Esofagectomia

Existem vários métodos cirúrgicos para o câncer de esôfago.A abordagem cirúrgica, o método de anastomose, a escolha do local da incisão e da posição não são os mesmos, cada um tem suas próprias vantagens e desvantagens. Um procedimento representativo que combina técnicas endoscópicas com a cirurgia esofágica tradicional é a ressecção do câncer de esôfago vaginal. Esta operação foi realizada por cirurgia toracoscópica para completar a dissecção do esôfago torácico livre e linfonodal, gástrico livre e ruptura do esôfago por incisão laparoscópica ou abdominal, e anastomose esofágica e gástrica através da incisão no pescoço. A ressecção do câncer de esôfago por SVA tem a vantagem comum da cirurgia toracoscópica, e a ressecção do câncer de esôfago por SVE é viável como método cirúrgico. No entanto, o VATS não pode ser usado para substituir a ressecção do câncer de esôfago torácico aberto convencional.As indicações são limitadas principalmente a alguns pacientes com câncer de esôfago precoce e disfunção cardiopulmonar que não podem tolerar a toracotomia. Tratamento de doenças: câncer de esôfago e câncer cardíaco Indicação Após o diagnóstico de câncer esofágico ou cardíaco precoce e parte do terceiro estágio de câncer esofágico inferior, a lesão é longa em 5cm, a condição geral ainda é boa, não há metástase à distância, nenhum dano grave à função cardíaca, pulmonar, hepática e renal ou outros Pacientes com contraindicações cirúrgicas devem procurar ativamente tratamento cirúrgico, e aqueles com mais de 70 anos devem ser estritamente selecionados. 1. O câncer esofágico precoce é mais adequado para cirurgia toracoscópica. 2. Certo câncer esofágico intermediário (estágio IIA). 3. Algumas funções cardiopulmonares não toleram pacientes com câncer de esôfago no estágio IIB ou estágio III que tenham toracotomia convencional. Preparação pré-operatória 1. Para o câncer esofágico precoce, se o exame esofágico de exame de raio-X não for positivo ou negativo, a esofagoscopia deve ser realizada para confirmar o diagnóstico. 2. Para o exame de ECG e testes de função cardíaca, pulmonar, hepática e renal. Se houver disfunção de coração, pulmão, fígado ou rim, a cirurgia estendida ou outra cirurgia matinal deve ser considerada dependendo da condição e do prognóstico. 3. Os pacientes hipertensos devem receber preparações de curto prazo para medicamentos anti-hipertensivos para tornar a pressão arterial o mais normal possível. 4. Se houver desequilíbrio de fluidos e eletrólitos, ele deve ser corrigido antes da cirurgia. 5. Anemia significativa ou desnutrição, um pequeno número de múltiplas transfusões de sangue, de modo que a hemoglobina aumentou para mais de 109%. 6. Para aqueles com obstrução esofágica grave, o tubo gástrico deve ser inserido no esôfago todas as noites durante 3 dias antes da cirurgia, lavar com água morna e a obstrução não é pesada Beber 2 xícaras de água morna todas as noites. 7. Administre antibióticos 1 a 2 dias antes da cirurgia. Procedimento cirúrgico (1) Excisão da anastomose esofagogástrica no arco aórtico torácico por câncer de esôfago no peito esquerdo 1. Posição, incisão: lado direito, incisão lateral posterior do peito esquerdo, ressecção da sexta costela, pode cortar o segmento posterior da quinta costela ao mesmo tempo, através do leito costal no tórax. 