Endometriose

Introdução à endometriose As lesões e sintomas causados ​​pelo crescimento do endométrio fora da cavidade uterina são chamados de endometriose. Em circunstâncias normais, o endométrio cobre a superfície da cavidade uterina.Se o endométrio cresce em outras partes do corpo devido a certos fatores, pode tornar-se endometriose.Este endométrio ectópico é histologicamente. Não só as glândulas do endométrio, mas também o intersticial endometrial, há uma mudança significativa na função com o nível de estrogênio, ou seja, com o ciclo menstrual, mas apenas uma parte da progesterona, pode produzir uma pequena quantidade de "menstruação" Causou uma variedade de fenômenos clínicos. Se o paciente estiver grávida, o endométrio ectópico pode ter uma mudança decidual. Embora esse endométrio ectópico cresça em outros tecidos ou órgãos, é diferente da invasão de tumores malignos, cujo pico é de 30 a 40 anos. A incidência real de endometriose é muito maior do que a observada na prática clínica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,01% Pessoas suscetíveis: mulheres Modo de infecção: não infecciosa Complicações: menorragia, infertilidade, dismenorréia

Causas da endometriose

Teoria do plantio (30%):

Os primeiros (1921) pessoas acreditam que a ocorrência de endometriose pélvica, restos endometriais com o fluxo menstrual, através da trompa de Falópio na cavidade pélvica e implantados em outras partes do ovário ou cavidade pélvica, clinicamente durante o período menstrual laparotomia O sangue menstrual pode ser encontrado na cavidade pélvica, e o endométrio pode ser encontrado no sangue.A endometriose da cicatriz da parede abdominal formada após a cesárea é um bom exemplo da teoria do implante.

Teoria Serosa (25%):

Também conhecido como a teoria da metaplasia, acredita-se que a endometriose ovariana e pélvica é causada pela camada de células mesenquimais do peritônio.O tubo renal acessório é desenvolvido a partir da invaginação peritoneal primitiva, com o epitélio de crescimento de pêlos ovarianos, cavidade pélvica. A atresia peritoneal da depressão peritoneal, como a bainha peritoneal (núcleo) da região inguinal, o septo vaginal retal, o umbigo, etc., são todos diferenciados do epitélio da cavidade do corpo, onde o tecido do epitélio da cavidade do corpo tem capacidade potencial. Produz tecido quase indistinguível do endométrio e, portanto, as células mesoteliais peritoneais podem ser propensas a metástases em condições mecânicas (incluindo ventilação com tubas uterinas, útero posterior, obstrução cervical), gravidez inflamatória, ectópica e outros fatores. O endométrio da doença ectópica, o epitélio do crescimento do cabelo na superfície do ovário pertence ao epitélio da cavidade do corpo original, e tem o potencial de diferenciação.Em influência de hormônios e inflamação, vários tecidos podem ser formados em embriões, incluindo o endométrio. O ovário é a parte mais facilmente envolvida da endometriose extrínseca, é fácil de explicar com a teoria da metaplasia, e a teoria do implante não pode explicar a ocorrência de endometriose além da cavidade pélvica. .

Imunologia (25%):

Em 1980, Weed e cols. Relataram que linfócitos e plasmócitos infiltravam-se ao redor do endométrio ectópico, os macrófagos continham hemosiderina e vários graus de fibrose, e acreditavam que as lesões ectópicas do endométrio agiam como corpos estranhos e eram ativadas. Desde o sistema imunológico do corpo, muitos estudiosos têm explorado a etiologia e patogênese da endometriose da imunidade celular e da imunidade humoral.

Em primeiro lugar, o defeito da função imune celular

1. defeitos da função dos linfócitos T;

2, defeitos funcionais de células natural killer (NK): células NK são um grupo de células imunes multi-funcionais heterogêneas, suas características funcionais são sem necessidade de anticorpos, sem sensibilização de antígeno, pode matar alguns tumores Células ou células infectadas por vírus desempenham um papel importante na vigilância imunológica in vivo.

