Difteria

Introdução à difteria A difteria é uma infecção respiratória aguda causada por gotículas aéreas da difteria da Corynebacterium, sendo a principal causa da doença a exotoxina diftérica. Suas características clínicas são faringe, laringe, congestão nasal e outras mucosas, inchaço e formação de pseudomembrana branca acinzentada, bem como sintomas de envenenamento sistêmico causados ​​por exotoxina bacteriana, casos graves podem ter miocardite tóxica e paralisia do nervo periférico. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0001% - 0,0002% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: disseminação de gotículas Complicações: miocardite

Causa da difteria

(1) Causas da doença

Corynebacterium diphtheria, referido como bacilos da difteria, bactérias Gram-positivas, cerca de 2 ~ 3μm de comprimento, 0,5 ~ 1μm de largura, no esfregaço, muitas vezes em V, X, Y arranjo, uma ou ambas as extremidades inchadas, Existem grânulos concentrados na bactéria, que são chamados de meta- grânulos.Quando tingidos com Neisser, as células são marrom-amareladas, e os grânulos heterocromáticos são azul-preto.Quando corados com Albert, as células são verdes e as partículas heterocromáticas são azul-pretas, coradas com Ponder. Quando as células são azul-claras, as partículas heterocromáticas são azul-escuras e os bacilos da difteria crescem bem no meio de citrato de potássio, que pode reduzir o sal de estrôncio e escurecer a colônia, de acordo com a morfologia e bioquímica da colônia. A reação, bacilos da difteria, pode ser dividida em leve, intermediária e pesada.No passado, considerou-se que a difteria faríngea leve foi produzida, e intermediária e pesada foram principalmente cepas epidêmicas, causando doença grave.Atualmente, acredita-se que a bactéria tipo 3 pode produzir a mesma toxina, e a condição do paciente Não existe uma relação clara entre peso leve e tipagem Nos últimos anos, tem havido relatos de aumento de bactérias leves no país e no exterior O método de lise de fagos, método de endonuclease de restrição de DNA bacteriano e teste de virulência foram usados ​​para estudar os bacilos da difteria isolados. É útil para entender melhor a doença.O bacilo da difteria tem invasividade fraca e só cresce na mucosa local ou na pele.A exotoxina produzida pela difteria é a principal causa da doença.A exotoxina é um polipeptídeo termolábil. Forte toxicidade, a dose letal humana é de 130ng / kg de peso corpóreo, invadindo principalmente os nervos, miocárdio e glândulas supra-renais.O bacilo da difteria infecta apenas o fago β portador do gene produtor de toxina (Tox) e tem a capacidade de secretar exotoxina. Se a estirpe sem doença puder ser alterada para uma estirpe tóxica após tratamento com o fago, a estirpe tóxica é repetidamente semeada no meio de soro contendo fago anti-Difteria, e a capacidade de produção pode ser perdida para uma estirpe não tóxica e as bactérias são produzidas. A virulência é controlada pelo gene do fago, a habilidade invasiva é controlada pelo gene bacteriano e o teste de virulência é realizado clinicamente utilizando o método da cobaia ou da placa Elek Nos últimos anos, alguns relatos clínicos foram feitos sobre o bacilo da difteria isolado da lesão do paciente da difteria. Não está claro como as cepas não virulentas e não virulentas causam sintomas clínicos, sendo necessárias pesquisas adicionais A exotoxina por difteria tem duas características: uma é altamente antigênica e pode estimular as pessoas. Produzir anti-toxinas de alto rendimento; segundo, é muito instável. Após armazenamento, luz solar, tratamento químico ou aquecimento a 75 ° C, pode reduzir ou perder completamente sua toxicidade. Portanto, se for tratada com solução de formaldeído a 0,3% -0,5%, Após um mês, a toxicidade pode ser perdida e a antigenicidade é preservada, tornando-se um toxóide, podendo ser utilizada como vacina e preparo de soro antitóxico.Os bacilos da difteria são mais resistentes ao ambiente externo, resistentes ao congelamento e à secagem. Brinquedos, roupas podem existir por vários dias, causando transmissão indireta, sensível ao calor úmido e desinfetantes químicos, 0.1% litros de mercúrio e 5% de solução de fenol por 1min podem matar as bactérias, aquecimento a 58 ° C por 10 minutos pode morrer.

