Lesão iatrogênica do ducto biliar

Introdução à lesão iatrogênica das vias biliares Lesão do ducto biliar iatrogênica refere-se a uma lesão acidental do ducto biliar durante a cirurgia, geralmente uma lesão extra-hepática do ducto biliar. Principalmente visto em cirurgia do trato biliar, especialmente colecistectomia, além de grande gastrectomia, reparo de ruptura do fígado, ressecção do fígado também pode ocorrer, a ocorrência de estenose do ducto biliar após o transplante de fígado também foi relatado. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: peritonite biliar colecistite por abscesso sepse

Etiologia da lesão iatrogênica das vias biliares

(1) Causas da doença

Moorhead encontrou a partir de 958 casos de estenose do ducto biliar que 34% dos pacientes com lesão cirúrgica foram devido a sangramento intra-operatório e ligadura cega, 22% foram devido à triangulação da vesícula biliar ou inflamação local, 21% foram devido à vesícula biliar O canal geral foi ligado, 5% ocorreram na gastrectomia parcial mais difícil.Liang Lijian relatou 20 casos de lesão do ducto biliar, exceto 1 caso ocorreu em cirurgia de emergência, e outro caso de adesão local não foi claro em LC, ocorreram outras lesões no ducto biliar. No caso da anatomia normal, a dificuldade não é grande, como um caso de líquido hemorrágico drenado por tubo-T, laparotomia por hemorragia do ducto biliar comum, angiografia em T no pós-operatório revelou estenose distal estreita e outro caso de colecistectomia Quando a agulha fina foi perfurada através do ducto biliar comum, não houve drenagem do tubo T levando ao vazamento de bile no pós-operatório.Em 2 casos, devido a hemorragia intra-operatória de pequenos vasos sanguíneos, a sutura foi suturada para parar o ducto hepático e o ducto hepático direito causou peritonite biliar. A causa da lesão do ducto biliar é atribuída a três pontos: patologia perigosa, anatomia perigosa, cirurgia perigosa, isto é, fatores anatômicos, fatores patológicos e fatores técnicos.

Fator anatômico

A variação trigeminal da vesícula biliar é muito comum, principalmente a aparência do ducto hepático acessório direito, a anormalidade da junção do ducto cístico com o ducto biliar extra-hepático, etc. Se o encarceramento da pedra aumenta a complexidade da anatomia, além da variação do ducto biliar, a artéria hepática e Há ramificações anormais na veia porta, é fácil causar sangramento durante a operação, a anatomia do triângulo da vesícula biliar na poça de sangue é fácil de causar lesão do ducto biliar e, portanto, é a chave para o sucesso da mutação do ducto biliar.

2. Fatores patológicos

Tais como colangite supurativa aguda, colecistite gangrenosa, colecistite atrófica crônica, síndrome de Mirizzi, vesícula biliar e edema do tecido circundante, congestão, inflamação, hemorróidas internas tornam a relação anatômica normal de difícil identificação, aumentando a dificuldade da cirurgia, Ao mesmo tempo, também aumenta a possibilidade de acidentes.Além disso, úlceras duodenais crônicas são causadas por inflamação dos tecidos circundantes, variação anatômica do fígado e do duodeno, encurtamento da distância entre o ducto biliar ea úlcera, podendo danificar o ducto biliar ou até mesmo danificar a veia porta durante a gastrectomia maior. .

3. Fatores Técnicos

A experiência do cirurgião e a atitude séria são um fator importante no sucesso da colecistectomia, além disso, a anestesia intra-operatória, a iluminação intraoperatória, a exposição e a obesidade do paciente são fatores que afetam o sucesso da operação.

Além das razões acima, as condições técnicas do próprio instrumento laparoscópico também são fatores de risco potenciais: primeiro, o cirurgião é afetado pela imagem do sistema de câmeras bidimensionais eo campo visual não é claro, a segunda operação é feita apenas pelo instrumento e não pode ser usada. Toque manual, falta de experiência, além da fonte de luz e lente de baixo para cima, quando a vesícula biliar é puxada para o lado direito da cabeça, o colo vesical bloqueará o triângulo de Calot, de modo que o ângulo entre o ducto biliar e o ducto biliar comum se torne menor e o ducto biliar comum seja facilmente confundido. Considera-se que o ducto cístico está ligado, o ducto cístico é espesso ou curto, ou é mais provável que ocorra paralelamente ao ducto biliar comum.Além disso, retardo da estenose do ducto biliar após LC também é comum, e o aquecimento do ducto biliar extra-hepático é causado pelo uso de eletrocautério e eletrocoagulação. Danos relacionados.