2. Explorando o tumor: O pulmão é puxado para frente e para dentro, e o mediastino posterior é revelado.O tamanho, a atividade, a relação com os órgãos circundantes e as metástases linfonodais locais são cuidadosamente examinadas. Se o tumor invadiu o órgão hilar ou aorta, ou tem uma ampla gama de metástase linfonodal, não é adequado para a ressecção. Se o tumor tem um certo grau de atividade, e não há tal sinal, a pleura longitudinal é cortada longitudinalmente, o ligamento inferior do pulmão inferior é separado eo dedo é inserido na incisão mediastinal para tentar provocá-lo, se o nódulo se move com o dedo e pode estar no pulmão O deslizamento entre a porta e a aorta e a coluna vertebral indica que o tumor não foi invadido e o tumor pode ser removido.Se a atividade não for óbvia, o dedo pode ser usado para detectar a relação com os órgãos adjacentes no mediastino, e se ainda houver lacunas, É possível indicar que a ressecção é realizada. Acredita-se preliminarmente que após a possibilidade de ressecção, o dedo é usado para explorar o esôfago sob o local do tumor, e o esôfago é conectado, e o tubo de borracha macia (preferencialmente sem fita) é usado para tração. Normalmente, a partir do diafragma, no futuro, o ramo esofágico da aorta será separado e ligado e, em seguida, cortado 1 ou 2, de modo que o tumor é parcialmente separado, o que é conveniente para a exploração e esclarecimento. Essa separação deve ser adequada. Se o tumor estiver completamente isolado no início, pode ser encontrado que a cavidade abdominal foi amplamente metastizada após a incisão do diafragma, indicando que o tumor não foi usado, mas o tumor foi completamente separado, o suprimento de sangue do esôfago foi quebrado e tem que ser submetido a uma ressecção ineficaz. 3. Abra o diafragma: levante o diafragma entre o fígado e o baço com uma pinça de dois tecidos, corte entre as duas mandíbulas e, em seguida, estenda na direção radial, na extremidade anterior ao arco costal próximo, a extremidade posterior aponta para o hiato esofágico. Para reduzir o sangramento e evitar danos aos órgãos das axilas, use os dedos para guiá-los e erguê-los durante o corte e corte as bordas para interromper o sangramento. No orifício proximal, há um ramo da artéria infra-orbital, e o fio grosso deve ser usado para a costura de 8 intervalos, um por um. Alguns pontos são deixados em ambos os lados da incisão como tração. Em seguida, chegar à cavidade abdominal para explorar a parte inferior do estômago, curvatura do estômago e pequena curva, fígado, baço, artéria gástrica esquerda e aorta abdominal, omento, mesentério e metástase nos linfonodos pélvicos ou transplante de tumor. Se a exploração transtorácica e abdominal puder ser removida ou paliativa, a incisão diafragmática pode ser aumentada e o hiato esofágico pode ser cortado. 4. Esôfago separado (1) Faixa de separação: O esôfago é gradualmente separado do fundo para o topo do tumor. Todo o esôfago abaixo do tumor e pelo menos 5 cm de esôfago acima da borda superior do tumor devem ser separados e extirpados. Linfonodos visíveis no ligamento inferior esquerdo, tecido hilar e esôfago devem ser removidos junto com o esôfago. (2) Separação dos tumores: O ramo da artéria esofágica da aorta descendente e da artéria brônquica deve ser cortado entre as duas pinças hemostáticas ou as ligaduras em ambas as extremidades. A subsequente separação do tecido fibroso que envolve o tumor esofágico continua a libertar completamente o local do tumor. (3) Evitar danos à pleura direita: Ao separar o tumor, evitar danos à pleura direita. Se você acidentalmente rasgar a pleura direita, deve suturá-la a tempo. Entretanto, se o tumor invadiu a pleura direita ou o pulmão direito e precisa ser parcialmente removido, a pleura direita não precisa ser suturada e o controle respiratório pode ser fortalecido a tempo, e a gaze é temporariamente inserida no orifício para evitar que o sangue seja inalado na cavidade torácica contralateral. Se não houver tumor no lado direito, mas a ruptura pleural é grande e difícil de sutura, também pode ser preenchida temporariamente com gaze e ao final da operação a gaze é retirada e aberta para drenagem torácica bilateral ou drenagem apenas para o tórax esquerdo. (4) Tratamento do ducto torácico: O ducto torácico está localizado no esôfago posterior esquerdo e abaixo do arco aórtico, entre a aorta descendente e a veia ázigo.Se