Zajęcie skóry

Wprowadzenie Zaangażowanie skóry jest powszechne w stwardnieniu układowym. Stwardnienie układowe jest niewyjaśnioną chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się miejscowym lub rozproszonym pogrubieniem skóry i zwłóknieniem. Oprócz zajęcia skóry może również wpływać na narządy wewnętrzne (serca, płuca i przewód pokarmowy). Choroba występuje częściej u kobiet, częstość występowania jest około 4 razy większa niż u mężczyzn, a dzieci są stosunkowo rzadkie. Nasilenie i rozwój choroby jest bardzo zróżnicowany, od rozproszonego pogrubienia skóry (rozproszone twardzina skóry) z szybkim rozwojem i często śmiertelnym uszkodzeniem trzewi, po tylko niewielką część skóry (zwykle ograniczoną do palców) I twarz) można zobaczyć. Ten ostatni postępuje powoli i może trwać przez dziesięciolecia, zanim typowe zmiany narządów wewnętrznych zostaną w pełni ujawnione. Nazywa się to twardziną zlokalizowaną lub CREST (C, kalcynoza; R, zjawisko raynauda; E, dysmotyczność przełyku; S, sklerodaktyla; T, teleangiektazja) (zwapnienie, zjawisko Raynauda, ​​dysfunkcja przełyku, twardnienie opuszki palca i teleangiektazja). Ponadto występują nakładające się zespoły (takie jak stwardnienie i zapalenie skórno-mięśniowe pokrywają się) i niezróżnicowane choroby tkanki łącznej.

Przyczyna

Stwardnienie układowe jest niewyjaśnioną, rozproszoną chorobą tkanki łącznej, która została powiązana z:

(1) Czynniki genetyczne:

1 Historia rodziny: Badanie wykazało, że odsetek pacjentów ze stwardnieniem układowym (lub inną chorobą tkanki łącznej, taką jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, zapalenie wielomięśniowe) był wyższy niż w populacji ogólnej. Dlatego genetyczne predyspozycje rodziny są związane z patogenezą tej choroby.

Korelacja 2HLA: Niektóre badania sugerują, że geny HLA-II są związane z tą chorobą, w tym HLA-DR1, HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DR8, HLA-DR52, wśród których HLA-DR1 Korelacja jest szczególnie widoczna.

(2) Płeć: Jest więcej kobiet niż mężczyzn, zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym, dlatego estrogen może mieć pewien wpływ na początek tej choroby.

(3) Czynniki środowiskowe: wyjaśniono, że niektóre chemikalia mogą powodować zmiany podobne do twardziny skóry, takie jak krzem, polichlorek winylu, rozpuszczalniki organiczne, bleomycyna, żywica epoksydowa, L-tryptofan, pentazocyna itp. Częstość występowania tej choroby jest wyższa u osób, które były narażone na działanie tych substancji przez długi czas.

(4) Nieprawidłowa funkcja immunologiczna: pacjenci z tą chorobą mają szeroki zakres zaburzeń immunologicznych: ta choroba często współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi lub takimi, jak układowy toczeń rumieniowaty, zespół Sjogrena i zapalenie wielomięśniowe; czasami może wystąpić w trakcie choroby Inne choroby autoimmunologiczne, takie jak autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna, zapalenie tarczycy Hashimoto itp .; testy laboratoryjne, takie jak funkcja limfocytów, patologiczna biopsja, przeciwciała w surowicy, cytokiny itp. Mogą wskazywać na nieprawidłową funkcję immunologiczną.

(5) Czynniki zakaźne: W ostatnich latach badania wykazały, że samoskładniki niektórych wirusów wykazują homologię z docelowymi antygenami, na które ukierunkowane są charakterystyczne autoprzeciwciała twardziny układowej, co sugeruje odporność wywołaną krzyżowaniem antygenów wirusowych i własnych antygenów pacjentów. Reakcja może przyczynić się do choroby.