Em segundo lugar, defeitos da função imunológica do fluido corporal

As teorias sobre a ocorrência de endometriose são as seguintes: 1 A teoria da disseminação linfática, de que o endométrio pode ser disseminado por linfáticos, e foi descoberto que os linfonodos parametriais e os linfonodos intra-orbitais contêm tecido endometrial, mas isso A fraqueza da teoria é que o tecido endometrial é raramente visto no linfonodo central, e o local normal não se conforma à drenagem linfática normal.2 A teoria da disseminação do fluxo sangüíneo, de acordo com a literatura, na veia, pleura, parênquima hepático, rim, parte superior do braço O endométrio ectópico foi encontrado nas extremidades inferiores.Alguns estudiosos acreditam que a endometria mais provável é causada pelo fluxo sanguíneo para os tecidos e órgãos acima, e causou endometriose experimental no pulmão de coelho. No entanto, algumas pessoas pensam que essas condições podem ser causadas pela circulação sanguínea, mas a metaplasia local não pode ser descartada.Porque a pleura também é diferenciada do epitélio da cavidade do corpo, é possível produzir tubo germinativo e renal durante o período embrionário. O epitélio da cavidade do corpo está localizado nele, e o tecido pode ser metaplastizado no futuro para formar endometriose em cada parte.

Independentemente da origem do endométrio ectópico, o seu crescimento está relacionado com o sistema endócrino ovárico Os dados clínicos podem indicar que a maioria dos sintomas ocorre em mulheres em idade reprodutiva (mais de 80% dos 30-50 anos) e frequentemente têm disfunção ovariana, ressecção Após o ovário, o endométrio ectópico é atrofiado.O crescimento do endométrio ectópico depende principalmente do estrogênio.Durante a gravidez, a progesterona é secretada mais, e o endométrio ectópico é inibido.Síntese a longo prazo por via oral de progestágenos, como acetilideno cetona causas A falsa gravidez também pode causar atrofia do endométrio ectópico.

Alterações patológicas:

1. endometriose intrínseca

O endométrio cresce desde a base até a camada muscular e é confinado ao útero, sendo também conhecido como adenomiose, o endométrio ectópico é freqüentemente disperso pela parede muscular uterina e, devido à invasão intimal, o tecido fibroso e as fibras musculares são proliferados reativamente. O útero é inflado, mas raramente excede o feto a termo, distribuição desigual ou focal é comum na parede posterior, porque confinado ao útero, freqüentemente torna o útero irregularmente aumentado, assemelhando-se ao útero. Nos miomas, o tecido muscular hiperplásico na superfície de corte também é semelhante a uma estrutura semelhante a um vórtice dos miomas, mas nenhum mioma tem um tecido semelhante a uma cápsula separado das fibras musculares circunvizinhas.Há uma zona de amolecimento no meio da lesão e até uma pequena quantidade de produto obsoleto é espalhada. A pequena cavidade do sangue, a glândula endometrial vista pelo exame microscópico é a mesma da glândula endometrial, circundada pelo estroma endometrial, e o endométrio ectópico muda com o ciclo menstrual, mas as mudanças na fase secretora não são óbvias. , indicando que a glândula endometrial ectópica é menos afetada pela progesterona.Quando concebida, as células estromais do endométrio ectópico podem apresentar alterações deciduais óbvias, como descrito acima.

2. Endometriose Intersticial

É um tipo especial de endometriose, que é raro, isto é, o endométrio ectópico tem apenas tecido do estroma endometrial, ou a extensão e extensão da invasão endometrial do endométrio. Muito mais do que componentes glandulares, a consistência geral útero aumenta, as células ectópicas são espalhadas na camada muscular ou concentradas em uma determinada área, a cor é amarela, muitas vezes tem dureza de borracha elástica, mais mole que miomas, muitas vezes pode ser visto na superfície de corte Pequenas protuberâncias semelhantes a insetos podem ser usadas para estabelecer um diagnóstico.O tecido ectópico também pode se desenvolver em uma massa polipóide na cavidade uterina.É múltiplo, liso, e a largura do pedículo está diretamente relacionada à parede do músculo uterino. A parede se projeta para dentro da cavidade uterina ou ao longo dos vasos sanguíneos uterinos no ligamento largo, causando menstruação para a cavidade uterina para causar menorragia ou até mesmo sangramento pós-menopausa, para o ligamento largo proeminente pode ser diagnosticada por ginecológica dupla combinação, endometrial intersticial A doença pode ser transmitida pelos pulmões, mesmo após vários anos de ressecção uterina, e por causa dessa característica, algumas pessoas pensam que a endometriose intersticial é um sarcoma maligno de baixo grau.