aderir ao tumor, deve ser removido juntamente com o esôfago e as duas extremidades do esôfago devem ser duplamente ligadas com fios grossos. . Se o tórax for inadvertidamente danificado pela cirurgia, também é necessário estar firmemente conectado para evitar o vazamento de leite da erupção cutânea e ameaçar a vida. (5) Separação do esôfago atrás do arco aórtico: Ao se separar, o pulmão pode ser atrofiado e puxado para frente e para baixo para revelar a parte superior do tórax. A parte inferior do esôfago foi suavemente puxada para baixo, e o esôfago na parte superior do arco aórtico foi visto fora da pleura na artéria subclávia posterior esquerda. Ao longo da margem esquerda da artéria subclávia esquerda, a pleura mediastinal é cortada do fundo até a parte superior do tórax. O esôfago acima do arco aórtico foi então separado com um dedo e enrolado em torno de uma mangueira macia. Acima do arco aórtico, o ducto torácico passa lateralmente pelo esôfago até o pescoço e deve-se ter cuidado para evitar lesões. Então, com o indicador direito apontando para baixo do arco aórtico, o dedo indicador esquerdo é puxado para baixo do arco aórtico, e o esôfago é suavemente e abruptamente separado na direção do arco aórtico. Ao se separar atrás do arco aórtico, ele deve ser colocado próximo à parede esofágica para evitar danos ao ducto torácico profundo e ao nervo laríngeo recorrente. Se o tumor está localizado atrás do arco aórtico, se a separação é difícil, a pleura anterior da aorta pode ser incisada, e 1 a 2 vasos intercostais podem ser ligados e cortados, e o arco aórtico pode ser puxado para frente para revelar o esôfago posterior para facilitar a separação. 5. Separação do estômago: O assistente ergue o estômago com a mão, mas não pode ser puxado e apertado pela força.É ainda mais difícil usar a pinça hemostática para prender a parede do estômago para evitar danos ao sangue e pode levar à necrose e perfuração do tecido do estômago. (1) Separação do omento: O ligamento gástrico é separado ao lado do arco vascular da artéria retiniana gástrica. Os ramos de omento e a artéria gástrica esquerda da retina gástrica foram cortados entre as duas pinças e ligados ou suturados um a um. Em seguida, continue a separar o ligamento do baço gástrico, corte e ligadura da artéria gástrica curta. Às vezes, o ligamento do baço gástrico é curto.Quando se separa, deve-se ter cuidado para evitar a ruptura vascular ou danos ao baço, em caso de danos ao baço ou baço, a hemostasia deve ser reparada, tanto quanto possível.Se houver dificuldade, o splen pode ser removido. Ao separar, não danifique o arco do vaso sanguíneo do estômago, porque não há outro suprimento de sangue na parte inferior do estômago. (2) Separação do omento pequeno: Subsequentemente, o polegar direito é usado para se estender do estômago já isolado para a parede posterior do estômago, e a região avascular do ligamento gástrico é perfurada rudemente no lado distal da artéria gástrica esquerda e depois quebrada. O orifício é pinçado, cortado e ligado ao estômago e ligamento do fígado com uma pinça hemostática ao longo do pequeno vaso curvo do estômago. As outras partes do omento geralmente são finas e não possuem vasos sanguíneos importantes e podem ser separadas por dedos. Ao separar-se, o estômago pode ser levantado levemente e a artéria gástrica esquerda pode ser tocada entre a pequena curvatura do estômago e a borda superior do pâncreas. Remova os gânglios linfáticos próximos aos vasos sanguíneos o máximo possível, mas deve-se tomar cuidado para não danificar a artéria celíaca. Finalmente, o estômago e a extremidade inferior do esôfago são levantados ao mesmo tempo, e os tecidos ligados à cárdia e o peritônio reflexivo ligado à cárdia são pinçados, cortados e ligados em lotes. (3) Cortar a artéria gástrica esquerda: A artéria gástrica esquerda deve estar totalmente