Sprawdź

Powiązana kontrola

Rutynowe badanie krwi z liczbą białych krwinek (WBC)

Po pierwsze, objawy kliniczne

1. Wczesne objawy: Najczęstszymi początkowymi objawami stwardnienia układowego są zjawisko Raynauda i podstępny obrzęk kończyn i twarzy, a skóra palców stopniowo pogrubia. Pierwszym objawem około 70% przypadków jest zjawisko Raynauda, ​​które może poprzedzać inne objawy twardziny (obrzęk palców, zapalenie stawów, zajęcie trzewi) przez 1 do 2 lat lub z innymi objawami. Choroba wielostawowa jest również wybitnym wczesnym objawem. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (pieczenie żołądka i trudności w połykaniu) lub objawy oddechowe, a czasami pierwsza manifestacja choroby. Pacjenci mogą mieć nieregularną gorączkę, zmniejszenie apetytu i utratę masy ciała przed rozpoczęciem.

2. Skóra: W prawie wszystkich przypadkach twardnienie skóry rozpoczyna się od ręki, palce i grzbiet dłoni są jasne i napięte, fałdy palców znikają, włosy są rzadkie, a twarz i szyja są dotknięte. Pacjent ma ciasne uczucie w górnej części klatki piersiowej i ramienia. Z przodu szyi może pojawić się gruby poziomy pasek. Gdy głowa jest uniesiona, pacjent odczuwa napiętą skórę szyi. Choroba ta występuje rzadko w innych chorobach. Zaangażowanie skóry twarzy można wyrazić jako twarz przypominającą maskę. W jamie ustnej pojawił się rowek promieniowania, wargi stały się cieńsze, a nos stał się ostry. Dotknięta skóra może mieć pigmentację lub utratę pigmentu. Zmiany skórne mogą być ograniczone do palców u rąk i stóp lub twarzy lub przedłużenia dośrodkowego, obejmujących ramiona, ramiona, klatkę piersiową, plecy, brzuch i nogi. Niektóre mogą obejmować skórę całego ciała w ciągu kilku miesięcy, niektóre stopniowo postępują w ciągu kilku lat, niektóre mają przerywany postęp, a zakres i nasilenie zaangażowania skóry zwykle osiąga szczyt w ciągu trzech lat. Klinicznie zmiany skórne można podzielić na fazę obrzęku, fazę twardnienia i fazę zanikową. W okresie obrzęku skóra nie jest wklęsła i opuchnięta i ma twarde uczucie. Stwardniała skóra ma woskowy połysk i znajduje się blisko tkanki podskórnej, co nie jest łatwe do zaciśnięcia; powierzchowna skóra właściwa staje się cienka i łamliwa, a naskórek jest luźny.

3, kości i stawy: ból wielostawowy i ból mięśni są często wczesnymi objawami, ale także oczywistym zapaleniem stawów. Około 29% może mieć erozyjną chorobę stawów. Gdy skóra pogrubia się i jest w ścisłym kontakcie z dolnymi stawami, stawy kurczą się i funkcje są ograniczone. Z powodu zwłóknienia pochewki ścięgna, gdy dotknięty staw jest poruszany aktywnie lub pasywnie, szczególnie na nadgarstku, kostce i kolanie, odczuwa się skórne odczucie tarcia. W osteolizy opuszki palca może wystąpić długotrwałe przewlekłe niedokrwienie palca (palca u stóp). Rentgen wykazał zwężenie przestrzeni stawowej i stwardnienie powierzchni stawowej. Osteoporoza jest często spowodowana złym wchłanianiem jelitowym, nieużywaniem i zmniejszoną perfuzją.

4, układ trawienny: zajęcie przewodu pokarmowego jest częstym objawem twardziny skóry, ustępując jedynie zajęciu skóry i zjawisku Raynauda. Może to dotyczyć dowolnej części przewodu pokarmowego, z najczęstszym zajęciem przełyku (90%), następnie odbytu i odbytnicy (50% do 70%) oraz jelita cienkiego i okrężnicy (40% i 10% do 50%).

(1) Doustnie: usta są ograniczone, pasek języka jest skrócony, przestrzeń przyzębia jest poszerzona, dziąsła są cofnięte, zęby są odłączone, a kość wyrostka zębodołowego ulega zanikowi.

