Choque

Introdução ao choque O choque é uma síndrome clínica causada por perfusão tecidual aguda insuficiente, sendo uma complicação comum em doenças clínicas graves. A característica comum do choque é que a circulação efetiva é insuficiente, a perfusão sanguínea de tecidos e células é severamente limitada pela compensação, resultando em má perfusão sanguínea de tecidos e órgãos do corpo inteiro, resultando em hipóxia, microcirculação e órgãos viscerais. Uma série de alterações fisiopatológicas, como disfunção e metabolismo anormal das células. Portanto, o início do choque geralmente se desenvolve a partir da hipotensão compensatória (redução da perfusão tecidual) até a falha da microcirculação, o que, em última análise, leva à lesão da membrana celular e à morte celular. As principais manifestações clínicas são queda da pressão arterial, pressão arterial sistólica reduzida para menos de 12kPa (90mmHg), diferença de pressão de pulso menor que 2,67kpa (20mmHg), pele pálida, membros úmidos e púrpura dos membros, colapso venoso superficial, pulso fraco, fraqueza geral Redução da produção de urina, irritabilidade, falta de resposta, confusão e até coma. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,1% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência respiratória aguda, insuficiência cardíaca, insuficiência renal aguda

Causa de choque

Existem muitas razões para o choque, e existem muitos métodos para classificação. Do ponto de vista clínico, o choque pode ser dividido em: de acordo com sua etiologia e características fisiopatológicas:

Choque cardiogênico (30%):

O choque cardíaco refere-se estreitamente ao estágio grave de insuficiência da bomba de infarto agudo do miocárdio (infarto agudo do miocárdio), no infarto agudo do miocárdio, clinicamente acompanhado de diminuição da pressão arterial, perfusão insuficiente da pele, fluxo renal diminuído e sistema nervoso central. Hipotireoidismo causado por disfunção neurológica e outros órgãos importantes, mas também pode excluir drogas (como analgésicos, vasodilatadores, diuréticos), baixa ingestão de alimentos, perda de fluidos corporais ou reposição insuficiente de líquidos causada por hipovolemia. Você pode considerar o diagnóstico de choque cardiogênico.

O choque cardíaco em um sentido amplo também inclui miocardite aguda, infarto pulmonar maciço, ruptura de cordas ou músculos papilares, perfuração de folheto, valva aórtica grave ou estenose pulmonar com taquicardia leve ou moderada, tamponamento pericárdico agudo, tensão Pneumotórax sexual, mixoma atrial, estenose mitral ou tricúspide grave com taquicardia leve ou moderada, taquicardia sustentada e outros choques.

Choque hipovolêmico (15%):

Choque hipovolêmico é uma grande quantidade de perda de sangue (hemorragia interna ou externa) no corpo ou vasos sanguíneos, perda de água (como vômitos, diarréia, obstrução intestinal, fístula gastrointestinal, acidose diabética etc.), perda de plasma (como queimaduras extensas, Choque causado por diminuição súbita do volume sangüíneo devido a peritonite, trauma e inflamação, etc., caracterizado por diminuição da pressão venosa, aumento da resistência vascular periférica e taquicardia, choque hemorrágico, choque traumático e choque de queimadura são todos hipovolêmicos Choque sexual (ver "Hemorragia digestiva alta").

Choque infeccioso (15%):

Choque anafilático (10%):

O choque anafilático é um tipo raro de choque no qual o corpo desenvolve uma reação alérgica a certos produtos biológicos, drogas ou alergênicos animais e vegetais.Alergênicos e anticorpos atuam sobre células sensibilizadas, esta última liberando A serotonina, histamina, bradicinina e outras substâncias causam vasodilatação periférica, aumento do leito capilar, exsudação plasmática, volume sangüíneo relativamente insuficiente, além de laríngeo da garganta, broncoespasmo causado por dispneia, formação da cavidade torácica. A pressão interna é aumentada, de modo que a quantidade de sangue que retorna ao coração é reduzida, e a quantidade de sangue descarregada do coração também é reduzida (veja "Choque alérgico").