exposta e cuidadosamente operada para evitar acidentes. O assistente levanta o estômago e ergue a raiz da artéria gástrica esquerda na margem superior do pâncreas. Após a separação adequada, coloque 3 pares de hemostatos confiáveis ​​na extremidade proximal. Corte os vasos sangüíneos entre as 2 e 3 pinças e retenha os dois grampos na extremidade proximal do vaso sangüíneo para evitar que a pinça de sangue escorregue. As pinças são ligadas e abertas sob a primeira pinça, as pinças são costuradas entre a ligadura e a segunda pinça e a segunda pinça é aberta para garantir a hemostasia. A terceira fórceps deixada no lado do estômago também é removida após a sutura, e a agulha não deve estar muito próxima da parede do estômago para evitar a aderência do ramo ascendente da artéria gástrica esquerda. Depois de cortar a artéria gástrica esquerda, a cárdia e o estômago são basicamente livres.Depois, de acordo com a altura da anastomose, as grandes e pequenas curvas do estômago podem ser separadas a um nível satisfatório (geralmente devem ser divididas no antro gástrico), mas a artéria gástrica direita e o estômago devem ser preservados. A aorta direita do omento [Figura 5-5]. (4) Separação parcial do duodeno: Se o tumor está localizado em uma posição alta, às vezes o peritônio do duodeno é removido, e a parede posterior do duodeno é abruptamente separada para permitir que o estômago seja completamente separado. Comprimento suficiente para ajustar o esôfago no topo do peito ou pescoço. 6. Corte a cárdia: Para o câncer de esôfago acima do plano da veia pulmonar inferior, se o linfonodo não estiver obstruído, o estômago deve ser preservado o máximo possível. Geralmente é possível cortar o esôfago na cárdia sem ter uma ressecção gástrica parcial. Então, dois hemostatos dentados foram colocados na cárdia e cortados entre as duas mandíbulas. A extremidade do esôfago pode ser fechada com um fio grosso para fechar o esôfago e, em seguida, colocar um dedo de borracha ou preservativo. A extremidade do estômago é feita de 2 a 3 agulhas de sutura de espessura total, e a linha fina da camada muscular é interrompida e invertida, e o estômago é fechado. Quando a posição do tumor é alta, o esôfago também pode ser cortado em cerca de 2 cm na cárdia.A extremidade distal do esôfago é ligada com um fio grosso sob a pinça e, em seguida, uma bolsa é suturada no fundo e o coto é transformado no estômago para apertar a bolsa. O coto é transformado no estômago, a corda da bolsa é apertada e a camada muscular da polpa intermitente é suturada, e o estômago é temporariamente retido no abdome. 7. Transfira o esôfago para a frente da aorta, levantando o coto esofágico do arco aórtico e puxando para cima, empurrando o coto esofágico de baixo para cima com o dedo esquerdo, o esôfago é retirado da incisão arqueada atrás do arco aórtico e movido para o arco aórtico. Na frente. 8. Anastomose esofagogástrica: Determine o local da anastomose de acordo com a localização, tamanho e natureza da ressecção (radical ou paliativa). Na ressecção radical, a maior parte do esôfago é removida, por isso muitas vezes é necessário fazer uma anastomose esofagogástrica no arco aórtico. No entanto, quando o tumor apresenta óbvia invasão externa ou metástase linfonodal, a ressecção é apenas para o alívio dos sintomas, deve basear-se na premissa de operação segura e suave, e o escopo de separação e ressecção esofágica deve ser apropriado, mas não amplo. Às vezes, a posição do tumor é baixa, embora seja possível a anastomose sob o arco aórtico, mas devido à obstrução do arco aórtico, muitas vezes é difícil fazer a anastomose perto da borda inferior do arco aórtico, e é melhor fazer uma anastomose no arco. O suprimento sangüíneo do esôfago acima do arco aórtico é quase totalmente suprido pelo ramo esofágico da artéria tireoidiana inferior.Quando a anastomose é necessária