(2) Przełyk: upośledzona funkcja zwieracza w dolnym przełyku może prowadzić do pieczenia w tylnej części mostka i refluksu kwasowego. Długotrwały może powodować powikłania, takie jak erozyjne zapalenie przełyku, krwotok i dolne zwężenie przełyku. Niższa 2/3 perystaltyka przełyku może powodować trudności w przełykaniu i ból przełykania. Histopatologia wykazała zanik mięśni gładkich przełyku, zwłóknienie podśluzówki i blaszki właściwej, a błonę śluzową przerzedzono i erodowano w różnym stopniu. Naczynia odżywcze przełyku są zwłóknione. Metaplazja Barretta może wystąpić w przełyku u 1/3 pacjentów z twardziną skóry i pacjenci ci mają zwiększone ryzyko powikłań, takich jak zwężenie i gruczolakorak. Funkcję przełyku można badać za pomocą manometrii przełyku, angiografii rozcieńczonego posiłku na wznak, przełyku i innymi metodami.

(3) Jelito cienkie: często powoduje łagodny ból brzucha, biegunkę, utratę masy ciała i niedożywienie. Niedożywienie jest spowodowane powolną perystaltyką i nadmiernym wzrostem mikroorganizmów w płynie jelitowym, często skutecznym w przypadku antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak tetracyklina. Czasami może wystąpić niedrożność rzekomo-jelitowa, która objawia się bólem brzucha, wzdęciami i wymiotami. Podobnie jak zajęcie przełyku, zwłóknienie i zanik mięśni są głównymi przyczynami tych objawów. Warstwa mięśniowa ściany jelita ulega degeneracji, a po przedostaniu się powietrza do błony śluzowej ściany jelita może wystąpić torbielowate złogi gazu ściany jelita.

(4) Jelito grube: Lewatywa baru występuje u 10–50% pacjentów z zajęciem jelita grubego, ale objawy kliniczne są często łagodne. Po zakażeniu może wystąpić zaparcie, podbrzusze są pełne, a czasami biegunka. Z powodu atrofii mięśnia ściany jelita może wystąpić duże otwarcie charakterystycznego zapalenia jelit (uchyłka) w okrężnicy poprzecznej i zstępującej, takie jak zajęcie zwieracza odbytu, wypadnięcie odbytnicy i nietrzymanie stolca.

(5) Zespół CREST: u pacjentów może rozwinąć się marskość żółciowa.

5, płuca: zajęcie płuc jest powszechne w twardzinie skóry. Najczęstszymi objawami na początku choroby są duszność podczas ćwiczeń i zmniejszenie tolerancji na aktywność; suchy kaszel pojawia się później. W miarę postępu choroby szanse na zajęcie płuc zwiększają się, a gdy już się pojawi, postępuje stopniowo i nie reaguje dobrze na leczenie. Śródmiąższowe zapalenie płuc i choroba naczyń płucnych często współistnieją, ale często dominuje jeden z procesów patologicznych. U pacjentów z rozproszoną twardziną skóry z dodatnim anty-Scl-70 zwłóknienie śródmiąższowe płuc jest często cięższe; w zespole CREST nadciśnienie płucne jest często bardziej wyraźne. Zwłóknienie śródmiąższowe płuc często poprzedza eozynofilowe zapalenie pęcherzyków płucnych. W fazie pęcherzykowej CT o wysokiej rozdzielczości może wykazywać druzowatą zmianę w płucach, a płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może zwiększać liczbę komórek w płynie płuczącym. Rentgen wykazał, że śródmiąższowa tekstura płuc była pogrubiona, aw przypadku ciężkich siatkowatych zmian guzowatych była najbardziej widoczna u podstawy. Testy czynności płuc wykazały restrykcyjne zaburzenia oddychania, zmniejszoną pojemność płuc, zmniejszoną podatność płuc i zmniejszoną dyfuzję gazu. Badanie fizykalne może wyczuć małe odgłosy trzaskania, szczególnie w dolnej części płuc. Okluzja, zwłóknienie i zmiany zapalne są przyczyną zajęcia płuc. Nadciśnienie płucne jest często drażliwym problemem w wyniku długotrwałego zwłóknienia wokół śródmiąższowego i okołooskrzelowego lub wewnętrznego rozrostu tętniczek płucnych. Nadciśnienie płucne często postępuje powoli, chyba że jest poważnie nieodwracalne w późniejszych stadiach, co na ogół nie jest wykrywalne klinicznie. Nieinwazyjne badanie echokardiograficzne może wykryć wczesne nadciśnienie płucne. Sekcja zwłok wykazała, że ​​około 29 do 47% pacjentów miało niewielki przerost błony wewnętrznej błony śluzowej płuc i zmiany podobne do międzybłoniaka. Cewnikowanie serca ujawniło 33% pacjentów z nadciśnieniem płucnym.

