög, återflödet Förutom mat, innehåller magsaft syra, proteas och slem, plus gallsalter, är bukspottkörtelenzym extremt känsligt för slemhinnor i matstrupen, kan uppstå esofagit eller förändringar i matstrupen, eller båda, Ovanstående faktorer, återflöde, främjar förekomsten av matstrupen.

Hos patienter med kronisk återflöde läggs mukosa i magsåret, det neoplastiska epitelet ersätts av kolumnarepitelet i esofagogastriska övergången, och det columnar epitelet i den övre änden av cardia kallas Barrettts esophagus eller columnar epitel. Sår kan uppstå vid korsningen och det finns en hög risk att utveckla adenokarcinom.

Reflux-esofagit förebyggande

1, feta människor bör gå ner i vikt, eftersom feta människor med ökat magtryck, kan främja gastrisk återflöde, särskilt i ryggläget, bör aktivt minska vikten för att förbättra refluxsymtom.

2, för att upprätthålla ett behagligt humör, öka lämplig fysisk träning.

3, bör sängen i slutet höjas med 10 cm ~ 15 cm totalt sett, är ett effektivt sätt att minska återflödet på natten.

Komplikationer med reflux-esofagit Komplikationer perforering av matstrupen

Förutom komplikationer såsom matstruktur i matstrupen, blödning, magsår etc., kan återflödet av magsaft också erodera svalg, röstsnören och luftstrupen och orsaka kronisk faryngit, kronisk röstkärta och bronkit, kliniskt känt som Delahunty-syndrom, magsaft Reflux och inandning av andningsvägarna kan orsaka aspiration lunginflammation. Nyligen genomförda studier har visat att GER är associerad med delvis återkommande astma, hosta, nattlig apné och angina-liknande bröstsmärta.

Reflux esophageal inflammatoriska symtom Vanliga symtom Hick halsbränna halsbränna, flatulens, gastroesofageal sputum, illamående, smärta

Patologisk förändring

Makroskopiskt synlig slemhinneblödning i slemhinnor, ödem, spröd och lätt blödning, akut matstrupen, slemhinnans epekelnekros, erosion och ytlig magsår, allvarligt kan hela epitelskiktet falla av, men överstiger i allmänhet inte slemhinnans muskelskikt, kronisk matstrup. Slemhinnoserosion kan orsaka fibros, och kan korsa slemhinnans muskelskikt och påverka hela matstrupsväggen, matstrupen av slemhinnor i slemhinnan, upprepad bildning av magsår och fibrer, ärmbildning i ärmbildning kan inträffa, skivepitel kan ses under mikroskopet Basalcellhyperplasi, mjölkpenetration sträcker sig till ytskiktet på epitelet, åtföljt av kärlproliferation, neutrofil infiltration i lamina propria, ärrbildning i matstrupen, submukosalt eller muskelskikt, svår esofagit, synlig Baslagret i slemhinnepiteln förstörs, och eftersom magsåret är för stort, kan de skivepitelcellerna i magsårets kant inte reparera magsåret genom omepitel, och epitelmetaplasia kallas Barrettts matstrupe. Såret som uppstår i Barrett-epitelet kallas Barrettts soppa. .

Klinisk manifestation

1. Bränna eller smärta i baksidan av bröstbenet

Enligt fördelningen av vagusnerven kan den ibland stråla ut till nacken, vristen eller örat.Det är vanligt att stråla ut mot axlarna på båda sidor om ryggen. Den brinnande känslan kan stimuleras genom att dricka vatten eller ta syra eller sockerblock. Salivation och esophageal primär peristaltis lindras, särskilt efter att ha ätit vissa kryddig mat, vilket kan orsakas av böjning, utövande kraft eller liggande, och den upprättstående positionen är lättad. Detta beror på att promenaderna i upprätt ställning främjar matstrupen. Rollen som ortostatisk brännande smärta förvärras, mycket tippande för återflöde, magsyrabrist, brännande känsla orsakas främst av gallreflux, effekten av svavelsyra är inte tillräckligt, svårighetsgraden av brännande känsla är inte nödvändigtvis relaterad till skada Sjukdomens svårighetsgrad, svår esofagit, särskilt vid bildande av ärr, kan ha någon eller bara en svag brännande känsla.

2, mage, matstruktur reflux

Varje gång efter en måltid, liggande i sängen eller sova i sängen på natten, finns det sur vätska eller mat från magen, matstrupen återflöde till svalget eller munnen, detta symptom inträffar innan bröstbenet eller brännande smärta uppstår.