(dois) patogênese

De acordo com o tempo de lesão

Dividido em lesão do ducto biliar, estenose avançada do ducto biliar.

(1) Lesão inicial do ducto biliar: refere-se a uma série de manifestações clínicas relacionadas à lesão do ducto biliar ocorrida durante ou após a alta.Os achados intraoperatórios de lesão do ducto biliar, como extravasamento biliar no campo, abertura do ducto biliar e ligadura do ducto biliar, são comparados. Raramente, a grande maioria das lesões do ducto biliar é encontrada durante o retorno pós-operatório à enfermaria.Por causa da detecção precoce, é geralmente mais fácil de tratar e o prognóstico é melhor.

(2) estenose biliar tardia: os sintomas gerais aparecem tardiamente, principalmente estenose do ducto biliar, a maioria das lesões está relacionada à isquemia biliar local, ou alterações inflamatórias locais do tecido após vazamento de bile, hiperplasia do tecido conjuntivo, estenose biliar gradualmente ocorre do ducto biliar A lesão da parede à estenose local geralmente leva de 3 meses a 1 ano, às vezes até 3 a 5 anos, manifesta-se como icterícia progressiva, colangite recorrente, diagnóstico difícil, mais complicações da cirurgia reparadora, alta mortalidade, tratamento O efeito não é satisfatório.

2. De acordo com as características do dano

Dividido em vazamento de bile lesão do ducto biliar, lesão obstrutiva ducto biliar, hypothalamic hypotube falsa lesão.

(1) lesão biliar biliar vazamento de bile: lágrima ducto biliar causada por várias razões, perfuração transversal, necrótica e vazamento de coto do ducto cístico, se o vazamento de bile é óbvio, pode ser encontrado durante a cirurgia, se o vazamento é pequeno ou o cirurgião Negligenciada, a paciente era suspeita de peritonite biliar dentro de alguns dias após a cirurgia.

(2) lesão obstrutiva do ducto biliar: incluindo abortamento do ducto biliar extra-hepático e do ducto hepático para-direito, desdobramento (transecção transversal ou parcial), lesão mecânica, queimaduras elétricas durante CL podem causar isquemia local e levar a lesões secundárias Estenose biliar sexual, a maioria dos sintomas ocorreu vários meses após a cirurgia, e o paciente apresentou sintomas como icterícia progressiva e colangite recorrente.

(3) falsa lesão do trato comum na extremidade inferior do ducto biliar comum: devido ao dilatador Bakes na exploração do ducto biliar comum, a lesão pseudo-traumática duodenal do ducto biliar comum causada pela extremidade inferior do ducto biliar comum não é fácil de confirmar durante a cirurgia. Infecção local se rompe para formar fístula duodenal biliar.

3. Classificação por local de lesão

A fim de melhor desenhar o plano de tratamento e avaliar o efeito terapêutico, Bismuch fez as seguintes classificações para os pacientes com estenose biliar avançada de acordo com o local da lesão: Eu estava a 2 cm do início do ducto biliar comum e II do início do ducto biliar comum. A extremidade distal é inferior a 2 cm, as junções do ducto hepático esquerdo e direito, o ducto hepático esquerdo ou o ducto hepático direito e os ramos do ducto hepático esquerdo e direito.