(dois) patogênese

O bacilo da difteria tem invasividade fraca, após invadir a mucosa do trato respiratório superior, somente se multiplica nas células epiteliais do epitélio, geralmente não causa bacteremia, quando a mucosa local é lesada, como sarampo, escarlatina, coqueluche ou infecção do trato respiratório superior. A exotoxina produzida durante o processo de reprodução dos bacilos da difteria pode não só causar lesões locais, mas também causar lesões tóxicas sistêmicas, sendo a principal causa da doença, sendo que a toxina possui duas subunidades, A e B. A subunidade B não tem toxicidade direta através de uma ligação dissulfeto, mas possui uma região de ligação ao receptor e uma região de translocação, e a subunidade B pode interagir com um receptor específico da superfície celular (receptor de membrana pro-hHB-EGF). A ligação, por ligação através da região de translocação, pode transportar a subunidade A para o citoplasma do hospedeiro.

A subunidade A é tóxica e pode inativar o fator de alongamento 2 da célula (EF-2), que é uma enzima essencial para a reação de translocação da síntese da cadeia peptídica, e o ribossomo é inativado. A cadeia peptídica que está sendo sintetizada no "recibo" não pode ser translocada para o ribossoma "dar", de modo que o aminoacil-tRNA não possa se ligar ao ribossomo, a reação de extensão da cadeia peptídica pare e a célula-alvo morra devido à incapacidade de sintetizar a proteína, daí a toxina da difteria Tem efeito letal direto sobre as células de mamíferos.A bactéria causa necrose das células epiteliais da mucosa tecidual local, vasodilatação, exsudação maciça de fibrina e infiltração de leucócitos.O forte efeito tóxico da exotoxina nas células é mais grave inflamação local, necrose, massa Fibrina exudada e células necróticas e glóbulos brancos, bactérias e outras coagulações para cobrir a superfície da mucosa danificada para formar uma lesão especial da doença, ou seja, pseudomembrana, a pseudomembrana é geralmente branco acinzentado, pode ser amarelo ou sujo quando infecção mista, Quando ela é acompanhada de sangramento, pode ser negra, começa a ficar fina, torna-se mais espessa, a borda é limpa, não é fácil cair, o ponto de sangramento pode ser visto quando se descasca com força, a formação da pseudomembrana e o tecido circundante são leves Congestão e inchaço, o revestimento laríngeo, traqueal e brônquico do epitélio colunar formado pela adesão membrana pseudomembranar e mucosa não é apertado, fácil de cair causando asfixia, exotoxina é localmente absorvida, causando sintomas de toxemia sistêmica, absorção de toxina pode ser devido ao site pseudomembrana e O intervalo é diferente, a absorção da toxina faríngea é a maior, as tonsilas são as segundas, a garganta e a traquéia são menos, quanto mais comum a pseudomembrana, maior a absorção da toxina, mais pesada a doença, e a toxina também é adsorvida na superfície celular. A neutralização, se tiver entrado nas células humanas, não pode ser neutralizada por antitoxinas, enfatizando clinicamente a aplicação precoce de antitoxinas em quantidades suficientes A exotoxina pode causar alterações patológicas sistêmicas após a ligação a várias células do tecido, incluindo nervos miocárdico e periférico. O coração frequentemente aumenta de tamanho, o músculo cardíaco freqüentemente apresenta tumefação turva e degeneração gordurosa. Posteriormente, pode haver múltiplas alterações vítreas focais, necrose miocárdica e infiltração de células mononucleares, e o feixe de condução também pode estar envolvido. Finalmente, pode haver hiperplasia do tecido conjuntivo Trombose intracardíaca, neuropatia é mais comum em nervos periféricos, mielina é freqüentemente degeneração gordurosa, o eixo nervoso também está quebrado, nervos sensoriais e nervos motores podem ser Cansado, mas principalmente por nervos motores, o nono e o décimo nervos cerebrais são mais suscetíveis, e os nervos danificados raramente são necróticos, então a paralisia da difteria pode ser quase restaurada, os rins podem ficar turvos e inchados e as células epiteliais tubulares renais, as glândulas supra-renais podem ter Congestivas: alterações degenerativas ou hemorragia, hepatócitos podem ser degeneração gordurosa e lóbulos hepáticos podem ter necrose central.