3, sväljer smärta

På grund av stimuleringen av matstrupen eller matstrupen som orsakas av matmassan är fördelningen av kramp och halsbränna densamma som för den radioaktiva delen. Esophagus utvidgas akut i matstrupen och i vissa områden med stenos eller motorisk oförenlighet, vilket resulterar i en tredje sammandragning eller förlamning. Patienten kan känna att maten eller vätskan stoppas ovanför matstrupen. Vänta tills gruppen rusar ner eller dricker. Den utvidgade matstrupen ovanför grupppausen kan orsaka mycket allvarlig smärta. Den spastiska smärtan kan också orsakas av återflöde.

4, svårigheter att svälja

I det tidiga stadiet kan intermittent esofageal fistel orsaka intermittenta svalg i svalg. I det senare skedet kan bildningen av matstrupen minska, brännande känsla och brännande smärta minskar gradvis och det ersätts av permanent svalg i svalg. Kan orsaka blockering eller smärta vid xiphoiden.

5, illamående

Gastrinsyra eller gallreflux i bakre väggen i munnen indikerar att gastroesofageal reflux, innehållet i magen kan spottas eller sväljas, vilket lämnar en sur eller bitter smak i svalg och mun, orsakar dålig andedräkt eller smakskada, kroniskt irriterade läppar Det kan vara en brännande känsla, illamående efter att ha ätit, ansträngning eller förändring av kroppsposition, ofta åtföljt av flatulens, hicka, återflöde på natten kan också orsaka hosta, aspiration lunginflammation eller kvävning.

6, blödning och anemi

Svår esofagit kan orsaka erosion i slemhinnorna i slemhinnan och orsaka blödning, främst kronisk liten mängd blödning, långvarig eller massiv blödning kan leda till järnbristanemi.

7, andra symtom

Återflödet kommer in i halsen genom svalget i sphincter, vilket kan orsaka laryngeal och trakeal aspiration, inflammatoriska röstsnörpolypper, mottagliga patienter kan lätt inducera astma, diffus esofagit eller invasivt sår kan orsaka kräkningar, kronisk blodförlust, några penetrerande Sår kan förekomma i matstrupen.

Undersökning av reflux-esofagit

(1) Esophageal acid perfusion test (acid perfusion test)

Patienten tar sittställning och placerar magröret genom näshålan. När röränden når 30-35 cm, droppas den fysiologiska saltlösningen först, cirka 10 ml per minut, i 15 minuter. Om patienten inte har något speciellt obehag, använd 0.1N saltsyra för samma droppfrekvens. Instillation i 30 minuter, under syra droppprocessen, sternens smärta eller brännande känsla är positiv, och mer än de första 15 minuterna av syran, såsom upprepad positiv reaktion, och kan droppas i saltlösning Lättnad kan bedömas ha sur GER, känsligheten och specificiteten för testet är cirka 80%.

(två) esophageal lumen pH-bestämning

En pH-elektrod placerad i kaviteten dras gradvis in i matstrupen och placeras cirka 5 cm över LES. Under normala omständigheter är pH i magen mycket lågt. Vid denna tidpunkt placeras patienten i ryggläge och magsmärtan ökas. Åtgärden, såsom att stänga, blåsa näsa, djup utandning eller böja benet och gnugga näsan 3 till 4 gånger, om pH i matstrupen sjunker till fyra gånger, vilket indikerar närvaron av GER, kan också injicera 0,1 N saltsyra i maghålan. Förklara att 300 ml, före injektion av saltsyra respektive efter injektion i 15 minuter, är patienten ryggrad och ökat magtryck. Hos patienter med GER har pH i matstrupen minskat signifikant efter injektion av saltsyra. De senaste åren har 24-timmars övervakning av matstrupen uppmättts. Standarden för närvaro eller frånvaro av sur GER, inklusive procenttalet pH <4 i matstrupen, procenttalet pH <4 i liggande och stående positioner, antalet gånger pH <4, antalet gånger pH <4 varar mer än 5 minuter och den längsta varaktigheten, etc. Index, Kinas normala 24-timmars ösofageala pH-övervakning pH <4-tiden är under 6%, antalet gånger som varar mer än 5 minuter ≤ 3 gånger, den maximala varaktigheten av återflöde är 18 minuter, dessa parametrar kan hjälpa till att bestämma närvaron eller frånvaron av surt återflöde, Det hjälper också till att klargöra förhållandet mellan bröstsmärta och lungsjukdom och syraflöde.

(C) mätning av matstrupen

Trycket i esophageal lumen mäts vanligtvis med ett kontinuerligt perfusionskatetersystem fylt med vatten för att uppskatta funktionen hos LES och matstrupen. Vid mätning av tryck införs tryckkatetern först i magen och sedan dras katetern ut med en hastighet av 0,5 till 1,0 cm / min. Och mät trycket inuti matstrupen, LES-trycket är cirka 2 ~ 4 kPa (15 ~ 30 mm Hg) när den normala personen är i vila, eller förhållandet mellan LES-trycket och magtrycket är> 1, när LES-trycket är <0,8 kPa (6 mmHg) när det är stillastående, eller förhållandet mellan de två <1 indikerar att LES-funktionen är ofullständig eller att det finns en GER.