6, serce: badanie patologiczne 80% pacjentów ma łuszczące się zwłóknienie mięśnia sercowego. Objawy kliniczne duszności, ucisku w klatce piersiowej, kołatania serca, obrzęku. Badanie kliniczne może obejmować galop komorowy, tachykardię zatokową, zastoinową niewydolność serca i sporadyczne tarcie głosu. Echokardiografia wykazała, że ​​około połowa przypadków miała przerost lub wysięk osierdziowy, ale kliniczne zapalenie mięśnia sercowego i tamponada osierdzia występowały rzadko.

7, nerka: najważniejsza jest nefropatia twardzinowa z tętnicą międzypłatkową, tętnicą łukową i małą tętnicą, z których najważniejszą jest tętnica międzypłatkowa. W błonie wewnętrznej naczyń krwionośnych występuje proliferacja fibroblastów, mukoidoza, odkładanie się kwaśnego mukopolisacharydu i obrzęk. Komórki mięśni gładkich naczyń ulegają zwyrodnieniu szklistemu. Przydanki i otaczające zręby są zwłóknione. Kłębuszkowa membrana piwnicy jest nieregularnie pogrubiona i rozszczepiona. Objawy kliniczne nefropatii twardziny są różne. Niektórzy pacjenci mają objawy kliniczne skóry i inne zajęcie trzewi bez uszkodzenia nerek. W przebiegu choroby pojawiają się niektóre kryzysy nerkowe, tj. Nagłe ciężkie nadciśnienie, szybka niewydolność nerek, takie jak Nieleczony na czas, często zmarł z powodu niewydolności serca i mocznicy w ciągu kilku tygodni. Chociaż na początku kryzys nerkowy może przebiegać bezobjawowo, większość pacjentów odczuwa zmęczenie i pogorszenie, takie jak duszność, silny ból głowy, niewyraźne widzenie, drgawki i utrata przytomności. Testy laboratoryjne wykazały prawidłowe lub podwyższone stężenie kreatyniny, białkomocz i / lub krwiomocz mikroskopowy i mogą wykazywać niedokrwistość hemolityczną z mikronaczyń i małopłytkowość. Predyktory kryzysu nerkowego są następujące: 1 twardzina układowa; 2 krócej niż 4 lata; 3 postęp choroby; 4 dodatnie przeciwciała przeciwko polimerazie anty-RNA III; 5 przyjmujących duże ilości hormonu lub małą dawkę cyklosporyny; Poziom reniny w surowicy nagle wzrósł.

Po drugie, kontrola laboratoryjna

(1) Nie ma specjalnych nieprawidłowości w testach ogólnych. ESR może być normalny lub nieznacznie zwiększony. Niedokrwistość może być spowodowana wrzodami trawiennymi, zaburzeniami wchłaniania i zajęciem nerek, które są na ogół rzadkie. Może wystąpić zmniejszenie łagodnej albuminy w surowicy i wzrost globuliny.

(2) Testy immunologiczne wykazały, że dodatni wskaźnik ANA w surowicy wynosił ponad 90%, a kariotyp był typu plamkowego i typu jąderka. Wykorzystując komórki HEP-2 jako film negatywny, około 50-90% pacjentów z zespołem CREST było pozytywnych pod względem przeciwciała przeciw filamentowi, a tylko 10% pacjentów z twardziną skórną było pozytywnych. U pacjentów z dodatnim przeciwciałem przeciw centromerowi występuje teleangiektazja skóry i podskórne osadzanie się kamienia wapiennego, co jest mniej restrykcyjne niż choroba płuc bez przeciwciał, a jej miano nie zmienia się z czasem i chorobą, co pomaga Diagnoza i klasyfikacja chorób skóry. Około 20 do 40% pacjentów ze stwardnieniem układowym ma pozytywne przeciwciała anty-Scl ~ 70. Około 30% przypadków ma wynik RF, a około 50% przypadków ma niską miano krioglobulinemii.

(3) Badanie patologii i fałd: biopsja twardej skóry wykazała zwiększone gęste włókna kolagenowe w siateczkowej skórze właściwej, ścieńczenie naskórka, zanik naskórka i zanik przydatków skóry. Duże nagromadzenie limfocytów T można zaobserwować w skórze właściwej i tkance podskórnej (także w miejscu rozległego zwłóknienia). Badanie mikroskopowe fałd wykazało rozszerzenie naczyń włosowatych i zanik prawidłowych naczyń krwionośnych.