Prevenção da difteria

Medidas abrangentes baseadas na vacinação devem ser adotadas.

1. Controlar o isolamento de fontes infecciosas, tratar pacientes até que os sintomas desapareçam 2 vezes cultura nasofaríngea negativa, se não houver condição de cultura, no caso de tratamento adequado, pode ser isolado em 2 semanas da doença, deve ser nasal para contatos próximos Cultura faríngea e observação por 7 dias, para crianças que não receberam imunização completa, é melhor injetar o toxóide diftérico e antitoxina purificados ao mesmo tempo.Entre a epidemia, a creche e a escola primária devem realizar cuidadosamente o teste matinal, tratar ativamente os portadores e usar penicilina para uso comum. Tratamento de dosagem por 5 a 7 dias, contato em grupos de crianças e adultos devem ser observados por 7 dias, e cultura de swab nasofaríngea e teste de toxina da difteria, adultos também devem fazer estes testes para contatos próximos:

1 teste de cultura e toxina são positivos como tratamento caso difteria, devem ser isolados e tratados com penicilina, uma vez que os sintomas aparecem, use anti-toxina.

2 cultura positiva, teste de toxina positiva foram tratados como casos de difteria.

3 Aqueles que são negativos em cultura e teste de toxina podem ser liberados.

4 cultura negativa, toxina teste positivo, deve ser dada a vacinação.

2. Melhorar a imunidade da imunidade do corpo: usar branco, cem, vacina mista quebrada ou adsorção de toxóide da difteria purificada por adsorção, imunização passiva: pacientes suscetíveis à difteria não podem aceitar injeção de toxóide diftérico devido a fraqueza ou doença e contato com difteria Pacientes, pode dar antitoxina, adultos 1000 ~ 20000U injeção intramuscular, crianças 1000U, eficaz apenas 2 a 3 semanas, a imunidade do corpo à difteria, determinada pelo nível de sangue anti-toxina, soro contém 10U / L é protetora, pode Usando o teste da toxina da difteria (Sikh) ou teste de hemaglutinação indireta e ELISA para detectar níveis de antitoxina no soro da população, para entender o nível de antitoxina da população, para ajudar a prever a possibilidade e extensão da epidemia de difteria e para detectar o efeito da vacinação, O nível de imunização na população está negativamente correlacionado com a taxa de incidência e o nível de antitoxina em algumas áreas da China atingiu 85% a 95%, não havendo uma epidemia de difteria nessas áreas no futuro próximo.

Complicações da difteria Complicações

Embora a toxina da difteria possa afetar as células do corpo inteiro, o coração, o sistema nervoso e o rim são mais proeminentes, e a difteria severa pode ser complicada por miocardite ou paralisia do nervo periférico e, ocasionalmente, pode ocorrer nefrite tóxica.

(a) sistema cardiovascular

1. Insuficiência circulatória periférica manifesta-se como náusea, vômito, pele pálida, membros frios, pulso fraco, diminuição da pressão arterial, etc. Se o dano miocárdico ocorrer ao mesmo tempo, os sintomas de insuficiência circulatória podem ser agravados.

2. A miocardite tóxica é a doença mais comum, a complicação mais comum ocorre na segunda a terceira semana da doença, mas ocorre também na primeira semana e na sexta semana, em geral, quanto mais a toxemia Pesado, miocardite ocorre mais cedo e mais pesado, alguns pacientes com sintomas graves após o tratamento, a queda da pseudomembrana, mas ainda pode ocorrer miocardite, manifestada como muitas vezes fraca, fraca, pálida, irritabilidade, arritmia, bloqueio atrioventricular O primeiro som cardíaco é baixo e contuso, o coração está aumentado, o fígado está inchado, o volume da urina é reduzido e há edema, e o eletrocardiograma é anormal.