3. endometriose externa

A íntima invade outros tecidos além do útero (incluindo o endométrio ectópico que invade a serosa uterina pela pélvis) ou órgãos, freqüentemente envolvendo múltiplos órgãos ou tecidos.

O ovário é o local mais comum da endometriose extrínseca, correspondendo a 80%, seguido pelo peritônio da fossa retal do útero, incluindo o ligamento ilíaco uterino.A parede anterior da fossa retal do útero é equivalente ao fórnice vaginal posterior e à parede posterior do colo uterino. Correspondendo ao colo interno, às vezes o endométrio ectópico invade a parede anterior do reto, fazendo com que a parede intestinal adira densamente à parede posterior do útero e do ovário.É difícil separar durante a cirurgia.A endometriose externa também pode invadir o reto. O septo vaginal forma dispersas manchas roxas escuras na membrana mucosa da vagina e pode até formar protrusões semelhantes a couve-flor, que se assemelham a tumores cancerosos, podendo ser confirmado como endometriose por biópsia.Além disso, as tubas uterinas, colo uterino e vulva são mencionados acima. , apêndice, incisão na parede abdominal, umbilical, saco herniário, bexiga, gânglios linfáticos e até pleural e pericárdio, extremidades superiores, coxas, pele podem ter crescimento endometrial ectópico.

O endométrio ectópico na fossa retal também pode formar uma hemorragia púrpura-negra ou um pequeno saco sangüíneo no peritônio, que está imerso no tecido fibroso com forte adesão, e o endométrio típico pode ser visto por microscopia. O tecido endometrial ainda pode formar um nódulo tenro e sólido no septo vaginal retal e no ligamento uterino, ou penetrar na mucosa vaginal posterior para formar uma massa papilar azul-violeta.Muitas pequenas manchas hemorrágicas podem ocorrer durante a menstruação, como o envolvimento da parede frontal retal. A dor menstrual pode ocorrer no período menstrual.Às vezes, as lesões endometriais formam um anel estreito ao redor do reto.É muito semelhante ao câncer.A invasão intestinal é responsável por cerca de 10% da endometriose.A lesão é frequentemente localizada na serosa e na camada muscular. Menos invasão da mucosa e ulceração, ocasionalmente, devido à formação de uma massa na parede intestinal ou estenose fibrosa ou adesão causada por flexão excessiva do intestino, obstrução intestinal, e pode causar irritação, como diarréia intermitente, período menstrual é mais grave.

Prevenção da endometriose

De acordo com a etiologia atualmente reconhecida, os seguintes pontos podem ser observados para prevenir a ocorrência de endometriose:

1. Evitar a consistência gynecological desnecessária, repetitiva ou excessiva no período menstrual, para não espremer o endométrio no tubo de Falopio e causar o plantio da cavidade abdominal.

2, cirurgia ginecológica para evitar a aproximação do período menstrual, deve ser realizada, a operação intra-operatória deve ser suave, evite forçar a espremer o palácio, caso contrário, pode ser possível espremer o endométrio na tuba uterina, cavidade abdominal.

3, correção oportuna de estenose excessiva do útero e estenose cervical, de modo que o fluxo de sangue menstrual suavemente, evitar a estase, causando refluxo.

4, controle rigoroso do teste de patência tubária (ventilação, fluido) e procedimentos angiográficos, não pode ser feito no menstrual apenas limpo ou diretamente no ciclo de curetagem, de modo a não injetar os restos endometriais na cavidade abdominal através da trompa de Falópio.

5, cesariana e cesariana do feto deve prestar atenção para evitar o transbordamento cavidade uterina na cavidade abdominal, ao suturar a incisão do útero, não deixe a sutura através da camada endometrial, suturar a incisão da parede abdominal antes da aplicação de lavagem salina, para evitar Plantio endometrial.

Uma vez que as razões são múltiplas, as opiniões de prevenção acima mencionadas são aplicáveis ​​apenas a alguns casos, e se o fluxo de sangue menstrual provoca ou não a endometriose ainda é controverso.

Complicações endometriose Complicações, menstruação, infertilidade, dismenorréia

Ao mesmo tempo, há muitos períodos menstruais, infertilidade, dismenorréia e relações sexuais dolorosas.

