Resekcja raka przełyku

Istnieją różne metody chirurgiczne raka przełyku: podejście chirurgiczne, metoda zespolenia, wybór miejsca nacięcia i pozycja nie są takie same, każda ma swoje zalety i wady. Reprezentatywną procedurą łączącą techniki endoskopowe z tradycyjną chirurgią przełyku jest resekcja raka przełyku VATS. Operację tę wykonano operacją klatki piersiowej w celu zakończenia rozcięcia klatki piersiowej bez przełyku i węzłów chłonnych, wolnego żołądka i pęknięcia przełyku przez nacięcie laparoskopowe lub brzuszne oraz zespolenie przełyku i żołądka przez nacięcie szyi. Resekcja raka przełyku VATS ma wspólną zaletę w chirurgii klatki piersiowej, a resekcja raka przełyku VATS jest możliwa jako metoda chirurgiczna. Jednak VATS nie może być stosowany w celu zastąpienia konwencjonalnej otwartej resekcji raka przełyku piersiowego. Wskazania są ograniczone głównie do niektórych pacjentów z wczesnym rakiem przełyku i zaburzeniami czynności krążenia i płuc, którzy nie tolerują torakotomii. Leczenie chorób: rak przełyku Wskazanie Po zdiagnozowaniu wczesnego raka przełyku lub serca i części trzeciego etapu raka dolnej części przełyku zmiana jest długa w odległości 5 cm, ogólny stan jest nadal dobry, brak odległych przerzutów, brak poważnego uszkodzenia czynności serca, płuc, wątroby i nerek lub innych Pacjenci z przeciwwskazaniami chirurgicznymi powinni aktywnie szukać leczenia chirurgicznego, a osoby powyżej 70. roku życia powinny być ściśle selekcjonowane. Resekcja raka przełyku dotyczy: 1, wczesny rak przełyku jest najbardziej odpowiedni w chirurgii klatki piersiowej. 2. Niektóre pośrednie nowotwory przełyku (etap IIA). 3, niektóre funkcje sercowo-płucne nie tolerują pacjentów z rakiem przełyku w stopniu IIB lub w stadium III z konwencjonalną torakotomią. Przygotowanie przedoperacyjne Zasadniczo jest to to samo, co przedoperacyjne przygotowanie innych operacji klatki piersiowej, ale należy podkreślić następujące kwestie: 1, w przypadku wczesnego raka przełyku, takiego jak prześwietlenie przełyku rentgenowskiego nie można potwierdzić lub negatywnie, należy wykonać przełyk w celu potwierdzenia diagnozy. 2, do badania EKG i testów czynności serca, płuc, wątroby, nerek. Jeśli występują zaburzenia czynności serca, płuc, wątroby lub nerek, należy rozważyć przedłużoną operację lub inną poranną operację w zależności od stanu i rokowania. 3, pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, powinni otrzymać krótkotrwałe przygotowanie leków przeciwnadciśnieniowych, aby ciśnienie krwi było jak najbardziej prawidłowe. 4. Jeśli występuje nierównowaga płynów i elektrolitów, należy to skorygować przed operacją. 5, znacznie niedokrwistość lub niedożywienie, niewielka liczba wielokrotnych transfuzji krwi, dzięki czemu hemoglobina wzrosła do ponad 109%. 6, dla pacjentów z ciężką niedrożnością przełyku, 3 dni przed zabiegiem, rurkę żołądka należy wkładać do przełyku co noc, płukać ciepłą wodą; jeśli niedrożność nie jest ciężka, pij 2 szklanki ciepłej wody co noc. 7. Podawaj antybiotyki 1–2 dni przed operacją. Zabieg chirurgiczny 1, pozycja, nacięcie: lewa strona lewa, nacięcie boczno-tylne lewej klatki piersiowej, resekcja szóstego żebra, może przeciąć piąty segment tylnego żebra w tym samym czasie, przez żebrowane łóżko do klatki piersiowej. 