Choque Neurogênico (20%):

O choque neurogênico é um distúrbio grave da regulação da resistência arterial, perda do tônus ​​vascular, causando vasodilatação, resultando em diminuição da resistência vascular periférica, choque causado pela redução do volume sangüíneo circulante e choque causado apenas por fatores neurológicos, o que pode ser visto no trauma, drama Dor, lesão cérebro-espinhal, anestesia medicamentosa, barbitúricos intravenosos, bloqueadores ganglionares ou outras drogas anti-hipertensivas e trauma.

Outros têm insuficiência endócrina (insuficiência adrenal, hipotireoidismo, etc.) e hiperatividade endócrina (como crise da tireoide, hiperparatireoidismo, carcinóide e aldosteronismo primário, etc.).

Clinicamente, choque séptico, choque cardiogênico, choque hipovolêmico e choque anafilático são mais comuns.

Prevenção de choque

1. Medidas de prevenção abrangentes devem ser tomadas para prevenir o choque Para os feridos e doentes que possam ter choque, as medidas preventivas correspondentes devem ser tomadas para a causa, e os feridos e doentes devem ser prontamente e com precisão, o sangramento ativo deve parar o sangramento. O local da fratura deve ser fixado com segurança, a lesão dos tecidos moles deve ser enfaixada para evitar a contaminação, a obstrução das vias aéreas deve ser traqueotomia e deve ser enviada antes e após o choque, e meios de transporte rápidos e confortáveis ​​devem ser utilizados. Para a parte traseira do carro ou a cauda da aeronave, para evitar anemia cerebral, continuar a infusão durante o parto e se preparar para os primeiros socorros.

2, pacientes gravemente infectados, usando antibióticos sensíveis, gotejamento intravenoso, e remover ativamente as lesões primárias (como drenagem e drenagem), para algumas doenças cirúrgicas que podem ser complicadas por choque, segure o preparo pré-operatório, a cirurgia dentro de 2 horas, como a necrose Ressecção da secção intestinal.

3, deve preparar totalmente os pacientes cirúrgicos antes da cirurgia, incluindo a correção de distúrbios de água e eletrólitos e hipoproteinemia, compõem o volume de sangue, compreensão abrangente da função visceral, escolha o método de anestesia adequada, mas também estimar completamente o possível choque durante a cirurgia Vários fatores, tomar medidas adequadas para prevenir o choque hipovolêmico.

4. Em resumo, pode ser resumido como eliminando ativamente a causa e melhorando a capacidade do corpo de ajustar e compensar.

Complicações de choque Complicações insuficiência respiratória aguda insuficiência cardíaca insuficiência renal aguda

Complicações como insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda, disfunção cerebral e insuficiência hepática aguda podem ocorrer.

Sintomas de choque Sintomas comuns Sem expressão urinária Fraqueza da apatia Insuficiência respiratória Lábios e leito ungueal choque levemente azul-violeta hipotensão Pálido e sem resposta

Como uma síndrome clínica, o diagnóstico de choque é frequentemente baseado em manifestações clínicas de hipotensão, má perfusão microcirculatória e hiperatividade compensatória simpática.

Condições de diagnóstico:

1 tem a causa do choque;

2 consciência anormal;

3 pulso mais rápido do que 100 vezes / min, multa ou não pode ser tocado;

4 membros úmido e frio, pressão positiva na pele do esterno (após o preenchimento e tempo de preenchimento superior a 2 segundos), padrão da pele, pálida ou defeituosa, volume urinário menor que 30ml / h ou ausência de urina;

5 pressão sistólica é menor que 10,64kPa (80mmHg);

A pressão de 6 pulsos é menor que 2,66kPa (20mmHg);

7 A pressão arterial sistólica original da hipertensão original diminuiu em mais de 30% em comparação com o nível original Qualquer um que atenda 1, e 2, 2, 3, 4 e 5, 6, 7 pode estabelecer um diagnóstico.