Os sintomas da endometriose sintomas comuns dismenorréia menstruação volume menstrual parada súbita infertilidade secundária

Os sintomas e sinais de endometriose variam com a localização do endométrio ectópico e estão intimamente relacionados com o ciclo menstrual.

1, sintomas

(1) Dismenorréia: um sintoma comum e proeminente, principalmente secundário, isto é, da ocorrência de endometriose, a paciente queixou-se de que não havia dor nas cólicas menstruais passadas e a dismenorreia começou em um determinado período, o que pode ocorrer em Antes da menstruação, menstruação e menstruação, algumas dismenorréias são mais difíceis, precisam descansar na cama ou usar drogas para aliviar a dor, a dor freqüentemente agrava com o ciclo menstrual, devido ao aumento dos níveis de estrogênio, hiperplasia endometrial ectópica, Inchaço, como a re-fertilização da progesterona, sangramento, estimulando o tecido local, resultando em dor, como endometriose, também pode causar contratura do músculo uterino, dismenorréia é obrigado a ser mais significativo, o tecido ectópico sem sangramento, o seu A dismenorreia pode ser causada por congestão vascular e, após a menstruação, o endométrio ectópico diminui gradativamente e a dismenorréia desaparece, além disso, na endometriose pélvica, muitos processos inflamatórios podem ser detectados, e é provável que o processo inflamatório local seja acompanhado por um peritônio ativo. Lesões, que produzem prostaglandinas, cininas e outros peptídeos que causam dor ou sensibilidade, mas o grau de dor muitas vezes não reflete a doença detectada por laparoscopia Grau, endometriose clínica é significativa, mas não dismenorréia, respondendo por cerca de 25%, o estado psicológico das mulheres também pode afetar a dor.

(2) Menorragia: endometriose intrínseca, fluxo menstrual tende a aumentar, período menstrual prolongado, pode ser devido ao aumento do endométrio, mas mais acompanhada de disfunção ovariana.

(3) infertilidade: pacientes com endometriose muitas vezes acompanhada de infertilidade, de acordo com Tianjin, Shanghai relatou que a infertilidade primária representaram 41,5-43,3%, infertilidade secundária representaram 46,6-47,3%, infertilidade A relação causal com a endometriose ainda é controversa.A endometriose pélvica pode frequentemente causar aderências ao redor das trompas de Falópio para afetar o captador oócito ou bloqueio do lúmen, ou a infertilidade causada por lesões ovarianas que afetam a progressão normal da ovulação. No entanto, algumas pessoas pensam que a infertilidade a longo prazo, a menstruação sem um período fechado, pode causar oportunidades de endometriose e, uma vez grávida, o endométrio ectópico é inibido e encolhido.

(4) dor da relação sexual: a endometriose ocorre na fossa retal do útero, o reto vaginal, de modo que o tecido circundante está inchado e afeta a vida sexual, e o período pré-menstrual não é rápido e sexy.

(5) Inchaço das fezes: geralmente ocorre no período pré-menstrual ou após a menstruação, o paciente sente dor quando as fezes passam pelo reto, mas não tem esse sentimento em outros momentos, é um sintoma típico de endometriose próximo à fossa retal e ao reto. Ocasionalmente, o endométrio ectópico é profundo na mucosa retal, e há sangramento retal menstrual.As lesões de endometriose ao redor do reto formam uma estenose com urgência e obstrução, por isso é semelhante ao câncer.

(6) sintomas da bexiga: mais comum na endometriose para a bexiga, freqüência urinária periódica, sintomas de dor urinária, invadindo a mucosa da bexiga, hematúria periódica pode ocorrer.

A endometriose da parede abdominal e a endometriose uterina apresentam massas e dor localizadas periodicamente.

2, sinais

Pacientes com endometriose intrínseca freqüentemente apresentam inchaço uterino, mas raramente mais de 3 meses de gestação, em sua maioria inchaço consistente, também podem sentir que certa parte é mais proeminente, como miomas uterinos, como o posterior útero, muitas vezes adesão Fixo, na fossa retal do útero, ligamento uterino ou parede posterior do colo do útero, muitas vezes tocar um ou dois nódulos duros pequenos, tais como feijão mungo ou tamanho de soja, ternura mais óbvia, diagnóstico anal mais óbvio, isso é muito importante Ocasionalmente, na vagina, há manchas ou nódulos sangrantes pretos e roxos.Se houver mais lesões no reto, você pode tocar um bloco duro ou mesmo ser diagnosticado erroneamente como câncer retal.