2. Badanie guza: Płuca są ciągnięte do przodu i do wewnątrz, odsłaniając tylne śródpiersie, dokładnie badając wielkość, aktywność, relacje z otaczającymi narządami i miejscowe przerzuty do węzłów chłonnych. Jeśli guz zaatakował narząd dożylny lub aortę lub ma szeroki zakres przerzutów do węzłów chłonnych, nie nadaje się do resekcji. Jeśli guz ma pewien stopień aktywności i nie ma takiego znaku, opłucna podłużna jest cięta podłużnie, dolne więzadło dolnego płuca jest oddzielane, a palec jest wkładany do nacięcia śródpiersia, aby spróbować go sprowokować; jeśli guz porusza się palcem i może znajdować się w płucu Przesunięcie między drzwiami a aortą i kręgosłupem wskazuje, że guz nie został zaatakowany i można go usunąć; jeśli stopień aktywności nie jest oczywisty, palec można wykorzystać do wykrycia związku z otaczającymi narządami w śródpiersiu, a jeśli nadal występują pewne luki, Można wskazać, że resekcja została wykonana. Wstępnie uważa się, że po możliwości resekcji palec służy do badania przełyku pod miejscem guza, a przełyk jest zaczepiony, a miękka gumowa rurka (najlepiej bez taśmy) służy do przyczepności. Zwykle z przepony w przyszłości gałąź przełyku aorty zostanie oddzielona i zligowana, a następnie odcięta 1 lub 2, tak aby guz został częściowo oddzielony, co jest wygodne do eksploracji i dalszego wyjaśnienia. Ten rozdział powinien być odpowiedni. Jeśli guz jest całkowicie odizolowany na początku, można stwierdzić, że jama brzuszna została szeroko przerzutowana po nacięciu przepony, co wskazuje, że guz nie został użyty, ale guz został całkowicie oddzielony, dopływ krwi do przełyku został zerwany i trzeba go poddać nieskutecznej resekcji. 3, nacięcie przepony: między wątrobą a śledzioną za pomocą dwóch kleszczy tkankowych podnieś przeponę, przetnij między dwoma zaciskami, a następnie rozciągnij w kierunku promieniowym, przednim końcem do łuku w pobliżu żebra, tylny koniec wskazuje na przerwę przełyku. Aby zmniejszyć krwawienie i uniknąć uszkodzenia organów pod pachami, użyj palców, aby poprowadzić je i podnieść podczas cięcia, a także odetnij krawędzie, aby zatrzymać krwawienie. Przy proksymalnym otworze znajduje się gałąź tętnicy podoczodołowej, a gruby drut należy stosować do szycia 8-szczelinowego jeden po drugim. Po obu stronach nacięcia pozostało kilka szwów jako przyczepność. Następnie sięgnij do jamy brzusznej, aby zbadać dno żołądka, skrzywienie żołądka i mały zgięcie, wątrobę, śledzionę, lewą tętnicę żołądkową i aortę brzuszną, sieć, krezkę i przerzuty do węzłów chłonnych miednicy lub przeszczep guza. Jeśli można usunąć badanie przezklatkowe i brzuszne lub operację paliatywną, nacięcie przepony można powiększyć i przerwać przełyk. 4, oddzielny przełyk (1) Zakres separacji: przełyk jest stopniowo oddzielany od dna do szczytu guza. Cały przełyk poniżej guza i co najmniej 5 cm długości przełyk powyżej górnej krawędzi guza należy oddzielić i wyciąć. Węzły chłonne widoczne w lewym więzadle dolnym, wadze i przełyku należy usunąć wraz z przełykiem. (2) Oddzielenie guzów: gałąź tętnicy przełykowej od zstępującej aorty i tętnicy oskrzelowej powinna zostać odcięta między dwoma kleszczami hemostatycznymi lub podwiązkami na obu końcach. Późniejsze oddzielenie tkanki włóknistej otaczającej guz przełyku nadal całkowicie uwalnia miejsce guza. (3) Unikaj uszkodzenia prawej opłucnej: Podczas oddzielania guza unikaj uszkodzenia prawej opłucnej. Jeśli przypadkowo rozerwiesz odpowiednią opłucnę, powinieneś ją zszyć na czas. Jeśli jednak guz zaatakował prawą opłucnę lub prawe płuco i wymaga częściowego usunięcia, prawy opłucnej nie trzeba zszyć, a kontrolę oddychania można z czasem wzmocnić, a gazę tymczasowo