no arco aórtico, o esôfago deve ser cortado acima do arco aórtico para evitar necrose do esôfago devido ao suprimento insuficiente de sangue. Fácil de combinar, deixando o esôfago por muito tempo e causando conseqüências adversas. Cirurgia de inclusão e contração da anastomose término-lateral do esôfago: incorporando o local da anastomose à parede do estômago e reduzindo o corpo corpuscular, pode efetivamente evitar o vazamento da anastomose e a esofagite de refluxo e reduzir o volume gástrico pós-operatório no tórax para reduzir o pós-operatório Sintomas de compressão respiratória e complicações dos pulmões, além disso, é fácil de operar, fácil de dominar e pode encurtar o tempo de operação. (1) Ressecção do tumor: uma pinça não invasiva foi colocada no local esofágico ressecado selecionado, e o esôfago da lesão foi removido distalmente da pinça, e o estômago livre foi referido acima do plano do arco aórtico do tórax para anastomose. (2) Incisão da camada muscular na parede do estômago: Selecione uma anastomose 2,5 cm abaixo do ponto mais alto do fundo, e não deve estar muito perto da grande curva do estômago para evitar obstrução do suprimento sangüíneo. Primeiro, faça uma incisão transversal compatível com o diâmetro esofágico no local da anastomose gástrica selecionado. Apenas a camada muscular da polpa é cortada e a borda da incisão é levemente separada, e os pequenos vasos sangüíneos sob a mucosa podem ser vistos, os vasos sangüíneos são suturados em ambos os lados da incisão e então o estômago é levantado para se preparar para a anastomose com o esôfago. (3) sutura da parede posterior: na parede posterior do coto esofágico e na frente do fundo, a primeira fileira de suturas é suturada de 3 a 4 agulhas, tanto quanto possível ao ponto alto, de modo que um esôfago mais longo seja inserido no estômago. Geralmente, ele pode ser inserido em 3 a 4 cm e tem uma função valvar de impedir que o suco gástrico flua para trás. Como a camada muscular do esôfago é frágil, é fácil de rasgar e rasgar, portanto, a agulha não deve ser suturada pela camada muscular.A agulha direita pode ser costurada no tecido conectivo subpleural direito conectado ao esôfago. Na fáscia anterior adjacente ao esôfago, 1 a 2 agulhas no lado posterior entre as agulhas esquerda e direita são costuradas na camada muscular esofágica e o tecido conjuntivo e a pleura mediastinal conectada a ela. A sutura gástrica deve passar pelo sarcolema mas evitar a penetração na camada mucosa. As suturas não são ligadas em primeiro lugar.Após todas as suturas são concluídas, o assistente levanta o estômago e liga um por um. Ligadura não deve ser muito apertado para evitar rasgar a parede esofágica. (4) Abra o estômago para abrir o esôfago: primeiro cubra o tecido protetor com gaze, corte a mucosa gástrica entre as suturas em ambos os lados da incisão da mucosa gástrica, sugue o conteúdo do estômago, e então prenda o esôfago com o grampo do esôfago Ressecção parcial. Finalmente, a abertura do septo esofágico é anastomosada à incisão gástrica. (5) sutura da parede interna da parede posterior: os dois cantos podem ser suturados como tração, de modo que a incisão estomacal e a extremidade esofágica sejam alinhadas com precisão, e a segunda camada interna da parede posterior seja interrompida ou sutura contínua de camada completa. A agulha é de 0,5 a 0,7 cm da borda da incisão, devendo-se tomar cuidado para evitar a retração da camada muscular e causar sutura incompleta. O espaçamento das suturas não deve ser muito denso e a ligadura não deve ser muito apertada para evitar o corte do tecido. O nó está no lúmen esofágico. Esta camada de sutura não é clara devido à exposição deficiente ou sangramento, de modo que a sutura é imprecisa, tornando o vazamento da anastomose facilmente após a cirurgia. Portanto, quando cada agulha atravessa a parede do estômago ou a