(B) Paralisia do nervo periférico com lesão do nervo motor é mais comum, paralisia suave é o mais comum, na tosse dieta fluída, reflexos sag desaparecem, ocorreram principalmente na terceira a quarta semana da doença, a gravidade da doença apareceu cedo, seguido por Se os músculos oculares estão paralisados, se o nervo oculomotor está danificado, as pálpebras podem ceder e as coisas próximas podem não ser vistas.A paralisia dos nervos pode causar esotropia ou paralisia facial.Além disso, paralisia flácida pode ocorrer em todos os músculos do corpo, como o pescoço. Músculo, músculos peitorais, músculos intercostais, músculos dos membros, levando aos distúrbios motores correspondentes, na 7ª a 8ª semana da doença, ocasionalmente sintomas de paralisia do nervo vago, aumento da freqüência cardíaca, sudorese, aumento das secreções, diminuição dos movimentos intestinais, difteria A paralisia causada pode se recuperar basicamente sem deixar sequelas, e se recuperará dentro de semanas ou meses Algumas pessoas podem ter sintomas de danos nos nervos sensoriais, como sensação anormal, hipersensibilidade, etc., mas é raro.

(3) pneumonia brônquica é mais comum em crianças pequenas.É frequentemente infecção secundária.Os pacientes com difteria faríngea, especialmente quando a pseudomembrana se estende até a traquéia e brônquios, são mais propícios para a ocorrência de pneumonia.Após a traqueotomia, se o cuidado não é rigoroso, é muito É fácil acontecer.

(D). Nefropatia tóxica, pacientes com difteria aparecem na proteína na urina, glóbulos vermelhos e elencos são mais comuns, mas verdadeira nefrite aguda é rara, um pequeno número de pacientes criticamente doentes podem ter uremia, mau prognóstico.

(5) Infecções secundárias de outras bactérias podem ser complicadas por faringite aguda, otite média supurativa, linfadenite, sepse, etc.

Sintomas da difteria Sintomas comuns Formação de pseudomembrana na difteria diftérica da pele nas tonsilas com congestão da tonsila da membrana cinzenta, tosse, febre, náuseas, nariz entupido, inquietação, inquietação

O período de incubação é de 1 a 7 dias, habitualmente de 2 a 4 dias e pode ser dividido em difteria faríngea, difteria da garganta, difteria nasal e outras partes da difteria, sendo os adultos e crianças mais velhos a faríngea e a difteria. Crianças pequenas.

1. A difteria faríngea é a mais comum, representando cerca de 80% do número de casos, de acordo com a extensão da lesão e a gravidade dos sintomas pode ser dividida em:

(1) difteria faríngea sem pseudomembrana: mais comum em epidemias de difteria, alguns pacientes podem ter apenas sintomas respiratórios superiores, como dor de garganta, sintomas de intoxicação sistêmica são leves, sem febre ou febre leve, apenas inflamação leve na garganta. As tonsilas podem estar inchadas, mas não há formação de pseudomembrana, ou apenas uma pequena quantidade de exsudato fibrinoso, cultura bacteriana positiva, tais pacientes são facilmente diagnosticados erroneamente e perdem o diagnóstico.

(2) Difteria faríngea limitada:

1 tonsil difteria: a pseudomembrana está confinada a um lado ou amígdalas bilaterais,

2 difteria faríngea: a pseudomembrana está confinada ao arco zigomático, cãibra (pendente), etc., mais comum em adultos e crianças mais velhas com imunidade parcial, início lento, pode ter calor moderado ou febre moderada, O paciente apresenta mal-estar generalizado, fadiga, perda de apetite e outros sintomas sistêmicos, dor de garganta, congestão de tonsila, inchaço local, pseudomembrana em peça pontuada ou pequena, aumentada em 1 a 2 dias, a pseudomembrana é branca acinzentada Claro, não é fácil descolar, se o decapamento forçado pode causar sangramento facial basal, os linfonodos submandibulares geralmente podem estar inchados, levemente doloridos, mas o tecido adjacente é edema.

(3) difteria faríngea disseminada: pacientes com doença localizada, se não tratada prontamente e de forma eficaz, a pseudomembrana pode se espalhar para o sag, palato mole, parede posterior da faringe, nasofaringe e garganta, até a mucosa bucal e se disseminar Tipo, esse tipo é mais comum em crianças pequenas, a membrana falsa é grande e grossa, pode ser branco acinzentado, amarelo, cinza sujo ou preto, a membrana mucosa ao redor da pseudomembrana é vermelha e inchada, as amígdalas inchadas, os linfonodos submandibulares e linfonodos cervicais inchados. Grande, ternura, edema ao redor dos gânglios linfáticos, este tipo de pacientes com sintomas óbvios de intoxicação sistêmica, os pacientes podem ser febre alta 40 ° C, tontura, dor de cabeça, fraqueza, náuseas, vômitos e, em seguida, insuficiência circulatória, pacientes pálidos, velocidade de pulso .