wkłada się do otworu, aby zapobiec wdychaniu krwi do przeciwnej jamy klatki piersiowej. Jeśli po prawej stronie nie ma guza, ale pęknięcie opłucnej jest duże i trudne do zszycia, można je również tymczasowo wypełnić gazą. Pod koniec operacji gazę wyjmuje się i otwiera w celu dwustronnego drenażu klatki piersiowej lub drenażu tylko do lewej klatki piersiowej. (4) Leczenie przewodu piersiowego: Przewód piersiowy znajduje się w lewym przełyku tylnym i poniżej łuku aorty, między zstępującą aortą a żyłą lędźwiową. Jeśli przylega do guza, należy go usunąć wraz z przełykiem, a dwa końce przełyku należy podwójnie podwiązać grubymi drutami. . Jeśli klatka piersiowa zostanie przypadkowo uszkodzona przez operację, konieczne jest również solidne połączenie, aby uniknąć wycieku mleka z wysypki i zagrozić życiu. (5) Oddzielenie przełyku za łukiem aorty: Podczas oddzielania płuca można zaniknąć i pociągnąć do przodu i do dołu, aby odsłonić górę klatki piersiowej. Dolną część przełyku delikatnie pociągnięto w dół, a przełyk w górnej części łuku aorty wychodził poza opłucną w lewej tylnej tętnicy podobojczykowej. Wzdłuż lewej krawędzi lewej tętnicy podobojczykowej opłucna śródpiersia jest cięta od dołu do górnej części klatki piersiowej. Przełyk nad łukiem aorty następnie oddzielono palcem i owinięto wokół miękkiego węża. Powyżej łuku aorty przewód piersiowy przechodzi bocznie przez przełyk do szyi i należy zachować ostrożność, aby uniknąć obrażeń. Następnie, gdy prawy wskaźnik skierowany jest w dół od łuku aorty, lewy palec wskazujący jest wyciągany z łuku aorty, a przełyk jest delikatnie i tępo oddzielany w kierunku łuku aorty. Podczas oddzielania za łukiem aorty należy umieścić go blisko ściany przełyku, aby uniknąć uszkodzenia głębokiego przewodu piersiowego i nawracającego nerwu krtaniowego. Jeśli guz znajduje się za łukiem aorty, jeśli separacja jest trudna, można naciąć przednią opłucję aorty, a także 1–2 naczynia międzyżebrowe można podwiązać i przeciąć, a łuk aorty można pociągnąć do przodu, aby odsłonić tylny przełyk w celu łatwego oddzielenia. 5, oddzielenie żołądka: asystent podnosi żołądek ręcznie, ale nie można go pociągać i ściskać siłą, nie zaleca się stosowania hemostazy do zaciskania ściany żołądka, aby nie uszkodzić dopływu krwi i może prowadzić do martwicy i perforacji tkanki żołądka. (1) Oddzielenie sieci: Więzadło żołądka jest oddzielone po stronie łuku naczyniowego tętnicy siatkówki żołądka. Sieci rozgałęzień i lewą tętnicę żołądka siatkówki żołądka przecięto pomiędzy dwie kleszcze i podwiązano lub zszywano jeden po drugim. Następnie kontynuuj oddzielanie więzadła śledziony żołądka, cięcie i podwiązanie krótkiej tętnicy żołądkowej. Czasami więzadło śledziony żołądka jest krótkie. Podczas rozdzielania należy zachować ostrożność, aby uniknąć rozdarcia naczyniowego lub uszkodzenia śledziony; w przypadku uszkodzenia śledziony lub śledziony należy hemostazę naprawić w jak największym stopniu. W razie trudności można usunąć śledzionę. Podczas oddzielania nie uszkadzaj dziobu naczynia krwionośnego żołądka, ponieważ nie ma innego dopływu krwi na dole żołądka. (2) Oddzielenie małej sieci: Następnie prawy kciuk służy do przedłużenia od już odizolowanego żołądka do tylnej ściany żołądka, a jałowy obszar więzadła żołądka jest tępo przebity w dystalnej stronie lewej tętnicy żołądkowej, a następnie złamany. Otwór jest zaciśnięty, wycięty i podwiązany do więzadła żołądka i wątroby za pomocą kleszczy hemostatycznych wzdłuż małego