O sistema biliar é a passagem secretora e excretora do fígado, tem importantes funções fisiológicas relacionadas com a comunicação normal do intestino, é de grande importância para a digestão, absorção e metabolismo sistêmico e pode ser classificado como tímido e obstrutivo. Astrágalo, 3 tipos de estenose do ducto biliar após a cirurgia:

1 Na colecistectomia, o ducto biliar foi parcial ou completamente cortado. Após a operação, a peritonite biliar localizada ou difusa foi formada devido ao vazamento da vesícula biliar. Após o tratamento, eventualmente, causou a formação de fístula biliar no início da lesão. Atenção ao exame cuidadoso, a maioria não encontrada, devido a fatores como anestesia, trauma cirúrgico, etc., durante a operação, que inibe temporariamente a excreção de bile do fígado, reduz a pressão de secreção biliar e tem pequena ou nenhuma saída de bile no momento da cirurgia. Sem causar a atenção do operador, perdendo assim a oportunidade de tratamento imediato, quando a função biliar do fígado recupera gradualmente após a cirurgia, as manifestações clínicas de peritonite ou transbordamento biliar da porta de drenagem;

2 A icterícia obstrutiva é causada por obstrução biliar aguda ou complicada causada por clipagem ou sutura do ducto hepático comum ou do ducto biliar comum na colecistectomia.No pós-operatório recente, mostra amarelecimento progressivo de todo o corpo, havendo urina amarela escura e fezes cinzentas sucessivas. Sinais relacionados, como coceira;

3 estenose biliar após a cirurgia, é o resultado de lesão do trato biliar em colecistectomia, os sintomas aparecem lentamente, muitas vezes algumas semanas ou meses após a cirurgia, dor abdominal, febre intermitente, icterícia, com a progressão da doença, no episódio de colangite, Astrágalo não pode ser retirado, que é frequentemente devido a lesão, vazamento da vesícula biliar, resultando em retenção de bile intra-hepática ou drenagem pós-operatória, área subepática e do ducto biliar em torno do tecido devido à forte estimulação química do ácido biliar, fibrose progressiva, hiperplasia, resultando em A parede do ducto biliar é espessada, o lúmen é estreitado e gradualmente é agravado pelo aparecimento de colangite.

Os perigos causados ​​por essas mudanças são:

1 destrói a conectividade entre a vesícula biliar, levando à digestão, distúrbios de absorção e ao consumo de todo o corpo;

2 distúrbios sistêmicos do ambiente interno causados ​​por peritonite biliar;

3 água e sal causada pela formação de trato biliar, distúrbio de equilíbrio ácido-base, e porque é um canal patológico que não drenam diretamente o ducto biliar, é fácil causar colangite supurativa incontrolável devido à má drenagem, que são causados ​​por pacientes após a lesão. A principal causa de morte precoce;

4 obstrução biliar completa aguda, estenose ducto biliar após a cirurgia e infecções do trato biliar recorrente, todos levam a lesão do parênquima hepático, se não for tratada ou tratada a tempo, o desenvolvimento a longo prazo em cirrose biliar, hipertensão portal, o tratamento é mais difícil, O prognóstico também é muito grave.

Prevenção de lesão por ductos biliares iatrogênicos

A ocorrência de lesão iatrogênica do trato biliar é frequentemente "acidental", causada por uma variedade de fatores, e o importante é a prevenção, ocorrendo não apenas o desvio do "tempo único" na cirurgia, mas o resultado dos fatores abrangentes de todo o processo de diagnóstico e tratamento. Na prevenção da lesão do trato biliar, é sempre importante enfatizar o treinamento técnico, o gerenciamento técnico e o estilo áspero da Lectra.A colecistectomia laparoscópica (LC) fornece um novo meio técnico devido à energia especial (eletrocoagulação, laser A aplicação de microondas, além das alterações patológicas após a lesão, aumentou as características de ocultação e prolongamento, além de apresentar novos requisitos para o trabalho clínico, sendo a prevenção da lesão do trato biliar a principal questão, sendo a colecistectomia segura. Os seguintes princípios:

1. Requisitos básicos

(1) diagnóstico abrangente pré-operatório e compreensão total da patologia da vesícula biliar, e desenvolver um plano cirúrgico mais detalhado.

(2) Organize os cirurgiões e assistentes qualificados para a operação.

(3) Escolha uma incisão cirúrgica adequada e tenha uma boa exposição.

(4) Esteja sempre atento à possibilidade de lesão do ducto biliar, identifique cuidadosamente a relação entre a artéria da vesícula biliar, o ducto cístico eo ducto biliar comum, use flexivelmente o anterógrado, inverta a operação técnica da colecistectomia, obedeça às regras de não fixar arbitrariamente, amarrar ou cortar qualquer estrutura. .