Po trzecie, kryteria diagnostyczne

Istotną rolę w zapewnieniu spójności przypadków badań klinicznych odegrały kryteria klasyfikacji stwardnienia układowego (twardzina skóry) zaproponowane przez American College of Rheumatology (ARA) w 1980 r. Obecnie ten standard klasyfikacji jest stosowany jako kryterium diagnostyczne. Należy jednak zauważyć, że nie wszystkie stwardnienie układowe spełnia to kryterium, z drugiej strony inne choroby mogą mieć również stwardnienie bliższe skóry. Norma ta nie obejmuje eozynofilowego zapalenia powięzi i różnych rodzajów rzekomej twardziny skóry. Kryteria klasyfikacji dla twardziny układowej ARA (twardzina skóry) są następujące:

A. Główne warunki:

Proksymalne stwardnienie skóry: pogrubienie, ucisk i obrzęk proksymalnej skóry palców i stawów śródręczno-paliczkowych. Ta zmiana może dotyczyć całej kończyny, twarzy, szyi i tułowia (klatka piersiowa, brzuch).

B. Warunki wtórne:

(1) odnosi się do utwardzania: powyższe zmiany skórne są ograniczone do palców.

(2) Przygnębione blizny na opuszkach palców lub zniknięcie opuszki palca: przygnębiona blizna na opuszkach palców spowodowana niedokrwieniem lub opuszka palca znika.

(3) Zwłóknienie podstawowego zwłóknienia płuc: Na radiogramie klatki piersiowej widoczny jest gęsty cień w kształcie paska lub guzka, który również znajduje się na dole obu płuc i może być również rozproszony lub podobny do plastra miodu. Tę zmianę spowodowaną pierwotną chorobą płuc należy wykluczyć.

Ocena: u pacjentów ze schorzeniami poważnymi lub więcej niż dwoma schorzeniami wtórnymi można zdiagnozować stwardnienie układowe. Ponadto do diagnozy pomocne są zjawisko Raynauda, ​​zapalenie wielostawowe lub ból stawów, nienormalna ruchliwość przełyku, biopsja skóry, obrzęk i zwłóknienie włókien kolagenowych, ANA w surowicy, przeciwciało anty-Scl ~ 70 i przeciwciało anty-centromerowe są pomocne w diagnozie.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa zaangażowania skóry:

(1) Obrzęk dorosłych: Zmiany skórne rozwijają się głównie od głowy i szyi do ramion i pleców, a głęboka skóra właściwa jest spuchnięta i sztywna. Miejscowa brak pigmentacji, brak atrofii i wypadania włosów oraz tendencja do samoleczenia.

(2) mieszana choroba tkanki łącznej: pacjenci z toczniem rumieniowatym układowym, twardziną skóry, zapaleniem skórno-mięśniowym lub zapaleniem wielomięśniowym i innymi mieszanymi objawami, w tym objawem Raynauda, ​​twarzą, obrzękiem dłoni nie zagłębionym, kiełbasą w kształcie palca Obrzęk, gorączka, nieniszczące zapalenie wielostawowe, osłabienie mięśni lub bóle mięśni. Zarówno ługujące antygen jądrowy (ENA), jak i przeciwciała RNP są wysoce miano dodatnie.

(3) Toczeń rumieniowaty układowy: może również wystąpić zjawisko Raynauda i uszkodzenie skóry, a toczeń rumieniowaty układowy jest złożony i zmienny, z wczesnymi objawami nietypowymi i wysoką częstością błędnej diagnozy. Toczeń rumieniowaty układowy zmienia się w rumień krążkowy lub rumień motyli. Inne zmiany skórne są złożone i zmienne. Oprócz identyfikacji twardziny układowej można ją zidentyfikować za pomocą testów laboratoryjnych, takich jak spektrum przeciwciał przeciwjądrowych i biopsja. Toczeń rumieniowaty układowy ma wynik pozytywny na ANA, przeciwciało anty-ds-DNA, przeciwciało anty-Sm, przeciwciało anty-u1RNP i rzadko w stwardnieniu układowym. Pacjenci z zespołem nakładania się i wczesni pacjenci atypowi muszą zachować czujność.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.