parede do esôfago, deve-se observar claramente que a mucosa foi costurada e a mucosa bilateral bem fechada, sem lacunas ou se sobrepondo. (6) Colocar no tubo do estômago: Após a conclusão da anastomose, o anestesiologista empurra o tubo do estômago eo tubo de nutrição do duodeno para baixo.O cirurgião retira o tubo de nutrição duodenal da anastomose e o utiliza no final. O fio pende uma bola de açúcar com cerca de 1 cm de diâmetro (a parte externa é coberta com o dedo da luva de resíduos e 2 a 3 pequenos furos são cortados para facilitar o derretimento da bola de açúcar, e a bola de açúcar é espremida após a anastomose e o tubo de nutrientes é introduzido no duodeno) Em seguida, é colocado no estômago separadamente do tubo do estômago. (7) sutura da parede interna da parede anterior: a parede anterior da anastomose é suturada com um fio fino para varo intermitente, o nó é atingido na cavidade, ou não é varuso, o nó é espancado para fora e a mucosa do esôfago e do estômago é satisfeita. . (8) A parede externa da parede anterior é suturada: o fio de seda passa pelas paredes do estômago esquerdo e direito da anastomose e a pleura passa pelo canto superior da incisão mediastinal, mas a camada muscular esofágica não é costurada e a anastomose é enterrada pela parede do estômago. . Em seguida, esprema a bola de açúcar para fora do estômago e alimente o tubo de nutrientes no duodeno. (9) Costurando o corpo: No final, o estômago é dobrado ao longo do estômago e a agulha é dobrada em forma de tubo. 9. Feche o peito: Após a anastomose, o cirurgião e o assistente lavam as luvas, substituem a cabeça de sucção, removem a gaze ao redor da anastomose e absorvem o sangue e o líquido de lavagem na cavidade torácica. Exame detalhado da ausência de sangramento no leito esofágico e ausência de ruptura do ducto torácico, e ausência de hemorragia no omento maior e artéria gástrica esquerda na cavidade torácica, suturar o segmento posterior da incisão diafragmática ao redor da parede do estômago, tendo o cuidado de preservar a circunferência do corpus, a fim de evitar Causa estreitamento local do estômago. Os diafragmas restantes foram suturados com sutura de 8 fios para evitar paralisia pós-operatória. O tubo de drenagem espesso fechado foi colocado na 8ª ou 9ª sala auxiliar da linha Yushou, e a incisão da parede torácica foi colocada em camadas. (B) ressecção de esôfago inferior e câncer cardíaco do arco aórtico torácico sob anastomose esofagogástrica 1. Posição, incisão: geralmente para a incisão no peito esquerdo, remova a 7ª costela. Estima-se que o alcance do câncer de cárdia seja amplo e não é certo que ele possa ser removido antecipadamente. Primeira laparotomia, se o tumor puder ser removido ou se for necessária a cirurgia de bypass esofagogástrico, o arco da costela é cortado e a incisão é estendida até o tórax. O seguinte centra-se nos procedimentos cirúrgicos para a incisão combinada no peito e no abdómen. 2. Exploração: Primeiro, uma incisão do reto abdominal esquerdo entre o xifóide e o umbigo (também pode ser usada como o meio do abdômen superior ou a incisão lateral esquerda-média) para entrar na cavidade abdominal. Geralmente, verifique primeiro o lobo hepático esquerdo e direito e o hilo hepático com ou sem metástase, observando o omento grande e pequeno e a superfície gastrointestinal, verifique o abdome e os dois lados da aorta e entre na pélvis para ver se não há nódulo; O tamanho, extensão e atividade do tumor, bem como a presença ou ausência de difusão para a superfície da serosa, a parte inferior do estômago e a pequena curvatura do estômago, e a presença ou ausência de linfonodos metastáticos e aumentados sob os músculos e o baço. Finalmente, verifique o ligamento gástrico, a artéria gástrica esquerda e o duodeno quanto a metástase, e corte o omento na grande curvatura do estômago, entre na pequena