Hematoma ovariano, muitas vezes adere ao redor, fixo, combinação ginecológica dupla pode tocar a massa da massa maior e ternura, combinada com infertilidade história é facilmente diagnosticada como um bloco de inflamação anexo, hemorragia interna ocorre após a ruptura, manifesta-se como dor abdominal aguda.

Exame endometriose

Inspeção comum

Retal, sangramento periódico da bexiga, dor durante a defecação menstrual, primeiro considerar o reto, endometriose da bexiga, cistoscopia ou proctoscopia, se necessário, e tecido deve ser tomado para exame patológico quando há úlcera.

Cicatrizes da parede abdominal têm induração periódica, dor e história de suspensão da parede abdominal abdominal abdominal, cesariana ou cesárea, o diagnóstico pode ser estabelecido.

Casos suspeitos também podem ser diagnosticados se forem efetivos.

Quando um nódulo local é formado próximo à superfície do corpo, o tecido deve ser levado o mais longe possível (cortado ou retirado com uma agulha de punção do fígado) para exame anatomopatológico, que pode ser diagnosticado.

B super

A imagem acústica do cisto endometrioide é um pequeno eco granular, se o líquido cístico for viscoso e houver fragmentos de membrana interna flutuando por dentro, é fácil assemelhar-se ao eco característico do cabelo contido na gordura do teratoma, ou seja, a pequena luz no líquido. As cinturas são distribuídas em linhas pontilhadas paralelas, às vezes separadas por dentro, e são divididas em vários bolsões de tamanhos diferentes.Os ecos entre as cápsulas são inconsistentes, muitas vezes aderem ao útero, e o limite entre os dois é incerto.O teratoma é geralmente O limite cístico é claro, e o cisto endometrioide ovariano também é facilmente confundido com a massa inflamatória de inserção e o ultrassom do oviducto, portanto, deve ser identificado em combinação com as características clínicas.Além disso, a sonda vaginal é aplicada para fazer a massa no campo próximo do som de alta frequência. Localizado na identificação da natureza da massa pélvica, tem sua superioridade, pode determinar a natureza e a origem do tumor, também pode perfurar o fluido cisto ou biópsia sob orientação de ultra-som para confirmar o diagnóstico.

Inspeção de raio x:

Pode ser usado apenas para gastroscópio pélvico, angiografia de gás pélvico e angiografia uterina de iodo tuba uterina e angiografia de tubo uterino de Falópio, a maioria dos pacientes com endometriose tem aderências genitais internas e aderências aos intestinos, endométrio ectópico é mais facilmente implantado no reto do útero Côncava, de modo a adesão da genitália interna é propensa a depressão do reto uterino, tornando-se mais raso, especialmente no contraste inflável pélvico radiografia lateral mostra mais óbvio, o ovário trompa de Falópio pode formar aderências, no filme ou na angiografia inflável mostra mais claramente A histerossalpingografia com óleo de iodo pode ser mantida desobstruída ou desobstruída.Muitas vezes, o reexame de 24 horas mostrou que o lipiodol estava mal espalhado devido à adesão, e era como uma pequena massa ou uma pequena aparência de neve. Outras causas de infertilidade e uma história de dismenorréia podem ajudar a diagnosticar a endometriose.

Laparoscopia:

Para diagnosticar a endometriose, a mancha de plantio mais fresca vista por exame microscópico são pequenas bolhas amarelas, a mais biologicamente ativa é uma grande hemorragia em forma de chama, a maioria das lesões espalhadas é fundida em placas marrons e implantadas profundamente; O ligamento femoropatelar é espessado, endurecido e encurtado, formando a cicatriz peritoneal do assoalho pélvico, que torna superficial a fossa retal do útero, sendo as lesões implantadas principalmente na borda livre do ovário e seu lado dorsal, inicialmente com granuloma de 1 a 3 mm, evoluindo gradativamente para o córtex ovariano. , a formação de saco de chocolate, a superfície é cinza-azul, principalmente bilateral, pegajosa para o outro, invertido para a fossa retal do útero, e do útero, reto e tecido circundante adesão extensa, fase I-II oviducto não anormal, III ~ fase IV tubo de ovo Sobre a cápsula, extensão passiva, edema, peristaltismo limitado, guarda-chuva mais normal, fluido tubário uterino suave ou desobstruído deve ser feito ao fazer cirurgia laparoscópica.