(1) Choque precoce: o paciente está consciente, mas irritado, ansioso ou excitado, pele pálida e pálida, lábios e leito ungueal levemente azulado, suor frio, membros frios, náuseas, vômitos, batimento cardíaco rápido, pulso ainda é poderoso A pressão arterial sistólica pode ser baixa ou próxima do normal, ou pode ser alta devido ao aumento da secreção de catecolaminas, mas instável, a pressão arterial diastólica é aumentada, então a pressão de pulso é reduzida e o volume de urina também é reduzido.

(B) meados de choque: manifestações clínicas variam de acordo com o grau de choque, geralmente em choque moderado, além do desempenho acima, a mente ainda é clara, mas fraca, fraca expressão, indiferente, inconsciente, consciência turva, velocidade de pulso, pressione ligeiramente Desapareceu, a pressão arterial sistólica caiu abaixo de 10,6 kPa (80 mmHg), a pressão de pulso foi inferior a 2,7 kPa (20 mmHg), veia superficial colapsada, sede, volume de urina diminuiu para menos de 20 ml por hora, choque grave, falta de ar, pode entrar em coma Estado, a pressão sistólica está abaixo de 8 kPa (60 mmHg), e mesmo sem medição, sem urina.

(3) fase tardia de choque: coagulação intravascular difusa e dano orgânico cardíaco extenso ocorrem nesse período, o primeiro provoca sangramento, pele, mucosas e sangramento visceral, hemorragia gastrointestinal e hematúria são mais comuns, hemorragia adrenal pode levar a aguda Insuficiência cortical adrenal, hemorragia pancreática pode levar a pancreatite aguda, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda, disfunção cerebral e insuficiência hepática aguda.

Verificação de choque

(1) rotina sanguínea: após um grande número de hemorragias, os glóbulos vermelhos e hemoglobina são significativamente reduzidos, em pacientes com perda de água, ocorre concentração sanguínea, a contagem de glóbulos vermelhos aumenta, o hematócrito aumenta, a contagem de leucócitos aumenta e a maioria das pessoas infectadas tem leucócitos e Aumento significativo dos neutrófilos, diminuição dos eosinófilos, tendência a hemorragias e coagulação intravascular disseminada, redução da contagem de plaquetas, diminuição do fibrinogénio, tempo prolongado de protrombina, coagulação da protamina no plasma Teste (teste 3P) ou teste de cola etanol positivo.

(2) química do sangue: o açúcar no sangue aumenta, o ácido pirúvico e o ácido láctico aumentam, o pH diminui, a reserva de álcali diminui, a força de ligação do dióxido de carbono diminui e o nitrogénio da ureia e o azoto não proteicos aumentam quando a função renal diminui e o potássio do sangue também Pode ser aumentada, transaminase sanguínea, lactato desidrogenase, etc. pode ser aumentada quando a função hepática é reduzida, a amônia sanguínea pode estar aumentada na insuficiência da função hepática, saturação arterial de oxigênio, o conteúdo de oxigênio no sangue venoso pode estar diminuído, pressão parcial de oxigênio arterial é significante na insuficiência pulmonar Reduzido, oxigênio puro não pode voltar ao normal.

(3) Rotina de urina: Proteína, glóbulos vermelhos e cilindros podem aparecer na urina à medida que o rim muda.

(4) Eletrocardiograma: Pode haver manifestações óbvias de suprimento insuficiente de sangue para as artérias coronárias, por exemplo, o segmento ST é diminuído, a onda T é baixa ou invertida e até mesmo um infarto do miocárdio pode ser alterado.