cavidade abdominal, levante o estômago e agache ao longo da margem superior do pâncreas do estômago até o estômago. A artéria esquerda está enraizada para detectar a presença ou ausência de linfonodos aumentados e fixos, seja para invadir o pâncreas ou a aorta abdominal. Com base na investigação, são feitos os seguintes julgamentos: (1) O tumor é mais limitado, nenhuma invasão óbvia de órgãos adjacentes, ou apenas um pequeno número de linfonodos locais, pode ser completamente removido, deve ser ressecção radical. (2) O tumor afetou a pequena curvatura do estômago e da parte inferior do estômago, ou invadiu parcialmente o pâncreas ou o omento adjacente.Os linfonodos locais estão obviamente aumentados.A esperança da cirurgia radical é pequena, mas a ressecção paliativa pode ser realizada se a condição do paciente permitir. Para aliviar os sintomas (3) Existem nódulos metastáticos no fígado, metástases peritoneais extensas, fixação tumoral na parede posterior do abdome ou linfadenopatia extensa ao redor da artéria celíaca, que não pode ser erradicado, mas, se as circunstâncias o permitirem, também pode ser considerado esôfago e estômago. Anastomose curva de bypass. 3. Abra o peito: Se você decidir remover o tumor, você pode estender a incisão abdominal para cima e para trás, cortar o arco da costela e ir direto para o ângulo da costela ao longo do 7º ou 8º espaço intercostal para entrar no tórax. Corte radialmente o diafragma da margem costal até o hiato esofágico e corte a borda para interromper o sangramento. Costure os pontos de sangramento e expanda totalmente a incisão para tornar o campo cirúrgico satisfatório. A extensão da ressecção cirúrgica é determinada pelo tamanho do tumor e pela extensão da disseminação dos linfonodos. A ressecção radical do câncer cardíaco é geralmente necessária para incluir a parte superior do estômago (mais de 5 cm da margem do tumor) e a ligação do omento maior, do esôfago inferior (abaixo da veia pulmonar inferior), do hiato esofágico do diafragma, do omento próximo, da artéria gástrica esquerda e do pulmão. Todos os linfonodos do ligamento inferior, se necessário, incluem o baço e o lado distal do pâncreas para uma única ressecção. 4. Isolamento do tumor (1) A parte inferior do esôfago é primeiramente separada, incluindo o ligamento subpulmonar e os linfonodos, até o plano da veia pulmonar inferior, e o tubo mole é puxado para fora ao redor do esôfago. (2) Corte o omento ao longo da grande curvatura do estômago, corte e ligue a retina e a artéria gástrica esquerda, e continue a cortar o ligamento do baço gástrico e a artéria gástrica curta. (3) Em seguida, o ligamento do estômago é usado, o estômago é levantado em torno de um tubo de borracha macia e a faixa de tração do esôfago é levantada, e o diafragma ao redor do câncer de cárdia e do peritônio reflexo é cortado junto com o tumor; O estômago está voltado para cima, revelando a artéria gástrica esquerda e removendo todos os gânglios linfáticos inchados. Finalmente, as duas linhas da artéria gástrica esquerda são ligadas e, em seguida, duas pinças vasculares são colocadas e as duas pinças são cortadas e costuradas. (4) De acordo com o nível da anastomose, o estômago é dobrado e a pequena curvatura é separada até a vizinhança do piloro, e o grau de satisfação pode ser alcançado. 