zakrzywionego naczynia żołądka. Pozostałe części sieci są na ogół cienkie i nie mają ważnych naczyń krwionośnych i można je rozdzielić palcami. Podczas oddzielania żołądek można nieznacznie unieść, a lewą tętnicę żołądka można dotknąć między małą krzywizną żołądka a górną krawędzią trzustki. Usuń węzły chłonne jak najbliżej naczyń krwionośnych, ale należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić tętnicy trzewnej. Wreszcie żołądek i dolny koniec przełyku są jednocześnie podnoszone, a tkanki przyczepione do mięśnia sercowego i odruchowej otrzewnej przymocowanej do mięśnia sercowego są zaciskane, cięte i podwiązywane partiami. (3) Cięcie lewej tętnicy żołądkowej: Lewa tętnica żołądkowa powinna być całkowicie odsłonięta i ostrożnie operowana, aby zapobiec wypadkom. Asystent podnosi żołądek i podnosi korzeń lewej tętnicy żołądkowej na górnej krawędzi trzustki. Po odpowiednim rozdzieleniu umieść 3 pary niezawodnych hemostatów na bliższym końcu. Odetnij naczynia krwionośne między kleszczami 2 i 3 i zachowaj dwa zaciski na bliższym końcu naczynia krwionośnego, aby zapobiec zsunięciu się zacisku krwi. Kleszcze są podwiązywane i otwierane pod pierwszą kleszczą; szczypce są wszyte między ligaturą a drugą kleszczą, a drugie kleszcze są otwierane w celu zapewnienia hemostazy. Trzecia kleszcze pozostawione po stronie żołądka są również usuwane po szwie, a igła nie powinna znajdować się zbyt blisko ściany żołądka, aby uniknąć przyklejenia wstępującej gałęzi lewej tętnicy żołądkowej. Po przecięciu lewej tętnicy żołądka, mięśnie sercowe i żołądek są zasadniczo wolne, a następnie, w zależności od wysokości zespolenia, duże i małe krzywe żołądka można oddzielić do zadowalającego poziomu (ogólnie należy je podzielić na przedsionek żołądka), ale należy zachować prawą tętnicę żołądka i żołądek. Prawa tętnica sieci. (4) Częściowe oddzielenie dwunastnicy: Jeśli guz znajduje się w wysokiej pozycji, czasami otrzewna dwunastnicy jest usuwana, a tylna ściana dwunastnicy jest tępo oddzielona, ​​aby umożliwić całkowite oddzielenie żołądka. Wystarczająca długość, aby zmieścić przełyk w górnej części klatki piersiowej lub szyi. 6, odciąć serce: w przypadku raka przełyku powyżej dolnej płaszczyzny żyły płucnej, jeśli nie zapobiega to usunięciu węzłów chłonnych, spróbuj utrzymać żołądek. Zasadniczo możliwe jest przecięcie przełyku w mięśniu sercowym bez konieczności częściowej resekcji żołądka. Następnie w kardię umieszczono dwa uzębienie i wycięto je między dwie szczęki. Koniec przełyku można zamknąć grubą nicią, aby zamknąć przełyk, a następnie założyć gumowy palec lub prezerwatywę. Koniec żołądka składa się z 2 do 3 igieł o pełnej grubości szwu, a cienka linia warstwy mięśniowej zostaje przerwana i odwrócona, a żołądek jest zamknięty. Gdy pozycja guza jest wysoka, przełyk można również wyciąć na kardię w odległości około 2 cm. Dalszy koniec przełyku podwiązuje się grubym drutem pod kleszczami, a następnie przyszywa się torebkę do dna, a kikut zamienia się w żołądek, aby zacisnąć torebkę. Kikut zamienia się w żołądek, sznur torebki jest napięty, a warstwa mięśniowa przerywanej miazgi jest zszyta, a żołądek jest tymczasowo zatrzymany w jamie brzusznej. 