(5) A colecistectomia laparoscópica deve ser realizada com base em certas condições e treinamento, e as indicações devem ser rigorosamente controladas.

2. Em caso de sangramento acidental ou outros eventos, acalme-se e manuseie a emergência

No caso de ductos biliares pobres ou pouco claros, a hemostasia desordenada no caso de sangramento acidental é a principal causa de lesão intra-operatória no trato biliar.

(1) Expor completamente o ducto cístico, dissecar cuidadosamente o triângulo da vesícula biliar, primeiro liberar o ducto cístico, levantá-lo com fio de seda sem ligadura e cortá-lo e, finalmente, confirmar a relação anatômica e, em seguida, ligadura e corte.se a adesão do triângulo da vesícula biliar é grave, o ducto cístico não pode ser distinguido. Quando a artéria da vesícula biliar ou ducto biliar comum é usado, o método de excisão da parte inferior da vesícula biliar é usado.

(2) Não estar ocupado quando o sangramento ocorre durante a cirurgia, exigem boa exposição, ver o ponto de sangramento, e parar adequadamente o sangramento, como sangramento, não pode ver o local da hemorragia, não pode cegamente clamp, pode apertar o buraco pequeno omento com os dedos A artéria hepática e a veia porta adequadas controlam o sangramento, absorvem o sangue e interrompem o sangramento pelo cirurgião.Neste momento, não há uma pinça alvo no reservatório de sangue.É necessário evitar que ninguém ajude a revelar e absorver o sangue nesse momento. Tanto o cirurgião quanto o assistente foram para a braçadeira ocupada.

(3) Se colecistectomia laparoscópica, deve ser transferido para a cirurgia aberta a tempo.

3. Para colecistectomia difícil

Às vezes, devido à inflamação da vesícula biliar crônica, atrofia da vesícula biliar em uma massa, estrutura anatômica triângulo da vesícula biliar é difícil distinguir, neste momento pode ser cortado na parte inferior da vesícula biliar, o dedo na vesícula biliar para orientação, separação para baixo, a fim de evitar lesão ducto biliar comum, você pode abrir diretamente o ducto biliar comum, Inserir o dilatador assar, sob sua orientação, identificar a relação com o ducto cístico, não cegamente separar e cortar, se ainda não pode tratar o ducto cístico, você deve realizar colecistectomia parcial ou colecistectomia subserosa para a segurança.

A colangiografia intraoperatória ou a ultrassonografia intraoperatória de B podem ajudar a entender a relação anatômica das vias biliares e prevenir o dano do ducto biliar, especialmente em casos de múltiplas cirurgias biliares, severas aderências extra-hepáticas, e devem ser preparadas antes da cirurgia. .

Complicações iatrogênicas de lesão do ducto biliar Complicações peritonite biliar abscesso colangite sepsis

Se o vazamento de bile não for controlado, logo aparecerão complicações, que podem formar peritonite e abscessos biliares.Colangite contínua causada por estenose pode evoluir para múltiplos abscessos intra-hepáticos e sepse.

Sintomas de lesão iatrogênica das vias biliares Sintomas comuns Desconforto abdominal Dor abdominal Cirrose biliar Peritonite Parasite intestinal sepse infecção secundária Ascite

Lesão inicial no ducto biliar

(1) vazamento de bile: mais comum no ducto hepático comum, ducto hepático, ruptura parcial ou completa do ducto biliar comum, ou pacientes com vazamento de ducto biliar comum, devido a anestesia intra-operatória, trauma cirúrgico, a secreção de bile do paciente é freqüentemente afetada Inibição, portanto a incisão é menos provável de ser descoberta pelo cirurgião quando a incisão é pequena, e a chance de reparo intraoperatório é perdida.O paciente no pós-operatório tem ascite biliar, e a drenagem abdominal tem saída de líquido semelhante a bile.Se a infecção é peritonite biliar, a cavidade abdominal A bile é drenada do tubo de drenagem e precisa ser diferenciada da pequena lesão acessória do ducto hepático do leito da vesícula biliar. A pequena lesão do tubo parahepático geralmente pára dentro de 3 a 5 dias do vazamento de bile eo vazamento de bile do ducto biliar é grande e dura muito tempo. Se a posição do tubo de drenagem estiver mal colocada, a drenagem falha, e o paciente frequentemente tem peritonite, paralisia intestinal e abscesso abdominal grave.