(4) difteria faríngea envenenada: este tipo pode ser convertido do tipo restrito e do tipo disseminado, ou pode ser primário, infecção mista, especialmente infecção estreptocócica, ampla variação de pseudomembrana, principalmente negra devido a sangramento As amígdalas e a faringe estão altamente inchadas, a porta da faringe pode estar bloqueada ou há necrose, ulceração, cheiro rançoso especial, nódulos linfáticos no pescoço, edema ao redor do tecido, inchaço do pescoço ou até mesmo tecido próximo à clavícula. "Necken", pacientes com febre alta, irritabilidade, falta de ar, manchas pálidas, lábios, pulso fino e rápido, queda de pressão arterial, e alguns podem aparecer aumento do coração, arritmia, como galopando, etc, se não for tratada a tempo, mais Morte dentro de 2 semanas.

2. Garganta, difteria, difteria e difteria são encontradas em cerca de 20% dos pacientes, dos quais 1/4 são primários, o paciente não tem lesões na faringe, 3/4 é a difteria faríngea e a difteria faríngea primária é mais comum em 1-3. A criança pequena, que é uma tosse "canina", rouquidão ou até perda de voz, devido à presença de uma pseudomembrana na garganta, traquéia, etc., provoca vários graus de dificuldade respiratória, manifestada principalmente como dispnéia inspiratória, se a pseudomembrana for estendida Traquéia, brônquio, dispnéia é mais grave, se a intubação traqueal não for realizada a tempo para intubação traqueal ou traqueotomia, o paciente morre em um dia ou dois, porque a pseudomembrana laríngea e traqueal e a adesão da membrana mucosa não são muito fortes Pode tossir ou sugar a pseudomembrana tubular para aliviar a dificuldade de respirar, pois a toxina é menos absorvida, os sintomas de intoxicação sistêmica não são sérios.

A difteria nasal é rara nesse tipo, mais comum em lactentes e crianças pequenas, caracterizada principalmente por congestão nasal, sangramento, secreções serosas e cicatrização prolongada, sendo que o lábio superior e periorbital das narinas freqüentemente causa úlceras superficiais devido à erosão das secreções.痂, difteria vestibular nasal simples, pseudomembrana pode ser localizado de um lado ou de ambos os lados, crianças sem calor ou um pouco quente, muitas vezes têm distúrbios da amamentação, respiração bucal, sono agitado, perda de peso, etc., secundária a mais de difteria faríngea.

4. Outras partes da difteria difteria pode invadir a membrana de ligação ocular, orelha, área genital menina, umbilical neonatal e lesões de pele, secreções pseudomembranosas e purulentas aparecem em diferentes partes, olhos, ouvidos e difteria genital são principalmente Secundária, difteria da pele é comum após feridas na pele, muitas vezes acompanhada por infecção mista, pseudomembrana é amarela ou cinza, necrose e ulceração pode formar, nódulos linfáticos próximos podem estar inchados, lesões de pele muitas vezes não cicatrizam, após a cicatrização, pode haver melanina Calma, os pacientes raramente apresentam sintomas de intoxicação sistêmica, mas paralisia do nervo periférico pode ocorrer, a incidência de difteria da pele não é alta, mas a incidência de pele e difteria em algumas áreas é significativamente maior, mais comum nos trópicos.

Exame de difteria

1. leucocitose sanguinolenta, geralmente (10 ~ 20) × 109 / L, a proporção de neutrófilos aumentou, casos graves podem aparecer partículas de envenenamento.

2. Exame bacteriológico na junção da pseudomembrana e da mucosa, exame de esfregaço e cultura (meio de Lu), muitas vezes pode encontrar bacilos Gram-positivos ou bacilos da difteria, se necessário, pode ser usado para teste de virulência da difteria, método de teste Mais, método de injeção intradérmica de cobaia: tomar duas cobaias, uma delas foi injetada com 250 U de antitoxina antes do teste, então ambas cobaias foram injetadas por via intradérmica com 0,1 ml da solução de teste (cultivada em meio de Lu por 18-24 horas) O líquido bacteriano lavado com 5 ml de caldo), após 24 a 72 horas, se o local de injeção do animal injetado com a toxina vermelha estiver inchado e a injeção não mudar, isso prova que a cepa teste é tóxica.