7. Przenieś przełyk na przód aorty. Opasanie kikuta przełyku unosi się z łuku aorty i ciągnie w górę. W tym samym czasie kikut przełyku jest popychany od dołu do góry lewym palcem. Przełyk jest wyciągany z nacięcia łuku za łukiem aorty i przenoszony do łuku aorty. Z przodu 8, zespolenie przełykowo-żołądkowe: w zależności od lokalizacji zmiany, wielkości i charakteru resekcji (radykalnej lub paliatywnej) w celu ustalenia miejsca zespolenia. W radykalnej resekcji usuwa się większość przełyku, dlatego często konieczne jest wykonanie zespolenia przełykowo-łukowego na łuku aorty. Jednak gdy guz ma oczywistą inwazję zewnętrzną lub przerzuty do węzłów chłonnych, resekcja służy wyłącznie łagodzeniu objawów, powinna opierać się na założeniu bezpiecznej i płynnej operacji, a zakres separacji i resekcji przełyku powinien być odpowiedni, ale niezbyt szeroki. Czasami pozycja guza jest niska, chociaż możliwe jest zespolenie pod łukiem aorty, ale z powodu niedrożności łuku aorty często trudno jest wykonać zespolenie w pobliżu dolnej krawędzi łuku aorty. Lepiej mieć zespolenie na łuku. Dopływ krwi do przełyku powyżej łuku aorty jest prawie w całości dostarczany przez gałąź przełyku dolnej tętnicy tarczycy.W przypadku, gdy konieczne jest zespolenie na łuku aorty, przełyk należy przeciąć powyżej łuku aorty, aby zapobiec martwicy kikuta przełyku z powodu niewystarczającego dopływu krwi. Łatwy do dopasowania, pozostawiając przełyk za długi i powodując niepożądane konsekwencje. Operacja osadzania i skurczu przełyku od strony boku do boku: osadzenie miejsca zespolenia ze ścianą żołądka i redukcja ciałka krwionośnego, może skutecznie uniknąć wycieku zespolenia i refluksowego zapalenia przełyku oraz zmniejszyć pooperacyjną objętość żołądka w klatce piersiowej w celu zmniejszenia pooperacyjnego Objawy kompresji dróg oddechowych i powikłania płuc; ponadto jest łatwy w obsłudze, łatwy do opanowania i może skrócić czas operacji. (1) Resekcja guza: nieinwazyjne kleszcze umieszczono w wybranym wyciętym miejscu przełyku, a przełyk zmiany usunięto dystalnie od kleszczy, a do wolnego żołądka podano powyżej płaszczyzny łuku aorty klatki piersiowej w celu zespolenia. (2) Nacięcie warstwy mięśniowej w ścianie żołądka: Wybierz zespolenie 2,5 cm poniżej najwyższego punktu dna i nie powinno być zbyt blisko dużej krzywizny żołądka, aby uniknąć utrudnionego dopływu krwi. Najpierw wykonaj nacięcie poprzeczne proporcjonalne do średnicy przełyku w wybranym miejscu zespolenia żołądka. Przecina się tylko warstwę mięśniową miazgi, a krawędź nacięcia jest nieco oddzielona i widać małe naczynia krwionośne pod błoną śluzową. Naczynia krwionośne zszywa się nitkami po obu stronach nacięcia, a następnie podnosi się żołądek, aby przygotować się do zespolenia z przełykiem. (3) szew tylnej ściany: w tylnej ścianie kikuta przełyku i przedniej części dna, pierwszy rząd szwów wszywa się od 3 do 4 igieł, tak daleko, jak to możliwe, do wysokiego punktu, tak aby dłuższy przełyk został wprowadzony do żołądka. Zasadniczo można go wkładać do 3 do 4 cm i ma funkcję zaworu zapobiegającą cofaniu się soku żołądkowego. Ponieważ warstwa mięśnia przełyku jest krucha, łatwo ją rozerwać i łatwo ją rozerwać, dlatego igły nie należy przeszywać przez warstwę mięśniową. Prawą igłę można wszyć na prawej podśluzówkowej tkance łącznej połączonej z przełykiem. Na przedniej powięzi przylegającej do przełyku, 1–2 igły po tylnej stronie między igłami lewymi i prawymi są przyszyte do warstwy mięśniowej przełyku i tkanki łącznej i opłucnej śródpiersia z nią połączonej. Szew żołądkowy powinien przejść przez sarcolemmę, ale należy unikać penetracji warstwy śluzówkowej. Szwy nie są najpierw podwiązywane, a po ich zakończeniu asystent podnosi żołądek i podwiązuje jeden po drugim. Podwiązanie