(2) icterícia obstrutiva: icterícia progressiva precoce e progressiva é mais comum na ligação comum ou completa do ducto biliar comum ou do ducto hepático comum, os pacientes geralmente sentem desconforto na parte superior do abdômen e a urina é amarelo escuro.

(3) Fístula duodenal do ducto biliar comum: Geralmente, uma grande quantidade de líquido odorífero flui para fora do tubo em forma de T no sétimo dia após a cirurgia, contendo floco turvo amarelo acastanhado, às vezes até resíduo alimentar, drenagem em tubo T Como muitos como 1000 ~ 1500ml, os pacientes muitas vezes têm calafrios e febre alta, mas geralmente não aparecem icterícia ou apenas icterícia leve.

(4) Infecção: Obstrução do ducto biliar, baixa drenagem biliar, colestase, infecção bacteriana induz infecção aguda do trato biliar, dor abdominal, febre, icterícia e outros sintomas.Os pacientes com extravasamento biliar também causam peritonite difusa e abscesso subgengival após infecção secundária. Abscesso pélvico, etc., e sintomas de envenenamento, como paralisia intestinal, podem ocorrer.

2. Estenose biliar tardia

Os sintomas aparecem frequentemente nos 3 meses a 1 ano após a primeira operação, frequentemente confundidos com cálculos residuais no fígado, hepatite, colangite capilar, etc., clinicamente com os seguintes sinais.

(1) infecção do trato biliar recorrente: a base patológica da estenose biliar avançada é estenose progressiva do ducto biliar, resultando em drenagem deficiente e bile residual, o que pode induzir infecção do trato biliar, sepse grave, até pústulas de Charcot, antibióticos Após o tratamento, melhorou, mas porque a base patológica básica ainda existe, muitas vezes recaída, muitos pacientes foram erroneamente diagnosticados como pedras residuais no fígado.

(2) icterícia obstrutiva: estenose do ducto biliar é uma lesão progressiva e persistente, geralmente sem icterícia na fase inicial, mas com o estreitamento da estenose, icterícia obstrutiva, acompanhada de agravamento progressivo, acompanhado de pedras, infecção Os sintomas são mais pronunciados.

(3) cirrose biliar: devido a má drenagem por um longo tempo, colestase, pacientes com alta pressão no ducto biliar, vazamento de bile nas células do fígado após a ruptura do ducto biliar, resultando em hiperplasia do tecido conjuntivo fibroso, degeneração e necrose do tecido hepático e, finalmente Levam a cirrose biliar e hipertensão portal, manifestações clínicas de hepatoesplenomegalia, ascite, icterícia, danos no fígado, distúrbios de coagulação e desnutrição, às vezes os pacientes podem ter digestão superior causada por varizes esofágicas Grande sangramento.

(4) pedras do ducto biliar: colestase causada por estenose do ducto biliar, infecções recorrentes do trato biliar são fatores de alto risco, induzindo a formação de pedras, e os cálculos formados muitas vezes causam obstrução e infecção, os três são causais, formando um círculo vicioso, resultando em Episódios repetidos de pedras do ducto biliar.

Exame de lesão iatrogênica das vias biliares

Em pacientes com estenose biliar, os níveis séricos de fosfatase alcalina tendem a aumentar, a bilirrubina sérica flutua com os sintomas, mas geralmente fica abaixo de 10 mg / dL Quando ocorre colangite aguda, hemoculturas freqüentemente apresentam resultados positivos.