5. Ressecção do tumor: De acordo com a localização e tamanho do tumor, determine a extensão da ressecção gástrica. Para pacientes com câncer de esôfago simples e cárdia normal e pequenos linfonodos curvos e não-metastáticos, o estômago pode ser cortado ou uma pequena parte do estômago pode ser removida sob a cárdia. Quando a cárdia estiver envolvida, o corpo deve ser removido a uma distância de cerca de 5 cm da margem do câncer, deixando um pequeno lado curvo e um grande lado curvo da parte menor, geralmente entre o ponto médio pequeno e o ponto médio da grande curva. A linha é cortada. Se o tumor for grande e afetar mais da metade do estômago, é necessário considerar a gastrectomia total. O estômago foi seccionado entre os dois grampos intestinais, exceto que o grande lado curvo da fratura gástrica foi deixado com cerca de 3 cm de largura para anastomose com o esôfago, e as seções restantes foram suturadas em duas camadas acima da pinça intestinal. Se o estômago for pinçado com uma pinça de estômago, uma linha de suturas intermitentes ou suturas contínuas do pequeno lado curvo pode ser feita do pequeno lado curvo até cerca de 3 cm do lado grande e curvo. Deve haver uma ligeira sobreposição entre as suturas intermitentes para evitar o sangramento dos vasos da parede do estômago sem a ligação. Além disso, uma pinça hemostática reta dentada foi usada para prender o lado de 3cm do grande lado curvo do corpo para preparar uma anastomose. O tecido do estômago espremido pela pinça gástrica foi cortado entre a pinça gástrica e a linha de sutura. Após o pequeno lado curvo, um ponto de sutura é usado para embutir o canto superior, e as outras extremidades quebradas são feitas de uma camada de músculo sarcoplasmático ou incisão contínua da sutura. Neste momento, o corpo do estômago é tubular. 6. Anastomose esofagogástrica: uma pinça esofágica não invasiva é colocada a cerca de 5 cm do câncer sob o esôfago, e a extremidade distal é presa com uma pinça dentada, cortada entre os dois grampos e o coto é desinfetado com iodo para preparar a forma do tubo. A parte superior do estômago é anastomosada. Após remover a pinça dentada no topo do estômago tubular, o conteúdo estomacal é absorvido e o ponto de sangramento do fragmento gástrico é usado para ligadura e hemostasia, e a camada externa da parede posterior é suturada.A linha de sutura geralmente é de 3 agulhas dos lados esquerdo, médio e direito. A sutura passa pelo tecido conectivo e pela pleura conectada ao esôfago, mas não passa pela camada muscular do esôfago para evitar a perfuração da ligadura. A sutura de 3 agulhas é perpendicular à grande curva do lado do estômago, passando pela camada do sarcolema, e as suturas são ligadas uma a uma. Então, a parede interna da parede posterior é suturada de forma intermitente, e o nó é atingido na cavidade, de modo que a mucosa do esôfago e o estômago estejam perfeitamente alinhados. Os fórceps atraumáticos no esôfago são removidos, e o tubo de descompressão gástrica e o tubo de nutrientes são entregues respectivamente no estômago e no duodeno. A parede anterior da anastomose foi suturada de acordo com o método anterior. Finalmente, uma agulha foi suturada na camada sarcoplasmática da pleura mediastinal do esôfago e na margem gástrica da sutura a cerca de 4 cm da anastomose, e a agulha não estava com nós, a mão esquerda levantou a parede do estômago curva pequena esquerda e o dedo direito empurrou a anastomose. A anastomose esofágica é colocada no estômago, a sutura é apertada e uma agulha é costurada antes e depois da sutura para evitar que a porção de inserção saia. Além de proteger a anastomose, ela também pode ter uma função valvar para prevenir o refluxo do conteúdo gástrico. 7. Suture a incisão do diafragma e do tórax e abdômen: Após a anastomose, verifique a hemostasia e a presença ou ausência de uma compressa de gaze. O tubo de drenagem torácica é colocado em primeiro lugar, e a incisão diafragmática é suturada ao redor da parede do estômago, seguida por lavagem da cavidade torácica com água morna. Em seguida, a bainha posterior do músculo transverso do abdome e do músculo reto abdominal inclui o peritônio, o músculo intercostal e a incisão pleural são suturados, a sutura da extremidade do arco costal é suturada com linha grossa e, finalmente, a incisão torácica e abdominal é suturada de acordo com a camada.

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