[Inspeção auxiliar]

(1) Medição da pressão arterial: Além da fase inicial do choque, a pressão arterial do paciente é reduzida.Às vezes, quando a pressão arterial é medida pelo esfigmomanômetro, a pressão arterial foi significativamente diminuída ou não detectada, mas o paciente geralmente está em boas condições e o volume da urina não é reduzido significativamente. Se você usa o método de medição de pressão direta intra-arterial, pode verificar que a pressão arterial não está significativamente reduzida ou mesmo normal, porque os vasos sanguíneos circundantes se contraem e a medição da pressão do manguito não é confiável, portanto, na aplicação do medicamento A medição da pressão como indicador pode causar uso excessivo do medicamento de reforço, mas aumenta a carga sobre o coração.Portanto, durante a medição da pressão arterial, o estado geral do paciente, como freqüência cardíaca, consciência, cor da pele e temperatura dos membros, volume de urina, etc. Para uma análise abrangente e julgamento, se as condições estiverem disponíveis, é melhor medir a pressão arterial diretamente pela punção arterial.Além disso, a pressão arterial deve ser medida em crianças normais com pressão arterial menor do que os adultos, naqueles com pressão alta, os valores de pressão arterial diminuem mais de 20% ou Comparado com a pressão arterial original menor que 4kPa (30mmHg), deve-se considerar que a pressão sanguínea foi reduzida, o inchaço local do membro no local de medição da pressão, a compressão da artéria ou a pressão arterial local causada pela pressão local não é suave, etc. Correcção da pressão sanguínea, o local de medição deve ser substituído.

(B) medida da pressão venosa central: medida da pressão venosa central, ajuda a identificar choque causado por insuficiência cardíaca ou hipovolemia, assim, lidar com todos os tipos de choque, determinar a qualidade e quantidade da infusão, se deve usar cardiotônico ou diurético Há um certo significado norteador: ao medir, um tubo plástico é passado através da veia periférica para o átrio superior ou inferior da veia cava superior ou inferior por punção venosa, o cateter é preenchido com solução salina normal ou solução de glicose a 5% e um pouco é adicionado. A heparina, que é conectada ao tubo em forma de Y, pode ser usada como um canal de reposição de fluido quando não há pressão, quando a pressão é medida, a respiração deve ser suspensa, o quarto espaço intercostal da linha média é "0" e a pressão venosa central é proporcional à pressão de enchimento ventricular direita. Na ausência de circulação pulmonar ou doença ventricular direita, também pode refletir indiretamente a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, que pode refletir a capacidade do coração de carregar a infusão, mas existem muitos fatores que afetam a pressão venosa central, como vasoconstritores e dilatadores. Aplicação, doença pulmonar, doença cardíaca e imprecisão do nível "0" devem ser anotados.

(3) Medida da pressão de inserção da cunha pulmonar: A pressão de inclusão da cunha pulmonar reflete a pressão média do átrio esquerdo, que está intimamente relacionada à pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.A pressão de cunha pulmonar é medida na ausência de doença vascular pulmonar ou mitral, o que ajuda a entender A função ventricular é um bom indicador para estimar o volume sanguíneo e monitorar a taxa de infusão para prevenir o edema pulmonar.Nos últimos anos, um cateter cardíaco flutuante com um balão (cateter de Swan-Ganz) tem sido amplamente utilizado, através da veia circunvizinha, É enviado para o átrio superior ou inferior da veia cava superior ou inferior, e o balão é injetado com 1,0 a 1,5 ml de dióxido de carbono ou ar.Depois de insuflar o balão, ele pode flutuar no ramo da artéria pulmonar com o fluxo sanguíneo (sem fluoroscopia), quando o balão é esvaziado A pressão arterial pulmonar pode ser registrada, após o balão ser insuflado novamente, a artéria pulmonar é bloqueada e a compressão da cunha pulmonar pode ser registrada neste momento.