Para casos suspeitos, exames auxiliares necessários devem ser realizados, o exame de imagem desempenha um papel importante, os pacientes suspeitos devem ser submetidos a BUS, CT, colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Contrast-enhanced (ERCP), colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), colangiografia T-tube, etc., para confirmar o diagnóstico, BUS, CT como exame não invasivo, para entender a morfologia do fígado, grau de expansão do ducto biliar hepático, escopo e presença ou ausência Os sinais de cálculos, mas a aplicação limitada quando há formação de cicatriz ao redor do ducto biliar, CPRE é um método de contraste menos invasivo, o agente de contraste é injetado retrogradamente no sistema biliar através da ampola Vater, que pode entender claramente o trato biliar interno. Estrutura, a desvantagem é que apenas a área abaixo da obstrução pode ser entendida.Em pacientes que sofreram gastrectomia maior e drenagem biliar, PTC é o melhor exame radiológico para lesão do ducto biliar. O ducto biliar acima da estenose está totalmente exposto, compreende completamente a condição do ducto biliar acima da obstrução e pode reduzir o amarelecimento dos pacientes com icterícia pela drenagem percutânea do cateter trans-hepático (PTCD), melhorar a condição pré-operatória do paciente, mas A colangite é contraindicada e pode causar vazamento de bile, sangramento e punção do ducto biliar não é fácil de obter sucesso. Alguns autores enfatizam que pacientes com lesão do ducto biliar devem ser submetidos a exame de PC antes da cirurgia. Um novo tipo de exame, que é uma imagem tridimensional, pode mostrar a localização da estenose do ducto biliar, o grau de dilatação do ducto biliar e se as pedras estão ou não combinadas.Por causa da operação simples, a não invasão tem a tendência de substituir PTC e CPRE. 4 pacientes com exame de CPRE desnecessário, angiografia em tubo T usando o tubo T ou seios sinusais da parede abdominal deixados após a cirurgia anterior, podem mostrar lesões do ducto biliar, mas não a exibição adequada do ducto biliar intra-hepático, antes da reoperação da estenose do ducto biliar Angiografia hepática seletiva pode compreender o suprimento de sangue do ducto biliar e melhorar a taxa de sucesso da reoperação.

Diagnóstico e diagnóstico de lesão iatrogênica das vias biliares

Diagnóstico

É melhor diagnosticar imediatamente a lesão do ducto biliar e tratá-la a tempo, evitando assim uma série de complicações envolvendo biliares, hepáticas, intra-abdominais e sistêmicas.Czerniak relatou que 49% a 90% dos casos não foram obtidos no momento da lesão. Diagnóstico intraoperatório, Shi Jingsen e outros relatos apenas 37,5% dos casos foram diagnosticados durante a cirurgia, e a maioria dos pacientes ainda foi encontrada na coluna após a cirurgia, de modo a melhorar a compreensão do risco de colecistectomia, amostras intra-operatórias da vesícula biliar Após a ressecção, deve ser feito regularmente:

1 revê a relação entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e o ducto biliar comum;

2 checar se há extravasamento de bile;

3 Amostras anatômicas da vesícula biliar para determinar se há lesão do ducto biliar Para pacientes com suspeita de intra-operatório, colangiografia intraoperatória ou ON intraoperatória devem ser realizadas para auxiliar o diagnóstico, embora a colangiografia intra-operatória apresente certos riscos, pode ser óbvia. Para reduzir a incidência de lesão do ducto biliar, os pacientes com LC devem ser transferidos para cirurgia aberta a tempo, e não deve haver sorte.

Deve-se considerar a possibilidade de lesão das vias biliares nas seguintes situações:

1 Na operação, verificou-se que o ligamento duodenal hepático estava manchado de amarelo ou, após lavar a vesícula biliar com gaze limpa, havia coloração amarela;

2 icterícia obstrutiva após cirurgia abdominal superior;

3 após colecistectomia, episódios repetidos de calafrios, febre alta, icterícia e outros sintomas de inflamação do ducto biliar, excluem pedras e outras causas;

4 icterícia apareceu 24 a 48 horas após a colecistectomia, ou um grande número de extravasamento de bile durou mais de 1 semana;

5 pacientes após cirurgia do trato biliar, infecção repetitiva do trato biliar ou icterícia obstrutiva, com o prolongamento do curso da cirrose biliar, hipertensão portal;

O exame intraoperatório 6LC do espécime da vesícula biliar ressecado possui estrutura de tubo duplo.

Diagnóstico diferencial

As pedras do ducto biliar comum devem primeiro ser diferenciadas da estenose biliar, pois os achados clínicos e laboratoriais podem ser os mesmos.A história da lesão do ducto biliar sugere que o diagnóstico mais provável é a estenose biliar e a identificação final deve ser determinada por radiografia ou cirurgia. , Os exames de THC e CPRE devem ser os meios de diagnóstico, e alguns pacientes também devem descartar outras causas de icterícia colestática.

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