(fyra) gastrisk matstrupscintigrafi

Denna metod kan uppskatta återflödet av mag-matstrupen, fästa det uppblåsbara buken på patientens buk och ta 300 ml surgjord apelsinlösning innehållande 300μCi99mTc-Sc (innehållande 150 ml apelsinjuice och 150 ml 0,1N HCL) på tom mage och sedan dricka kallt vatten. ~ 30 ml, för att ta bort den återstående testlösningen i matstrupen, upprätta avbildning, normala människor 10 till 15 minuter efter frånvaron av radioaktivitet i magen, annars indikerar det närvaron av GER, känsligheten och specificiteten för denna metod är cirka 90%.

(5) Röntgenundersökning av svälja i matstrupen

Mindre känsliga, mer falska negativ.

(6) Endoskopi

Och biopsiundersökning genom endoskopi och biopsi kan avgöra om det finns patologiska förändringar i reflux-esofagit, och om det finns gallreflux eller inte, är svårighetsgraden av patologin för reflux-esofagit av stort värde.

De inflammatoriska lesionerna i standard-reflux-reflux-esofagit grupperad av Savary och Miller kan delas in i 4 nivåer:

Jag grad: mild inflammation, endoskopiska upptäckter av den nedre matstrupen slemhinnan något rödare än normalt, biopsi mikroskopisk undersökning av esophageal epitel källaren membran hyperplasi, ytceller har tappat, nära ytan av den vaskulära bröstvårtan, har ännu inte bildat äkta esophagitis, inte reflux De resulterande funktionerna kräver inte återflödesbehandling.

II-grad: inflammation är tyngre, men det finns inget magsår. Den endoskopiska slemhinnan är uppenbarligen röd, och histologin är det vaskulariserade epitelet och den lilla blodblödningen.

III-grad: ytepitel fortsätter att falla av, ytsår (IIIa) uppstår, magsår är omfattande och smälta (IIIb), endoskopi är lätt att bekräfta, magsår kan utvecklas till ulcerös matstrupe.

IV grad: esophageal stenos, den djupa utvecklingen av magsår involverar vävnader och lymfkörtlar runt matstrupen, vilket resulterar i förtjockning och ödem i matstrupen vägg. Esophageal ärr och fibrotisk sammandragning inträffar under den period som orsakar esophageal striktur, och stenosen är ofta belägen ovanför esophagastric junction. 3 till 5 cm kan matstrupen förkortas så att matstrupen i matstrupen lyfts in i mediastinum, och esophagogastric-korsningen kan inte återföras till bukhålan under den kirurgiska behandlingen.

Diagnos och diagnos av reflux-esofagit

diagnos

Diagnos kan utföras baserat på klinisk prestanda och laboratorietester.

Differensdiagnos

1, mjälte (hjärtsmärta): täthet i bröstet eller paroxysmal bröstsmärta främst, ofta efter ansträngning, ingen bröstben: känsla efter brännande och sväljer svårigheter, EKG visar ST-T-ischemiska förändringar, esophageala droppar Syra-testet var negativt.

2, matstrupscancer, matstrupen fistel: med sputum som huvudsjukdom, kan esofagoskopi och röntgen svälja undersökning identifieras.

3, magsår: smärta är mestadels belägen i magen, ofta kan kroniska, rytmiska, säsongsmässiga och periodiska attacker, röntgenbariummåltid och fiberendoskopi i magen eller tolvfingertarmsskador ses sårskador.

4, angina pectoris: esophageal muskelsmärta och angina kan existera ensam, ibland samtidigt, kan lindras med nitroglycerin, identifiering är mycket svår, kardiogen smärta ofta horisontell bröststrålning, och matstrupen smärta vertikal strålning, två typer Smärtan kan orsakas av plötslig rörelse, men när hållningen tvingas kan återflöde uppstå och kontinuerlig träning utan kraft kan orsaka angina.

5, snarkning boll: hänvisar till patienten klagade på en känsla av främmande kropp i halsen, kan inte börja svälja, det finns en känsla av blockering, klinisk undersökning av inga organiska lesioner, anses orsakas av hög reflux i magen orsakad av övre matstrupen stimulering, ibland en minoritet Patientens enda symptom leder till feldiagnos.

Materialet på denna webbplats är avsett att vara allmänt informativt bruk och är inte avsett att utgöra medicinsk rådgivning, sannolik diagnos eller rekommenderade behandlingar.