(4) Determinação do débito cardíaco: usando um cateter cardíaco flutuante com um termistor, o topo do cateter é colocado na artéria pulmonar, e a abertura para injetar o líquido é colocada no átrio direito, sendo extraído um pouco de sangue para fazer a cavidade do cateter da parte externa. A temperatura interior é aumentada para o nível da temperatura corporal e 10 ml (ou 5% de solução de glicose) de solução salina fisiológica fria a uma temperatura de 0,5 ° C é rapidamente injectada do lúmen do cateter e o número de débito cardíaco é apresentado por um instrumento de medição que possui um dispositivo de computação electrónico. Repetidamente e rapidamente.

Atualmente, a aplicação do cateter cardíaco flutuante multiuso pode medir simultaneamente a pressão venosa central, a compressão pulmonar, a pressão da artéria pulmonar e o débito cardíaco.Se o cateter tiver um eletrodo de platina, o eletrocardiograma intracardíaco ou a estimulação intracardíaca podem ser registrados, se necessário. , o tempo de colocação geral do cateter não pode exceder 72 horas.

(5) Determinação do volume de urina: O cateter de incontinência é continuamente observado para urinar, e o volume de urina por hora deve ser superior a 20 a 30 ml.Se for inferior a isso, indica que o fluxo renal é insuficiente e a função renal tende a se esgotar.

(6) inspeção de perfusão microcirculação:

1, temperatura da pele e ânus medição: vasoconstrição da pele durante o choque, então a temperatura da pele é muitas vezes baixa, porque a vasoconstrição da pele não pode dissipar o calor, então a temperatura do ânus muitas vezes aumenta, como a diferença de temperatura entre 1 ~ 3 ° C, significa choque Grave (normal a cerca de 0,5 ° C).

2. Hematócrito: Quando o hematócrito do sangue periférico periférico é maior do que 3% Vol do hematócrito venoso central, indica vasoconstrição periférica significativa.A magnitude desta mudança, muitas vezes indica que a perfusão da microcirculação está piorando ou melhorando. A extensão disso.

3, fundus e leito ungueal: exame de fundo pode ser visto pequeno espasmo arteriolar e dilatação da vênula, edema retiniano grave, pode ser visto no capilar após a pressão sobre a unha para relaxar o tempo de enchimento de sangue.

Diagnóstico de choque

Diagnóstico

No caso de manifestações clínicas típicas, o diagnóstico de choque não é difícil, é importante encontrar e lidar com isso no estágio inicial.

Diagnóstico precoce

Quando há um sinal de hiperfunção simpático-adrenal, a possibilidade de choque deve ser considerada. Diagnóstico precoce sintoma inclui: 1 pressão arterial elevada e diminuição da diferença de pressão de pulso 2 ritmo cardíaco aumentou rapidamente 3 sede 4 pele úmida, membrana mucosa esbranquiçada, extremidades frias 5 colapso da veia da pele 6 volume de urina diminuiu (25 ~ 30ml / L).

2. Critérios diagnósticos

Os critérios diagnósticos clínicos para choque por muitos anos são: 1 Há uma causa de choque. 2 obstáculos conscientes. 3 pulso de velocidade fina, mais de 100 vezes / minuto ou não pode ser tocado. 4 Os membros estão úmidos e frios, e a pressão da pele do esterno é positiva (o tempo de enchimento é mais de 2 segundos após a compressão), a pele tem um padrão, a membrana mucosa é pálida ou imperfeita, o volume de urina é menor que 30ml / h ou a urina é fechada. 5 pressão arterial sistólica é menor que 10,7 kPa (80 mmHg). A diferença de pressão de 6 pulsos é menor que 2,7 kPa (20 mmHg). 7 hipertensão original, pressão arterial sistólica diminuiu mais de 30% em comparação com o nível original. Qualquer um dos itens 1 e 2, 3, 4 e 5, 6 e 7 acima pode ser diagnosticado como choque.

Diagnóstico diferencial

Choque cardíaco, choque anafilático e choque hipovolêmico foram identificados.

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