nie powinno być zbyt ciasne, aby uniknąć rozdarcia ściany przełyku. (4) Otwórz żołądek, aby otworzyć przełyk: najpierw przykryj tkankę ochronną gazikiem, a następnie odetnij błonę śluzową żołądka między szwami po obu stronach nacięcia błony śluzowej żołądka, zassaj zawartość żołądka, a następnie zaciśnij przełyk za pomocą zacisku przełyku Częściowa resekcja. Wreszcie otwór przegrody przełykowej jest zespolony z nacięciem żołądka. (5) zszycie wewnętrznej ściany tylnej ściany: dwa rogi można zaszyć jako przyczepność, tak aby nacięcie żołądka i koniec przełyku są dokładnie wyrównane, a druga wewnętrzna warstwa tylnej ściany jest przerwana lub ciągły szew pełnowarstwowy. Igła znajduje się w odległości od 0,5 do 0,7 cm od krawędzi nacięcia, należy zachować ostrożność, aby uniknąć cofnięcia się warstwy mięśniowej i niecałkowitego szwu. Odstęp szwów nie powinien być zbyt gęsty, a podwiązanie nie powinno być zbyt ciasne, aby uniknąć przecięcia tkanki. Węzeł znajduje się w świetle przełyku. Ta warstwa szwu jest niejasna ze względu na słabą ekspozycję lub krwawienie, więc szew jest niedokładny, co ułatwia wyciek zespolenia po operacji. Dlatego, gdy każda igła przechodzi przez ścianę żołądka lub ścianę przełyku, należy wyraźnie zauważyć, że śluzówka została uszyta, a błona śluzowa obustronna została ściśle zamknięta, bez szczelin i nakładania się. (6) Włóż do rurki żołądka: po zakończeniu zespolenia anestezjolog popycha rurkę żołądka i rurkę do żywienia dwunastnicy w dół Chirurg wyciąga rurkę do żywienia dwunastnicy z zespolenia i używa jej na końcu. Nitka wisi kulkę cukru o średnicy około 1 cm (część zewnętrzna jest przykryta palcem rękawicy odpadowej, a 2 do 3 małych otworów wycina się w celu ułatwienia stopienia kulki cukru, a kulkę cukru ściska się po zespoleniu, a rurkę z odżywką wprowadza się do dwunastnicy) Następnie umieszcza się go w żołądku oddzielnie od rurki żołądka. (7) zszywanie wewnętrznej ściany przedniej ściany: przednią ścianę zespolenia zaszywa się cienkim drutem w celu uzyskania przerywanej wariozy, węzeł uderza się w jamę lub nie jest zmieniony, węzeł jest pobijany na zewnątrz, a błona śluzowa przełyku i żołądek są spełnione. . (8) Zewnętrzna ściana przedniej ściany jest zszywana: jedwabna nić przechodzi przez lewą i prawą ścianę żołądka zespolenia, a opłucna przechodzi przez górny róg nacięcia śródpiersia, ale warstwa mięśni przełyku nie jest zszyta. Po podwiązaniu zespolenie jest zakopane przez ścianę żołądka. . Następnie wyciśnij kulkę cukru z żołądka i wprowadź rurkę odżywczą do dwunastnicy. (9) Szycie korpusu: Na koniec żołądek składa się wzdłuż brzucha, a igłę składa się w kształt rurki. 9. Zamknij klatkę piersiową: po zakończeniu zespolenia chirurg i asystent myją rękawiczki, wymieniają głowicę ssącą, usuwają gazę wokół zespolenia i wchłaniają krew i płyn spłukujący z jamy klatki piersiowej. Szczegółowe badanie braku krwawienia w łóżku przełyku i braku pęknięcia przewodu piersiowego oraz braku krwotoku w większej sieci i lewej tętnicy żołądkowej w jamie klatki piersiowej, zszywa się tylny odcinek przepony wokół ściany żołądka, aby zachować obwód ciałka, aby uniknąć obwodu korpusu Powoduje miejscowe zwężenie żołądka. Pozostałe przepony zaszyto szwem 8-drutowym, aby zapobiec porażeniu pooperacyjnemu. Zamkniętą grubą rurkę drenażową umieszczono w 8. lub 9. pomieszczeniu pomocniczym linii Yushou, a nacięcie ściany klatki piersiowej było warstwowe.

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.