3. Exame sorológico usando método de anticorpo fluorescente, detecção de bacilos da difteria sob microscópio de fluorescência, pode ser diagnosticado precocemente.

4. Diagnóstico rápido de citrato de potássio.

5. Outros exames de ECG podem ajudar a detectar miocardite tóxica, azoto ureico, creatinina, alterações da função hepática no fígado e nos rins.

6. Miocardite Tóxica O ECG mostra que o intervalo PR prolonga as alterações da onda ST-T.

Diagnóstico de difteria

Diagnóstico

Especial ênfase deve ser dada ao diagnóstico precoce, que não só é benéfico para a prevenção, mas também diretamente relacionado ao prognóstico do paciente, quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognóstico.

1. Os dados epidemiológicos devem ter em conta a prevalência local da difteria, a vacinação, se a vacina adequada foi recebida, se existem doentes com difteria, se é a época da epidemia.

2. Características clínicas: febre, dor de garganta, rouquidão, nariz, faringe e garganta Não é fácil esfoliar, exfoliar à força e sangrar deve considerar esta doença A difteria faríngea é a mais comum A tosse seca forte é o sintoma mais comum da difteria faríngea. Bebês e crianças pequenas podem ter difteria nasal, úlceras curadas há muito tempo e a possibilidade de difteria deve ser considerada.

3. Os esfregaços do exame bacteriológico podem ser corados com Neisser ou Ponder Qualquer manifestação clínica típica, bactérias corineformes Gram-positivas e grânulos heterocromáticos podem ser diagnosticados clinicamente, mas as manifestações clínicas são típicas, mas nenhuma bactéria pode ser encontrada. A clínica é muito atípica, mas as bactérias são encontradas e devem ser consideradas como casos suspeitos.Se a cultura é positiva para difteria, o teste de virulência é positivo, então o diagnóstico pode ser confirmado.

Diagnóstico diferencial

(1) a difteria faríngea precisa ser identificada com as seguintes doenças

1. amigdalite aguda tem um início agudo, febre alta, inchaço da amígdala, dor de garganta, secreções finas, cor clara, limitada a amígdalas, fácil de descolar.

2. O sapinho não é quente, caroços brancos são aderidos à mucosa oral, podem se espalhar para a faringe, o filme branco é solto, fácil de descascar, embora o alcance da lesão possa ser muito amplo, mas os sintomas de envenenamento não são significativos.

3. úlcera faringite membranosa Existem úlceras necrotizantes e pseudomembranas na faringe, muitas vezes acompanhada de gengivite, sangramento, malodor oral, esfregaço de garganta pode encontrar Fusobacterium e espiroquetas.

4. mononucleose infecciosa Há uma membrana branca nas amígdalas, regressão lenta, esfregaço e cultura sem difteria, antitoxina difteria tratamento é ineficaz, linfócitos anormais no sangue circundante, teste de aglutinação heterofílica do sangue pode ser positivo, resistência específica Tudo positivo.

(2) Garganta e difteria precisam ser diferenciadas das seguintes doenças

1. Laringite aguda em crianças com obstrução laríngea aguda, principalmente por laringite aguda, sarampo complicado por laringite e difteria laríngea, sarampo e laringite com história de sarampo, início de laringite aguda, dificuldades respiratórias súbitas, devido à doença primária. Pacientes com laringite não têm pseudomembrana na faringe, por isso, é difícil confirmar quando há obstrução laríngea e, se houver um filme branco ejetado da incisão traqueal, o diagnóstico de difteria deve ser considerado.

2. Há uma história de inalação de corpo estranho na traqueia Quando o corpo estranho inala, há uma tosse severa Depois que a tosse é paroxística, nenhuma pseudomembrana é encontrada Enfisema local ou atelectasia é freqüentemente vista no tórax.

(3) A difteria nasal precisa ser diferenciada das seguintes doenças

1. O corpo estranho na cavidade nasal é frequentemente unilateral e, quando examinado, corpos estranhos na cavidade nasal podem ser encontrados sem uma pseudomembrana.

2. A sífilis congênita é freqüentemente acompanhada por outros sintomas de sífilis, úlceras na cavidade nasal sem membrana branca, e a reação sérica de Huakang é positiva.

3. rhinitis crônico

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