Diagnóstico e diferenciação da endometriose

Diagnóstico

A doença ocorre principalmente em mulheres com idade entre 30 a 40 anos, a principal queixa é dismenorréia severa secundária progressiva, deve ser altamente suspeita de endometriose, os pacientes muitas vezes acompanhados de infertilidade, menorragia e sexy desagradável, útero durante o exame ginecológico Ligeiramente inchado, ligamento uterino ou parede posterior do colo do útero com nódulos, pode ser diagnosticado como endometriose, na presença de cistos endometriais ovarianos, o diagnóstico duplo pode tocar um ou ambos cístico ou sac Massa sólida, geralmente dentro de 10cm de diâmetro, tem uma sensação pegajosa com o ambiente.

Diagnóstico diferencial

1 miomas uterinos

Miomas uterinos, muitas vezes mostram sintomas semelhantes, dismenorréia endometriose geral é mais pesado, secundário, progressivo, inchaço uterino consistência, mas não muito grande, como o acompanhamento de outras partes do endométrio ectópico, ajuda Identificação, pacientes realmente difíceis podem tentar o tratamento medicamentoso, tais como melhora rápida dos sintomas (1 a 2 meses de medicação), o diagnóstico tende a endometriose, deve-se notar que a adenomiose pode coexistir com miomas uterinos (cerca de 10 %), geralmente difícil de identificar antes da cirurgia, sujeito a remoção cirúrgica do exame anatomopatológico do útero.

2, inflamação anexo

Endometriose ovariana, muitas vezes diagnosticada erroneamente como inflamação acessória, ambas podem formar uma massa sensível na cavidade pélvica, mas pacientes com endometriose não têm história de infecção aguda, pacientes com vários tratamentos antiinflamatórios Não há nenhum efeito, e deve ser perguntado em detalhes sobre o início da dismenorréia e o grau de dor.Este caso frequentemente tem nódulos endometriais ectópicos na fossa retal.Se você verificar cuidadosamente, pode ser diagnosticado, pode ajudar a diagnosticar e, se necessário, o teste de drogas pode ser usado. Observe se há efeito curativo para identificar, geralmente na endometriose ovariana, a trompa de Falópio é muitas vezes desobstruída, então você pode tentar o teste de água tubária, como desobstruída, você pode descartar a inflamação das trompas.

3, tumor maligno dos ovários

O câncer de ovário diagnosticada erroneamente como endometriose ovariana, o tratamento de demora, deve ser cuidadoso, o câncer de ovário não tem necessariamente sintomas de dor abdominal, se é muitas vezes persistente, ao contrário da dor abdominal periódica de endometriose, O câncer de ovário é um parênquima no momento do exame, a superfície é irregular e o volume também é grande.A endometriose do ovário também pode ser acompanhada por endometriose em outras partes, e os sinais de cada parte da lesão são Os pacientes que não podem ser identificados devem ter uma laparotomia para a idade avançada e um tratamento de curta duração para a endometriose para observar o efeito.

4, câncer retal

Quando a endometriose invade o reto e o sigmoide é largo, muitas vezes forma um bloqueio duro, causando obstrução parcial.Em alguns casos, a invasão endometrial ectópica e a mucosa intestinal causam sangramento, que é mais parecido com o câncer retal, mas com o reto. A incidência de câncer é muito maior do que a endometriose intestinal.Geralmente, pacientes com câncer retal têm perda de peso significativa, sangramento intestinal freqüente, sem relação com a menstruação, sem dismenorréia, e o tumor é fixado na parede intestinal durante o exame anal. Todos são estreitos, a mucosa intestinal é desigual no enema de bário, o preenchimento de escarro é pequeno, a colonoscopia sigmóide vê úlceras, sangramento, biópsia pode ser diagnosticada, endometriose intestinal não perde peso, sangramento intestinal é raro, o sangramento individual também está na menstruação Durante o período, a dismenorréia é mais pesada, a mucosa do ânus não está aderida à massa inferior, apenas a parede anterior é dura, o enema com bário mostra mucosa intestinal lisa e uma ampla gama de preenchimento de escarro.

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